房顫合并腦卒中患者的治療策略

1、房顫合并腦卒中患者的治療策略房顫合并腦卒中患者的治療策略第1頁(yè)房顫已成為二十一世紀(jì)“流行病”患病率隨年紀(jì)增加而升高。年紀(jì)60歲，每25個(gè)有1個(gè)房顫；年紀(jì)80歲，每10個(gè)有1個(gè)房顫。中國(guó)當(dāng)前約有1千萬(wàn)房顫患者。預(yù)計(jì)2050年，全球房顫患者總數(shù)將比現(xiàn)在最少增加2.5倍醫(yī)生說(shuō)我有房顫房顫合并腦卒中患者的治療策略第2頁(yè)房顫合并腦卒中患者的治療策略第3頁(yè)腦卒中是房顫主要并發(fā)癥之一房顫并發(fā)栓塞，91%為腦栓塞 。缺血性腦卒中最少15%20%由房顫所致 。房顫合并腦卒中患者的治療策略第4頁(yè)陣發(fā)性房顫也有較高腦卒中危險(xiǎn)歐洲心臟調(diào)查（Euro Heart Survey）3890例房顫資料表明，各組房顫患者入組后

2、，隨訪1年缺血性腦卒中發(fā)病率相同，分別為：首次房顫1.3%， 陣發(fā)性房顫1.9%， 連續(xù)性房顫1.2%， 永久性房顫1.6%。 與永久房顫一樣，陣發(fā)房顫也常發(fā)生腦梗死，約是普通人群兩倍。指南提議在陣發(fā)性房顫患者中使用抗凝治療。房顫合并腦卒中患者的治療策略第5頁(yè)隱源性腦卒中可能主要由陣發(fā)性房顫引發(fā)2月發(fā)表于Neurology雜志一項(xiàng)研究顯示，隱源性腦卒中可能主要由陣發(fā)性房顫造成。該研究對(duì)發(fā)病3個(gè)月以內(nèi)隱源性腦卒中或隱源性TIA患者監(jiān)測(cè)房顫，在21天監(jiān)測(cè)期間共有23%(13/56)患者發(fā)覺房顫，其中85%房顫連續(xù)時(shí)間小于30秒，15%房顫連續(xù)時(shí)間為4二十四小時(shí)。房顫合并腦卒中患者的治療策略第6頁(yè)指

3、南回顧 美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)、美國(guó)心臟學(xué)會(huì)和歐洲心臟病學(xué)(ACC /AHA /ESC)聯(lián)合公布心房顫動(dòng)(簡(jiǎn)稱房顫)指南。強(qiáng)調(diào)對(duì)患者危險(xiǎn)原因進(jìn)行分層,依據(jù)危險(xiǎn)分層選取抗血栓栓塞藥品高?；颊邞?yīng)加強(qiáng)抗凝治療。中低?；颊吣軌蜻x取抗凝藥品或阿司匹林,阿司匹林有效劑量范圍修改為81325 mg。無(wú)危險(xiǎn)原因低危房顫患者應(yīng)選擇阿司匹林（81325mg/d）。房顫合并腦卒中患者的治療策略第7頁(yè)CHADS21分 華法令抗凝低危中危高危非瓣膜性房顫患者腦卒中危險(xiǎn)評(píng)定常采取CHADS2評(píng)分。CHADS2評(píng)分2分為高危和極高危，1分為中低危，0分為低危。房顫合并腦卒中患者的治療策略第8頁(yè)抗凝強(qiáng)度（INR范圍）缺血卒中顱內(nèi)出血

4、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值1.02.03.04.05.06.07.08.020151051Odds ratioInternational Normalized Ratio房顫合并腦卒中患者的治療策略第9頁(yè)房顫指南推薦有任何高危原因或1個(gè)中危原因者應(yīng)選擇華法林抗凝治療（INR為2.03.0）存在一個(gè)中危原因時(shí)，可選擇華法林抗凝治療（INR為2.03.0）或阿司匹林（81325mg/d）房顫合并腦卒中患者的治療策略第10頁(yè)AHA/美國(guó)卒中學(xué)會(huì)（ASA）卒中二級(jí)預(yù)防指南推薦缺血性卒中或TIA伴房顫者均應(yīng)選擇抗凝治療，如有禁忌癥或無(wú)條件使用時(shí)則推薦阿司匹林325mg/d替換抗凝治療。房顫合并腦卒中患者的治療策略第

