CKD合并高血壓患者的血壓管理

1、 三臺縣人民醫(yī)院CKD合并高血壓患者自我管理三臺縣人民醫(yī)院Santai peoples hospital主講人：古亦嵐部 門：腎病科第1頁CDK第2頁目錄CKD：全球性公共健康問題CKD與高血壓：互為因果，如影隨形 控制CKD患者血壓從控制清晨血壓開始CKD患者血壓優(yōu)化管理辦法第3頁CKD現(xiàn)實狀況慢性腎臟?。–KD）是世界性公共健康問題美國國家健康和營養(yǎng)調(diào)查（NHANES）數(shù)據(jù)顯示：20歲以上普通人群11患有CKD我國資料顯示：18歲以上人群中CKD患病率為10.1% 13.5KEEP: 腎臟病早期評定計劃（2000-2006）NHANES：美國健康與營養(yǎng)調(diào)查（1999-2004）第4頁何謂慢

2、性腎臟?。–KD）慢性腎臟?。–hronic Kidney Disease, CKD）是指：腎損害3個月，伴/不伴GFR降低。腎損害是指腎結(jié)構(gòu)或功效異常, 表現(xiàn)為以下之一：病理異常, 或有腎損害指標(biāo)(包含血、尿成份異?；蛴跋駥W(xué)檢驗異常)GFR60ml/min/1.73m2 3個月, 伴或不伴腎損害。第5頁CKD與高血壓關(guān)系很親密,互為因果,相互影響全國成人高血壓患病率18.8%全國約有1.6億高血壓患者每5個成人就有1個患高血壓高血壓是腎臟損傷關(guān)鍵原因之一在腎病患者中，高血壓可達(dá)60%以上高血壓可促進(jìn)腎功效減退，腎功效減退又加重高血壓，二者互為因果關(guān)系所以我們在腎病患者中更要重視高血壓第6頁長

3、久高血壓造成腎臟損傷高血壓腎小球動脈硬化加重促進(jìn)腎供血降低腎小球內(nèi)高壓高灌注高濾過健存腎單位代償性肥大腎實質(zhì)及間質(zhì)損傷移植/透析尿毒癥腎功效不全腎萎縮惡性循環(huán)5-后5-后第7頁高血壓合并腎功效異?；颊咝难苁录l(fā)生率更高發(fā)生率(事件/1000患者.年)P0.001P=0.32P=0.13P1.5mg/dl主要心血管事件全部心肌梗死全部卒中心血管死亡9.2272.94.74.09.53.516.4血壓升高可增加CKD患者心血管疾病風(fēng)險伴隨腎功效下降，心血管事件發(fā)生率不停增加一項綜述，探討慢性腎臟病腎功效不全對卒中和其它腦血管疾病影響。結(jié)果顯示：收縮壓每增加10mmHg, 無CKD患者心血管風(fēng)險增

4、加16%；伴CKD患者心血管風(fēng)險增加33%第8頁降壓帶來腎保護(hù)作用SBP降低2-15mmHg6-12mmHg20mmHg腎衰事件降低35%40%60%降壓水平一致，可帶來相同腎保護(hù)血壓降低,可降低尿蛋白，改進(jìn)腎小球濾過率，降低腎損害發(fā)生在血壓達(dá)標(biāo)前提下，深入降低蛋白尿可更多獲益高血壓及時有效控制，合理治療，能夠有效改進(jìn)腎病患者預(yù)后第9頁有效控制血壓意義-降低透析患者心血管事件、心血管死亡及全因死亡風(fēng)險血壓每降低4.5/2.3mmHg，降低對應(yīng)事件達(dá)：第10頁嚴(yán)格控制血壓是CKD伴高血壓患者治療關(guān)鍵是延緩腎臟病變進(jìn)展權(quán)威指南強(qiáng)調(diào)：嚴(yán)格控制血壓預(yù)防心血管事件發(fā)生風(fēng)險關(guān)鍵KDIGO慢性腎病血壓管理臨

