胸痛的鑒別診斷

1、胸痛的鑒別診斷胸痛的鑒別診斷第1頁(yè)流行病學(xué)北京地域橫斷面研究顯示，胸痛占急診就診患者4.7%。其中ACS患者占27.4，主動(dòng)脈夾層占0.1，肺栓塞占0.2，非心源性胸痛占63.5。英國(guó)13740例胸痛患者為期1年觀察，結(jié)果顯示缺血性心臟病是胸痛患者最主要致死原因，占隨訪期間死亡人數(shù)36%。我國(guó)北京地域研究顯示，在未收住院胸痛患者中30d 隨訪發(fā)覺(jué)，高達(dá)25%患者出現(xiàn)院外死亡、再次入院和失訪等情況。中國(guó)ACS臨床路徑研究報(bào)道，高達(dá)20%患者出院診療與客觀檢驗(yàn)結(jié)果不符，提醒可能存在漏診和誤診。胸痛的鑒別診斷第2頁(yè)心源性疼痛：急性冠脈綜合征 （UAP、AMI) 、主動(dòng)脈夾層、 心臟壓塞、心臟擠壓傷（

2、沖擊傷）非心源性疼痛：急性肺栓塞、張力性氣胸 胸痛分類-致命性胸痛胸痛的鑒別診斷第3頁(yè)胸痛分類-非致命性胸痛心包炎肺部：大葉性肺炎、肺動(dòng)脈高壓胸膜：胸膜炎、肺癌累及胸膜縱隔：腫瘤、縱隔氣腫消化系統(tǒng)疾?。悍戳餍允彻苎?、食管痙攣、潰瘍膈肌：膈疝骨骼肌肉疾?。侯i椎病、肋軟骨炎、肋間神經(jīng)痛、脊髓神經(jīng)根炎、肌肉疼痛皮膚：帶狀皰疹膈下臟器病變精神原因（功效性疼痛）胸痛的鑒別診斷第4頁(yè)胸痛原因一、胸壁病變 胸壁外傷、急性皮炎、皮下蜂窩織炎、帶狀皰疹、痛性肥胖癥、肌炎及皮肌炎、流行性肌痛、頸椎病、肋軟骨炎、骨腫瘤、肋間神經(jīng)炎、神經(jīng)根痛等 特征：胸痛的鑒別診斷第5頁(yè)胸痛原因二、肺及胸膜病變 肺炎、肺結(jié)核、肺膿腫

3、、肺梗死、肺癌、自發(fā)性氣胸、干性胸膜炎、大量胸腔積液、張力性氣胸等 特征：胸痛的鑒別診斷第6頁(yè)胸痛原因三、心血管系統(tǒng)疾病 心絞痛、急性心肌梗死、心包炎、主動(dòng)脈瓣疾病、心肌病 特征： 胸痛的鑒別診斷第7頁(yè)胸痛原因四、縱隔及食管病變 急性縱隔炎、縱隔腫瘤、縱隔氣腫、急性食管炎、食管癌等 特征： 胸痛位于胸骨后，呈連續(xù)進(jìn)行性 隱痛或鉆痛，常放射至其它部位。 吞咽時(shí)疼痛加劇，伴有吞咽困難。胸痛的鑒別診斷第8頁(yè)胸痛原因五、橫隔病變 膈胸膜炎、膈下膿腫、膈疝、肝炎、肝膿腫、肝癌等 特征： 普通疼痛位于胸廓及胸骨下部，膈肌中央受刺激時(shí)，疼痛可放射至肩部及頸部。胸痛的鑒別診斷第9頁(yè)病史、體格檢驗(yàn)、輔助檢驗(yàn)（E

4、CG、胸片、酶學(xué)等）區(qū)分胸痛系心源性（冠狀動(dòng)脈）或非心源性判斷危險(xiǎn)度胸痛診療思緒胸痛的鑒別診斷第10頁(yè)胸痛危險(xiǎn)性評(píng)定 對(duì)于生命體征異常胸痛患者，包含：神志含糊和（或）意識(shí)喪失、面色蒼白、大汗及四肢厥冷、低血壓 、呼吸急促或困難、低氧血癥 (SpO2 30 min，硝酸甘油無(wú)法有效緩解，可伴有惡心、嘔吐、大汗、呼吸困難等表現(xiàn)。老年、糖尿病等患者癥狀可不經(jīng)典，臨床中需仔細(xì)判別。 胸痛的鑒別診斷第27頁(yè)心電圖是早期快速識(shí)別 ACS 主要工具標(biāo)準(zhǔn) 18 導(dǎo)聯(lián)心電圖有利于識(shí)別心肌缺血部位。經(jīng)典 NSTE-ACS 心電圖特點(diǎn)為：同基線心電圖比較，最少 2 個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián) ST 段壓低O.1 mV 或者 T 波

