腦卒中的康復講解

1、劉寶華溫州醫(yī)學院從屬第二醫(yī)院康復中心腦卒中康復第1頁目與要求掌握腦卒中概念及分類，腦卒中主要功效障礙，運動功效障礙表現(xiàn)、評定及分期治療，肩手綜合征，肩關(guān)節(jié)半脫位等。熟悉腦卒中康復評定項目及慣用評定量表、言語功效障礙特點、吞咽功效障礙特點、廢用綜合征、誤用綜合征等。了解康復結(jié)局判斷、康復教育等。2第2頁病案患者，男性，68歲，既往有高血壓病史8年，此次因“左側(cè)肢體無力1天”收住入院?；颊?天前晨起時突覺左側(cè)肢體無力，伴飲水嗆咳，口齒不清。診療功效障礙情況康復評定康復問題康復治療目標、計劃及方案3第3頁內(nèi)容概述臨床特點功效障礙康復評定康復治療特殊臨床病癥處理康復結(jié)局健康教育4第4頁概述臨床特點5第

2、5頁概念腦卒中：指突然發(fā)生、由腦血管病變引發(fā)不足腦功能障礙，并連續(xù)時間超出二十四小時或引發(fā)死亡臨床癥候群。 腦血管意外：strokecerebrovascular accident , CVA 6第6頁分類腦梗死7第7頁CI, cerebral infarction8第8頁腦梗死與腦出血判別關(guān)鍵點腦梗死腦出血發(fā)病年紀多為60歲以上多為60歲以下起病狀態(tài)平靜或睡眠中活動中起病速度10余小時或12天抵達高峰數(shù)十分鐘至數(shù)小時抵達高峰全腦癥狀輕或無頭痛、嘔吐、嗜睡、打呵欠等顱壓高癥狀意識障礙通常較輕或無較重CT腦實質(zhì)內(nèi)低密度灶腦實質(zhì)內(nèi)高密度灶9第9頁瞳孔改變、偏盲、凝視、眼球運動障礙等頭痛、頭暈、意識

3、障礙、認知功效障礙、心理障礙面癱（中樞性、周圍性）舌癱、失語、構(gòu)音障礙、吞咽困難大小便障礙肢體運動功效障礙、感覺障礙等聽力障礙臨床癥狀10第10頁并發(fā)癥肺部感染、吸入性肺炎尿路感染靜脈血栓形成壓瘡肩關(guān)節(jié)半脫位肩手綜合征等等11第11頁功能障礙12第12頁腦卒中功效障礙運動功效障礙感覺功效障礙言語功效障礙吞咽障礙認知功效障礙心理障礙13第13頁運動功能障礙14第14頁運動功效障礙癱：偏癱、單癱、交叉癱、四肢癱、顱神經(jīng)麻痹。強握、共濟失調(diào)、震顫麻痹、手足徐動、運動失用等。15第15頁運動系統(tǒng)（Motor System) 中央前回運動區(qū)皮質(zhì)脊髓束（錐體束）皮質(zhì)核束（皮質(zhì)延髓束）內(nèi)囊膝部及后肢前2/3

4、延髓交叉中腦、腦橋、延髓腦神經(jīng)脊髓前角細胞16第16頁肢體肌、下部面肌、舌肌僅接收對側(cè)錐體束支配眼肌、面上部肌肉、咀嚼肌、咽喉聲帶肌、頸肌、軀干肌接收雙側(cè)錐體束支配一側(cè)錐體束損害造成對側(cè)肢體偏癱、中樞性面癱和舌癱17第17頁偏癱表現(xiàn)特點肌力下降肌張力障礙粗大運動模式反射異常平衡、協(xié)調(diào)障礙姿勢、步態(tài)異常18第18頁Brunnstrom偏癱運動評定19第19頁病程正常肌張力（1）（2）（3）（4）不一樣時期肌張力改變有4種情況：肌張力增加，以致出現(xiàn)肌痙攣，后肌張力逐步恢復正常肌張力降低后很快恢復到正常肌張力一直處于低肌張力狀態(tài)肌張力降低，后逐步增加造成肌痙攣第20頁中樞神經(jīng)損傷痙攣模式 部位 表

