血 液 透 析課件

1、血 液 透 析腎臟解剖及生理知識回顧血液透析原理血液透析方法高效血液透析高通量血液透析腎臟解剖位置腎的位置(前面觀)a:橫隔h:膀胱b:右腎動(dòng)靜脈i:食道c:腹橫肌j:主動(dòng)脈d:腰方肌k:腹膜e:腰大肌l:乙狀結(jié)腸系膜f:右輸尿管m:直腸g:右髂總動(dòng)脈腎臟主要功能1.排泄功能2.調(diào)節(jié)體液平衡3.調(diào)節(jié)電解質(zhì)平衡4.調(diào)節(jié)酸堿平衡5.分泌活性物質(zhì)1,25二羥維生素D的產(chǎn)生及代謝7-脫氫膽固醇25羥維生素D25-羥化酶1-羥化酶血液透析 定義: 通過人工腎的生物物理機(jī)制來完成對血液中應(yīng)清除的代謝廢物、毒物、致病因子以及水、電解質(zhì)的傳遞和清除，達(dá)到內(nèi)環(huán)境的平衡。血液透析血液透析原理：彌散血液透析原理彌散

2、1.定義：溶質(zhì)依濃度梯度從高濃度一側(cè)向低濃度一側(cè)運(yùn)動(dòng)的過稱。血液透析基本原理-影響彌散清除的因素血液透析基本原理血液透析適應(yīng)癥：終末期腎病急性腎損傷嚴(yán)重的水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂非糖尿病腎eGFR10ml/(min.1.73m2)糖尿病腎病eGFR20mmHg或平均動(dòng)脈壓降低10mmHg以上，并有低血壓癥狀。緊急處理： 采取頭低位 停止超濾 擴(kuò)容血液透析并發(fā)癥高血壓定義如果收縮壓超過150mmHg，舒張壓超過90mmHg 透析中血壓MAP升高10mmHg以上。 臨床特點(diǎn)： 透析中出現(xiàn) 可伴有嚴(yán)重的頭痛 對降壓藥反應(yīng)差 透析后自行恢復(fù) 血液透析并發(fā)癥-高血壓血壓升高機(jī)制（一）血管活化物質(zhì)的影響

3、RAS 交感神經(jīng)興奮過度 血管活性物質(zhì)分泌過多 NO 、 ET 、 Ang-II 、 緩激肽、 PGI2、 腺苷腎素-血管緊張素系統(tǒng)交感神經(jīng)系統(tǒng)血液透析并發(fā)癥-高血壓（二）血流動(dòng)力學(xué)異常水鈉潴留ECVLV前負(fù)荷血液透析并發(fā)癥-高血壓對癥治療：降壓血液透析并發(fā)癥-高血壓對因處理 透析液Na+濃度異常 硬水綜合征 腎素依賴性高血壓 容量依賴性高血壓血液透析并發(fā)癥惡心、嘔吐處理措施：分析原因，對因處理對癥處理，止吐藥加強(qiáng)護(hù)理，避免誤吸血液透析并發(fā)癥頭痛原因： 處理：透析失衡綜合征 明確病因，對因處理嚴(yán)重高血壓 明確無腦血管意外，腦血管意外 給予乙酰氨基酚 予以低鈉透析 血液透析并發(fā)癥肌肉痙攣誘因：

4、治療：低血壓 快速輸注生理鹽水100ml低血容量 高滲葡萄糖溶液超濾過快 甘露醇溶液低鈉透析 局部擠壓按摩電解質(zhì)紊亂（低鎂、低鈣、低鉀）血液透析并發(fā)癥胸痛和背痛 原因 治療心絞痛（心肌缺血） 給予對癥藥物：硝酸甘油溶血 對因處理低血壓空氣栓塞失衡綜合征心包炎、胸膜炎血液透析并發(fā)癥失衡綜合征定義：透析中或透析早期，以腦電圖異常及全身和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為特征的一組病癥。臨床表現(xiàn)：頭痛、惡心、嘔吐及躁動(dòng) 抽搐、意識障礙、昏迷。血液透析并發(fā)癥干預(yù)癥狀嚴(yán)重者中斷治療出現(xiàn)抽搐后，留取血樣后給高滲糖持續(xù)抽搐者，5-10mg安定緩慢iv， 間隔5min重復(fù)，總劑量30mg； 之后，給予負(fù)荷量和維持量的苯妥英。血液

