抗菌藥物臨床應(yīng)用管理目錄備案表

1、抗菌藥物臨床應(yīng)用管理目錄備案表備案單位名稱（蓋章）:分類管理目錄藥品名稱非限制使用級(jí)選用藥品名稱（非限制使用級(jí)）管理目錄藥品名稱限制使用級(jí)選用藥品名稱邙艮制使用級(jí)）四環(huán)素類四環(huán)素米諾環(huán)素多西環(huán)素土霉素氯霉素類氯霉素廣譜青霉素類阿莫西林阿洛西林氨卞西林美洛西林哌拉西林磺卞西林替卡西林咲布西林對(duì)青霉素酶不穩(wěn)定的青霉素類青霉素青霉素V卞星青霉素普魯卡因青霉素對(duì)青霉素酶穩(wěn)定的青霉素類苯p西林氟氯西林氯f西林奈夫西林青霉素復(fù)方制劑（B-內(nèi)酰胺酶抑制劑）阿莫西林/克拉維酸哌拉西林/他呼巴坦阿莫西林/舒巴坦氨卞西林/舒巴坦替卡西林/克拉維酸第一代頭抱菌素類頭抱氨節(jié)頭抱硫瞇頭抱嗖卩林頭抱替哇頭抱拉定頭抱甕氨節(jié)

2、第二代頭抱菌素類頭抱咲辛（酯）頭抱丙烯頭抱克洛頭抱替安第三（四）代頭抱菌素類頭抱曲松頭抱卩塞月虧頭抱克月虧頭抱他噪頭抱地尼頭抱瞠月虧頭抱哌酮頭抱哌酮/舒巴坦頭抱泊月虧酯頭抱妥侖匹酯其他B內(nèi)酰頭抱美卩坐胺類頭抱西丁頭抱米諾拉氧頭抱碳青霉烯類厄他培南磺胺類和甲氧節(jié)唳復(fù)方磺胺甲噁卩坐甲氧節(jié)噪磺胺喘噪復(fù)方磺胺卩密噪聯(lián)磺甲氧節(jié)噪磺胺甲噁醴大環(huán)內(nèi)酯類紅霉素阿奇霉素（注射）阿奇霉素（口服）地紅霉素琥乙紅霉素依托紅霉素乙酰螺旋霉素羅紅霉素克拉霉素林可酰胺類克林霉素克林霉素棕扌閭酸酯林可霉素氨基糖昔類慶大霉素妥布霉素阿米卡星依替米星鏈霉素奈替米星新霉素異帕米星大觀霉素唾諾酮類環(huán)丙沙星莫西沙星（口服）諾氟沙星依諾

3、沙星左氧氟沙星安妥沙星氧氟沙星毗哌酸多粘菌棗類粘菌素（口服）咪哇衍生物甲硝卩坐替硝瞠奧硝哇苯酰甲硝哇硝基咲喃衍生物咲喃妥因咲喃吸酮其它抗I4憲藥磷霉素利福平利福昔明利福霉素制霉菌素氟康（ （注射）抗真困藥氟康 （口服）伏立康哇（口服）氟胞嚅噪伊曲康f （口服液）伊曲康呼（口服膠囊）咪康瞠特比蔡芬克霉醴姓名申請(qǐng)使用人身份證號(hào)碼員簽字職稱證書編號(hào)轄區(qū)衛(wèi)牛監(jiān)督部門初審結(jié)果：縣衛(wèi)牛計(jì)牛局審核意見：備案審查意見審查人員簽字：審查人員簽字年（單位蓋早）月日（單位蓋早）年月日(1)各備案醫(yī)療機(jī)構(gòu)在目錄中選取藥物作為本機(jī)構(gòu)使用依據(jù)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格控制本機(jī)構(gòu)抗菌藥物供應(yīng)目錄的品種數(shù)量。同一通用名稱抗菌藥 物品種，注射劑型和口服劑型各不得超過2種。具有相似或者相同藥 理學(xué)特征 的抗菌藥物不得重復(fù)列入供應(yīng)目錄。(2 )未經(jīng)縣級(jí)衛(wèi)生行政部門備案的抗菌藥物品種、品規(guī)，醫(yī)療機(jī)構(gòu) 不得釆購(gòu)和使用。需提供備案醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)執(zhí)業(yè)人員資質(zhì)證書復(fù)印件一份。本表一式四份，備案醫(yī)療機(jī)構(gòu)、縣衛(wèi)監(jiān)大隊(duì)、縣衛(wèi)計(jì)局醫(yī)政股、機(jī) 構(gòu)檔案存檔各一份。THA