成人癌痛臨床實(shí)踐指南解讀

1、成人癌痛臨床實(shí)踐指南解讀成人癌痛臨床實(shí)踐指南解讀第1頁10 Facts about CancerFrom WHO Website流行病學(xué)（5/10）腫瘤預(yù)防和篩查（4/10）、腫瘤治療（1/10）成人癌痛臨床實(shí)踐指南解讀第2頁預(yù)防可預(yù)防疾病 治療可治療患者 經(jīng)過體系付諸實(shí)現(xiàn) 成人癌痛臨床實(shí)踐指南解讀第3頁 UICC- GAPRIGAPRI項(xiàng)目介紹：1 全稱：全球止痛路徑計(jì)劃 （The Global Access to Pain Relief Initiative ）2 目標(biāo)：實(shí)現(xiàn)UICC世界癌癥宣言第8項(xiàng)目標(biāo)詳細(xì)行動(dòng)。3 任務(wù)：確保全部癌痛患者都取得有效止痛藥品治療。4 計(jì)劃 ：促進(jìn)患者基礎(chǔ)止

2、痛藥品取得。成人癌痛臨床實(shí)踐指南解讀第4頁INCB Report 全球管控麻醉藥品可取得性匯報(bào)：確保醫(yī)學(xué)和研究為目標(biāo)之藥品可取得性！Availability of Internationally Controlled Drugs: Ensuring Adequate Access for Medical and Scientific Purposes成人癌痛臨床實(shí)踐指南解讀第5頁INCB Report Inadequate availability of drugs全球80%人口得不到止痛藥品或止痛藥品供給不足；全球10%人口消耗全球90%止痛藥品（美國、歐洲、澳大利亞、新西蘭等國家）；全球現(xiàn)

3、有止痛原料能夠滿足每人醫(yī)用阿片需求；成人癌痛臨床實(shí)踐指南解讀第6頁Consumption of Narcotic Drugs -CountryMorphine(DDD)Oxycodone(DDD)Pethidine(DDD)America20605962151Australia1381236731Europe39828811China17210DDD，Defined daily doses for statistical purposes per million inhabitants per day 每百萬居民每日統(tǒng)計(jì)學(xué)實(shí)際用量成人癌痛臨床實(shí)踐指南解讀第7頁成人癌痛臨床實(shí)踐指南解讀第8頁鎮(zhèn)痛

4、藥品可取得性和基礎(chǔ)鎮(zhèn)痛觀念是癌痛治療領(lǐng)域面臨首要問題！循證醫(yī)學(xué)證據(jù)是癌痛治療主要依據(jù)！成人癌痛臨床實(shí)踐指南解讀第9頁成人癌痛臨床實(shí)踐指南解讀第10頁版NCCN更新主要內(nèi)容改進(jìn)阿片類藥品可取得性！ 關(guān)注阿片類藥品可取得性，尤其是患者在不一樣醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)就醫(yī)時(shí)； 既重視與藥師溝通，也強(qiáng)調(diào)恪遵法規(guī)；關(guān)于丙氧芬和美沙酮慎重選擇替換、補(bǔ)充及中藥止痛治療阿片類藥品關(guān)鍵地位逐步強(qiáng)化 神經(jīng)痛治療中協(xié)同換輔助；一階梯與非阿片成人癌痛臨床實(shí)踐指南解讀第11頁NCCN癌痛指南更新回顧UpdatesPagesReferences375159Over 605059314035384035193121302028116N/

5、V成人癌痛臨床實(shí)踐指南解讀第12頁NCCN成人癌痛指南特點(diǎn)成人癌痛臨床實(shí)踐指南解讀第13頁NCCN成人癌痛指南特點(diǎn)Unique in several important ways強(qiáng)調(diào)全方面止痛治療 全方面評(píng)定并量化疼痛 心理干預(yù)和患者教育對(duì)復(fù)雜止痛治療詳細(xì)指導(dǎo)（復(fù)雜問題簡(jiǎn)單化） 藥品治療：非阿片類、阿片、輔助鎮(zhèn)痛藥品 阿片藥品：基礎(chǔ)標(biāo)準(zhǔn)、滴定與轉(zhuǎn)換、劑量調(diào)整、 副作用防治 介入治療：適應(yīng)癥、時(shí)間與內(nèi)容。Unchanged from Version.1. ！成人癌痛臨床實(shí)踐指南解讀第14頁NCCN癌痛指南修訂趨勢(shì) Consensus = Managing Bias修訂條目，不變標(biāo)準(zhǔn) 更加好表達(dá)指

6、南功效重視循證醫(yī)學(xué)最新證據(jù)強(qiáng)調(diào)臨床實(shí)踐安全性Goals of Guidelines: Validity, Safety, Reliability, Reproducibility. Clinical applicability. Clarity Multidisciplinary process, Review of evidence.成人癌痛臨床實(shí)踐指南解讀第15頁NCCN成人癌痛臨床實(shí)踐指南介紹阿片控緩釋劑型維持治療NSAID和對(duì)乙酰氨基酚復(fù)雜癌痛綜合征治療潛在有效抗腫瘤治療專科會(huì)診和介入治療策略疼痛全方面篩查和評(píng)定檢驗(yàn)或治療相關(guān)性疼痛與焦阿片未耐受患者初始劑量滴定阿片耐受患者初始劑量滴定

