心房顫動(dòng)的發(fā)生機(jī)制

1、心房顫動(dòng)的發(fā)生機(jī)制心房顫動(dòng)的發(fā)生機(jī)制第1頁(yè)房 顫 定 義 心房顫動(dòng)(atrial fibrillation，AF；簡(jiǎn)稱“房顫”)是臨床常見(jiàn)心律失常，指規(guī)則有序心房電活動(dòng)喪失，代之以快速無(wú)序房顫波。可產(chǎn)生一系列臨床結(jié)果，其中，心室律(率)紊亂、心功效受損和心房附壁血栓形成是房顫患者主要病理生理特點(diǎn) ；當(dāng)前觀點(diǎn)已將其認(rèn)為是一個(gè)“疾病”，而不但僅是單純心律失常。心房顫動(dòng)的發(fā)生機(jī)制第2頁(yè)房顫病因及誘因分類詳細(xì)疾病備注急性病因可能與一些一過(guò)性原因或急性疾病相關(guān)，如：過(guò)量飲酒、電擊、外科手術(shù)（尤其是心胸外科手術(shù)）、急性心肌梗死、心肌炎、心包炎、肺部疾?。ㄈ绶蝿?dòng)脈栓塞等）、甲亢、代謝紊亂等。治療一過(guò)性原因或

2、急性疾病，房顫可能不再出現(xiàn)心臟器質(zhì)性病變高血壓，尤其是伴左心室肥大；冠心??；心臟瓣膜??；心力衰竭；心肌?。恍募∧[瘤；縮窄性心包炎；肺源性心臟病和右心房特發(fā)性擴(kuò)張；等。治療這些疾病可能降低或者防止房顫發(fā)生發(fā)展其它內(nèi)科疾病造成右心房壓力疾?。涸l(fā)性/繼發(fā)性肺動(dòng)脈高壓；內(nèi)分泌失調(diào)：如肥胖、甲亢、嗜鉻細(xì)胞瘤等；出血缺血性腦卒中等（可能經(jīng)過(guò)影響神經(jīng)系統(tǒng)）。孤立性房顫無(wú)明確基礎(chǔ)疾病，機(jī)制尚不明確；其中，據(jù)推測(cè)，在老年人中，老年性心肌纖維化可能與房顫發(fā)生相關(guān)。另外，感染致心房炎癥反應(yīng)及等可能也與房顫發(fā)生相關(guān)。以年輕人多見(jiàn)家族性房顫可能與遺傳性缺點(diǎn)相關(guān)。自主神經(jīng)影響普通迷走神經(jīng)介導(dǎo)房顫更為常見(jiàn)，常發(fā)生在夜間或

3、餐后，而腎上腺素能誘導(dǎo)房顫常發(fā)生在白天或器質(zhì)性心臟病患者。房顫發(fā)作前，反應(yīng)自主神經(jīng)張力波動(dòng)心率變異性就已經(jīng)開(kāi)始出現(xiàn)改變。心房顫動(dòng)的發(fā)生機(jī)制第3頁(yè)房顫分類-基于房顫自然病史及不一樣階段分類臨床特點(diǎn)發(fā)作特點(diǎn)治療意義首診房顫（First diagnosed episode of AF）首次檢測(cè)到（不論其是否首次發(fā)作、有沒(méi)有癥狀、是何種類型、連續(xù)多長(zhǎng)時(shí)間、有沒(méi)有并發(fā)癥）可重復(fù)也可不重復(fù)發(fā)作詳細(xì)可依據(jù)后期分型后考慮治療方案陣發(fā)性房顫（Paroxysmal AF）連續(xù)時(shí)間 7天 （常7天，非自限性，普通不能自行轉(zhuǎn)復(fù)，常需藥品或電轉(zhuǎn)復(fù)重復(fù)發(fā)作控制心室率，必要時(shí)抗凝和或轉(zhuǎn)復(fù)和預(yù)防性抗心律失常（藥品治療或選擇導(dǎo)

