梅毒感染母親嬰兒生后的診斷治療及隨訪

1、梅毒感染母親嬰兒生后的診斷治療及隨訪梅毒感染母親嬰兒生后的診斷治療及隨訪第1頁一、傳染源及感染路徑 梅毒蒼白螺旋體只感染人類，人是梅毒唯一傳染源。主要經(jīng)過以下兩個路徑影響胎兒：一是經(jīng)過胎盤及臍靜脈血進入胎兒體內(nèi), 發(fā)生胎兒梅毒, 累及胎兒各器管系統(tǒng)。二是感染胎盤, 發(fā)生小動脈內(nèi)膜炎, 形成多處梗死灶, 造成胎盤功效嚴重障礙。結(jié)果造成流產(chǎn)、死產(chǎn)、早產(chǎn)、新生兒死亡及先天梅毒 梅毒感染母親嬰兒生后的診斷治療及隨訪第2頁二、感染高危相關(guān)原因 梅毒螺旋體垂直傳輸可發(fā)生在孕期早、中、晚任何階段，也可發(fā)生在梅毒感染早、晚期任何時候。先天梅毒發(fā)生率常與以下原因相關(guān)。1）孕期早晚2）孕母梅毒所處階段3）孕母治療

2、情況4）循環(huán)在孕母血中螺旋體數(shù)量梅毒感染母親嬰兒生后的診斷治療及隨訪第3頁三、臨床表現(xiàn) 先天梅毒包含早期先天梅毒和晚期先天梅毒早期先天梅毒：是指生后2歲以內(nèi)發(fā)病者是指患兒2歲以后發(fā)病，各種癥狀相繼出現(xiàn)。梅毒感染母親嬰兒生后的診斷治療及隨訪第4頁早期先天梅毒出生后表現(xiàn)：1）早產(chǎn)和生長發(fā)育遲緩；2）黏膜損害3）皮膚損害4）眼睛梅毒5）骨梅毒6）肝、脾、淋巴結(jié)腫大7）神經(jīng)性梅毒8）呼吸、泌尿、血液系統(tǒng)表現(xiàn)梅毒感染母親嬰兒生后的診斷治療及隨訪第5頁2晚期先天梅毒： 是指患兒2歲以后發(fā)病，各種癥狀相繼出現(xiàn)。主要表現(xiàn)為梅毒螺旋體感染胎兒全身器官(如牙齒、骨骼、眼及腦神經(jīng)等) 后遺癥。其中郝秦生齒、神經(jīng)性耳

3、聾及實質(zhì)性角膜炎，統(tǒng)稱為郝秦生（Hutchinsons）三征，對晚期先天性梅毒有診療意義。 梅毒感染母親嬰兒生后的診斷治療及隨訪第6頁四、試驗室檢測1. 螺旋體檢驗： 病損處罰泌物做涂片，用暗視野檢驗或直接免疫熒光檢驗活螺旋體，陽性者即可確診。2. 血清學(xué)試驗 1）血清非梅毒螺旋體抗體試驗：包含快速血漿反應(yīng)素試驗(RPR)、性病研究試驗(VDRL)或甲苯胺紅布加熱血清試驗( TRUST )，通常見于篩查。假如陰性但懷疑患者有梅毒，能夠做深入檢驗。梅毒感染母親嬰兒生后的診斷治療及隨訪第7頁2. 血清學(xué)試驗2）血清梅毒螺旋體抗體試驗：為常見確實診試驗，包含熒光螺旋體抗體吸附試驗(FTA-ABS)及