5、床實踐指南1中國高血壓防治指南2ESH/ESC高血壓治療指南3第11頁對60歲高血壓患者，目標(biāo)血壓150/90 mm Hg；對60歲高血壓患者，目標(biāo) SBP 140 /90mm Hg ，對18歲伴慢性腎?。–KD）或伴糖尿病高血壓患者，目標(biāo)血壓140/90 mm Hg目標(biāo)1目標(biāo)3目標(biāo)2降壓目標(biāo)嚴(yán)格控制血壓目標(biāo)血壓：130/80 mmHg透析前血壓目標(biāo)140/90mmHg透析后血壓目標(biāo)130/80mmHg假如蛋白尿1g/天：目標(biāo)血壓則更低保護(hù)腎臟，延緩腎病進(jìn)展降低心血管疾病危險第12頁127.4137137.5140.5155.279.181.380.181.286.46080100120140

6、1601期2期3期4期5期收縮壓舒張壓收縮壓達(dá)標(biāo)值：130 mmHg舒張壓達(dá)標(biāo)值：80 mmHg血壓（mmHg）中國慢性腎病患者血壓控制情況令人堪憂第13頁中國腎科高血壓達(dá)標(biāo)率遠(yuǎn)低于心內(nèi)科患者比率血壓達(dá)標(biāo)血壓140/90mmHgp 0.01p 0.01China STATUS 研究：采取多中心橫斷面臨床流行病學(xué)調(diào)查，共納入全國22個城市，92家三甲醫(yī)院5086例患者，其中腎內(nèi)科1544例。心內(nèi)科腎內(nèi)科第14頁優(yōu)化CKD患者血壓管理優(yōu)化CKD患者血壓管理，勢在必行！第15頁血壓管理包括多方面什么是高血壓管理“杠桿點”？血壓管理水平血壓管理“給我一個支點，我能撬動整個地球?！卑⒒椎碌?6頁清晨血

7、壓臨床管理中國教授指導(dǎo)提議公布清晨血壓是二十四小時血壓管理杠桿點第17頁最新高血壓指南強(qiáng)調(diào)，高血壓管理關(guān)鍵是：平穩(wěn)控制二十四小時血壓，尤其是清晨血壓最正確控制血壓方案應(yīng)該是確保降壓 療效覆蓋整個二十四小時；尤其是對清晨時段血壓控制；因清晨時段快速升高血壓會伴隨更高心血管事件風(fēng)險。第18頁清晨高血壓定義清晨時段診室血壓超出140/90mmHg家庭自測血壓超出135/85mmHg，稱為清晨高血壓。普通是指早晨6點至10點或清晨醒后1h內(nèi)、服藥前、早餐前家庭血壓測量結(jié)果或動態(tài)血壓統(tǒng)計起床后2h 第19頁清晨時段，血壓顯著升高，心腦血管事件高發(fā)未治療高血壓患者24h動態(tài)血壓全天不一樣時間段心梗和卒中發(fā)

8、生次數(shù)人血壓在24 h內(nèi)展現(xiàn)顯著波動：早晨6點到10點，血壓快速上升，夜間開始下降清晨血壓升高與心血管事件之間關(guān)系親密：早晨9點急性心梗發(fā)生率是晚上11點3倍，44%缺血性卒中發(fā)生于清晨時段第20頁清晨高血壓與患者腎功效下降顯著相關(guān)研究觀察137例3-5期慢性腎病患者，清晨高血壓與患者腎功效下降顯著相關(guān)(P0.05）。第21頁清晨服藥前血壓：提升血壓管理質(zhì)量突破口有效管理清晨血壓血壓最高事件高發(fā)易忽略清晨服藥前血壓最輕易被忽略患者就診測量血壓時，通常已錯過了清晨時段清晨是二十四小時中心腦血管事件最高發(fā)時段缺血性卒中風(fēng)險是其它時段4倍，心血管死亡風(fēng)險比其它時段增加70%清晨是24 h中血壓最高時

