腸外營(yíng)養(yǎng)液的配制指引

1、廣醫(yī)一院全腸外營(yíng)養(yǎng)混合 液配制指引/ 目錄、 TOC o 1-5 h z 一引言/二全腸外營(yíng)養(yǎng)混合液配制的最佳步驟三注意事項(xiàng)四解釋說(shuō)明葡萄糖/ 2氨基酸3脂肪乳4丙氨酰-谷氨酰胺5電解質(zhì)1） 一價(jià)陽(yáng)離子2）二價(jià)陽(yáng)離子3）三價(jià)陽(yáng)離子6維生素7微量元素8全腸外營(yíng)養(yǎng)混合液與藥物的相容性五附錄 1我院常用營(yíng)養(yǎng)類輸液成份詳細(xì)列表2%全腸外營(yíng)養(yǎng)混合液主要成分毫滲量查詢表3參考資料廣醫(yī)一院全腸外營(yíng)養(yǎng)混合液配制指引一引言/全腸外營(yíng)養(yǎng)混合液(total nutrient admixture, TNA )成份復(fù)雜，在配制過(guò)程和靜脈滴注過(guò)程中均存在多種安全隱患，首要隱患包括產(chǎn)生粒徑大于5叩的物質(zhì)(如固體沉淀和液體乳

2、滴)阻塞病人微血管和維生素降解導(dǎo)致長(zhǎng)期依賴腸外營(yíng) 養(yǎng)的病人患維生素缺乏癥1,2。為了降低上述隱患的發(fā)生率，本指引通過(guò)文獻(xiàn)檢索、藥品說(shuō)明書(shū)和藥典查閱等方式，根據(jù)本院實(shí)際情況，主要從全腸外營(yíng)養(yǎng)液的穩(wěn)定性和相容性方面來(lái)制定本指引。本指引所說(shuō)的全腸外營(yíng)養(yǎng)液的組成成份包括葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、 丙氨酰-谷氨酰胺、電解質(zhì)、維生素、微量元素。除了葡萄糖、氨基酸和脂肪乳 為必需成份外，其它成份并不要求每袋全腸外營(yíng)養(yǎng)混合液都包含在內(nèi)。二全腸外營(yíng)養(yǎng)混合液配制的最佳步驟第一步加入葡萄糖第二步 加入氯化鈉，氯化鉀，門冬氨酸鎂鉀，磷酸鹽，胰島素第三步加入氨基酸 TOC o 1-5 h z 第四步加入丙氨酰-谷氨酰胺/

3、第五步加入微量元素/第六步加入葡萄糖酸鈣/第七步用脂溶性維生素溶解水溶性維生素后加入脂肪乳第八步將“第七步”所得溶液加入、“第六步”所得溶液中第九步 擠出多余空氣，并檢查袋內(nèi)有無(wú)沉淀產(chǎn)生三注意事項(xiàng)/y.在配制過(guò)程中盡可能多地用輕搖方法混勻內(nèi)容物，以減少配制和混合過(guò)程中因未將各成分充分稀釋而發(fā)生沉淀反應(yīng)的機(jī)率。.抽取各種針劑的注射器應(yīng)按稀釋的原則分開(kāi)使用，以免在針管內(nèi)發(fā)生化學(xué)變 化。.葡萄糖的最高濃度不得超過(guò)25%。.氨基酸的最佳濃度范圍為2%10%,其最低濃度不得低于2%0 .禁止將脂肪乳與葡萄糖溶液、未稀釋的電解質(zhì)和微量元素直接混合。.丙氨酰-谷氨酰胺的濃度不得超過(guò) 。.鈣離子（Ca2+）和

4、鎂離子（Mg2+）的濃度之和不得超過(guò)8mmol/L （指南）.除了商品化的微量元素注射液，嚴(yán)禁在全腸外營(yíng)養(yǎng)混合液中加入其他三價(jià)陽(yáng) 離子電解質(zhì)溶液；同時(shí)商品化的微量元素注射液不得超過(guò)說(shuō)明書(shū)規(guī)定的限量。.核算全腸外營(yíng)養(yǎng)混合液中各一價(jià)和二價(jià)陽(yáng)離子的終濃度不得超過(guò)該離子靜 脈輸注的安全濃度。.維生素應(yīng)當(dāng)盡可能晚加入營(yíng)養(yǎng)液。/.若患者同時(shí)需要輸注高濃度（如 2g/d）維生素C和Ca2+,禁止將高濃度的 維生素C和Ca2+混合，應(yīng)將高濃度的維生素 C與該全腸外營(yíng)養(yǎng)混合液分開(kāi) 滴注。.為了最大程度避免沉淀的產(chǎn)生，本指引不推薦微量元素溶液與氨基酸溶液先混合.如果需要同時(shí)使用除胰島素和 H2受體拮抗劑以外其他藥