4、梅毒螺旋體明膠凝集試驗(TPPA)、TP血細胞凝集試驗( TPHA)。3）其它方法：包含梅毒螺旋體免疫印跡試驗、梅毒螺旋體酶聯(lián)免疫吸附試驗( TP-ELISA)PCR 技術(shù)檢測梅毒螺旋體DNA等。當(dāng)前臨床上最常選取RPR、TRUST 、TPPA、TPHA及FTA-ABS。梅毒感染母親嬰兒生后的診斷治療及隨訪第8頁3. 其它輔助檢驗： 包含：血常規(guī)：顯示白細胞降低或增多、血小板降低及溶血性貧血；腦脊液檢驗：顯示腦脊液RPR或VDRL陽性、細胞計數(shù)增多及蛋白增高；長骨X線檢驗：主要表現(xiàn)為四肢長骨干骺端炎、骨膜炎及骨髓炎；超聲波檢驗、胸片及眼底檢驗。 梅毒感染母親嬰兒生后的診斷治療及隨訪第9頁五、診

5、療及治療 早期先天梅毒或晚期先天梅毒臨床特征有所不一樣，新生兒期先天梅毒常缺乏經(jīng)典表現(xiàn)。臨床醫(yī)師在接診伴難以用其它疾病解釋各種皮疹、肝脾大、假性癱瘓、肝功效損害、貧血早產(chǎn)、低出生體重兒時，應(yīng)疑及本病。詳細問詢其父母相關(guān)病史，進行相關(guān)梅毒試驗室檢驗，及早做出診療 梅毒感染母親嬰兒生后的診斷治療及隨訪第10頁 決定嬰兒是否需要檢驗和治療主要依據(jù)以下原因：母親梅毒情況；母親梅毒治療情況；嬰兒出現(xiàn)梅毒臨床、試驗室和影像學(xué)表現(xiàn)；同一試驗室檢驗?zāi)赣H和嬰兒血非梅毒螺旋體抗體滴度差異。梅毒感染母親嬰兒生后的診斷治療及隨訪第11頁年美國疾病控制中心梅毒治療方案1. 診療或高度懷疑先天梅毒：依據(jù)： 有先天梅毒臨床

6、癥狀和體征； 從病變部位、胎盤或臍帶找到梅毒螺旋體或體液抗梅毒螺旋體IgM抗體(+)； 嬰兒RPR滴度較母血增高4倍以上。 結(jié)合需深入檢驗項目，如腦脊液檢驗、血常規(guī)檢驗、長骨X線檢驗、胸片、肝功效檢驗、顱腦超聲、眼底檢驗和腦干聽覺誘發(fā)電位等，綜合分析，做出診療。 梅毒感染母親嬰兒生后的診斷治療及隨訪第12頁1. 診療或高度懷疑先天梅毒方案 對診療或高度懷疑先天梅毒患兒按以下治療方案進行治療：水劑青霉素：出生7 d內(nèi)嬰兒，5萬U/kg/次，靜脈滴注，1次/12 h，連用10d；出生7 d后嬰兒，5萬U/kg/次，靜脈滴注，1次/8 h，連用10d；或普魯卡因青霉素：5萬U/kg/次，肌注，1次/

7、d，連用10 d。 梅毒感染母親嬰兒生后的診斷治療及隨訪第13頁2. 妊娠合并梅毒孕婦所生嬰兒，若體檢無異常發(fā)覺，嬰兒RPR滴度母血抗體滴度4倍1）母親符合以下情況時，需對嬰兒進行相關(guān)梅毒檢測和評定，包含：腦脊液、長骨X線、血常規(guī)檢驗。上述檢驗診療高度懷疑先天梅毒患兒除仍按上述方案進行治療外，還可選取芐星青霉素5萬U/kg，單次肌注。梅毒感染母親嬰兒生后的診斷治療及隨訪第14頁患梅毒而未經(jīng)治療或未恰當(dāng)治療者； 產(chǎn)前梅毒治療不足1個月； 妊娠期應(yīng)用非青霉素療法治療者； 抗梅毒治療后，非梅毒螺旋體抗體滴度未獲預(yù)期降低或升高者； 缺乏充分抗梅毒治療證據(jù)者梅毒感染母親嬰兒生后的診斷治療及隨訪第15頁2

