腹腔鏡發(fā)展史

1、婦科腹腔鏡手術(shù)第1頁(yè)腹腔鏡發(fā)展史19Georg Kelling匯報(bào)了在狗腹腔注氣后,用膀胱鏡檢驗(yàn)其內(nèi)臟。同年，俄國(guó)婦科醫(yī)生在額鏡照明下，切開(kāi)陰道后穹窿，用膀胱鏡診視了一位婦女腹腔。20世紀(jì)70年代腹腔鏡在歐洲、北美發(fā)展很快，主要是冷光源、玻璃纖維內(nèi)鏡創(chuàng)造。德國(guó)Semm創(chuàng)造人工氣腹監(jiān)護(hù)裝置-自動(dòng)氣腹機(jī)問(wèn)世。1972年在美國(guó)成立了婦科腹腔鏡協(xié)會(huì)。1984年在美國(guó)已先后開(kāi)了13次腹腔鏡會(huì)議，51個(gè)國(guó)家參加共有會(huì)員4000多人。20世紀(jì)80年代Semm創(chuàng)造了許多更新手術(shù)器械、設(shè)備及新技術(shù)。1988年Reich作了第一例腹腔鏡下全子宮切除術(shù)，這是婦科腹腔鏡手術(shù)主要里程碑。20世紀(jì)80年代末，婦科手術(shù)范圍

2、已擴(kuò)大。當(dāng)前歐美一些內(nèi)鏡技術(shù)先進(jìn)醫(yī)院70%婦科剖腹手術(shù)已被腹腔鏡手術(shù)所替換。第2頁(yè)國(guó)內(nèi)婦科腹腔鏡手術(shù)發(fā)展和現(xiàn)實(shí)狀況20世紀(jì)60年代開(kāi)始在婦科引進(jìn)腹腔鏡。1979年以來(lái)美國(guó)腹腔鏡協(xié)會(huì)主席率領(lǐng)其小組10屢次來(lái)我國(guó)，先后在國(guó)內(nèi)多個(gè)大城市講學(xué)及演出手術(shù)，促進(jìn)了腹腔鏡在中國(guó)發(fā)展。20世紀(jì)90年代前以診療為主。20世紀(jì)90年代后進(jìn)入鏡下手術(shù)階段。近年來(lái)我國(guó)開(kāi)展腹腔鏡手術(shù)醫(yī)院多數(shù)到達(dá)2級(jí)水平，能嫻熟地完成3級(jí)手術(shù)不多，鮮有完成4級(jí)手術(shù)報(bào)道。當(dāng)前還有越來(lái)越多醫(yī)院在準(zhǔn)備開(kāi)展或處于剛才起步階段。第3頁(yè)腹腔鏡手術(shù)不足和潛在風(fēng)險(xiǎn)腹腔鏡手術(shù)應(yīng)用范圍較開(kāi)放性手術(shù)窄腹腔鏡手術(shù)有一定百分比中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)率經(jīng)驗(yàn)不足時(shí)并發(fā)癥發(fā)生率

3、較高第4頁(yè)腹腔鏡技術(shù)推廣關(guān)健問(wèn)題規(guī)范腹腔鏡操作 腹腔鏡手術(shù)醫(yī)生必須有剖腹手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，是本專(zhuān)業(yè)主治醫(yī)生，最少有3年主治醫(yī)生資格要熟練掌握診療性腹腔鏡手術(shù)技術(shù)后，才進(jìn)行腹腔鏡治療手術(shù)操作。鏡下手術(shù)第一步是明確診療，這就要有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)。第二步要充分預(yù)計(jì)能否鏡下完成手術(shù)，盡可能防止因手術(shù)難度太大而中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)。第5頁(yè)腹腔鏡技術(shù)推廣關(guān)健問(wèn)題設(shè)置建全手術(shù)醫(yī)生培訓(xùn)制度 即使是本專(zhuān)業(yè)有經(jīng)驗(yàn)醫(yī)生，也要經(jīng)過(guò)系統(tǒng)培訓(xùn)。對(duì)腹腔鏡設(shè)備、器材、各種配件要了解并學(xué)會(huì)使用熟悉腹腔鏡手術(shù)操作常規(guī)，在做腹腔鏡下縫合、打結(jié)等手術(shù)操作之前，做足術(shù)前訓(xùn)練工作，首先在訓(xùn)練器上練習(xí)。操作準(zhǔn)確、熟練，要具備雙手靈巧操作技術(shù)后，再上臺(tái)手術(shù)，由