5、現(xiàn) 模 式 頭部 旋轉(zhuǎn)并向患側(cè)屈曲面向健側(cè)上肢 上肢肩胛骨回縮，肩帶下降，肩關(guān)節(jié)內(nèi)收、 內(nèi)旋肘關(guān)節(jié) 屈曲伴前臂旋后（可有旋前）腕關(guān)節(jié) 屈曲并向尺側(cè)偏斜手指 屈曲內(nèi)收軀干 患側(cè)骨盆旋后上提髖關(guān)節(jié) 屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋膝關(guān)節(jié) 伸展足 跖屈、內(nèi)翻，足趾屈曲、內(nèi)收 21第21頁感覺功效障礙淺感覺：痛、溫、觸覺深感覺：位置覺、震動覺、運動覺復合感覺：實體覺、定位覺、兩點區(qū)分覺其它特殊感覺：如視覺、聽覺22第22頁言語功效障礙失語：聽、說、讀、寫功效障礙構(gòu)音障礙：言語運動控制障礙23第23頁ABC分類皮質(zhì)性失語綜合征皮質(zhì)下失語綜合征外側(cè)裂周失語綜合征分水嶺區(qū)失語綜合征Broca失語經(jīng)皮質(zhì)運動性失語完全性失語混

6、合性經(jīng)皮質(zhì)失語Wernicke失語傳導性失語經(jīng)皮質(zhì)感覺性失語命名性失語失語癥基底節(jié)性失語丘腦性失語24第24頁25第25頁（言語運動中樞和言語感覺中樞全部聯(lián)合皮質(zhì)）3461257MAmaB(表示）(聽覺）(言語運動中樞）(言語感覺中樞）Lichtheim語言處理模式皮質(zhì)性運動失語癥皮質(zhì)性感覺失語癥純詞聾性失語癥構(gòu)音障礙Wernicke 失語Broca 失語26第26頁吞咽障礙真性球麻痹假性球麻痹27第27頁吞咽過程先行期準備期口腔期咽喉期食管期：食物認知、攝食程序、納食動作：指攝入食物至完成咀嚼過程：指咀嚼形成食團送入咽部這一吞咽過程：食團經(jīng)過反射運動由咽部向食管移動過程：以蠕動運動把食團由食

7、管向胃部移動過程28第28頁高級腦功效障礙記憶障礙注意障礙執(zhí)行能力障礙視空間障礙失認癥失用癥行為和情感障礙29第29頁心理障礙抑郁癥焦慮癥30第30頁康復評定31第31頁腦卒中康復評定身體功效與結(jié)構(gòu)運動、感覺、吞咽、認知、心理等活動BI、FIM參加生活質(zhì)量評定32第32頁腦損害嚴重程度評定格拉斯哥昏迷量表GCS中國腦卒中患者神經(jīng)功效評分標準美國國立研究院腦卒中評定量表NIHSS33第33頁運動功效評定Brunnstrom、Fugl-Meyer、上田敏法肌張力評定（改良Ashworth評定、CSS綜合痙攣量表等)肌力評定（Robert Lovett法） 平衡功效評定（三級平衡法、Berg平衡量表

8、、 Fugl-Meyer平衡量表、平衡儀等）關(guān)節(jié)活動度評定步態(tài)分析34第34頁言語能力評定改良波士頓診療性失語癥檢驗BDAE西方失語癥成套測驗(the western aphasia battery,WAB) 漢語失語癥成套測驗ABC35第35頁吞咽障礙評定臨床吞咽功效檢驗飲水試驗X線透視檢驗纖維內(nèi)鏡檢驗等36第36頁認知功效評定簡易精神狀態(tài)量表（mini-mental state examination，MMSE）洛文斯頓作業(yè)療法認知評定成套試驗統(tǒng)計表（the loewenstein occupational therapy cognitive assessment, LOTCA)蒙特利爾認

9、知評定（Montreal Cognitive Assessment ，MoCA）等37第37頁心理評定漢密頓焦慮量表HAMA漢密頓抑郁量表HRSDZung抑郁自評量表SDSZung焦慮自評量表SAS38第38頁康復治療39第39頁醫(yī)療服務譜臨床策略康復策略急性期早期康復慢性期康復40第40頁康復治療時機普通在生命體征平穩(wěn)48小時后。腦出血：腦水腫相對較嚴重，普通在發(fā)病后12周，病情穩(wěn)定后開始康復治療。伴有并發(fā)癥：血壓較高較嚴重心肺疾病感染嚴重肝腎功效損害深靜脈血栓形成等等41第41頁康復治療分期急性期（Brunnstrom 12期）恢復早期/亞急性期（Brunnstrom 23期）恢復中后期（