8、）母親符合以下情況時，無需對嬰兒進行相關(guān)臨床和試驗室檢測及治療 已經(jīng)在分娩前1個月恰當(dāng)治療； 抗梅毒治療后，RPR滴度降低4倍以上，或晚期潛伏梅毒RPR滴度維持在低水平； 無梅毒復(fù)發(fā)或再感染證據(jù) 梅毒感染母親嬰兒生后的診斷治療及隨訪第16頁3）母親符合以下情況時，無需對嬰兒進行相關(guān)臨床和試驗室檢測，且無需對嬰兒進行治療，或選擇芐星青霉素5萬U/kg單次肌注。 母親在懷孕前得到恰當(dāng)治療；孕期和產(chǎn)時非梅毒螺旋體抗體滴度維持在低水平（RPR14或 VDRL12）。梅毒感染母親嬰兒生后的診斷治療及隨訪第17頁3較大嬰兒或兒童梅毒1）檢驗： 需進行腦脊液檢驗，血常規(guī)檢驗，并依據(jù)臨床需要做如長骨X線檢驗、

9、X線胸片、肝功效檢驗、顱腦超聲、眼底檢驗和腦干聽覺誘發(fā)電位。2）治療： 假如無臨床癥狀，且腦脊液檢驗RPR或VDRL陰性，可選擇芐星青霉素5萬U/kg肌注，每七天1次，共3次；假如懷疑或診療先天梅毒，則選取水劑青霉素5萬U/kg/次，1次/46 h，靜脈滴注，連用10d后，繼以芐星青霉素5萬U/kg，單次肌注。 梅毒感染母親嬰兒生后的診斷治療及隨訪第18頁4神經(jīng)梅毒診療標準腦脊液RPR或VDRL試驗陽性；腦脊液異常：白細胞計數(shù)增多或蛋白定量增高；或伴有神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)癥狀和體征。 需注意，不能僅憑一項試驗結(jié)果診療神經(jīng)梅毒，腦脊液熒光螺旋體抗體吸附試驗(FTA-ABS)陰性可排除神經(jīng)梅毒。 梅毒感染

10、母親嬰兒生后的診斷治療及隨訪第19頁5診療治療先天梅毒應(yīng)注意幾點1）診療先天梅毒缺乏金標準，常需依據(jù)臨床、X線檢驗及血清學(xué)等綜合分析進行診療。2）RPR是非特異性梅毒血清學(xué)檢驗，是測血清中反應(yīng)素；TPPA、TPHA雖是測定血清中特異性梅毒抗體，但它們都是IgG，而母血IgG 抗體可經(jīng)胎盤到胎兒，故在新生兒或小嬰兒RPR、TPPA、TPHA陽性還不能判斷患兒體內(nèi)抗體終究是起源于母體還是胎兒、新生兒本身所產(chǎn)生，所以尚不能僅依據(jù)臍血或新生兒梅毒血清學(xué)檢測陽性單獨確診為先天梅毒。這點與年長兒或成人在診療時不一樣要加以區(qū)分。 梅毒感染母親嬰兒生后的診斷治療及隨訪第20頁5診療治療先天梅毒應(yīng)注意幾點3）臍

11、血或新生兒血中RPR滴度高于母血4倍，可診療新生兒感染。4）IgM 不能經(jīng)過胎盤，IgM升高可反應(yīng)胎兒或新生兒感染。假如FTA-ABS-19-S-IgM陽性則表示嬰兒已被感染，故在先天梅毒確實診中有特殊(確診)意義 。5）在新生兒期只有極少數(shù)先天梅毒兒出現(xiàn)癥狀，個別未經(jīng)治療或治療不及時或不徹底先天梅毒兒在以后出現(xiàn)癥狀，而另一個別先天梅毒兒可一直無癥狀。 梅毒感染母親嬰兒生后的診斷治療及隨訪第21頁5診療治療先天梅毒應(yīng)注意幾點6）因為血清螺旋體抗體試驗是檢測梅毒螺旋體IgG型抗體，即使經(jīng)治療后梅毒螺旋體抗原消失很長時間，該抗體仍可經(jīng)過記憶細胞作用繼續(xù)產(chǎn)生，甚至終生不消失，所以TPPA或TPHA不