5、改變，并呈動(dòng)態(tài)改變。原心電圖 T 波倒置在癥狀發(fā)作時(shí)“偽正常化”也含有診療意義。變異型心絞痛可表現(xiàn)一過(guò)性 ST 段抬高。aVR 導(dǎo)聯(lián) ST 段抬高超出 0.1 mV，提醒左主干或三支血管病變。初始心電圖正常，不能除外 NSTE-ACS，如胸痛連續(xù)不緩解時(shí)，需每間隔 5 - 10 min 復(fù)查 1 次心電圖。STEMI 患者經(jīng)典心電圖表現(xiàn)為除 V2、V3 導(dǎo)聯(lián)外，2 個(gè)或以上連續(xù)導(dǎo)聯(lián) J 點(diǎn)后 ST 段弓背向上抬高 0.1 mV；V2、V3 導(dǎo)聯(lián) ST 段，女性抬高0.15 mV，40 歲男性抬高0.2 mV，40 歲男性抬高0. 25 mV 考慮診療 STEMI。新發(fā)左束支傳導(dǎo)阻滯也提醒 ST

6、EMI；心電圖表現(xiàn)為缺血相關(guān)導(dǎo)聯(lián) T 波高聳提醒為 STEMI 超極性期。在既往合并束支傳導(dǎo)阻滯患者中，對(duì)比發(fā)病前心電圖有主要判別意義。胸痛的鑒別診斷第28頁(yè)心肌損傷標(biāo)志物是ACS 主要檢測(cè)伎倆肌鈣蛋白2種亞型cTnl或cTnT是首選標(biāo)志物；對(duì)于無(wú)法早期確診胸痛患者在首次留取 cTn 標(biāo)本后，間隔 4-6 h 復(fù)查以排除心肌梗死。CK-MB 可用于判斷再發(fā)心肌梗死。臨床中不能因等候患者心肌酶結(jié)果而延誤早期治療。 胸痛的鑒別診斷第29頁(yè)危險(xiǎn)分層危險(xiǎn)分層對(duì)于 ACS 患者預(yù)后判斷和治療策略選擇含有主要價(jià)值。STEMI 患者具備以下危險(xiǎn)原因：高齡、女性、收縮壓100 次 /min、肺部啰音、Kill

7、ip 分級(jí)一級(jí)，心房顫動(dòng)、前壁心肌梗死、cTn 顯著升高、既往心肌梗死史、糖尿病等預(yù)示死亡風(fēng)險(xiǎn)增高。胸痛的鑒別診斷第30頁(yè)胸痛的鑒別診斷第31頁(yè)胸痛的鑒別診斷第32頁(yè)治療對(duì)懷疑ACS者，應(yīng)在患者抵達(dá)急診室10min內(nèi)完成初步評(píng)定，20min內(nèi)確立診療。假如最初18導(dǎo)聯(lián)心電圖和心肌損傷標(biāo)識(shí)物水平正常，15min后復(fù)查心電圖，癥狀發(fā)作6h復(fù)查心肌酶。胸痛的鑒別診斷第33頁(yè)治療吸氧。舌下含服硝酸甘油。充分止痛，嗎啡或哌替啶。嚼服阿司匹林300mg和氫氯吡格雷300mg。STEMI，評(píng)定即刻再灌注治療可能性。胸痛的鑒別診斷第34頁(yè)ACS救治流程胸痛的鑒別診斷第35頁(yè)二、 主動(dòng)脈夾層主動(dòng)脈夾層是因?yàn)橹鲃?dòng)

8、脈內(nèi)膜撕裂，血液進(jìn)入血管壁內(nèi)，造成主動(dòng)脈剝離或破裂。約有半數(shù)主動(dòng)脈夾層由高血壓引發(fā)，尤其是急進(jìn)型及惡性高血壓，或者長(zhǎng)久未予控制及難以控制頑固性高血壓。未治療病人早期病死率每小時(shí)達(dá)1%，75%病人2周內(nèi)死亡。急性期治療存活病人，5年存活率為60%，10年為40%。胸痛的鑒別診斷第36頁(yè)危險(xiǎn)原因遺傳性血管病變?nèi)珩R方綜合征、主動(dòng)脈瓣二瓣畸形、Ehler s-Danlos 綜合征、家族性主動(dòng)脈瘤和（或）主動(dòng)脈夾層以及血管炎癥性疾病包含 Takayasu 動(dòng)脈炎（高安血管炎）、白塞病、梅毒等均是引發(fā)主動(dòng)脈夾層高危原因。醫(yī)源性原因包含導(dǎo)管介入診療術(shù)、心臟瓣膜及大血管手術(shù)損傷，或是主動(dòng)脈粥樣硬化斑塊內(nèi)膜破潰

