院前急救病例管理

1、院前搶救病歷書寫規(guī)范第1頁院前搶救病歷是集病案實錄，救治承載，通知簽字，法律憑證，統(tǒng)計歸類、特殊情況記載等于一身實時統(tǒng)計。第2頁 第一章 基本要求第一條 院前搶救病歷是指醫(yī)務(wù)人員在院前醫(yī)療過程中形成文字、符號、圖表等資料統(tǒng)計。第二條 院前搶救病歷書寫是指院前搶救醫(yī)務(wù)人員在搶救現(xiàn)場經(jīng)過問診、查體、輔助檢驗、初步診療、現(xiàn)場救治及途中監(jiān)護等醫(yī)療活動取得相關(guān)資料，并進行歸納分析整理形成醫(yī)療活動統(tǒng)計行為。第3頁第三條 院前搶救病歷書寫應(yīng)該客觀、真實、準確、及時、規(guī)范且重點突出。第四條 院前搶救病歷書寫應(yīng)該使用藍色、黑色鋼筆或圓珠筆書寫。第五條 院前搶救病歷書寫應(yīng)該使用漢字，通用外文縮寫和無正式漢字譯名癥

2、狀、體征、疾病名稱等能夠使用外文第4頁第六條 院前搶救病歷書寫應(yīng)該使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清楚，表述準確，語句通順，標點正確。書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)該用雙線畫在錯字上，保留原統(tǒng)計清楚、可辨，并注明修改時間，修改人署名。不得采取刮、粘、除等方法掩蓋或除去原來字跡。第5頁第七條 院前搶救病歷應(yīng)該按照要求內(nèi)容書寫，并由相關(guān)醫(yī)務(wù)人員署名。搶救醫(yī)生必須在每班次結(jié)束前完成院前搶救病歷。實習醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫病歷，應(yīng)該經(jīng)過在本醫(yī)療機構(gòu)正當執(zhí)業(yè)醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并署名。進修醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該由接收進修醫(yī)療機構(gòu)依據(jù)其勝任本專業(yè)工作實際情況認定后書寫病歷。第6頁第八條 上級醫(yī)務(wù)人員在審查修改下級醫(yī)務(wù)人員

3、書寫病歷責任。修改時應(yīng)該注明修改日期，修改人員署名，并保持統(tǒng)計清楚、可辨。第九條 病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采取二十四小時制統(tǒng)計。第7頁第十條 對按照相關(guān)要求需取得患者同意方可進行醫(yī)療活動（如特殊治療、轉(zhuǎn)送等）應(yīng)該由患者本人簽署同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應(yīng)該由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應(yīng)該由其近親屬簽字，沒有近親屬，由其關(guān)系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無法及時簽字情況下，可由醫(yī)療機構(gòu)責任人或被授權(quán)責任人簽字。因?qū)嵤┍Ｗo性醫(yī)療辦法，不宜向患者說明情況，應(yīng)該將相關(guān)情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時統(tǒng)計，患者無近親屬或者患者

4、近親屬無法簽署同意書，由患者法定代理人或關(guān)系人簽署同意書。第8頁第二章 院前搶救病歷書寫 要求及內(nèi)容第十一條 院前急救病案組成（一）一般項目包括三類時間、姓名、更正名、性別、年齡、救治地點、接診電話、出車目。（二）主要病情。（包括主訴、現(xiàn)病史、既往史、藥敏史、體格檢查、輔助檢查、初步診斷（印象）、救治處理措施、第9頁（三）處理結(jié)果。（四）知情通知內(nèi)容及通知雙方簽字。（五）其它：特殊要求救助、出診人員、綠色通道審批、收費金額。第10頁第十二條 院前搶救病歷書寫范圍（一）凡抵達現(xiàn)場見到患者本人，一律要求填寫院前搶救病歷（包含拒絕救治、死亡、轉(zhuǎn)院等患者）。（二）中途聯(lián)絡(luò)患者或抵達現(xiàn)場未見患者本人，退

