慢性粒細胞白血病骨髓增生異常綜合征

1、慢性粒細胞白血病骨髓增生異常綜合征慢性粒細胞白血病骨髓增生異常綜合征第1頁 慢性粒細胞白血病 (Chronic Granulocytic Leukemia)慢性粒細胞白血病骨髓增生異常綜合征第2頁 Preview 慢性粒細胞白血病(Chronic granulocytic leukemia )又叫慢性髓性白血?。–hronic myelogenous leukemia,CML）是一個造血干細胞克隆性惡性增生性疾病 特點 外周血白細胞總數(shù)顯著增加 脾臟顯著腫大 特異腫瘤標識染色體Ph染色體 bcr/abl基因重排慢性粒細胞白血病骨髓增生異常綜合征第3頁 流行病學 在我國占白血病18% 左右，年紀

2、大多在20-60歲，中位數(shù)為45歲，男多于女慢性粒細胞白血病骨髓增生異常綜合征第4頁1.癥狀 左上腹部腫塊常為首發(fā)癥狀 乏力、消瘦、低熱、盜汗、厭食腹部不適等高代謝癥群 晚期出血、貧血、感染 臨床表現(xiàn)慢性粒細胞白血病骨髓增生異常綜合征第5頁 白細胞淤滯癥(高白細胞血癥， WBC200109/L)，呼吸窘迫 語言不清、顱內(nèi)出血等 伴脾梗死時可有腹部劇痛 慢性期普通連續(xù)1-4年，進入加速、急變期慢性粒細胞白血病骨髓增生異常綜合征第6頁2.體征 貧血貌 胸骨壓痛（中下段） 脾顯著腫大（巨脾） 嚴重 時伴脾梗塞或周圍炎 肝輕、中度大（45%）慢性粒細胞白血病骨髓增生異常綜合征第7頁1.血常規(guī) WBC*

3、 白細胞總數(shù)顯著增高，常超出20109/L，普通在(100 600)109/L之間* 分類中性粒細胞顯著增多，可見各階段粒細胞，以中性中幼、晚幼和桿狀核居多 * 原始細胞不超出10%(1% 3% )* 嗜酸性和嗜堿性粒細胞增多 試驗室檢驗慢性粒細胞白血病骨髓增生異常綜合征第8頁 Platelet 早期多正常，約1/3以上病人可出現(xiàn)血小板增高，晚期降低 Hb 早期普通正常，隨病情發(fā)展呈輕或中度降低慢性粒細胞白血病骨髓增生異常綜合征第9頁2.骨髓象* 骨髓增生顯著至極度活躍* 以粒系細胞為主，粒、紅百分比可增至10-501， 分類與周圍血相同，左移更顯* 原粒細胞不超出10%* 各期嗜酸性和嗜堿性

4、粒細胞增多* 紅系相對降低、巨核早期增多，晚期抑制慢性粒細胞白血病骨髓增生異常綜合征第10頁慢性粒細胞白血病慢性粒細胞白血病骨髓增生異常綜合征第11頁3.中性粒細胞堿性磷酸酶(NAP) * NAP活性減低或呈陰性反應 * 治療有效可恢復 * 加速、急變期或合并感染、妊娠可升高慢性粒細胞白血病骨髓增生異常綜合征第12頁4.染色體檢驗 95%以上可檢出Ph染色體 t (9 ; 22) (q34 ;q11)慢性粒細胞白血病骨髓增生異常綜合征第13頁5.bcr/abl基因檢測 9號染色體長臂C-abl原癌基因易位至22號染色體長臂斷裂點集中區(qū)（bcr），形成bcr/abl融合基因編碼異常蛋白質(zhì)（P21