12、能用來判斷治療效果及判定是否治愈。7）藥品治療要系統(tǒng)進行，治療期間中止1d以上，則梅毒螺旋體能夠增殖，故整個療程需重新開始。 梅毒感染母親嬰兒生后的診斷治療及隨訪第22頁六、隨訪和療效評價1全部RPR陽性嬰兒： 生后每23個月復(fù)查1次，未獲感染者，則RPR滴度應(yīng)從3月齡開始逐步下降，至半歲時基礎(chǔ)消失。若發(fā)覺其滴度保持穩(wěn)定或增高，則應(yīng)對嬰兒重新檢測估價(包含腦脊液檢驗)，并徹底治療。2對已予治療嬰兒： 應(yīng)注意觀察RPR滴度逐步下降情況，該抗體滴度至治療6月后應(yīng)消失。如滴度無下降，則需重新治療。 梅毒感染母親嬰兒生后的診斷治療及隨訪第23頁六、隨訪和療效評價3腦脊液細胞數(shù)增高嬰兒： 應(yīng)每6個月復(fù)查

13、1次，直至腦脊液細胞計數(shù)正常為止。假如2年后腦脊液細胞計數(shù)仍不正常，或每次復(fù)查無下降趨勢，則該嬰兒應(yīng)予復(fù)治，并每6個月檢驗1次；若腦脊液RPR或VDRL反應(yīng)陽性，應(yīng)予復(fù)治4未獲感染者： 梅毒螺旋體抗體也可能展現(xiàn)陽性長達1年之久，若超出18個月依然存在，則該嬰兒應(yīng)按先天梅毒治療。 梅毒感染母親嬰兒生后的診斷治療及隨訪第24頁七、重復(fù)治療1. 指征：對腦脊液檢驗正常但符合以下情況者 需要重復(fù)治療： 1）非梅毒螺旋體抗原血清試驗抗體效價上升4倍 2）最初抗體效價較高（132） 3）治療后1224個月未下降4倍 4）有提醒梅毒進展癥狀或體征2方案： 芐星青霉素5萬U/kg肌注，每七天1次，共3次 梅毒

14、感染母親嬰兒生后的診斷治療及隨訪第25頁八、青霉素過敏者替換療法相關(guān)非青霉素類藥品治療先天性梅毒鮮有報道。兒童主要應(yīng)用頭孢曲松、紅霉素或阿奇霉素。頭孢曲松和阿奇霉素治療梅毒療效尚在評價中。頭孢曲松80100mg/kg，肌注或靜脈滴注，1次/d，連續(xù)1014 d。紅霉素每日15mg/kg，連用1215d，口服或靜脈滴注 梅毒感染母親嬰兒生后的診斷治療及隨訪第26頁衛(wèi)生部預(yù)防艾滋病、梅毒和乙肝母嬰傳輸工作實施方案 北京市依據(jù)衛(wèi)生部預(yù)防艾滋病、梅毒和乙肝母嬰傳輸工作實施方案，為梅毒感染孕產(chǎn)婦及所生兒童提供干預(yù)辦法。 梅毒感染母親嬰兒生后的診斷治療及隨訪第27頁為梅毒感染孕婦提供規(guī)范治療提供適宜安全助

15、產(chǎn)服務(wù)為梅毒感染孕產(chǎn)婦所生兒童提供預(yù)防性治療為梅毒感染孕產(chǎn)婦所生兒童提供先天梅毒 診療與治療為梅毒感染孕產(chǎn)婦所生兒童提供隨訪梅毒感染母親嬰兒生后的診斷治療及隨訪第28頁一、為梅毒感染孕婦提供規(guī)范治療依據(jù)孕婦流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)和試驗室檢測結(jié)果對孕婦是否感染梅毒進行診療，并對感染孕婦給予對應(yīng)規(guī)范治療（一）梅毒感染孕產(chǎn)婦治療方案1. 推薦方案 1）普魯卡因青霉素G，80萬單位/日，肌內(nèi)注射，連續(xù)15日； 2）芐星青霉素240萬單位，分兩側(cè)臀部肌內(nèi)注射，每七天1次，共3次。梅毒感染母親嬰兒生后的診斷治療及隨訪第29頁2. 替換方案。 1）若沒有青霉素，可用頭孢曲松，1克/日，肌內(nèi)注射或靜脈給藥，連續(xù)