5、物，必須與全腸外營(yíng)養(yǎng)混合液分開(kāi)滴注。.在配制和輸注過(guò)程中盡可能采取避光的措施。、 TOC o 1-5 h z 四解釋說(shuō)明/1葡萄糖丁1）對(duì)全腸外營(yíng)養(yǎng)混合液pH值的影響葡萄糖溶液的pH值為，在放置過(guò)程中容易產(chǎn)生葡萄糖酸，使全腸外營(yíng)養(yǎng)混合液的pH值下降，從而降低脂肪乳的穩(wěn)定性。2）對(duì)全腸外營(yíng)養(yǎng)混合液滲透壓的影響葡萄糖的毫滲量為5 mOsm/g,濃度過(guò)高會(huì)增大 AIP營(yíng)養(yǎng)液的滲透壓2。為了 AIP營(yíng)養(yǎng)液的滲透壓不超過(guò)（1700） mOsm/L ,本指引規(guī)定葡萄糖的最高濃度不得超過(guò) 25 %11,13。2氨基酸1）對(duì)全腸外營(yíng)養(yǎng)混合液 pH值的影響 TOC o 1-5 h z 氨基酸溶液的pH值為，具有

6、較強(qiáng)的 pH緩沖能力，同時(shí)氨基酸分子可以吸附到油水 介面上，提高脂肪乳的穩(wěn)定性，濃度過(guò)低會(huì)降低脂肪乳的穩(wěn)定性11, 12。/2）對(duì)全腸外營(yíng)養(yǎng)混合液滲透壓的影響/氨基酸的毫滲量為10 mOsm/g,濃度過(guò)高會(huì)增大 AIP營(yíng)養(yǎng)液的滲透壓2。3）穩(wěn)定性/多種氨基酸如色氨酸遇光和空氣均不穩(wěn)定，容易發(fā)生降解。為了保證AIP營(yíng)養(yǎng)液的滲透壓不超過(guò)（1700） mOsm/L以及脂肪乳和氨基酸分子的穩(wěn) TOC o 1-5 h z 定性，本指引 規(guī)定氨基酸的最佳濃度范圍為/ 2 %10 % ,其最低濃度不得低于 2 % 13,在 配制和輸注過(guò)程中盡可能 采取避光的措施。3脂肪乳/1）對(duì)全腸外營(yíng)養(yǎng)混合液 pH值的影

7、響脂肪乳的pH值為8左右。2）對(duì)全腸外營(yíng)養(yǎng)混合液滲透壓的影響脂肪乳的毫滲量為mOsm/g,脂肪乳 對(duì)全腸外營(yíng)養(yǎng)混合液滲透壓的影響較小。3）穩(wěn)定性脂肪乳滴通常小于1科粗當(dāng)脂肪乳的油水界面被破環(huán)時(shí)，乳滴會(huì)發(fā)生聚集而粒徑增大。當(dāng)粒徑大于5 m的乳滴含量超過(guò)總脂肪乳的，該營(yíng)養(yǎng)液不適于靜脈滴注2, 8。影響全腸外營(yíng)養(yǎng)混合液中脂肪乳乳滴大小的因素有2, 4, 7, 8, 9, 11, 12, 13:pH值低于5;， 含有超出離子濃度安全限量的二價(jià)和三價(jià)陽(yáng)離子電解質(zhì)，如鈣離子、鎂離子和鐵離子等。因?yàn)殛?yáng)離子電解質(zhì)所帶的正電荷會(huì)中和乳滴所帶的負(fù)電荷，使乳滴聚集；營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的混合順序：因葡萄糖溶液直接與脂肪乳混合會(huì)

8、使脂肪乳的pH值急劇下降，未稀釋的陽(yáng)離子電解質(zhì)溶液直接與脂肪乳混合會(huì)使脂肪乳的乳滴暴露在高陽(yáng)離子價(jià)電的環(huán)境中。為了保證脂肪乳的穩(wěn)定性，本指引規(guī)定禁止將葡萄糖溶液、 未稀釋的電解質(zhì)和微量元素與脂肪乳直接混合，嚴(yán)格按照“5電解質(zhì)”電解質(zhì)濃度上限來(lái)開(kāi)醫(yī)囑與審方。4丙氨酰-谷氨酰胺丙氨酰-谷氨酰胺是一種高滲溶液，本指引規(guī)定在全腸外營(yíng)養(yǎng)混合液中的濃度不應(yīng)超過(guò) 。/5電解質(zhì)電解質(zhì)會(huì)從脂肪乳的穩(wěn)定性、沉淀的形成方面對(duì)全腸外營(yíng)養(yǎng)混合液造成影響。一價(jià)陽(yáng)離子一價(jià)陽(yáng)離子電解質(zhì)溶液如氯化鉀和氯化鈉的臨床常用靜脈滴注濃度不影響全合一的pH值和脂肪乳的穩(wěn)定性。但高濃度的一價(jià)陽(yáng)離子仍可能破壞脂肪乳乳滴的穩(wěn)定性2, 11,

