老年糖尿病的管理

1、老年糖尿病管理蚌醫(yī)一附內(nèi)分泌科任啟芳、7、21第1頁主要內(nèi)容一、老年糖尿病流行趨勢二、老年糖尿病臨床特點(diǎn)三、老年糖尿病診療四、治療標(biāo)準(zhǔn)和目標(biāo)五、老年糖尿病人低血糖昏迷原因及防 治對策第2頁一、老年糖尿病流行趨勢 1.老年糖尿病是指年紀(jì)在60歲以上人所患糖尿病，包含60歲以后發(fā)生以及60歲以前發(fā)病并延續(xù)到60歲以后患者。 2. 伴隨社會進(jìn)步、人口老齡化進(jìn)展及生活方式改變 ，老年糖尿病患病率正以驚人速度發(fā)展。糖尿病已成為發(fā)達(dá)國家中繼心血管病和腫瘤之后第三大非傳染性疾病。 第3頁3.當(dāng)前中國老年人群約占總?cè)丝?0%，其中糖尿病患病率為10%。4.上海調(diào)查發(fā)覺，60歲以上老年糖尿病患病率到達(dá)18.7%

2、，顯著高于普通人群。 5. 老年糖尿病易造成嚴(yán)重大血管及微血管病變。所以，重視老年糖尿病防治工作，降低患病率，降低并發(fā)癥及致殘率是一項(xiàng)刻不容緩工作。第4頁老年人生理特征各臟器貯備功效降低，應(yīng)激能力下降。對外界環(huán)境改變適應(yīng)和反應(yīng)能力減退。對內(nèi)環(huán)境中各種性質(zhì)刺激反應(yīng)調(diào)整能力遲緩和減退。對感染防御能力差。第5頁老年人患病特點(diǎn)主訴不多，自覺癥狀輕，或主訴與客觀病情不相符。癥狀不經(jīng)典?？沙霈F(xiàn)與所患疾病無直接關(guān)系異常改變?；疾『笠壮霈F(xiàn)病情急劇加重。第6頁二、老年糖尿病臨床特點(diǎn)（一）臨床特點(diǎn) 1. 在糖尿病前期（葡萄糖調(diào)整異常階段）普通各種代謝異常同時存在。 2. 病情隱匿，“三多一少”經(jīng)典癥狀少見。 3.

3、 餐后血糖升高顯著，空腹血糖升高幅度 較輕（餐后血糖監(jiān)測主要性）。 4. 慢性并發(fā)癥發(fā)生率高，各種并發(fā)癥同時并存，且多數(shù)程度嚴(yán)重，致殘致死率高。第7頁5. 腎糖閾增高，尿糖不能反應(yīng)血糖情況（因?yàn)楹喜用}粥樣硬化及腎小球硬 化, 腎小球?yàn)V過率降低）6. 急性并發(fā)癥易誤診，病死率高。7.老年糖尿病可出現(xiàn)一些特殊臨床表 現(xiàn)，如高滲性非酮癥糖尿病昏迷多見于老年人，多數(shù)（約2/3）發(fā)病前無糖尿病史，或僅有輕度癥狀。第8頁8. 老年人多臟器功效減退，使用藥品顯著受限。9. 低血糖癥狀不經(jīng)典，且對低血糖耐受性差，有可能出現(xiàn)嚴(yán)重致死性低血糖。10. 老年患者對治療依從性差，認(rèn)知功效有一定障礙，使用鎮(zhèn)靜劑人群百

4、分比大，抑郁發(fā)生率高，服用各種藥品者常見。第9頁（二）精神和心理障礙發(fā)生率高老年人多已退休，心情易憂郁，一旦診療為糖尿病，更易心理上不平衡。這種情緒上憂傷、焦慮，輕易使血糖升高。老年人易受道聽途說影響，如“胰島素會上癮”等等，所以不敢吃藥，更不愿注射胰島素。易輕信廣告，一聽說能“根治”、“不反彈” ，就去買降糖鞋、降糖奶粉、降糖含片、降糖口服液等“保健品”。血糖沒有降下來，反而耽擱了早期治療良機(jī)，產(chǎn)生了并發(fā)癥。第10頁（三）慢性并發(fā)癥多 有一項(xiàng)調(diào)查表明，合并：心血管疾病79.22%腦血管、神經(jīng)疾病37.76%眼病70.13%腎病45.45%足病37.66%感染24.68%第11頁三、糖尿病診療