9、段此時由睡眠轉(zhuǎn)為覺醒，血壓快速升高第22頁清晨血壓管理流程1.高血壓患者常規(guī)測量清晨血壓(6:00-10:00)2.135/85mmHg140/90mmHg3.診療為清晨高血壓4.調(diào)整降壓方案（選擇半衰期長長期有效降壓藥品）5.深入檢測清晨血壓直至有效控制6.定時監(jiān)測清晨血壓清晨血壓教授提議135/85mmHg140/90mmHg第23頁腎病高血壓患者自我管理方式和內(nèi)容配合醫(yī)生管理配合社區(qū)醫(yī)生健全慢病健康電子檔案定期至社區(qū)醫(yī)院進(jìn)行檢查自我管理學(xué)習(xí)高血壓基本知識血壓自我監(jiān)測配合家庭成員管理配合家庭成員進(jìn)行血壓監(jiān)測配合家庭成員按時服藥、定期復(fù)查第24頁自我管理內(nèi)容01020304050607監(jiān)測血

10、壓適度運動戒煙精神擔(dān)心堅持服藥限鹽戒酒第25頁提議患者定時家庭血壓測量指南提議和推薦在發(fā)達(dá)國家在高血壓領(lǐng)域內(nèi)應(yīng)用動態(tài)血壓監(jiān)測。已經(jīng)發(fā)覺在非CKD病人，與不臥床BP監(jiān)測比較，診室BP測量經(jīng)常過高評定了高血壓（白大衣現(xiàn)象）或低估（隱匿性高血壓）了血壓。提議高血壓患者定時進(jìn)行家庭血壓測量，了解自己血壓水平；還可判別“白大衣高血壓”和發(fā)覺“隱蔽性高血壓”；初診或血壓未達(dá)標(biāo)及血壓不穩(wěn)定患者，每日早晚各測1次，每次測量3遍；連續(xù)測量7天，取后6天血壓平均值作為治療決議參考。如血壓達(dá)標(biāo)且穩(wěn)定患者則每七天自測1天，早晚各1次。血壓測量方法第26頁服藥依從性直接影響血壓水平依從性血壓水平按時服藥。第27頁堅持服

11、藥血壓控制達(dá)標(biāo)需各種藥品聯(lián)合治療配合醫(yī)生，定時隨訪；定時進(jìn)行家庭血壓測量；第28頁腎病高血壓患者需進(jìn)行生活方式調(diào)整01040203低鹽飲食之一適度鍛煉之二戒煙，限酒之三干體重干預(yù)（對患者干體重進(jìn)行適度調(diào)整）之四血壓影響原因眾多，慢性腎病合并高血壓患者生活中應(yīng)注意躲避風(fēng)險，加強(qiáng)自我管理第29頁中國人群鹽攝入量較高研究對來自17個人群共4680個樣本（每年260名40-59歲受試者）進(jìn)行調(diào)查，比較不一樣地域樣本營養(yǎng)攝入，及飲食習(xí)慣與心血管相關(guān)性。第30頁約60%中國高血壓患者屬于鹽敏感性高血壓 鹽敏感者在血壓正常人群中檢出率從15%到42%，在高血壓人群為28%到74%，不一樣種族和人群鹽敏感性個

12、體檢出率不一樣 研究入組了成人確診型高血壓病人341 例，血壓正常者189 人，隨訪8年，就鹽敏感者在不一樣人群中分布及其特點進(jìn)行探討。第31頁中國指南提議合理飲食，限制食鹽攝入 普通人群低鹽飲食能夠降低血壓， CKD患者伴隨GFR下降，鈉潴留常伴隨血壓升高。 低鹽飲食，能夠增加降壓藥品降壓療效指南提議：每人每餐放鹽不超出2克，每人天天攝入鹽不超出6克；盡可能防止進(jìn)食高鹽食物和調(diào)味品：如榨菜、咸菜、黃醬、腌菜、腌肉、辣醬等。第32頁我們提議高血壓患者應(yīng)果斷拒絕煙草誘惑吸煙升高血壓水平被動吸煙也會升高血壓水平第33頁適當(dāng)鍛煉可控制體重改進(jìn)血壓及血脂情況肥胖會加重血管負(fù)擔(dān)，影響血壓水平適當(dāng)鍛煉，控