9、13o本指引規(guī)定禁止將未稀釋的一價(jià)陽(yáng)離子電解質(zhì)溶液直接與脂肪乳混合；同時(shí)應(yīng)注意核算全腸外營(yíng)養(yǎng)混合液中各一價(jià)陽(yáng)離子的終濃度不得超過(guò)該離子靜脈輸注的安全濃度。130mmol/L二價(jià)陽(yáng)離子(1)對(duì)脂肪乳的穩(wěn)定性的影響二價(jià)陽(yáng)離子電解質(zhì)如鈣離子(Ca2+)、鎂離子(Mg2+)所帶正電荷較多，易降低脂肪乳 的穩(wěn)定性7, 11。本指引規(guī)定 Ca2+和Mg 2+的濃度之和不得超過(guò) 8 mmol/L。同時(shí)應(yīng)注意核算全合一營(yíng)養(yǎng)液中Ca2+和Mg2離子的終濃度不得超過(guò)該離子靜脈輸注的安全濃度。(2)磷酸鹽沉淀的形成/Ca2+容易與磷酸鹽形成 CaHPO4沉淀。如果患者需要同時(shí)補(bǔ)充鈣和磷，為了避免CaHPO4的產(chǎn)生，

10、應(yīng)注意以下幾點(diǎn)2, 4, 6, 7, 8, 9, 10, 11:葡萄糖酸鈣代替氯化鈣。因?yàn)槠咸烟撬徕}在溶液中的解離度比等量的氯化鈣低，溶 液中存在的自由鈣離子相對(duì)較少。用有機(jī)磷酸鹽代替無(wú)機(jī)磷酸鹽。因?yàn)橛袡C(jī)磷酸鹽在溶液中的解離度比等量的無(wú)機(jī)磷酸鹽低，溶液中存在的自由HPO4離子相對(duì)較少。、磷酸鹽溶液應(yīng)比鈣鹽先加入營(yíng)養(yǎng)液中。因?yàn)榱姿猁}的稀釋能使沉淀產(chǎn)生機(jī)率降低。 TOC o 1-5 h z (3)碳酸鹽沉淀的形成/鈣離子和鎂離子容易與碳酸氫鹽形成沉淀。三價(jià)陽(yáng)離子/ 三價(jià)陽(yáng)離子電解質(zhì)如鐵離子加入全腸外營(yíng)養(yǎng)混合液中會(huì)嚴(yán)重降低脂肪乳的穩(wěn)定性。三價(jià)陽(yáng)離子的安全濃度尚未有統(tǒng)一說(shuō)法2, 8。本指引規(guī)定，除了商

11、品化的微量元素注射液，嚴(yán)禁在全腸外營(yíng)養(yǎng)混合液中加入其他三價(jià)工陽(yáng)離子電解質(zhì)溶液；同時(shí)商品化的微量元素注射液不得超過(guò)說(shuō)明書(shū)規(guī)定的限量。6維生素1)穩(wěn)定性 4, 7, 11, 15光照易分解：維生素A,維生素Bi,維生素 B2容易發(fā)生氧化反應(yīng)：維生素C容易發(fā)生還原反應(yīng)：維生素Bi,維生素KipH越高越不穩(wěn)定：維生素Bi遇亞硫酸氫鹽和焦亞硫酸鹽易分解：維生素Bi2)易發(fā)生沉淀的情況2, 4, / 葉酸在pH低于5時(shí)會(huì)沉淀出來(lái)。/維生素C發(fā)生氧化反應(yīng)的最終降解產(chǎn)物草酸會(huì)與鈣離子形成草酸鹽沉淀。盡管有文獻(xiàn)報(bào)道含有紫外線的日光才會(huì)對(duì)維生素產(chǎn)生光解效應(yīng)，以及脂肪乳能阻止維生素的光解效應(yīng)，由于全腸外營(yíng)養(yǎng)混合液配