5、0） 酪氨酸激酶活性粒細胞增殖 CML慢性粒細胞白血病骨髓增生異常綜合征第14頁6.血液生化 * 血、尿中尿酸濃度增高 *LDH增高 *維生素B12濃度及維生素B12結協(xié)力顯著增高 7.CFU-GM培養(yǎng) 集落或集簇顯著增加慢性粒細胞白血病骨髓增生異常綜合征第15頁 脾顯著大（巨脾）,高代謝癥狀 WBC增高，幼粒，嗜酸、嗜堿增多 骨髓極度活躍，中幼以下粒系為主 Ph染色體 bcr/abl 融合基因 NAP陰性 診療慢性粒細胞白血病骨髓增生異常綜合征第16頁 1. 類白血病反應 原發(fā)病（嚴重感染或惡性腫瘤） 血象 (WBC50109/L) 和骨髓象可見粒細胞中毒顆粒、空泡 NAP 強陽性 Ph 染

6、色體陰性 原發(fā)病控制后類白血病反應消失 判別診療慢性粒細胞白血病骨髓增生異常綜合征第17頁2.其它原因（血吸蟲病、肝硬化、脾功效亢進等）引發(fā)脾腫大原發(fā)病表現(xiàn)+骨髓檢驗3.原發(fā)性骨髓纖維化WBC增高+幼紅、幼粒細胞+巨脾原發(fā)性骨髓纖維化淚滴形紅細胞NAP（+）、 Ph（）、骨穿干抽4.Ph染色體陽性AL骨髓白血病性原始細胞30%慢性粒細胞白血病骨髓增生異常綜合征第18頁 臨床分期 慢性期 加速期 急變期慢性粒細胞白血病骨髓增生異常綜合征第19頁 1.慢性期 2.加速期 臨床改變+試驗室改變 臨床改變 *發(fā)燒、貧血、出血加重 *胸骨、骨骼疼痛 *脾臟進行性腫大 *原有藥品治療無效 慢性粒細胞白血病

7、骨髓增生異常綜合征第20頁試驗室改變 * 不明原因血小板進行性降低或增高 * 原始細胞血、骨髓中10% * 外周血嗜堿性粒細胞20% * 出現(xiàn)Ph以外其它染色體異常慢性粒細胞白血病骨髓增生異常綜合征第21頁3.急變期 符合以下任何之一 原始細胞或原淋幼淋或原單幼單在外周血或骨髓中 20% 外周血中原粒早幼粒 30% 骨髓中原粒早幼粒50% 有髓外原始細胞浸潤慢性粒細胞白血病骨髓增生異常綜合征第22頁1.分子靶向治療 酪氨酸激酶抑制劑伊馬替尼2.干擾素 300900萬U/d，每七天3-7次，連續(xù)數(shù)月至2年不等，可使Ph+細胞降低 治療慢性粒細胞白血病骨髓增生異常綜合征第23頁3.化療 羥基脲 首

8、選，24g/日，0.51g/日維持，起效快， 副作用少 白消安 易出現(xiàn)嚴重骨髓抑制 小劑量Ara-C 可使Ph+細胞降低慢性粒細胞白血病骨髓增生異常綜合征第24頁4. 異基因造血干細胞移植5. 其它 脾區(qū)照射，白細胞單采6. 加速、急變期治療 按AL化療慢性粒細胞白血病骨髓增生異常綜合征第25頁 預后 * 中數(shù)生存期約39-47個月 * 5年生存率25%-50% * 多數(shù)在 3-5年急變 * 急變后預后極差慢性粒細胞白血病骨髓增生異常綜合征第26頁小結 巨脾 WBC、幼粒細胞 、嗜酸細胞 、嗜堿 細胞 骨髓增生極度活躍，中幼以下粒細胞為主 PH染色體及bcr/abl融合基因 主要治療 慢性期

9、羥基脲 加速和急變期 聯(lián)合化療慢性粒細胞白血病骨髓增生異常綜合征第27頁骨髓增生異常綜合征 (Myelodysplastic Syndrome)慢性粒細胞白血病骨髓增生異常綜合征第28頁 Preview 骨髓增生異常綜合征(Myelodysplastic syndrome,MDS) 是造血干細胞克隆性疾病。特點： 骨髓病態(tài)造血 多數(shù)患者外周血細胞降低 前體細胞骨髓位置異常 ALIP 貧血 感染 出血 高風險發(fā)展為AL 慢性粒細胞白血病骨髓增生異常綜合征第29頁病因及發(fā)病機制 原發(fā)MDS 多在60歲以上 繼發(fā)MDS原因 接觸苯、烷化劑、放射核素、有機毒物等慢性粒細胞白血病骨髓增生異常綜合征第30