4、管消融治療）長(zhǎng)久連續(xù)性房顫(Long-standingPersistent AF)連續(xù)時(shí)間1年，患者有轉(zhuǎn)復(fù)愿望長(zhǎng)久連續(xù)發(fā)作擬采取抗心律失常藥品、電復(fù)律、導(dǎo)管消融或外科手術(shù)轉(zhuǎn)復(fù)為竇律永久性房顫(Permanent AF)連續(xù)時(shí)間1年，不能終止或終止后又復(fù)發(fā)，患者無(wú)轉(zhuǎn)復(fù)愿望長(zhǎng)久連續(xù)發(fā)作控制心室率，抗凝治療-,ESC歐洲指南，中國(guó)教授共識(shí)心房顫動(dòng)的發(fā)生機(jī)制第4頁(yè)五種房顫類型之間關(guān)系-ESC指南心房顫動(dòng)的發(fā)生機(jī)制第5頁(yè)房顫分類-基于臨床應(yīng)用分類臨床特點(diǎn)備注急性房顫(acute AF)指發(fā)作時(shí)間48h，患者癥狀顯著或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定房顫。包含：首診房顫和陣發(fā)性房顫發(fā)作期，連續(xù)性房顫和永久性房顫加重期。多

5、需緊急處理無(wú)癥狀性房顫(asymptomatic AF)患者沒(méi)有房顫相關(guān)癥狀，經(jīng)過(guò)檢測(cè)偶然發(fā)覺(jué)或因?yàn)槌霈F(xiàn)并發(fā)癥而被診療。靜默性房顫(silent AF)。可表現(xiàn)為上表各種類型房顫孤立性房顫(lone AF)患者年紀(jì)60歲且經(jīng)充分臨床檢驗(yàn)未檢測(cè)到病因（如心肺疾病、甲狀腺功效異常等）房顫。就血栓栓塞及死亡率而言，多預(yù)后良好?？杀憩F(xiàn)為上表各種類型房顫-,ESC歐洲指南，中國(guó)教授共識(shí)心房顫動(dòng)的發(fā)生機(jī)制第6頁(yè)心房解剖和電生理特點(diǎn)1、心房解剖學(xué)屏障多于心室 2、心房電活動(dòng)遲緩而生理性不一樣時(shí) 3、心房肌壁薄 4、心房肌血供差 5、心房肌植物神經(jīng)豐富，對(duì)心房肌電生理影響大 6、心房肌不應(yīng)期比心室肌不應(yīng)期短

6、7、心房各向異性結(jié)構(gòu)顯著 心房顫動(dòng)的發(fā)生機(jī)制第7頁(yè)房顫發(fā)病機(jī)制 房顫發(fā)生機(jī)制仍未完全說(shuō)明，當(dāng)前認(rèn)為有各種機(jī)制共同參加房顫發(fā)生和維持，這主要包括兩個(gè)方面，一是房顫觸發(fā)原因(trigger)，二是房顫發(fā)生和維持基質(zhì)(substrate)。 觸發(fā)原因：包含交感和副交感神經(jīng)刺激、心動(dòng)過(guò)緩、房性早搏或心動(dòng)過(guò)速、房室旁路和急性心房牽拉等，其中肺靜脈電活動(dòng)觸發(fā)房顫 最為常見(jiàn)，也是房顫導(dǎo)管消融主要理論依據(jù)。 房顫基質(zhì)：是房顫發(fā)作和維持必要條件，電重構(gòu)（心房肌有效不應(yīng)期縮短 ）和結(jié)構(gòu)重構(gòu)（心房擴(kuò)張和組織纖維化）在房顫基質(zhì)形成中起著主要作用，重構(gòu)有利于折返形成。 房顫基質(zhì)（電及結(jié)構(gòu)重構(gòu)）促發(fā)原因房顫房顫發(fā)病機(jī)制心

7、房顫動(dòng)的發(fā)生機(jī)制第8頁(yè)房顫發(fā)病電生理機(jī)制經(jīng)典學(xué)說(shuō) 對(duì)于房顫發(fā)生機(jī)制有眾多假設(shè)和學(xué)說(shuō)，較為經(jīng)典學(xué)說(shuō)包含多發(fā)子波折返和局灶激動(dòng)學(xué)說(shuō)。機(jī)制主要特點(diǎn)成功臨床實(shí)踐備注圖解多發(fā)子波折返心房?jī)?nèi)存在多個(gè)折返形成子波，且相互間不停地發(fā)生碰撞等，新子波不停形成，進(jìn)而形成房顫。維持子波折返需要一定數(shù)量心肌組織。 成功臨床實(shí)踐主要是“迷宮手術(shù)”。但當(dāng)前主要認(rèn)為多發(fā)子波折返學(xué)說(shuō)更多地反應(yīng)了房顫維持機(jī)制。局灶激動(dòng)心房?jī)?nèi)存在異位激動(dòng)灶（自律性增強(qiáng)、也可能是觸發(fā)活動(dòng)或折返），激動(dòng)認(rèn)為中心向四面放射狀傳導(dǎo)，但周圍組織因傳導(dǎo)不均一性和各相異性不能產(chǎn)生與驅(qū)動(dòng)灶1：1傳導(dǎo)，這就形成了顫動(dòng)樣傳導(dǎo)。消融心房?jī)?nèi)異位興奮灶，能停頓房顫。似乎