16、10 天； 2）青霉素過敏者：可用紅霉素治療（禁用四環(huán)素、多西環(huán)素），紅霉素500mg，每日4次，口服，連服15天。 梅毒感染母親嬰兒生后的診斷治療及隨訪第30頁（二）梅毒感染孕產(chǎn)婦治療指征對于孕早期發(fā)覺梅毒感染孕婦，應(yīng)該在孕早期與孕晚期各提供1個療程抗梅毒治療；對于孕中、晚期發(fā)覺感染孕婦，應(yīng)該立刻給予2個療程抗梅毒治療，2個治療療程之間需間隔4周以上（最少間隔2周），第2個療程應(yīng)該在孕晚期進行；梅毒感染母親嬰兒生后的診斷治療及隨訪第31頁對臨產(chǎn)時發(fā)覺梅毒感染產(chǎn)婦也應(yīng)該馬上給予治療；在孕婦治療梅毒期間應(yīng)該進行隨訪，若發(fā)覺其再次感染或復(fù)發(fā)，應(yīng)該馬上再開始一個療程梅毒治療。全部梅毒感染孕婦性伴侶應(yīng)

17、進行梅毒血清學(xué)檢測及梅毒治療。 梅毒感染母親嬰兒生后的診斷治療及隨訪第32頁二、提供適宜安全助產(chǎn)服務(wù) 為梅毒感染孕產(chǎn)婦提供適宜安全助產(chǎn)服務(wù)，盡可能防止可能增加梅毒螺旋體經(jīng)血液、體液母嬰傳輸危險，降低在分娩過程中新生兒感染梅毒機會。 梅毒感染母親嬰兒生后的診斷治療及隨訪第33頁三、為梅毒感染孕產(chǎn)婦所生兒童提供預(yù)防性治療（一）新生兒預(yù)防性治療指征： 1. 對孕期未接收規(guī)范性治療，包含孕期未接收全程、足量青霉素治療，接收非青霉素方案治療或在分娩前1個月內(nèi)才進行抗梅毒治療孕產(chǎn)婦所生兒童進行預(yù)防性治療； 梅毒感染母親嬰兒生后的診斷治療及隨訪第34頁2. 對出生時非梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗陽性、滴度不高于

18、母親分娩前滴度4倍且沒有臨床表現(xiàn)新生兒也需要進行預(yù)防性治療；（二）新生兒預(yù)防性治療方案 出生后應(yīng)用芐星青霉素G，5萬單位/千克體重，分雙臀肌肉注射 梅毒感染母親嬰兒生后的診斷治療及隨訪第35頁四、為梅毒感染孕產(chǎn)婦所生兒童提供先天梅毒診療與治療先天梅毒診療：出生時非梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗陽性，且滴度高于母親分娩前滴度4倍或暗視野顯微鏡檢測到梅毒螺旋體；或梅毒螺旋體IgM抗體檢測陽性；或隨訪過程中非梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗由陰轉(zhuǎn)陽或滴度上升且有臨床癥狀或隨訪至18月齡時梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗仍連續(xù)陽性 梅毒感染母親嬰兒生后的診斷治療及隨訪第36頁四、為梅毒感染孕產(chǎn)婦所生兒童提供先天梅毒診療與治療先天梅毒治療（一）腦脊液正常者。 芐星青霉素G，5萬單位/千克，1次注射（分兩側(cè)臀?。?。（二）腦脊液異常者。 水劑青霉素G，每日5萬單位/千克，分2次靜脈滴注，連續(xù)1014天；或普魯卡因青霉素G，每日5萬單位/千克，肌注，連續(xù)1014天。如無條件檢驗?zāi)X脊液者，可按腦脊液異常者治療。 梅毒感染母親嬰兒生后的診斷