12、制以及輸注過(guò)程的時(shí)間較長(zhǎng)，為了保證維生素能發(fā)揮最佳效果，本指引仍建議采取一下措施： 在配制全腸外營(yíng)養(yǎng)混合液時(shí)，維生素應(yīng)當(dāng)盡可能晚加入營(yíng)養(yǎng)液，比如在加入脂肪乳之前，除脂肪乳外其他成份混合完畢后再加入營(yíng)養(yǎng)袋。/全合一配制完畢后盡可能擠出多余的空氣。、/全合一配制以及輸注過(guò)程盡可能采取避光措施，比如用鋁箔包裹3L袋以及輸液管。 若患者同時(shí)需要輸注高濃度（如 1 g/L）維生素 C和鈣離子，禁止將高濃度的維生素C和鈣離子混合，應(yīng)將高濃度的維生素C與該全腸外營(yíng)養(yǎng)混合液分開(kāi)滴注2, 4,O7微量元素1）濃度上限、商品化的微量元素溶液中所含的微量元素稀釋后不影響全腸外營(yíng)養(yǎng)混合液的穩(wěn)定性。2）易發(fā)生沉淀的情況

13、6, 11銅離子存在與含有半胱氨酸的氨基酸溶液產(chǎn)生CuS沉淀的可能性 當(dāng)溶液pH小于5時(shí)，100 mg/L的維生素C會(huì)將亞硒酸鹽還原為硒固體，從溶液中 析出沉淀。為了最大程度避免沉淀的產(chǎn)生，本指引不推薦微量元素溶液與氨基酸溶液先混合。8全腸外營(yíng)養(yǎng)混合液與藥物的相容性/目前，可與全腸外營(yíng)養(yǎng)混合液配伍的藥物有胰島素和H2受體拮抗劑。其他藥品包括肝素、抗菌藥物、精神類藥物、心血管類藥物、,抗癌藥物等與全腸外營(yíng)養(yǎng)混合液的相容性存在文獻(xiàn)報(bào)道不一致的情況2, 4, 5, 11, 12o本指引規(guī)定如果需要同時(shí)使用除胰島素和H2受體拮抗劑物以外其他藥物，必須與全腸外營(yíng)養(yǎng)混合液分開(kāi)滴注。五附錄1我院常用營(yíng)養(yǎng)類輸

14、液成份詳細(xì)列表1)葡萄糖、氨基酸和脂肪乳商品名通用名規(guī)格成份豐西困冬帛口 JU輔料葡萄糖注射液/50 mk 100 ml、250 ml、500 ml葡萄糖5 %葡萄糖注射液100 ml、250 ml、500 ml葡萄糖10 %葡萄糖注射液100 ml葡萄糖50 %葡萄糖氯化鈉注射液100 ml、250 ml、500 ml葡萄糖5 %Na+ = mmol/L氯化鈉%樂(lè)凡命復(fù)方氨基酸注射液( 18AA II)%250 ml: 21.25 g氨基酸21.25 g焦亞硫酸鈉mg綠支安復(fù)方氨基酸注射液(18AA VII )%200 ml: 20.65 g氨基酸20.65 gNa+ mmol/L亞硫酸氫鈉

15、 0.06 g復(fù)方氨基酸注射液（15AA ）8%250 ml: 20 g氨基酸20 g 亞硫酸氫鈉0.5 g復(fù)方氨基酸注射液（9AA ）%250 ml: 13.98 g氨基酸13.98 g焦亞硫酸鈉 1g力能 /中/長(zhǎng)鏈脂肪乳注射液（C624）20% 250 ml大豆油25 g中鏈甘油三酸酯25 g卡路中/長(zhǎng)鏈脂肪乳注射液（C824）20% 250 ml大豆油25 g油酸鈉中鏈甘油三酸酯25 g脂肪乳注射液（C1424）20% 250 ml大豆油50 mg力邦英特脂肪乳注射液（C1424）30% 100 ml大豆油30 mg卡文脂肪乳氨基酸（17）葡萄糖（11%）注射液1920 ml葡萄糖13

16、0 gNa+ = 43 mmolK+ = 32 mmol氨基酸45 g Mg2+ = mmolCa2+= mmolP = 14 mmol大豆油68 g甘油磷酸鈉2.0 g氯化鈣0.3 g氯化鉀2.4 g硫酸鎂0.64 g醋酸鈉2.0 g卡文脂肪乳氨基酸（17）葡萄糖（11%）注射液1440 ml葡萄糖97 gNa+ = 32 mmol K+ = 24 mmol Mg2+ = mmol Ca2+= mmolP = 11 mmol氨基酸34 g大豆油51 g甘油磷酸鈉1.5 g氯化鈣0.22 g氯化鉀1.8 g硫酸鎂0.48 g醋酸鈉1.5 g2）電解質(zhì)和微量元素商品名/ 通用名規(guī)格成份主要離子含