4、易到難。第6頁(yè)腹腔鏡手術(shù)設(shè)備和器械第7頁(yè)光源、傳導(dǎo)系統(tǒng)及內(nèi)窺鏡光源 慣用冷光源有鹵素?zé)簟⒔饘冫u素?zé)?、金屬弧光燈和氙燈，?dāng)前亮度最大是氙燈冷光源。其色溫度靠近自然光，燈泡壽命長(zhǎng)（500小時(shí)）以上第8頁(yè)光源、傳導(dǎo)系統(tǒng)及內(nèi)窺鏡傳導(dǎo)系統(tǒng) 多用導(dǎo)光纖維束。光源發(fā)出光線(xiàn)經(jīng)過(guò)極細(xì)石英玻璃纖維束傳導(dǎo)，外包折射率極低石英光學(xué)隔離層，組成軟纖維光纜，進(jìn)入光纜光線(xiàn)很強(qiáng)，照明度極高。因?yàn)橛星宄确浅８吒魺岵Ａг诠庠春瓦@束無(wú)須調(diào)整光纜之間，光線(xiàn)就不會(huì)含“熱”成份，因光吸收損失量是最少，所以光線(xiàn)不影響內(nèi)部組織顏色正確反射。第9頁(yè)光源、傳導(dǎo)系統(tǒng)及內(nèi)窺鏡內(nèi)窺鏡 硬管型內(nèi)窺，鏡體長(zhǎng)30cm，直徑1-12mm不等，鏡面視角0-9

5、0度。 腹腔鏡放大倍數(shù)： 腹腔鏡-目標(biāo)物間距 放大倍數(shù) 4 1 3 2 2 4 1 6 第10頁(yè)電視攝像系統(tǒng)微型攝影頭攝影機(jī)監(jiān)視器第11頁(yè)充氣裝置充氣機(jī)充氣導(dǎo)管氣腹針第12頁(yè)電手術(shù)器械單極電凝 高頻電流被傳遞集中到一個(gè)體積小、電流集中活動(dòng)電極后，經(jīng)過(guò)大塊與病人臀部或股相接觸不帶電平板進(jìn)行擴(kuò)散傳導(dǎo)，回到發(fā)生器。所以高頻電流有可能經(jīng)過(guò)無(wú)法預(yù)測(cè)路徑返回，感應(yīng)出一些電流強(qiáng)度很高不穩(wěn)定區(qū)域，所以意外灼傷腸管，血管、輸尿管或皮膚危險(xiǎn)性較大。第13頁(yè)電手術(shù)器械雙極電凝 高頻電流無(wú)須經(jīng)過(guò)患者全身來(lái)完成電流循環(huán),而是經(jīng)過(guò)2個(gè)電極之間很小面積循環(huán),電流電壓均較低,電流燒灼區(qū)控制在兩鉗之間,所以作用局限,安全性大大

6、增加,組織受熱損傷區(qū)域會(huì)相對(duì)減小.第14頁(yè)電手術(shù)器械內(nèi)凝器 人與電流無(wú)直接接觸.經(jīng)過(guò)低壓電流使里面裝有電熱絲鉗或電凝頭加熱到90120范圍之內(nèi),再作用到組織。所以不易發(fā)生滲透性熱灼傷，較安全。但作用淺，凝固慢，對(duì)大面積出血較快組織，止血效果則較差。第15頁(yè)沖洗器是腹腔鏡手術(shù)特殊裝置，這套沖洗設(shè)備是單通道套管，有灌洗及吸引雙重功效。第16頁(yè)各種手術(shù)器械氣腹針穿剌針轉(zhuǎn)換器舉宮器各種剪刀分離鉗抓鉗持針器碎塊器打結(jié)器第17頁(yè)腹腔鏡術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)后處理第18頁(yè)術(shù)前準(zhǔn)備心理準(zhǔn)備 必須向患者及家眷交待：1.手術(shù)治療目標(biāo)2.腹腔鏡與開(kāi)腹手術(shù)相比優(yōu)越性3.可能發(fā)生并發(fā)癥,且并非腹腔鏡手術(shù)所特有4有中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)可能