10、Brunnstrom 46期）后遺癥期 （發(fā)病后12年）42第42頁急性期治療目標（Brunnstrom 12期）改進呼吸、吞咽、進食以及提升身體感知能力。改進對軀干和近端關(guān)節(jié)控制能力。保護關(guān)節(jié) 保持肩胛、肘、腕、手和髖、膝、踝活動范圍采取興奮性促進手法提升癱瘓肌張力和力量改進日?；顒幽芰Γ訌姺鞘芾蹅?cè)肢體主動活動 和自理預防各種并發(fā)癥和二次損傷產(chǎn)生43第43頁急性期康復辦法體位與肢體擺放患肢被動活動（注意關(guān)節(jié)保護）床上活動上肢自助被動活動翻身訓練橋式運動側(cè)方移動物理因子療法傳統(tǒng)療法加健壯側(cè)肢體主動活動和肌力訓練神經(jīng)促進技術(shù)使用保護性支具早期醫(yī)療體操預防各種并發(fā)癥44第44頁偏癱早期康復治療誤

11、區(qū)床上體位功效位臥床休息，絕對制動過分強調(diào)他人護理關(guān)節(jié)活動不妥（范圍、頻率掌握不妥）過早下床強行行走手健身圈捏握和腳心按摩與刺激45第45頁亞急性期治療目標（Brunnstrom 23期）平衡肌張力，打破肌痙攣模式促進分離動作出現(xiàn)加強患側(cè)肢體主動活動提升ADL能力46第46頁亞急性期康復治療神經(jīng)肌肉促進：反抗痙攣模式，建立正常 運動反應（Bobath、Rood、PNF） 肌力訓練 軀干肌、上肢伸肌、髖帶肌、下 肢四頭肌、腘繩肌、脛前肌 協(xié)調(diào)性訓練 閉鏈訓練為主平衡訓練 坐位、站位平衡訓練步行/轉(zhuǎn)移 步態(tài)訓練、床椅轉(zhuǎn)移輔助具 輪椅、步行架物理因子治療、傳統(tǒng)康復療法作業(yè)治療47第47頁牽伸技術(shù)、被

12、動活動、神經(jīng)肌肉促進、去除誘因夾板支具、理療（電刺激、微波、反饋）口服藥（肌松劑）神經(jīng)阻滯（肉毒桿菌毒素）泵或椎管內(nèi)用藥手術(shù)切斷肌肉肌痙攣處理程序48第48頁恢復中后期治療目標（Brunnstrom 46期）加強肢體協(xié)調(diào)性和選擇性隨意運動改進步態(tài)，恢復實際步行能力逐步恢復ADL能力，到達生活自理加強肢體肌力，提升身體耐力49第49頁恢復期康復治療上肢和手治療性活動下肢治療性活動步行訓練作業(yè)性治療活動輔助具應用物理因子治療傳統(tǒng)康復治療50第50頁后遺癥期康復目標（發(fā)病后12年）主動調(diào)動非受累側(cè)肢體代償功效，盡可能提升患者日常生活自理能力，使其能重返家庭，回歸社會盡可能保留受累側(cè)肢體殘留功效防治各

13、種并發(fā)癥和二次損傷51第51頁后遺癥期康復治療加健壯側(cè)肢體代償功效訓練。作業(yè)治療：ADL訓練中只要求完成活動，并注意活動安全性，學會單手作業(yè)。學會正確使用各種支具、輔助具。防治輔助或廢用肢體功效深入減退（關(guān)節(jié)活動范圍、肌肉萎縮、痙攣深入加重）。環(huán)境適應與改造。52第52頁特殊臨床病癥處理53第53頁肩部問題：肩-手綜合征，肩關(guān)節(jié)半脫位下肢深靜脈血栓廢用綜合征誤用綜合征卒中后疼痛肺炎、壓瘡、痙攣與攣縮54第54頁肩手綜合征(shoulder-hand syndrome)病因不明反射性交感神經(jīng)性營養(yǎng)不良綜合征發(fā)生于卒中后13月特點：肩痛、手腫痛55第55頁臨床表現(xiàn) （三期）第一期：腫手背、指節(jié)、指