17、量輔料氯化鈉注射液50 ml、100 ml、250 ml、500 ml氯化鈉%Na + = mmol/L果糖二磷酸鈉注射液100 ml: 10g果糖二磷酸鈉10 gNa + = mmolP = mmol工叩JA 口果糖二磷酸鈉注射液50ml: 5 g果糖二磷酸鈉5 gNa + = mmolP = mmol氯化鉀注射液10 ml: 1 g氯化鉀1 gK+ = mmol葡萄糖酸鈣注射液10 ml ： 1 g葡萄糖酸鈣1 gCa2+ = mmol乙二胺四乙酸二鈉、氫氧化鈣門冬氨酸鉀鎂注射液10 ml門冬氨酸 mgK+= mmol Mg2+= mmol鉀106 122 mg鎂39 45 mg多家特丙氨

18、酰-谷氨酰胺注射液/100 mg: 20 g丙氨酰-谷氨酰胺20 g丙氨酰谷氨酰胺注射液100 mg: 20 g丙氨酰-谷氨酰胺20 g安達(dá)美多種微量元素注射液10 ml氯化銘聞Cr3+ =師o(wú)lCu2+= 20 師o(wú)lFe3+ = 20 師o(wú)lMn 2+ = 5 (imolMoO4 2 = (imolSeO32-二師o(wú)lZn2+ = 100 師o(wú)l/F- = 50 師o(wú)lI - = 1(imol氯化銅mg氯化鐵mg氯化鎰mg鋁酸鈉聞業(yè)硒酸鈉105闖氯化鋅mg碘化鉀氟化鈉166國(guó)mg佳樂(lè)同怡多種微量元素注射液 （II）2 ml氯化銘聞Cr3+ = (imol氯化銅mgCu2+ = 4 即olF

19、e3+ = 4 師o(wú)lMn 2+ = 1 (imolMoO4 2- =師o(wú)lSeO32- =師o(wú)lZn2+ = 20 pmolF- = 10 師o(wú)lI- = (imol氯化鐵mg氯化鎰mg鋁酸鈉聞業(yè)硒酸鈉21國(guó)氯化鋅mg碘化鉀聞氟化鈉mg3）維生素類商品名通用名規(guī)格成份輔料旨維脂溶性維生素注射液（II）10 ml維生素Amg (3300 U)維生素D25 ug (200 U)維生素Emg維生素KimgV佳林注射用水溶性維生素復(fù)方硝酸硫胺（維生素 Bi）mg鹽酸半胱氨酸、乙二胺四乙酸二鈉核黃素磷酸鈉（維生素B2）mg煙酰胺40 mg口比哆辛（維生素 B6）mg泛酸鈉mg維生素C鈉113 mg生物

20、素60 ug葉酸mg維生素B12ug甘氨酸300 mg維生素B1注射液2 ml ： 100 mg維生素B1100 mg歐卡維注射用核黃素磷酸鈉10 mg核黃素（維生素 B2）10 mg甘露醇維生素B6注射液/1 ml ： 50 mg維生素B650 mg維生素B12注射液1 ml ： 1 mg維生素B121 mg復(fù)合維生素B注射液2 ml維生素B120 mg乙二胺四乙酸二鈉、碳酸氫鈉維生素B2mg維生素B62 mg煙酰胺30 mg右旋泛酸鈣1 mg維生素C注射液2 ml : 0.5 g維生素C0.5 g乙二胺四乙酸二鈉、碳酸氫鈉、亞硫酸氫鈉、L-半胱氨酸鹽酸鹽/維生素Ki注射液1 ml ： 10

21、 mg維生素K110 mg焦業(yè)硫酸氫鈉/cco維D2果糖酸鈣注射液2 ml 維生素D2mg硝酸苯汞鈣mg2全腸外營(yíng)養(yǎng)混合液主要成分毫滲量查詢表2營(yíng)養(yǎng)液成分毫X (mOsm)葡萄糖/5/g氨基酸10/g脂肪乳，20%（存在商品差異）電解質(zhì)1/mEq*此表僅用于估算營(yíng)養(yǎng)液的滲透壓3參考資料National Advisory Group on Standards and Practice Guidelines for Parenteral Nutrition. Safe Practices for Parenteral Nutrition Formulations. JPEN J Parenter

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