5、透析并發(fā)癥預(yù)防評估危重病患限制尿素的清除30%降低透析效率，小膜面積、降低血流速、序貫透析、縮短透析時(shí)間。預(yù)防性使用滲透性物質(zhì)：甘露醇、葡萄糖、氯化鈉（靜脈用藥或加入透析液）。高危者，50%葡萄糖40mliv q1H；20%甘露醇 50ml/H，可聯(lián)合安定血液透析并發(fā)癥空氣栓塞緊急搶救停泵，夾閉靜脈血路左側(cè)臥位，并頭和胸部低位，腳高位心肺支持，吸純氧。如空氣量較多，可行右心房、右心室穿刺抽氣血液透析并發(fā)癥預(yù)防檢查管路和透析器有無破損內(nèi)瘺針和深靜脈插管之間的固定管路間、透析器和管路間的連接盡量不用空氣回血定期維護(hù)透析機(jī)報(bào)警裝置血液透析充分性評估什么是充分透析：方法可行+費(fèi)用合理；生活質(zhì)量好近期及

6、遠(yuǎn)期并發(fā)癥、死亡率發(fā)生率低血液透析充分性評估對血液透析進(jìn)行充分性評估是改進(jìn)透析，保證透析充質(zhì)量的重要方法。臨床綜合指標(biāo)： 臨床癥狀：食欲、體力； 體征：水腫、血壓； 干體重的準(zhǔn)確評價(jià) 干體重的評估放射性 透析后心胸比11.5，容量過多 8mm/m2體液成分分析儀血液透析充分性評估血液生化指標(biāo)：血肌酐、尿素氮、電解質(zhì)、酸堿指標(biāo)；營養(yǎng)指標(biāo)：血清白蛋白影像學(xué)檢查：心臟超聲尿素清除指標(biāo)：URR（尿素下降率）、spKt/V（單室）、eKt/V（平衡）、std-Kt/V（每周標(biāo)準(zhǔn)）。血液透析充分性評估充分透析標(biāo)準(zhǔn)無不適主訴并發(fā)癥少血壓和容量狀態(tài)控制好透析間期體重增長干體重5%,透析前BP140/90;透析

7、后BP1.2 目標(biāo)-URR：70%、 spKt/V 1.4血液透析中的超濾方法壓力控制 透析器血液室的壓力多維持在50-100mmHg，由血流泵速?zèng)Q定。這種方法可以在透析膜的兩側(cè)產(chǎn)生大約500mmHg的負(fù)壓，超過可引起破裂。通常是在血液流出口和透析液流出口檢測壓力。血液透析中的超濾方法容量控制更精確定量分析血液透析療法的其它技術(shù)一、序貫透析定義： 由彌散透析和單純超濾兩個(gè)程序組成，一般短時(shí)單純超濾旨在除水，透析旨在清除溶質(zhì)。兩者的順序和時(shí)間模式無固定模式，依據(jù)臨床需要。序貫透析超濾：定義：指排除尿毒癥患者體內(nèi)多余的水分的治療方式。形式：透析伴超濾（透析超濾） 透析與超濾分開進(jìn)行（單純超濾）原理