14、間關(guān)節(jié)，止于腕關(guān)節(jié)及其遠端痛肩關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、指關(guān)節(jié)疼痛ROM前臂外旋、腕關(guān)節(jié)背伸、手指外展、指間關(guān)節(jié)屈曲受限顏色手部皮膚呈橘紅或紫色，指甲蒼白、不透明連續(xù)時間36個月56第56頁臨床表現(xiàn) （三期）第二期：腫減輕痛疼痛加重，出現(xiàn)自發(fā)痛ROM受限更顯著顏色皮膚濕度增高，發(fā)紅連續(xù)時間36個月肌肉肌肉及皮膚萎縮，手掌成爪形，手指攣縮57第57頁臨床表現(xiàn) （三期）第三期：腫消失痛消失ROM畸形手：腕屈曲偏向尺側(cè)，掌骨背側(cè)隆起、固定，前臂外旋受限，虎口萎縮，指間關(guān)節(jié)輕度屈曲位，手掌扁平。連續(xù)時間永久58第58頁治療預防第一期效果最好治療方法較多，但效果不確定59第59頁治療方法良肢位擺放向心性加壓纏繞冰水

15、療法冷熱水交替療法被動運動、主動運動交感神經(jīng)阻滯法紅外熱像儀照射中藥治療針灸治療中藥外敷法激素60第60頁肩關(guān)節(jié)半脫位(glenohumeral subluxation,GHS)主要表現(xiàn)：在坐位上肩峰下可觸及凹陷 ，可容納1/21橫指。X片：病側(cè)肩正位肩峰與肱骨頭之間間隙14mm,兩側(cè)肩正位片比較病側(cè)上述間隙比健側(cè)10mm或以上。61第61頁可能病因1岡上肌、岡下肌和三角肌后部等肩關(guān)節(jié)周圍肌肉功效下降。2肩關(guān)節(jié)囊本身松弛，破壞及長久牽拉延長；3肩胛周圍穩(wěn)定結(jié)構(gòu)張力下降或拮抗肌之間張力失衡，以及軀干患側(cè)側(cè)彎引發(fā)肩胛下旋，而造成肱骨相對外展，肩關(guān)節(jié)囊上部松弛。62第62頁預防良肢位固定保護63第6

16、3頁治療手法針灸功效性電刺激64第64頁下肢深靜脈血栓病因：長久臥床肌肉靜脈泵作用降低表現(xiàn):腫皮溫增高發(fā)紺、肢體遠端壞死肺動脈栓塞65第65頁治療預防：主動、被動活動，彈力襪（繃帶），空氣波壓力循環(huán)治療儀。治療：抗凝、溶栓，抬高低肢，防止活動。66第66頁廢用綜合征定義：因為機體處于不活動狀態(tài)而產(chǎn)生繼發(fā)障礙 。原因：癱瘓引發(fā)活動障礙疼痛限制活動精神原因感覺障礙67第67頁癥狀局部廢用癥狀：肌萎縮和肌無力關(guān)節(jié)攣縮廢用性骨質(zhì)疏松68第68頁全身廢用癥狀：位置性低血壓內(nèi)分泌改變神經(jīng)、情緒、認知等改變代謝及營養(yǎng)改變皮膚改變靜脈血栓形成69第69頁誤用綜合征常見：不適當關(guān)節(jié)被動活動訓練造成關(guān)節(jié)損傷。 康

17、復方法錯誤可造成腦血管病原有異常運動模式加強。 不宜刺激會使肌張力增高。 過早步行訓練可造成膝反張和棒狀劃圈步態(tài)。 用肌力訓練代替運動控制和協(xié)調(diào)訓練常使異常運動模式加強。 70第70頁康復結(jié)局71第71頁相關(guān)原因病變類型、大小、部位臨床及康復開始時間、方法、連續(xù)時間患者康復愿望及主動性?；颊吣昙o、全身情況患者功效障礙情況72第72頁3個月6個月2年73第73頁腦卒中康復教育一級預防教育防治高血壓防治高脂血癥防治高血糖防治超重或肥胖抗血小板預防性用藥抗抑郁癥其它二級預防教育三級預防教育74第74頁診療：腦梗死康復評定運動功效Bruunstrom：上肢1期，手1期，下肢1期肌張力偏低坐位平衡0級、站立平衡0級四肢各關(guān)節(jié)活動度無受限75第75頁左側(cè)肢體淺感覺減