10、頁 發(fā)病機制病變累及造血干細胞，形成異?？寺≡斐刹B(tài)造血骨髓微環(huán)境改變原癌基因突變?nèi)旧w異常慢性粒細胞白血病骨髓增生異常綜合征第31頁 分型 FAB MDS分五亞型 1. 難治性貧血(RA) 2. 環(huán)形鐵粒幼性難治性貧血(RAS) 3. 難治性貧血伴原始細胞增多(RAEB) 4. 難治性貧血伴原始細胞增多轉變型(RAEB-t) 5. 慢性粒-單核細胞白血病(CMML)慢性粒細胞白血病骨髓增生異常綜合征第32頁分型WHO修訂分型 RCUD RARS RCMD RAEB-1 RAEB-2 未分類 5q-慢性粒細胞白血病骨髓增生異常綜合征第33頁 臨床表現(xiàn) 1.RA和RAS 以貧血為主，慢性過程。R

11、AS環(huán)形鐵粒幼細胞骨髓有核細胞15%以上 2.RAEB和RAEB-T 全血細胞降低。貧血，出血，感染，肝脾大。多數(shù)發(fā)展為白血病 3.CMML 貧血，感染，出血，脾大。外周血單核細胞1 109/L 慢性粒細胞白血病骨髓增生異常綜合征第34頁 試驗室檢驗 1.血象 一系或多系血細胞降低，病態(tài)造血 2.骨髓象 增生活躍或顯著活躍,少個別低下，病態(tài)造血 慢性粒細胞白血病骨髓增生異常綜合征第35頁病態(tài)造血現(xiàn)象 紅系 核出芽、核間橋、核碎裂、多核、巨幼樣變 粒-單系 巨幼樣變、核分葉過多或過少、Pelger-Hut異常、核漿發(fā)育不平衡 巨核系 骨髓 淋巴樣小巨核細胞、單圓核、多圓核巨核細胞 慢性粒細胞白血

12、病骨髓增生異常綜合征第36頁環(huán)形鐵粒幼紅細胞慢性粒細胞白血病骨髓增生異常綜合征第37頁 CMML外周血象慢性粒細胞白血病骨髓增生異常綜合征第38頁 CMML骨髓象慢性粒細胞白血病骨髓增生異常綜合征第39頁淋巴樣小巨核細胞慢性粒細胞白血病骨髓增生異常綜合征第40頁小巨核細胞慢性粒細胞白血病骨髓增生異常綜合征第41頁3.病理學改變 ALIP（abnormal localized immature precursors ）未成熟前體細胞骨髓位置異常 骨小梁旁區(qū)或小梁間區(qū)出現(xiàn)3-5或更多原粒、早幼粒細胞（正常骨髓粒細胞貼近骨小梁內(nèi)膜表面，不成集簇） 網(wǎng)硬蛋白纖維增多 同一階段幼紅細胞造血島（或原紅細胞增多造血灶）慢性粒細胞白血病骨髓增生異常綜合征第42頁4. 細胞遺傳學異常 約半數(shù)有染色體異常。常見：-5、5q-、-7、7q-、+8、20q-等5. 粒、單祖細胞培養(yǎng) 集簇/集落比值增大慢性粒細胞白血病骨髓增生異常綜合征第43頁 診療 貧血、出血、感染 全血細胞降低 骨髓病態(tài)造血 病理ALIP 染色體異常 慢性粒細胞白血病骨髓增生異常綜合征第44頁 判別診療 與全血細胞降低及病態(tài)造血疾病判別： 1.再生障礙性貧血 2.巨幼細胞性貧血 3.PNH 4.慢性粒細胞性白血病慢性粒細胞白血病骨髓增生異常綜合征第45頁 治療 1.普通治療 * 糾正貧血，控制感染 * 大劑量維生素B6對個別