5、若有經(jīng)典糖尿病癥狀，一次血糖達(dá)標(biāo)可診療。1. 隨機(jī)血糖11.1mmol/L。2. FBG7.8mmol/L。3. OGTT后2h血糖11.1mmol/L。若無經(jīng)典癥狀，需兩次血糖或兩點(diǎn)血糖達(dá)標(biāo)1. 兩次FBG7.8mmol/L。2. 兩次OGTT后2小時血糖11.1mmol/L。3. 一次FBG7.8mmol/L+OGTT后2h血糖 11.1mmol/L。第12頁四、治療原則和目治療原則 全面控制（血糖、血壓、血脂、抗凝等） 綜合治療（五駕馬車） 長期治療，個體化 治療目 改善癥狀，保證生活質(zhì)量 防治急慢性并發(fā)癥，延長壽命 第13頁（一）綜合治療 “五駕馬車”，缺一不可 1. 糖尿病教育是前提

6、 2. 合理飲食計(jì)劃 3. 適當(dāng)運(yùn)動 4. 藥品治療是主要伎倆 5. 血糖監(jiān)測是理想控制主要確保 基礎(chǔ)第14頁1.糖尿病教育和心理療法教育： 增加糖尿病知識 降低無知代價 要考慮到老年人聽力、視力、認(rèn)知能力下降特點(diǎn)，教育對象要擴(kuò)大到老年患者家眷或陪護(hù)人員、監(jiān)護(hù)人。第15頁（1）心理原因?qū)μ悄虿』颊哂绊懸驗(yàn)樘悄虿∩胁荒芨?，病人必須?jiān)持長久治療，使病人承受著巨大心理負(fù)擔(dān)。不良情緒經(jīng)過神經(jīng)內(nèi)分泌原因如腎上腺素及腎上腺皮質(zhì)激素、胰高糖素分泌增加，使血糖增高，成為“血糖難控原因”。糖尿病患者因精神擔(dān)心、焦慮、恐懼、孤獨(dú)、絕望、憂郁、沮喪或激動可使病情加重甚至發(fā)生酮癥酸中毒。國內(nèi)外大量研究也表明：行為模

7、式、應(yīng)激、情緒等心理社會原因與糖尿病親密相關(guān)。第16頁（2）老年糖尿病常見心理問題因患病時間長，并發(fā)癥多且重，治療效果不佳，患者多認(rèn)為給家庭增加負(fù)擔(dān)，感到內(nèi)疚和自責(zé)。對治療失去信心，自暴自棄，對用藥產(chǎn)生對立態(tài)度，不配合治療，對醫(yī)護(hù)人員不信任，表現(xiàn)出冷漠、消極態(tài)度。研究顯示，糖尿病患者與健康者相比有著較高精神癥狀發(fā)生率，且以軀體化癥狀、抑郁、焦慮、敵對較為顯著。第17頁（3）心理疏導(dǎo)必要性心理疏導(dǎo)：正確對待糖尿病，糖尿病并不可怕，只要配合治療能夠像其它老人一樣安度晚年，享受生活。 “ 既來之，則安之 ”要心胸開闊、樂觀、情緒穩(wěn)定，也是患者戰(zhàn)勝疾病心理基礎(chǔ)。不良心理障礙不利于糖尿病病情控制，甚至加

8、重和惡化病情，應(yīng)予重視。相反，當(dāng)情緒擔(dān)心消除，心理障礙排除后，血糖會降低，胰島素需要量也降低。但也不要不認(rèn)為然，輕視糖尿病而不遵醫(yī)囑。 第18頁2. 飲食療法控制總熱量 依據(jù)理想體重、勞動強(qiáng)度、年紀(jì)和合并癥情況，綜合判斷 簡易計(jì)算法： 主食=身高尾數(shù)（如1.7米，則主食7兩/天）合理配餐:碳水化合物55%60%，蛋白質(zhì)15%，脂肪30%。少許多餐、高纖維飲食、戒煙限酒。 第19頁成功飲食治療平衡飲食、一直如一地控制總熱能。盡其所能享受生活樂趣。與個人文化背景、飲食習(xí)慣、個人興趣相吻合，便于長久堅(jiān)持。醫(yī)生、營養(yǎng)師、護(hù)士、患者、家眷攜手共進(jìn)。第20頁3. 運(yùn)動療法 （1） 注意：量力而行，循序漸進(jìn)

