電子病歷的基本規(guī)范課件

1、2010.03.08電子病歷基本規(guī)范（試行）1電子病歷基本規(guī)范門(mén)（急）診病歷內(nèi)容包括總則電子病歷基本要求電子病歷的管理附則 電子病歷基本規(guī)范實(shí)施電子病歷基本條件2總則門(mén)（急）診電子病歷文字、符號(hào)、圖表、圖形、數(shù)據(jù)、影像等數(shù)字化信息,并能實(shí)現(xiàn)存儲(chǔ)、管理、傳輸和重現(xiàn)的醫(yī)療記錄,是病歷的一種記錄形式醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中,使用醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)生成的電子病歷住院電子病歷其他電子醫(yī)療記錄3總則 醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例 醫(yī)療事故處理?xiàng)l例制定電子病歷基本規(guī)范 中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法護(hù)士條例本規(guī)范適用于醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷的建立、使用、保存和管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷系統(tǒng)的建設(shè)應(yīng)當(dāng)滿(mǎn)足臨床工作需要，遵循醫(yī)療工作流程，保障

2、醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全4客觀 真實(shí) 準(zhǔn)確 及時(shí) 完整 電子病歷 電子病歷基本要求 5電子病歷基本要求電子病歷錄入記錄日期應(yīng)當(dāng)使用阿拉伯?dāng)?shù)字，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)采用24小時(shí)制 通用的外文縮寫(xiě)和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱(chēng)等可以使用外文應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，要求表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確6電子病歷基本要求門(mén)（急）診電子病歷住院電子病歷其他電子醫(yī)療記錄應(yīng)當(dāng)按照衛(wèi)生部病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范執(zhí)行，使用衛(wèi)生部統(tǒng)一制定的項(xiàng)目名稱(chēng)、格式和內(nèi)容，不得擅自變更 電子病歷內(nèi)容 7電子病歷基本要求電子病歷系統(tǒng)包括姓名、性別、出生日期住址、有效身份證件號(hào)碼、社會(huì)保障號(hào)碼、聯(lián)系電話(huà)為患者建立個(gè)人信息數(shù)據(jù)庫(kù)授予唯一標(biāo)識(shí)號(hào)碼與患

3、者的醫(yī)療記錄相對(duì)應(yīng)10電子病歷基本要求電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)滿(mǎn)足國(guó)家信息安全等級(jí)保護(hù)制度與標(biāo)準(zhǔn)。嚴(yán)禁篡改、偽造、隱匿、搶奪、竊取和毀壞電子病歷電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)具有嚴(yán)格的復(fù)制管理功能。同一患者的相同信息可以復(fù)制，復(fù)制內(nèi)容必須校對(duì)，不同患者的信息不得復(fù)制11電子病歷基本要求手術(shù)分級(jí)管理醫(yī)療費(fèi)用分類(lèi)查詢(xún)床位使用率 醫(yī)療費(fèi)用病歷質(zhì)量監(jiān)控醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)信息數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用審核電子病歷系統(tǒng)電子病歷系統(tǒng)12電子病歷的管理門(mén)（急）診電子病歷以接診醫(yī)師錄入確認(rèn)即為歸檔，歸檔后不得修改住院電子病歷不能電子化的醫(yī)療信息資料隨患者出院經(jīng)上級(jí)醫(yī)師于患者出院審核確認(rèn)后歸檔，歸檔后由電子病歷管理部門(mén)統(tǒng)一管理可以采取措施使之

4、信息數(shù)字化后納入電子病歷并留存原件歸檔后采用電子數(shù)據(jù)方式保存必要時(shí)可打印紙質(zhì)版本打印的紙質(zhì)版本應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一規(guī)格、字體、格式等16電子病歷的管理電子病歷的信息安全保密制度數(shù)據(jù)備份安全保密設(shè)定醫(yī)務(wù)人員和有關(guān)醫(yī)院管理人員調(diào)閱、復(fù)制、打印電子病歷的相應(yīng)權(quán)限建立電子病歷使用日志，記錄使用人員、操作時(shí)間和內(nèi)容對(duì)電子病歷數(shù)據(jù)進(jìn)行備份確保電子病歷數(shù)據(jù)能夠及時(shí)恢復(fù)系統(tǒng)更新、升級(jí)時(shí)，應(yīng)當(dāng)確保原有數(shù)據(jù)的繼承與使用17電子病歷的管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)受理下列人員或機(jī)構(gòu)復(fù)印或者復(fù)制電子病歷資料的申請(qǐng)患者本人或其代理人死亡患者近親屬或其代理人為患者支付費(fèi)用的基本醫(yī)療保障管理和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)患者授權(quán)委托的保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)ABCD18電子病歷的管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)指定專(zhuān)門(mén)機(jī)構(gòu)和人員負(fù)責(zé)受理復(fù)印或者復(fù)制電子病歷資料的申請(qǐng)留存申請(qǐng)人有效身份證明復(fù)印件及其法定證明材料、保險(xiǎn)合同等復(fù)印件受理申請(qǐng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)要求申請(qǐng)人按照要求提供相應(yīng)材料患者本人死亡患者近親屬患者代理人基本醫(yī)療保障管理和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)電子病歷復(fù)印或復(fù)制的申請(qǐng)死亡患者近親屬代理人19附則各省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)可根據(jù)本規(guī)范制定本轄區(qū)