5、11頁(yè)房顫患者抗凝治療預(yù)防腦卒中最有效！在房顫患者卒中一級(jí)預(yù)防中，華法林抗凝治療較撫慰劑降低62%卒中相對(duì)危險(xiǎn)，而阿司匹林僅較撫慰劑降低22%卒中相對(duì)危險(xiǎn)。在房顫患者卒中二級(jí)預(yù)防中，華法令抗凝治療較撫慰劑降低67%卒中相對(duì)危險(xiǎn)，阿司匹林較撫慰劑僅能降低21%卒中相對(duì)危險(xiǎn)。房顫合并腦卒中患者的治療策略第12頁(yè)房顫患者中腦卒中預(yù)防研究III（SPAF-III）在1044例高風(fēng)險(xiǎn)組房顫患者中，阿司匹林（325mg/日）加低劑量華法令（INR為1.2-1.5）組腦卒中和全身栓塞事件年發(fā)病率為7.9%，標(biāo)準(zhǔn)華法令治療（INR為2.03.0）組則為1.9%。 結(jié)論：?jiǎn)渭兘o予標(biāo)準(zhǔn)華法令抗凝治療可能是當(dāng)前絕大

6、個(gè)別房顫患者最正確治療方案。房顫合并腦卒中患者的治療策略第13頁(yè)新型口服抗凝藥當(dāng)前臨床上應(yīng)用新型口服抗凝藥品主要包含2類： 直接凝血酶抑制劑（達(dá)比加群） Xa因子抑制劑（如利伐沙班、阿哌沙班等）房顫合并腦卒中患者的治療策略第14頁(yè)指南回顧房顫栓塞風(fēng)險(xiǎn)中國(guó)腦血管防治指南 ESC年房顫治療指南 AHA-卒中或短暫性腦缺血發(fā)作患者卒中預(yù)防指南抗凝提議提議分層抗凝提議分層抗凝推薦華法林抗凝；不能抗凝推薦單獨(dú)應(yīng)用阿司匹林抗凝強(qiáng)度2.03.0年紀(jì)75，INR應(yīng)在1.62.52.03.02.03.0（人工機(jī)械瓣膜2.53.5）評(píng)價(jià)量表CHA2DS2-VASc+HAS-BLEDCHADS2 卒中后抗凝選擇卒中

7、除外出血2周后抗凝/TIA盡早抗凝卒中除外出血14天內(nèi)抗凝/TIA盡早抗凝房顫合并腦卒中患者的治療策略第15頁(yè)AHA口服抗凝藥治療非瓣膜性房顫卒中提議 8月，卒中（Stroke）雜志在線發(fā)表了美國(guó)心臟學(xué)會(huì)（AHA）/美國(guó)卒中學(xué)會(huì)（ASA）相關(guān)口服抗栓藥預(yù)防非瓣膜性房顫卒中科學(xué)提議。該科學(xué)提議針對(duì)新型口服抗凝藥作出了13項(xiàng)新推薦。房顫合并腦卒中患者的治療策略第16頁(yè)華法林（級(jí)推薦，證據(jù)水平：A）、達(dá)比加群（，B）、阿哌沙班（，B）和利伐沙班（a，B）都可用于預(yù)防非瓣膜性房顫患者首發(fā)和再發(fā)卒中。房顫合并腦卒中患者的治療策略第17頁(yè)8月( ESC)房顫管理指南新指南強(qiáng)烈提議確定“真正卒中低?！狈款澔?/p>