8、更多說(shuō)明了激動(dòng)機(jī)制。提出時(shí)間較晚。心房顫動(dòng)的發(fā)生機(jī)制第9頁(yè)心房顫動(dòng)當(dāng)代認(rèn)識(shí) 基于以往研究結(jié)果（主要是：多子波折返機(jī)制與局灶激動(dòng)機(jī)制），當(dāng)前認(rèn)為房顫發(fā)生機(jī)制包含心房?jī)?nèi)存在折返發(fā)生基質(zhì)(substrate)和心大靜脈等異位激動(dòng)觸發(fā)作用(trigger)兩個(gè)方面 ：基質(zhì)(substrate) ：心房有形成多個(gè)子波折返激動(dòng)異?；|(zhì)存在，是房顫發(fā)作和維持必要條件。觸發(fā)作用(trigger) ：異位快速激動(dòng)可引發(fā)單個(gè)或成正確房性早搏(房早)、房性心動(dòng)過(guò)速(房速)或房撲而觸發(fā)房顫，并對(duì)房顫維持起著驅(qū)動(dòng)作用。心房顫動(dòng)的發(fā)生機(jī)制第10頁(yè)心房顫動(dòng)當(dāng)代認(rèn)識(shí)（一）心房重構(gòu)：早期表現(xiàn)為電重構(gòu)，晚期則表現(xiàn)為結(jié)構(gòu)重構(gòu)：電重

9、構(gòu)：電重構(gòu)基礎(chǔ)是心房肌細(xì)胞跨膜離子流改變，房顫時(shí)L型鈣通道Ca2+內(nèi)流增多，延長(zhǎng)動(dòng)作電位時(shí)限，提升平臺(tái)期電位水平，誘發(fā)細(xì)胞內(nèi)鈣超負(fù)荷，使激動(dòng)傳導(dǎo)波長(zhǎng)縮短，利于折返形成。結(jié)構(gòu)重構(gòu)：主要包含心房肌細(xì)胞改變及間質(zhì)改變（從分子水平至超微結(jié)構(gòu)均會(huì)發(fā)生改變），從而有利于房顫發(fā)生發(fā)展。（二）體液因子作用：房顫發(fā)生及連續(xù)和體液因子激活相關(guān)，這些體液因子造成心房肌及間質(zhì)發(fā)生電及結(jié)構(gòu)重構(gòu)，如CRP、IL-6及RASS等。（三）房顫遺傳機(jī)制： 主要為編碼鉀離子通道基因，包含KCNQ1、KCNE家族基因變異等，還包含及鈉通道、ACE、基質(zhì)金屬蛋白酶、MMP-2及IL-10等心房顫動(dòng)的發(fā)生機(jī)制第11頁(yè)心房顫動(dòng)當(dāng)代認(rèn)識(shí)（

10、四）入心靜脈作用：1998年，法國(guó)學(xué)者Haissaguerre等發(fā)覺(jué)，心房及肺靜脈內(nèi)異位興奮灶發(fā)放快速?zèng)_動(dòng)能夠造成房顫發(fā)生，而消融這些異位興奮灶可使房顫得到根治。肌袖：心肌組織延伸至肺靜脈開(kāi)口內(nèi)1-3 cm，在開(kāi)口部位厚度1.0-1.5 mm，由開(kāi)口部向內(nèi)延伸移行漸薄，此稱肌袖；肌袖內(nèi)含有起搏細(xì)胞，后者可自發(fā)產(chǎn)生電活動(dòng)，這些電活動(dòng)能夠以很快頻率(可高達(dá)每分鐘幾百次)傳人心房觸發(fā)或驅(qū)動(dòng)維持心房電活動(dòng)，在一些特定情況下便形成房顫，這是房顫發(fā)生主要機(jī)制。左心房和肺靜脈間電連接是不連續(xù)，存在著數(shù)量不等電突破點(diǎn)，節(jié)段性肺靜脈隔離就是找到這些電聯(lián)接部位并逐一消融。心房顫動(dòng)的發(fā)生機(jī)制第12頁(yè)異位興奮灶分布電