5、車者仍填寫院前搶救病歷，并注明原因。第11頁第十三條 院前搶救病歷基本要求（一）病歷書寫應(yīng)該使用漢字和通用外文縮寫，語句中數(shù)字用阿拉伯數(shù)字書寫，無正式漢字譯名癥狀、體征、疾病名稱等能夠使用外文。（二）病歷各項不能為空，如無法取得，在該項中書寫如不詳、未查、拒查、拒通知等。第12頁（三）病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)該用雙線劃在錯字上，保留原統(tǒng)計清楚、可辨，并注明修改時間，修改人署名。不得采取刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來字跡。第13頁第十四條 普通項目相關(guān)內(nèi)容（一）各項時間1、出診時間、抵達現(xiàn)場時間、返院（轉(zhuǎn)院）時間如實填寫，不得空缺。2、現(xiàn)場救治不來院、死亡未接回、拒絕來院繼續(xù)救治、轉(zhuǎn)院者，返

6、院（轉(zhuǎn)院）時間一項用“一”表示（搶救車輛仍要求完成GPS操作或反饋該項時間）。第14頁3、病歷中統(tǒng)計時間一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采取二十四小時制統(tǒng)計，不使用Am、Pm統(tǒng)計方法。如年6月12日來電時間21:36或21時36分。4、跨躍00：00之后要求在跨躍時間上標明年（未跨年份可省略）月（未跨月份可省略）日。如：出發(fā)時間（6月5日）23：56，抵達現(xiàn)場時間6日00：03第15頁5、病案書寫時間填寫“年、月、日”， 醫(yī)護署名時間填寫“年、月、日、時、分”， 患方知情通知簽字時間填寫“年、月、日、時、分”。第16頁（二）其它普通和相關(guān)項目患者姓名、性別、年紀、救治地點（住址）、聯(lián)絡(luò)人及電

7、話要用文字和數(shù)字書寫。不能提供患者姓名時，姓名處應(yīng)書寫“無名氏”，如為多個無名氏患者，應(yīng)書寫“無名氏1”、“無名氏2”；年紀不詳時需做預(yù)計，如：老年、新生兒；聯(lián)絡(luò)人及電話若無，該項應(yīng)填寫“無”。第17頁第十五條 院前搶救病歷書寫要求（一）主訴書寫及要求1、主訴是指促使患者就診主要癥狀和體征及其性質(zhì)、部位、程度和連續(xù)時間簡單扼要概括。2、書寫格式為“主要癥狀或體征時間”，高度概括，文字簡明。第18頁正確書寫：間斷心前區(qū)疼痛1年，突發(fā)意識喪失10分鐘。錯誤書寫：陳舊心梗2年，昏迷10分鐘。第19頁3、主訴多個癥狀時，應(yīng)按發(fā)生時間先后，次序列出。如頭暈半天，加重伴惡心、嘔吐半小時。 4、病史復(fù)雜時要

8、進行歸納，要使用醫(yī)學(xué)術(shù)語。第20頁（二）現(xiàn)病史書寫及要求現(xiàn)病史是此次疾病從發(fā)病至救護車抵達病人身邊前對疾病起始、演變、診療等全過程記述，簡明扼要，主要內(nèi)容包含：1、起病情況：患病時間、發(fā)病緩急、前驅(qū)癥狀、可能病因或誘因。2、主要癥狀特點：主要癥狀部位、性質(zhì)、連續(xù)時間、程度。第21頁3、病情發(fā)展與演變：病情是連續(xù)或間歇、緩解或加重原因，進行性加重或是逐步好轉(zhuǎn)。4、伴隨癥狀：各種伴隨癥狀出現(xiàn)時間、特點及演變過程。5、診療經(jīng)過：何處、何時就診，做過何種檢驗，何種治療，藥品應(yīng)用及效果。6、 普通情況：與此次主訴相關(guān)。第22頁7、 凡意外事件或可能包括法律責任傷害事故等應(yīng)詳細客觀統(tǒng)計，不得主觀臆測。描述