13、制體重，改進(jìn)血壓及血脂情況；第34頁飲酒與血壓異常親密相關(guān)指南提議：合理飲食，少許飲酒男性飲酒酒精量不超出25克，即葡萄酒小于100-150ml，或啤酒250-500ml，或白酒小于25-50ml；女性減半；孕婦不飲酒；第35頁精神擔(dān)心會引發(fā)血壓波動，誘發(fā)心腦血管疾病防止精神擔(dān)心或情緒激動，預(yù)防心腦血管事件；第36頁有效控制高血壓步驟1.了解血壓應(yīng)控制在什么水平 學(xué)會自己監(jiān)測血壓2.堅持良好生活方式 合理膳食 戒煙限酒 適當(dāng)運動 心理平衡3.堅持服用降壓藥 標(biāo)準(zhǔn)：選取降壓效果好，平穩(wěn)降壓，安全性好無肝腎毒性，無藥品相互作用，便于 聯(lián)適用藥降壓藥第37頁小結(jié)1.CKD已成為一個全球性公共健康問題

14、，疾病負(fù)擔(dān)嚴(yán)重，值得關(guān)注2.CKD患者與高血壓關(guān)系親密，互為因果，如影隨形，嚴(yán)格控制血壓是CKD伴高血壓患者治療關(guān)鍵3.清晨高血壓與心腦血管事件及腎功效惡化親密相關(guān)，是血壓管理主要抓手4.我國慢性腎臟病高血壓患者降壓達(dá)標(biāo)率令人堪憂。恰當(dāng)選擇降壓藥品、聯(lián)適用藥是腎性高血壓患者血壓達(dá)標(biāo)最正確選擇5.ESRD發(fā)病率呈上升趨勢，然而不論血透還是腹透患者，高血壓發(fā)生率均相當(dāng)高，且與心血管疾病顯著相關(guān)，血透和腹透患者血壓波動顯著，與全因死亡和心血管死亡親密相關(guān)，所以需重視透析患者血壓管理第38頁知識回顧1CKD患者高血壓管理突破口2什么是清晨高血壓3CKD患者血壓控制目標(biāo)4CKD患者高血壓自我管理內(nèi)容回顧

15、第39頁PPT模板下載：/moban/ 行業(yè)PPT模板：/hangye/ 節(jié)日PPT模板：/jieri/ PPT素材下載：/sucai/PPT背景圖片：/beijing/ PPT圖表下載：/tubiao/ 優(yōu)秀 Word教程： /word/ Excel教程：/excel/ PPT課件下載：/kejian/ PPT論壇： The end三臺縣人民醫(yī)院Santai peoples hospital第40頁美國腎臟病基金會K/DOQI教授組CKD分期提議 5期 154期 1529 3期 3059 2期 6089 1期 90 腎小球濾過率（GFR)ml / min / 1.73 m2診療治療，治療合并

16、癥減緩進(jìn)展，降低CVD危險評定CKD進(jìn)展若出現(xiàn)尿毒癥，及時替換治療評定治療并發(fā)癥替換治療前準(zhǔn)備防治辦法第41頁CKD分期與我國傳統(tǒng)分期關(guān)系美國腎臟病基金會K/DOQI教授組CKD分期提議我國傳統(tǒng)分期GFR(ml/min/1.73m2)Ccr(ml/min) Scr(mol/L)1期 90 GFR正常但有腎損傷2期 6089 GFR輕度降低5080 133177 腎功效代償期3期 3059 GFR中度降低2050 186442 腎功效失代償期4期 1529 GFR重度降低1020 451707 腎功效衰竭期5期 15 腎衰竭10 707 尿毒癥期美國腎臟病基金會K/DOQI教授組將 GFR正常（ 90ml/min)腎病視為1期CKD, 便于加強(qiáng)早期CKD認(rèn)知和防治！第42頁高血壓與CKD互為因果，相互