9、，防止強(qiáng)烈、 競爭性運(yùn)動。 (2) 作用：改進(jìn)和增強(qiáng)心肺功效 降低體重，增強(qiáng)胰島素敏感性 降低血糖和改進(jìn)脂代謝 調(diào)整情緒 第21頁(3)運(yùn)動頻率1、天天運(yùn)動最少1次。2、每次運(yùn)動最少3060分鐘，30分鐘運(yùn)動距離3公里。 3、每七天運(yùn)動不少于5次。4、每七天運(yùn)動180分鐘左右（6個30分鐘）。5、運(yùn)動時心率=170 年紀(jì)（有氧運(yùn)動）。 老年人應(yīng)逐步增加運(yùn)動量（個體化）。第22頁（4）運(yùn)動方式運(yùn)動方式：步行、慢跑、快走、騎自行 車，防止猛烈或反抗性運(yùn)動。注意事項(xiàng)：（1）防脫水（備水） （2）防低血糖（備糖） （3）防外傷 （4）運(yùn)動強(qiáng)度循序漸進(jìn)第23頁（5）運(yùn)動禁忌癥伴嚴(yán)重慢性并發(fā)癥（如增殖性視

10、網(wǎng)膜病變、腎功效不全、嚴(yán)重神經(jīng)病變、糖尿病足潰瘍等）病情不穩(wěn)定如空腹血糖15mmol/L急性代謝紊亂階段易發(fā)低血糖者合并心絞痛和腦供血不足合并消耗性疾病或感染者（如活動性肺結(jié)核等）第24頁4.血糖監(jiān)測 1.血糖：每七天最少2次，包含空腹和餐后兩小時。鼓勵每七天最少測1天4-7次血糖譜。2.糖化血紅蛋白（HbA1c）：每36月一次。3.尿常規(guī)：注意尿酮體、尿蛋白及白細(xì)胞等。第25頁（二）老年糖尿病患者血糖控制目標(biāo)空腹血糖7.8mmol/L餐后2h血糖11.1mmol/L糖化血紅蛋白控制在高于正常上限1%（7.5%）以內(nèi)適當(dāng)放寬標(biāo)準(zhǔn) 重復(fù)嚴(yán)重低血糖（尤其是未感知低血糖）； 有限壽命； 老年人合并其

11、它疾?。ㄈ缧哪X血管疾?。?；第26頁IDF全球指南中國糖尿病指南HbA1c 6.5 % 6.5 %空腹血糖6.0 mmol/L 6.0 mmol/L 餐后血糖8mmol/L1g者，血壓控制在120/75mmHg。 老年糖尿病動脈硬化，臨床常見各種降壓藥品聯(lián)用血壓卻難以達(dá)標(biāo)?？膳浜现兴?，收效甚佳。第42頁2.糾正脂代謝紊亂主要表現(xiàn)為TG升高及HDL-C降低，可伴TC及其LDL-C升高。 HDL-C降低為心腦血管獨(dú)立致病原因。考慮到老年人肝腎功效減退生理特點(diǎn)，單用或聯(lián)合使用上述調(diào)脂藥品均存在“矯枉過正”風(fēng)險，其風(fēng)險效益比值值得深思。第43頁在降糖達(dá)標(biāo)同時，往往伴同低血糖發(fā)生，尤其在老年糖尿病中更是值