9、統(tǒng)計注意關(guān)鍵點：先統(tǒng)計本病陽性癥狀，后統(tǒng)計本病陰性癥狀，防止陽性癥狀與陰性癥狀交叉描述?，F(xiàn)病史只需統(tǒng)計此次發(fā)病情況。與疾病診療、判別診療無關(guān)癥狀不要在現(xiàn)病史中統(tǒng)計。第23頁（三）既往史書寫及要求1、既往史必須用文字統(tǒng)計，如“再生障礙性貧血”等。2、包含與本疾病診療、判別診療相關(guān)手術(shù)、外傷史、輸血史，傳染病史等。第24頁（四）藥敏史必須用文字統(tǒng)計，如“青霉素、無、不詳、未發(fā)覺”等。（五）體格檢驗書寫及要求 1、體格檢驗項目無法實施或患方拒絕救治，體格檢驗相關(guān)項目也不允許空項，應(yīng)在對應(yīng)項目中注明“未查”、“拒絕檢驗”等，患者不配合體格檢驗項目需在該項目中注明“不配合”。第25頁2、選擇“未查”項目

10、，一定不是此次疾病診療、判別診療主要項目。如各類外傷患者，體溫可填寫為“未查”。3、輔助檢驗心電圖和簡易血糖儀，凡疑有心臟系統(tǒng)疾病或臨床判斷死亡患者必須做心電圖檢驗。凡昏迷、尤其是有糖尿病史昏迷患者必須使用簡易血糖儀進行血糖測量。檢驗結(jié)果寫在“輔助檢驗”欄內(nèi)。第26頁4、救前死亡患者檢驗項目要求：檢驗血壓、脈搏、呼吸、意識狀態(tài)、雙瞳孔對光反射等情況；心電圖檢驗；其它依據(jù)疾病類型做對應(yīng)檢驗。第27頁 （六）初步診療書寫及要求1、初步診療疾病名稱要使用漢字書寫全稱，不能縮寫、使用符號或英文（無正式譯名疾病除外）書寫。如慢性喘息型支氣管炎寫成慢喘支；糖尿病寫成DM等。2、初步診療盡可能包含病因診療、

11、病了解剖診療、病理生理診療（如急性前壁心肌梗死、頻發(fā)室性早搏、心功效3級）。第28頁3、凡不能明確初步診療，可書寫為“（癥狀或體征）原因待查”；若考慮為某種疾病可能，在疾病名稱后加“？”表示。如頭暈原因待查（高血壓??？頸椎?。浚?。4、疾病診療盡可能完整，幾個疾病并存時按主要疾病、并發(fā)病、伴發(fā)病排列，診療不明時按疾病可能性大小排列。第29頁5、標準上不允許在未除外器質(zhì)性疾病情況下，輕易診療為功效性疾病。6、首次初步診療某種疾病時一定要慎重，除非有明確診療依據(jù)。7、各類“救前死亡”診療書寫要求：如為救前死亡，且死亡原因不詳，描述為：“救前死亡，死亡原因待查”。如救前死亡，但有明確病史，且能排除非正

12、常死亡，可按病史描述死亡診療?！靶嫠劳鰰r間”統(tǒng)計在診療后，并加括號。第30頁（七）救治辦法書寫要求1、除藥品應(yīng)用外，院前對患者采取救治辦法，如：“止血、包扎”等。亦應(yīng)一一統(tǒng)計完整。2、藥品應(yīng)用（包含在其它醫(yī)療機構(gòu)攜帶液體）：必須寫明藥品名稱、劑量、使用路徑。如：生理鹽水250ml 靜脈點滴 （標明帶液）3、禁止將返院后救治辦法統(tǒng)計在院前搶救病歷中。第31頁（八）醫(yī)護署名及日期時間書寫要求1、醫(yī)護署名，要求本人署名，不能代簽，署名要求簽全名，不能只簽姓，不署名。如：馬大夫。第32頁2、日期時間，指院前病歷書寫、署名完成日期及時間。第十六條 知情通知簽字書寫要求 （一）凡是正常完成院前搶救病案，應(yīng)在“備注”后詳細書寫注明通知內(nèi)容。 （二）責任人簽字，非患者本人簽字，需注明簽字人與患者關(guān)系。責任人拒絕簽字時，醫(yī)師應(yīng)在“責任人簽字：”處用文字加以說明。第33頁（三）通知人必須是此診出診醫(yī)師，署名要簽全名。（四）日期時間要求注明通知簽字完成日期時間。第34頁第十七條 病歷續(xù)頁書寫要求現(xiàn)場（首次病歷后、轉(zhuǎn)運（院）途中）病情有改變者應(yīng)記載在病歷續(xù)頁上?，F(xiàn)場