7、性如病人心理狀態(tài)不佳,對(duì)腹腔鏡手術(shù)顧慮重重,千萬(wàn)不要免強(qiáng)安排手術(shù).第19頁(yè)術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前檢驗(yàn)項(xiàng)目 1.血尿常規(guī) 2 .血糖,肝、腎功效 3.胸透及心電圖 4.肝炎系列 5.艾滋病相關(guān)檢測(cè) 6.超聲檢驗(yàn)及CT乃至MRI檢驗(yàn)第20頁(yè)術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前準(zhǔn)備 1.備皮范圍 2.飲食 3.腸道準(zhǔn)備 4.陰道準(zhǔn)備 5.術(shù)前排空膀胱 6.術(shù)前有失血貧血者,應(yīng)有配血準(zhǔn)備第21頁(yè)術(shù)后處理飲食大小便注意生命體征改變 血壓 脈搏 呼吸 體溫等術(shù)后傷口處理術(shù)后抗感染治療病檢結(jié)果術(shù)后身體恢復(fù)第22頁(yè)腹腔鏡適應(yīng)證和禁忌證第23頁(yè)腹腔鏡檢驗(yàn)適應(yīng)證各種不明原因盆腔疼痛判別診療開(kāi)腹指征不確切盆腔包塊性質(zhì)判別診療原因不明少許腹腔內(nèi)出血檢

8、驗(yàn)原因不明少許腹水檢驗(yàn)原發(fā)不孕、繼發(fā)不孕或不育檢驗(yàn)異位妊娠判別和確診內(nèi)生殖器畸形診療子宮內(nèi)膜異位癥診療、分期及藥品治療后再次腹腔鏡檢驗(yàn)評(píng)定療效內(nèi)分泌疾病診療 盆腔惡性腫瘤2次探查療效估價(jià)子宮穿孔檢驗(yàn)及宮腔操作時(shí)監(jiān)視尋找或取出異位宮內(nèi)節(jié)育器或其它異物絕育后復(fù)孕手術(shù)前評(píng)定第24頁(yè)腹腔鏡手術(shù)適應(yīng)證類(lèi)：1.囊腫細(xì)針穿剌2.活組織檢驗(yàn)3.局部注藥4.輕度盆腔粘連分離5.期子宮內(nèi)膜異位癥治療6.黃體破裂局部止血及腹腔清理第25頁(yè)腹腔鏡手術(shù)適應(yīng)證類(lèi):1.輸卵管妊娠輸卵管線(xiàn)型切開(kāi)取胚胎術(shù)2.卵巢囊腫剔出術(shù)3.輸卵管或卵巢良性腫瘤切除術(shù)4.附件切除術(shù)5.腹腔鏡輸卵管絕育術(shù)6.中重度盆腔粘連松解術(shù)和腹腔粘連分離7

9、.子宮穿孔創(chuàng)口修補(bǔ)術(shù)8.子宮漿膜下肌瘤或小型壁間肌瘤挖出術(shù)9.子宮復(fù)位手術(shù)10.輔助生殖技術(shù)如配子輸卵管內(nèi)移植11.子宮內(nèi)膜異位癥期治療第26頁(yè)腹腔鏡手術(shù)適應(yīng)證類(lèi):1.較大壁間肌瘤或腺肌瘤挖出術(shù)(肌瘤直徑5cm)2.子宮次全切除術(shù)及子宮全切除術(shù)。腹腔鏡輔助下陰式子宮切除術(shù)第27頁(yè)腹腔鏡手術(shù)適應(yīng)證類(lèi)：盆腔淋巴清掃術(shù)。盆腔惡性腫瘤是否腹腔鏡下手術(shù)當(dāng)前仍有爭(zhēng)議第28頁(yè)腹腔鏡檢驗(yàn)禁忌證有嚴(yán)重心血管疾病、肺功效不全。各種類(lèi)型腸梗阻及彌漫性腹膜炎。臍疝、隔疝、腹壁疝、腹股溝疝或股疝等。腹部腫塊大于4個(gè)月妊娠或中晚期妊娠者。凝血功效障礙、血液病等。既往有腹部手術(shù)史，有廣泛腹壁疤痕或腹腔內(nèi)廣泛粘連者。不足腹膜