7、滴定后疼痛評(píng)定和治療NCCN 疼痛再評(píng)定和隨訪 止痛藥品副作用防治 必要社會(huì)心理支持 患者與家眷宣傳教育成人癌痛臨床實(shí)踐指南解讀第16頁NCCN癌痛指南基礎(chǔ)標(biāo)準(zhǔn)疼痛篩查和全方面準(zhǔn)確疼痛評(píng)定初始快速有效止痛治療以阿片類藥品為關(guān)鍵維持治療針對(duì)癌痛病理機(jī)制輔助止痛治療健全會(huì)診、教育、隨訪機(jī)制和策略成人癌痛臨床實(shí)踐指南解讀第17頁成人癌痛指南基礎(chǔ)標(biāo)準(zhǔn)1全方面疼痛評(píng)定首先明確有沒有腫瘤急癥所致疼痛癌痛分類（三方面）疼痛程度評(píng)定（工具和內(nèi)容）病史及治療預(yù)期生存和體能狀態(tài)患者意愿及治療目標(biāo) 對(duì)重度疼痛要求提升； 程度評(píng)定從點(diǎn)到面，從三點(diǎn)到四點(diǎn)（）； 重視語言文化對(duì)疼痛評(píng)定影響； 就患者意愿和目標(biāo)進(jìn)行有效溝通

8、成人癌痛臨床實(shí)踐指南解讀第18頁成人癌痛指南基礎(chǔ)標(biāo)準(zhǔn)2關(guān)于給藥路徑 The least invasive, easiest, and safest route of opioid administration should be provided to ensure adequate anlagesia.首選口服給藥路徑；能口服藥品患者盡可能選擇口服給藥路徑，除非患者需要更加快速起效止痛劑或出現(xiàn)不能耐受副作用時(shí)；不能吞咽或存在口服吸收障礙時(shí)可選擇連續(xù)靜脈或皮下泵入止痛藥；靜脈給藥起效快（普通15分鐘起效，口服為60分鐘）。成人癌痛臨床實(shí)踐指南解讀第19頁規(guī)范使用阿片類藥品 Opioid nav

9、e vs. Opioid tolerance FDA關(guān)于Opioid tolerance定義 已按時(shí)服用阿片類藥品最少一周以上，且每日總量最少為：口服嗎啡50mg、羥考酮30mg、氫嗎啡酮8mg、羥嗎啡酮25mg或其它等效藥品；用芬太尼貼劑止痛時(shí)，其劑量最少為25ug/h。 不能滿足上述連續(xù)止痛時(shí)間、劑量要求時(shí)則定義為阿片未耐受（ Opioid nave ）。耐受耐藥！成人癌痛臨床實(shí)踐指南解讀第20頁明確阿片耐受臨床定義為確定短效阿片滴定起始劑量提供依據(jù)為選擇不一樣阿片類藥品提供參考對(duì)輕度疼痛治療有區(qū)分明確指出芬太尼貼劑不能用于未耐受患者更加好表達(dá)了指南特點(diǎn)，防止了無須要爭(zhēng)議安全性和可行性是當(dāng)

10、前我國短效滴定面臨主要問題成人癌痛臨床實(shí)踐指南解讀第21頁適合國情滴定方法和策略Regular opioid doseFrequency of doseBreakthroug doseFrequency of BT episodesTotal opioidDose in 24hrsNew titrated dose10mg morphine (immediate release)Four hourly10mg morphine3 times daily10 x 6+ 10 x 3= 90mg15mg q4h15mg for BT版NCCN指南阿片滴定方法SIGN 版短效阿片藥品滴定方法成人癌痛

11、臨床實(shí)踐指南解讀第22頁癌痛治療中常見阿片藥品藥品名稱修訂內(nèi)容即釋型芬太尼制劑lozenge or buccal只用于阿片耐受患者，除外基礎(chǔ)止痛藥品劑量不足急性重度疼痛可待因 嗎啡腎功效衰竭時(shí)防止使用曲馬多為弱阿片類藥品，兼有抗抑郁作用，提議用于輕至中度疼痛治療，重度疼痛時(shí)不提議使用。羥考酮 氫嗎啡酮無芬太尼特殊說明：不能用于阿片未耐受患者；發(fā)燒、局部熱療或使用電熱毯禁用芬太尼；芬太尼靜脈給藥轉(zhuǎn)換成透皮貼劑時(shí)，劑量比為1:1；芬太尼貼劑止痛時(shí)間為72小時(shí)，但有些患者僅為48h。美沙酮新增轉(zhuǎn)換示例，新增4點(diǎn)注意事項(xiàng)丁丙諾啡從不推薦使用阿片類藥品中去除may block central sensi