12、得關(guān)注。第44頁五、老年糖尿病人低血糖昏迷原因及防治對策人體正常血糖維持有賴于消化道、肝、腎及內(nèi)分泌腺體等多器官功效協(xié)調(diào)一致。老年人抗胰島素激素如胰高糖素、腎上腺分泌反應(yīng)障礙是低血糖發(fā)生主要病理基礎(chǔ)。1.老年人進(jìn)食少時，又未能對應(yīng)降低降糖藥用量，這是老年糖尿病人發(fā)生低血糖直接原因。2.老年人肝功效下降使磺脲類藥品代謝降解及去除降低，磺脲類藥品幾乎為60歲以上老人低血糖主要原因。第45頁3.糖尿病合并腎臟病變時，腎小球?yàn)V過率下降，口服降糖藥在體內(nèi)蓄積及胰島素降解延緩，均可造成低血糖。4.老年人多合并各種疾病，有可能聯(lián)用各種藥品，而很多藥品與降糖藥品有協(xié)同作用，如阿司匹林可使胰島細(xì)胞分泌亢進(jìn)，致使

13、胰島素水平升高，還與該藥能抑制前列腺素合成，前列腺素（有抑制胰島素分泌作用）降低則胰島素分泌增加，從而誘發(fā)低血糖。第46頁低血糖三聯(lián)征診療標(biāo)準(zhǔn)1.低血糖癥狀2.發(fā)作時血糖3.9mmol/L3.供糖后低血糖癥狀快速緩解第47頁老年人易發(fā)生低血糖及特點(diǎn) 當(dāng)血糖降到某一臨界水平時，便對神經(jīng)元產(chǎn)生抑制作用，神經(jīng)電活動紊亂，表現(xiàn)出對應(yīng)局灶性癥狀和體征。 先兆癥狀： 1.交感神經(jīng)過分興奮癥狀：心悸、面色蒼白、出汗、擔(dān)心、焦慮、饑餓、軟弱無力及顫動 等； 2.神經(jīng)低血糖癥狀：如注意力不集中、頭暈、聽力減退、反應(yīng)遲鈍、思維混亂、幻覺、躁動、行為異常、抽搐及偏癱等。 糖尿病患者治療中出現(xiàn)上述表現(xiàn)應(yīng)及時進(jìn)行血糖監(jiān)

14、測，盡早發(fā)覺低血糖，進(jìn)行對應(yīng)處理。 第48頁 注意無癥狀性低血糖： 低血糖可因病因和血糖下降速度、程度、個體反應(yīng)和耐受性不一樣而表現(xiàn)不一樣。 若血糖下降遲緩使糖尿病患者失去對低血糖反應(yīng)性分泌腎上腺素能力，加之老年糖尿病患者易出現(xiàn)自主神經(jīng)損害，-腎上腺素能受體降低或下調(diào)，或應(yīng)用-受體阻滯劑可掩蓋交感神經(jīng)興奮癥狀，易出現(xiàn)不被感知致命性低血糖而直接進(jìn)入昏迷。臨床上難以發(fā)覺，輕易誤診。 老年糖尿病患者常合并腦動脈硬化和腦細(xì)胞功效下降，對低血糖耐受性差，易發(fā)生腦細(xì)胞損害，故有時常以中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為首發(fā)表現(xiàn)。第49頁診療需除外腦血管意外、癲癇、糖尿病酮癥酸中毒昏迷、糖尿病高滲性昏迷、糖尿病乳酸性酸中毒、內(nèi)分泌危象、肝性昏迷及肺性腦病等，及時進(jìn)行快速血糖監(jiān)測可作出明確診療。第50頁第51頁防治策略1.應(yīng)盡可能選擇半衰期短，作用相對較弱降糖藥品，宜從小劑量開始治療，依據(jù)血糖情況逐步增加劑量。2.老年糖尿病患者飲食控制不要過于嚴(yán)格， 出現(xiàn)腹瀉等情況時飲食控制更應(yīng)適當(dāng)放寬。3.在應(yīng)急情況下或合并肝腎功效不全時應(yīng)及時調(diào)整藥品劑量，防止大量飲酒，因酒精可抑制肝糖原合成及糖異生，飲酒量較大時，貯備肝糖原耗竭后，易發(fā)生低血糖。第52頁4.聯(lián)合應(yīng)用影響血糖藥品（如阿司匹林、受體阻滯劑等）時應(yīng)注