10、炎。年紀(jì)大于60歲婦女。后三項(xiàng)為相對(duì)禁忌證。第29頁(yè)腹腔鏡手術(shù)禁忌證同腹腔鏡檢驗(yàn)禁忌證無(wú)生育要求子宮內(nèi)膜異位癥，且癥狀重，子宮增大為腺肌瘤，雙側(cè)較大巧克力囊腫，宮旁顯著增厚，病灶已侵入后穹窿者。異位妊娠有休克，且包塊大于5cm。間質(zhì)或闊韌帶內(nèi)妊娠，粘連嚴(yán)重者。肌瘤數(shù)多于3個(gè)，單個(gè)直徑大于8cm，作為子宮肌瘤剔除術(shù)禁忌證。第30頁(yè)腹腔鏡基本操作步驟第31頁(yè)腹腔鏡基本操作步驟體位 開(kāi)始為平臥位，氣腹形成后轉(zhuǎn)為頭低臀高截石位，病人臀部須移至手術(shù)床緣，使用子宮操縱器時(shí)才能夠最大程度地?cái)[動(dòng)子宮，充分暴露盆底。2個(gè)肩托起固定作用。第32頁(yè)腹腔鏡基本操作步驟外生殖器準(zhǔn)備和腹部準(zhǔn)備 外陰準(zhǔn)備完成后，手術(shù)醫(yī)生應(yīng)

11、按腹部手術(shù)常規(guī)準(zhǔn)備整個(gè)腹部第33頁(yè)腹腔鏡基本操作步驟腹壁穿剌 臍下橫行切開(kāi)皮膚約78mm，氣腹針垂直進(jìn)入，有兩次突破感說(shuō)明進(jìn)入腹腔，再進(jìn)行水試驗(yàn)，液體能順利進(jìn)入，說(shuō)明已進(jìn)入腹腔 ，再形成氣腹。-套管針穿剌腹壁。第34頁(yè)腹腔鏡基本操作步驟腹腔探查 垂直放入腹腔鏡后，慢慢旋轉(zhuǎn)360度，可將腹腔內(nèi)全景歷歷在目。第35頁(yè)腹腔鏡基本操作步驟電凝電切 1.單極電凝電切: 用于出血凝固和組織切割,對(duì)小出血和滲血效果很好,但不宜使用過(guò)長(zhǎng)時(shí)間,操作中盡可能遠(yuǎn)離正常臟器,尤其是腸管、輸尿管和膀胱。第36頁(yè)腹腔鏡基本操作步驟電凝電切 2.雙極電凝: 優(yōu)點(diǎn)是安全性大,電流只是在電凝鉗雙極流動(dòng),電凝范圍只是需要破壞組織

12、,對(duì)其它正常臟器損傷大大降低,且止血效果也會(huì)增加.第37頁(yè)腹腔鏡基本操作步驟施夾法 鈦夾 可吸收血管夾第38頁(yè)腹腔鏡基本操作步驟內(nèi)凝 點(diǎn)狀內(nèi)凝器 鍔魚(yú)嘴狀內(nèi)凝鉗 內(nèi)凝刀第39頁(yè)腹腔鏡基本操作步驟套扎 用慣用手術(shù)縫線(xiàn)在腔外打好滑結(jié)再送入腹腔內(nèi)套扎.第40頁(yè)腹腔鏡手術(shù)操作步驟鏡下縫合 1.腹腔內(nèi)打結(jié):把轉(zhuǎn)換器插入套管鞘,經(jīng)過(guò)轉(zhuǎn)換套管將帶線(xiàn)針?biāo)腿敫骨?與開(kāi)腹手術(shù)一樣縫合打結(jié)。 2.腹腔外打結(jié):將針?biāo)腿敫骨环椒ㄍ骨粌?nèi)打結(jié),不過(guò)線(xiàn)尾留在腹腔外,在腹腔外將結(jié)打好后再用推進(jìn)器將線(xiàn)結(jié)推入腹腔。 第41頁(yè)腹腔鏡手術(shù)操作步驟激光超聲刀第42頁(yè)腹腔鏡手術(shù)操作步驟組織取出 1. 卵巢囊腫、巧克力囊腫可將液體吸出，囊壁從10mm套管中取出。 2.較硬組織如子宮,肌瘤等,可用專(zhuān)門(mén)組織切割器將其取出。 3.易污染腹腔組織,如畸胎瘤,可將其裝于塑料袋中再取出。第43頁(yè)腹腔鏡并發(fā)癥第44頁(yè)診療性腹腔鏡并發(fā)癥腹膜外氣腫大網(wǎng)膜氣腫皮下氣腫氣體栓塞血管損傷子宮穿孔臟器損傷第45頁(yè)手術(shù)腹