8、: 對流依靠滲透壓和凈水壓完成除水。序貫透析超濾原理示意圖：序貫透析應(yīng)用： 對透析超濾不耐受者，即使未達(dá)到干體重也易在透析中出現(xiàn)低血壓反應(yīng)者。需對這類患者制定個(gè)性化序貫?zāi)Ｊ?。注意：單超時(shí)間過長會(huì)減少溶質(zhì)清除。單純超濾評價(jià)：1.血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定2.溶質(zhì)清除較少，血漿滲透壓較穩(wěn)定3.副作用:低血壓、惡心、嘔吐、肌肉痙攣。血液濾過定義：血液濾過（HF）:以對流方式清除體內(nèi)過多的水分和尿毒素。治療方式：前稀釋置換法、后稀釋置換法、混合置換法。血液濾過處方:血流量250ml/min、使用高通量透析器或?yàn)V器1、前稀釋法：血液濾過2、后稀釋法血液濾過混合稀釋法特定：清除效率高濾器不易堵塞對血細(xì)胞比容較高者適用

9、。血液濾過適應(yīng)癥常規(guī)HD易低血壓頑固性高血壓常規(guī)HD不能控制的體液過多或心衰嚴(yán)重繼發(fā)甲旁亢尿毒癥神經(jīng)病變心血管功能不穩(wěn)定、MODS、病情危重血液濾過禁忌癥（無絕對禁忌）1.藥物難以糾正的嚴(yán)重休克或低血壓2.嚴(yán)重心肌病變導(dǎo)致的心衰3.嚴(yán)重心律失常4.精神障礙不能配合者血液濾過并發(fā)癥及處理一、致熱源反應(yīng)和敗血癥1、定期檢查水源2、定期更換內(nèi)毒素過濾器3、置換液配制過程嚴(yán)格無菌4、用前檢查置換液、濾器、管路的有效期5、出現(xiàn)發(fā)熱者，留血培養(yǎng)，對癥及抗生素治療血液透析濾過定義：血液透析和血液濾過兩種模式的結(jié)合，通過彌散和對流兩種機(jī)制清除溶質(zhì)。治療方式：前稀釋、后稀釋、混合稀釋法血液透析濾過處方血流速度：

10、250ml/min;透析液流速：500-800ml/min高通量透析器或?yàn)V器置換液補(bǔ)充量 前稀釋：15-25L 后稀釋：30-50L血液透析濾過并發(fā)癥及處理反超率：當(dāng)血液測壓力250ml/min）.血液透析濾過缺失綜合征 治療中會(huì)增加可溶性維生素、蛋白、微量元素等丟失。預(yù)防： 及時(shí)補(bǔ)充營養(yǎng)。血漿置換定義 將患者血液引出體外，經(jīng)過血漿分離器，分離血漿和細(xì)胞成分，去除致病血漿會(huì)選擇性的去除血漿中的某些致病因子，再將細(xì)胞成分、凈化后血漿及所需補(bǔ)充的置換液輸回體內(nèi)。血漿置換模式： 單重血漿置換 雙重血漿置換（DFPP）血漿置換處方血漿置換頻率：q1-2天；5-7次為一個(gè)療程血漿置換量：單次置換劑量以患

11、者血漿容量的1-1.5倍為宜。血漿容量=0.065*體重（kg）*（1-HCT）血漿置換置換液的種類人血白蛋白：濃度：4-5%；血漿制品：新鮮血漿、新鮮冰凍血漿。血漿置換并發(fā)癥及處理1.過敏反應(yīng) 臨床表現(xiàn)：皮疹、皮膚瘙癢、畏寒、高熱、嚴(yán)重者表現(xiàn)為過敏性休克。處理：糖皮質(zhì)激素、抗組胺藥物； 減慢或停止血泵 靜推鈣劑 過敏性休克時(shí)按休克處理血漿置換低血壓置換液補(bǔ)充不足血管活性藥物清除過敏反應(yīng)處理：可酌情給予白蛋白 適量使用血管活性藥物 對因處理血漿置換溶血停止血泵，停止回血。停止輸注可疑血漿檢測血鉀，避免高鉀血癥。血漿置換適應(yīng)癥：風(fēng)濕免疫類疾?。篠LE、系統(tǒng)性硬化癥、抗磷脂抗體綜合征免疫性神經(jīng)系統(tǒng)