11、 連 接心房顫動(dòng)的發(fā)生機(jī)制第13頁(yè)心房顫動(dòng)當(dāng)代認(rèn)識(shí)（五）自主神經(jīng)作用：支配心臟自主神經(jīng)元分布于心外膜脂肪墊和Marshall韌帶內(nèi)，這種聚集在一起神經(jīng)細(xì)胞團(tuán)稱為神經(jīng)節(jié)叢(GP)，GP包含了交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)，GP活性增強(qiáng)和房顫誘發(fā)相關(guān)。心臟神經(jīng)支配：交感神經(jīng)支配心臟各 個(gè)個(gè)別（竇房結(jié)、房室交界、房室束、 心房肌和心室?。?。迷走神經(jīng)支配竇 房結(jié)、心房肌、房室交界、房室束及其 分支；心室肌也有迷走神經(jīng)支配，但纖 維末梢數(shù)量遠(yuǎn)較心房肌中為少。心房顫動(dòng)的發(fā)生機(jī)制第14頁(yè)迷走神經(jīng)可縮短心房肌不應(yīng)期，增大離散度，利于折返形成；交感神經(jīng)可增加心房肌自律性，并縮短動(dòng)作電位時(shí)限在房?jī)?nèi)形成微折返而引發(fā)房顫。在器質(zhì)

12、性心臟病患者中，心臟生理性迷走神經(jīng)優(yōu)勢(shì)逐步喪失，交感神經(jīng)介導(dǎo)房顫變得更為常見(jiàn)。心房顫動(dòng)的發(fā)生機(jī)制第15頁(yè)心房顫動(dòng)的發(fā)生機(jī)制第16頁(yè)心房顫動(dòng)并發(fā)癥及預(yù)后并發(fā)癥臨床特點(diǎn)備注腦卒中主要栓塞性事件。非瓣膜病房顫引發(fā)腦栓塞發(fā)生危險(xiǎn)是對(duì)照組5.6倍，瓣膜病房顫是對(duì)照組17.6倍。CHADS2：CHA2DS2-VASc：心力衰竭相互促進(jìn)，互為因果。輕、中和重度心力衰竭者房顫發(fā)生率分別為5%、10-26%和50%外周血管栓塞已經(jīng)有研究證實(shí)房顫患者血清D-二聚體(D-Dimer)水平高于正常人群D-Dimer水平能夠用于預(yù)測(cè)房顫抗凝治療期間血栓栓塞事件和心血管事件。冠心病房顫患者中合并冠心病百分比超出20%；在

13、急性冠狀動(dòng)脈綜合征人群中，合并房顫為7.9-11.4%；房顫可使冠心病遠(yuǎn)期死亡風(fēng)險(xiǎn)增加。心動(dòng)過(guò)速性心肌病房顫時(shí)當(dāng)心室率連續(xù)超出120-130bpm時(shí)，可能造成心動(dòng)過(guò)速性心肌病。心臟擴(kuò)充、左心室收縮功效減退患者，如伴有心室率較快房顫，應(yīng)考慮是否存在心動(dòng)過(guò)速性心肌病可能。小規(guī)模研究顯示，擬診擴(kuò)張型心肌病且合并房顫患者中，心臟擴(kuò)充可全部或個(gè)別歸因于心動(dòng)過(guò)速可占25-50%心房顫動(dòng)的發(fā)生機(jī)制第17頁(yè)房顫治療方式變遷心房顫動(dòng)的發(fā)生機(jī)制第18頁(yè)治療理念變遷 既往 房顫治療都以消除和緩解患者癥狀為主要指標(biāo)，而療效常以心電圖改進(jìn)為主要標(biāo)準(zhǔn)，包含將房顫轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律或控制房顫過(guò)快心室率；所以，這一理念下治療則以率律治療為主導(dǎo)，包含轉(zhuǎn)復(fù)竇律、維持竇律及控制心室率。 當(dāng)前 房顫治療是為降低和逆轉(zhuǎn)房顫本質(zhì)性危害。到達(dá)“三降三升”：降低病死率、住院率、腦卒中率；提升患者生活質(zhì)量、