12、tization（hyperalgesia）哌替啶 丙氧芬因其代謝物CNS毒性不推薦使用 去除丙氧芬噴他佐辛 納布啡 布托啡諾 地佐辛 ： 混合激動(dòng)劑，不提議使用成人癌痛臨床實(shí)踐指南解讀第23頁OxyContinHistory Society and Culture成人癌痛臨床實(shí)踐指南解讀第24頁半合成阿片，1916年首次由德國研制成功，有記載臨床使用為1917年。多年羥考酮臨床處方量快速增加，國際麻醉藥品管理局年公布數(shù)據(jù)顯示： 1998年全球羥考酮銷量為11.5噸，至年則快速增至75.2噸，美國消費(fèi)量占全球總量82%，人均花費(fèi)也居全球首位，加拿大、丹麥、澳大利亞和挪威列居其后。 OxyCon

13、tinHistory Society and Culture成人癌痛臨床實(shí)踐指南解讀第25頁麻醉藥品用量（-）CountryMorphine(DDD)Oxycodone(DDD)Pethidine(DDD)America20605962151Australia1381236731Europe39828811China17210DDD，Defined daily doses for statistical purposes per million inhabitants per day 每百萬居民每日統(tǒng)計(jì)學(xué)限定日劑量成人癌痛臨床實(shí)踐指南解讀第26頁From Morphine to Oxycodo

14、ne從可取得性到可耐受性從對(duì)癥治療到對(duì)因治療從阿片選擇到受體選擇成人癌痛臨床實(shí)踐指南解讀第27頁From Morphine to Oxycodone從對(duì)癥治療到對(duì)因治療成人癌痛臨床實(shí)踐指南解讀第28頁From Morphine to Oxycodone從阿片選擇到受體選擇成人癌痛臨床實(shí)踐指南解讀第29頁阿片藥品與神經(jīng)病理性疼痛成人癌痛臨床實(shí)踐指南解讀第30頁阿片藥品與神經(jīng)病理性疼痛羥考酮 研究最多阿片藥品成人癌痛臨床實(shí)踐指南解讀第31頁奧施康定臨床實(shí)踐-1成人癌痛臨床實(shí)踐指南解讀第32頁奧施康定 - MNP治療臨床實(shí)踐成人癌痛臨床實(shí)踐指南解讀第33頁成人癌痛指南基礎(chǔ)標(biāo)準(zhǔn)4阿片類藥品維持治療控制

15、基礎(chǔ)性疼痛及暴發(fā)痛（按時(shí)與按需）盡可能用一個(gè)阿片止痛(基礎(chǔ)性疼痛、暴發(fā)痛）控緩釋阿片增加劑量兩個(gè)明確指征短效藥品轉(zhuǎn)換成緩釋劑型時(shí)減量50%（）成人癌痛臨床實(shí)踐指南解讀第34頁非阿片類藥品NSAIDs化療期間使用風(fēng)險(xiǎn)高，阿片相對(duì)更安全；定時(shí)測(cè)肝功效，轉(zhuǎn)氨酶高于正常1.5倍時(shí)停用。心臟病患者如正服用抗凝藥品會(huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn)對(duì)乙酰氨基酚鑒于其肝臟毒性，F(xiàn)DA正重新評(píng)定其最大劑量，臨床應(yīng)用時(shí)應(yīng)慎重選擇劑量；成人癌痛臨床實(shí)踐指南解讀第35頁成人癌痛臨床實(shí)踐指南解讀第36頁成人癌痛臨床實(shí)踐指南解讀第37頁值得重視其它修訂For Improved Patient compliance（） 盡可能簡(jiǎn)化止痛方案以

16、增加患者順應(yīng)性；Gabapentin and Pregablin 老年體弱者應(yīng)遲緩滴定，腎功效不全劑量應(yīng)調(diào)整，后者也需要?jiǎng)┝康味ㄟ^程。Palliative sedation for intractable pain 首次提出，與ESMO一致，慎重參考。成人癌痛臨床實(shí)踐指南解讀第38頁會(huì)診目標(biāo)疼痛可能經(jīng)過神經(jīng)阻滯得到緩解有效止痛，但不能耐受外周給藥副作用介入伎倆 神經(jīng)毀損術(shù)經(jīng)皮椎體成形術(shù)神經(jīng)刺激療法射頻消融治療骨轉(zhuǎn)移硬膜外或鞘內(nèi)連續(xù)泵入止痛劑成人癌痛指南基礎(chǔ)標(biāo)準(zhǔn)6介入治療成人癌痛臨床實(shí)踐指南解讀第39頁關(guān)于癌性神經(jīng)病理性疼痛-1阿片類藥品羥考酮1、嗎啡、曲馬多、（Tapentadol2） Levorphanol抗抑郁藥品去甲替林 丙咪嗪 文拉法辛度洛西汀 抗驚厥藥品加巴噴丁 普瑞巴林3 卡馬西平局部麻醉藥品 利