12、疾?。褐匕Y肌無力等血液系統(tǒng)病：多發(fā)性骨髓瘤、冷球蛋白血癥、高粘滯綜合征；血漿置換腎臟疾?。合到y(tǒng)性小血管炎、重癥狼瘡腎、抗腎小球基底膜病。消化系統(tǒng)疾病:重癥肝炎、嚴(yán)重肝衰竭、肝性腦病、高膽紅素血癥。藥物中毒：藥物過量（洋地黃類藥物）。血漿置換禁忌癥對血漿、白蛋白等嚴(yán)重過敏藥物難以糾正的全是循環(huán)衰竭非穩(wěn)定期的心、腦梗死顱內(nèi)出血或重度腦水腫伴腦疝精神障礙不配合者血液灌流 定義 將患者血液引出體外，經(jīng)過灌流器，通過其中的吸附劑，非特異性吸附毒物、藥物、代謝產(chǎn)物，達(dá)到凈化血液的目的。血液灌流處方血流量：100-200ml/min;治療時(shí)間：2-3H抗凝劑參照血液透析治療，但一般用量較大。病情重者，可間隔

13、2H更換灌流器血液灌流并發(fā)癥及處理生物不相容性及處理 表現(xiàn)：0.5-1h出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱、胸悶、呼吸困難、處理：地塞米松5-10mg IV 吸氧血液灌流出凝血功能障礙表現(xiàn)：凝血功能指標(biāo)異常、 血小板減少 出血處理：加強(qiáng)觀察與治療前評估 注意：對于肝功能較差、有潛在出血傾向者慎用抗凝劑。血液灌流吸附顆粒血栓臨床表現(xiàn)：呼吸困難、胸悶、血壓下降等。處理：停止血灌治療，吸氧或高壓氧療。血液灌流適應(yīng)癥急性藥物、毒物中毒尿毒癥，頑固性瘙癢重癥肝炎，特別是爆發(fā)性肝衰導(dǎo)致的肝性腦病、高膽紅素血癥膿毒癥銀屑病或其它自身免疫性疾病禁忌癥：對灌流器材料過敏者血液透析方法血液透析使用透析機(jī)分別驅(qū)動(dòng)血液及透析液通過透析器

14、來完成透析和超濾。透析液由純凈水、鈉、鉀、鎂、鈣、氯、葡萄糖以及碳酸氫鈉或醋酸鹽組成。血液和透析液被分隔在半透膜兩側(cè)。血液中的小分子代謝廢物通過彌散進(jìn)入透析液被排除。透析液和血液在透析膜兩側(cè)逆向流動(dòng)，保持二者高流速可增加溶質(zhì)彌散。透析膜兩側(cè)造成跨膜壓可以產(chǎn)生對流。在常規(guī)血液透析中，小分子物質(zhì)的清除幾乎完全依靠彌散。大分子通過對流清除比彌散更有效，由此增加了臨床實(shí)踐中血液濾過的應(yīng)用，如血液透析濾過或高容量血液濾過。血液透析溶質(zhì)清除率的影響因素溶質(zhì)清除率是指每分鐘有多少毫升血液中某種物質(zhì)被透析請相互，以ml/min計(jì)。血液通過透析器后，血液中某些物質(zhì)濃度降低，通過計(jì)算這些物質(zhì)濃度下降值與血流速度的

15、乘積即可得出這些物質(zhì)的清除率，如計(jì)算血尿素濃度下降值與血液速度的乘積即可得出尿素清除率。透析溶質(zhì)清除率的影響因素血液流速：血液流速一般保持在200-500ml/min。提高血液流速可以增加溶質(zhì)清除率，但并非完全與血流流速成正比，因?yàn)檠髁魉僭黾雍笸肝瞿浬⑿士赡芟陆?。一般來說，血液流速增加一倍，溶質(zhì)清除率約增加20%-50%。增加血液流速對大分子物質(zhì)清除率影響不大。透析溶質(zhì)清除率的影響因素透析液流速透析液流速一般為200-500ml/min。提高透析液流速可以增加清除率，但是影響很小，如血流速由500ml/min增加到800ml/min，尿素清除率增加不超過10%（實(shí)際增高值可能稍大于預(yù)期或