8、者，CHADS2 為0 分被劃分為卒中低危者每年卒中發(fā)生率1.5%，故CHADS2 評(píng)分不能確定“真正卒中低?！狈款澱?。推薦應(yīng)用CHA2DS2-VASc評(píng)分。 新指南強(qiáng)烈推薦非瓣膜病房顫患者在給予抗栓治療前均應(yīng)HASBLED評(píng)價(jià),進(jìn)行出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定。房顫合并腦卒中患者的治療策略第18頁(yè)房顫合并腦卒中患者的治療策略第19頁(yè)HASBLED評(píng)分增高也并不代表是抗凝治療禁忌，只要患者具備適應(yīng)證就應(yīng)抗凝，只是HASBLED評(píng)分3分時(shí)，醫(yī)生應(yīng)加強(qiáng)抗凝監(jiān)測(cè)，及時(shí)糾正未被控制出血危險(xiǎn)原因。房顫合并腦卒中患者的治療策略第20頁(yè)房顫合并腦卒中患者的治療策略第21頁(yè)心房顫動(dòng)抗凝治療中國(guó)教授共識(shí) 據(jù)年公布全球房顫注冊(cè)研

9、究結(jié)果表明，我國(guó)CHADS2評(píng)分 2分（高危）房顫患者抗凝治療率僅為10%，遠(yuǎn)低于亞洲和北美/西歐。其中INR控制在2 3患者僅占36%，遠(yuǎn)低于西歐和東歐。 房顫合并腦卒中患者的治療策略第22頁(yè)心房顫動(dòng)抗凝治療中國(guó)教授共識(shí)在應(yīng)用華法林治療時(shí)應(yīng)從較低劑量（如1.5-3.0mg/d）開始。初始劑量治療INR不達(dá)標(biāo)時(shí)，可按照1.0-1.5mg/d幅度逐步遞增并連續(xù)檢測(cè)INR。特殊人群應(yīng)從更低劑量（如1.5mg/d）開始用藥。應(yīng)用華法林治療早期，最少應(yīng)每3-5日檢測(cè)一次INR。房顫合并腦卒中患者的治療策略第23頁(yè)心房顫動(dòng)抗凝治療中國(guó)教授共識(shí)一些學(xué)者認(rèn)為老年患者應(yīng)用華法林治療時(shí)宜采取較低INR目標(biāo)值。但

10、隊(duì)列研究提醒，接收華法林治療房顫患者，INR在1.5-2.0范圍時(shí)卒中風(fēng)險(xiǎn)增加2倍。所以，推薦老年患者應(yīng)與普通成年人采取相同INR目標(biāo)值（2.0-3.0）。 房顫合并腦卒中患者的治療策略第24頁(yè)心房顫動(dòng)抗凝治療中國(guó)教授共識(shí)腦卒中急性期進(jìn)行抗凝治療將會(huì)增加顱內(nèi)出血或梗死后出血風(fēng)險(xiǎn)，提議發(fā)病2周以后若無(wú)禁忌證應(yīng)開始抗凝治療，其治療標(biāo)準(zhǔn)與普通房顫患者相同。房顫合并腦卒中患者的治療策略第25頁(yè)心房顫動(dòng)抗凝治療中國(guó)教授共識(shí)出血風(fēng)險(xiǎn)增高者發(fā)生血栓栓塞事件風(fēng)險(xiǎn)往往也增高，這些患者接收抗凝治療凈獲益可能更大。華法林治療初始劑量宜更低（1.0mg/d-1.5mg/d），對(duì)凝血指標(biāo)監(jiān)測(cè)頻度亦應(yīng)增加。開啟華法林治療時(shí)或調(diào)整劑量期間需要每1-2日檢測(cè)INR，達(dá)標(biāo)后每2周檢測(cè)1次。 房顫合并腦卒中患者的治療策略第26頁(yè)心房顫動(dòng)抗凝治療中國(guó)教授共識(shí)房顫合并腦卒中患者的治療策略第27頁(yè)心房顫動(dòng)抗凝治療中國(guó)教授共識(shí)以下情況下暫不宜應(yīng)用華法林治療：1）圍手術(shù)期（含眼科與口腔科手術(shù)）或外傷；2）顯著肝腎功效損害；3）中重度高血壓（血壓160/100 mmHg）；4）凝血功效障礙伴有出血傾向；5）活動(dòng)性消化性潰瘍；6）妊娠；7）其它出血性疾病。 房顫合并腦卒中患者的治療策略第28頁(yè)總結(jié)房顫已成為二十一世紀(jì)“流行病”，并將連續(xù)增多。腦卒中是房