16、體外實(shí)驗(yàn)結(jié)果）透析溶質(zhì)清除率的影響因素透析器效率 透析器半透膜的厚度、孔徑及透析器的結(jié)構(gòu)均可能影響溶質(zhì)清除率。尿素轉(zhuǎn)運(yùn)系數(shù)（KoA）是衡量透析器溶質(zhì)清除率指標(biāo)之一，每個(gè)透析器的KoA是生產(chǎn)商提供。大多數(shù)透析器的KoA值介于300-500，高效透析器可達(dá)700以上。在提高尿素清除率方面，使用高KoA的透析器比提高血液或透析液流速更有效。提高高效透析器血流流速可以更有效的提高溶質(zhì)清除率。透析溶質(zhì)清除率的影響因素溶質(zhì)分子量大分子彌散慢，因此透析器清除率較低。增加血流速對大分子物質(zhì)清除率的影響相對較小。肌酐維生素B12肌紅蛋白透析溶質(zhì)清除率的影響因素時(shí)間每次透析的時(shí)間是決定溶質(zhì)清除率的最重要的因素之一

17、。提高血流速、透析液流速等都可能縮短患者所需的透析時(shí)間。短時(shí)間透析?？赏ㄟ^使用高通透性膜、提高血液流速等方法保持小分子物質(zhì)的清除率，但是長期預(yù)后并不確定，尤其是細(xì)胞外容量控制不充分而引起持續(xù)高血壓。此外，短時(shí)間透析液不能保證大分子物質(zhì)的清除率。血液透析中的超濾 在透析的過程中，可以用超濾來清除水分，同時(shí)通過超濾引起對流而清除溶質(zhì)。為了通過超濾獲得充分的溶質(zhì)清除率，需要大量的高純度置換液回輸給患者。超濾通過對流方式可以提供更好的大分子物質(zhì)清除率（如微球蛋白），同時(shí)比常規(guī)血液透析有更好的心血管穩(wěn)定性，因此臨床上常采用血液濾過的方法來增加超濾。 在常規(guī)血液透析中，超濾只是用來清除透析期間患者飲食、代

18、謝產(chǎn)生的多余水分（平均1.0-1.4L），這個(gè)過程借助跨膜壓完成?，F(xiàn)代血液透析機(jī)具有容量控制功能，通過直接而持續(xù)地監(jiān)控透析液的流入量和流出量，精確計(jì)算、設(shè)計(jì)并監(jiān)控超濾量。高效血液透析指尿素清除率高于210ml/min,同時(shí)透析器的尿素KoA 即，尿素轉(zhuǎn)運(yùn)系數(shù)（溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)系數(shù)*透析器面積）高于600ml/min。 高效血液透析需要膜面積大、KoA高、透析液流速高，而且只能使用碳酸氫鹽透析液。高效血液透析還需要好的血管通路提供高血流速。只有當(dāng)血流速大于200ml/min時(shí)，將透析液流速提高至500ml/min以上才可能增加溶質(zhì)清除率。高效血液透析在透析中所謂的“高效”，是一個(gè)相對概念，主要指透析器對小分子溶質(zhì)的廓清能力。尿素的（KoA）450ml/min,廓清率（K）200ml/min為高效透析器。美國疾病控制中心（CDC）所規(guī)定的： 超濾系數(shù)（10-19）ml/（h.mmHg）高效血液透析-患者的選擇高效血液透析-處方高效血液透析-營養(yǎng)狀況因此，需檢測血清清蛋白。若血清清蛋白低于3.5g/dL連續(xù)3個(gè)月，則需進(jìn)行積極的營養(yǎng)治療。若清蛋白水平仍低，首先要重新評估透析處方，提高目標(biāo)Kt/V