9、，健康女性妊娠晚期也是造成本病原因。胸痛的鑒別診斷第37頁(yè)臨床表現(xiàn)常以驟然發(fā)生猛烈胸痛為主訴，其性質(zhì)多為刀割樣、撕裂樣或針刺樣連續(xù)性疼痛，程度難以忍受，可伴有煩躁、面色蒼白、大汗、四肢厥冷等休克表現(xiàn)。胸痛部位與夾層起源部位親密相關(guān)，伴隨夾層血腫擴(kuò)展，疼痛可隨之向近心端或遠(yuǎn)心端蔓延。胸痛的鑒別診斷第38頁(yè)臨床表現(xiàn)夾層累及主動(dòng)脈根部，可造成主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全及反流，查體可聞及主動(dòng)脈瓣雜音：夾層破人心包引發(fā)心臟壓塞，臨床出現(xiàn)貝氏三聯(lián)征（頸靜脈怒張、脈壓差減小、心動(dòng)過(guò)速）。夾層累及無(wú)名動(dòng)脈或頸總動(dòng)脈，可造成腦血流灌注障礙，而出現(xiàn)頭暈、嗜睡、失語(yǔ)、定向力障礙、肢體癱瘓等表現(xiàn)；血腫壓迫鎖骨下動(dòng)脈可造成脈搏短

10、絀、雙側(cè)收縮壓和（或）脈搏不對(duì)稱表現(xiàn)。夾層累及腹主動(dòng)脈或腸系膜動(dòng)脈，可伴有重復(fù)腹痛、惡心、嘔吐、黑便等癥狀；累及腎動(dòng)脈時(shí)，可引發(fā)腰痛、少尿、無(wú)尿、血尿，甚至急性腎功效衰竭。胸痛的鑒別診斷第39頁(yè)影像學(xué)檢驗(yàn)主動(dòng)脈 CT 血管成像是首選影像學(xué)檢驗(yàn)。經(jīng)胸壁和（或）食道超聲心動(dòng)圖可輔助診療個(gè)別累及主動(dòng)脈根部患者。個(gè)別主動(dòng)脈夾層患者胸片可見(jiàn)縱隔增寬。因?yàn)闊o(wú)創(chuàng)診療技術(shù)良好敏感性，臨床已經(jīng)較少行主動(dòng)脈造影術(shù)。胸痛的鑒別診斷第40頁(yè)治療主動(dòng)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療，嗎啡或哌替啶?？焖倏刂蒲獕?，聯(lián)合應(yīng)用硝普鈉和受體阻滯劑，目標(biāo)是將血壓降到能維持足夠腦心腎血流灌注最低血壓水平。控制心率和減慢左心室收縮速率（dp/dt）。介入

11、和外科治療。 DeBakey 型和型，Standford A 型急性?shī)A層撕裂，都有手術(shù)指征，需要外科快速干預(yù)。 DeBakey 型多年來(lái)興起介入治療，用帶膜自膨式支架封閉入口，使其假腔內(nèi)自發(fā)形成血栓。胸痛的鑒別診斷第41頁(yè)三、 肺栓塞肺栓塞包含肺血栓栓塞癥、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞癥等。肺血栓栓塞癥為最常見(jiàn)類型，通常肺栓塞所指即為肺血栓栓塞癥。深靜脈血栓形成是引發(fā)肺血栓栓塞癥主要血栓起源，多發(fā)生于下肢或骨盆深靜脈。急性期發(fā)病率、誤診率及病死率頗高，發(fā)病1h內(nèi)猝死11%，總死亡率32%。胸痛的鑒別診斷第42頁(yè)胸痛的鑒別診斷第43頁(yè)臨床表現(xiàn)呼吸困難及氣促是肺栓塞患者最常見(jiàn)癥狀，見(jiàn)于 80% 肺栓塞

12、患者。嚴(yán)重者可出現(xiàn)煩躁不安、驚慌甚至瀕死感；暈厥或意識(shí)喪失能夠是肺栓塞首發(fā)或唯一癥狀。呼吸頻率增快是最常見(jiàn)體征，可伴有口唇發(fā)紺。循環(huán)系統(tǒng)體征主要為急性肺動(dòng)脈高壓、右心功效不全及左心室心搏量急劇降低。常見(jiàn)心動(dòng)過(guò)速、P2亢進(jìn)或分裂、頸靜脈充盈或異常搏動(dòng)、三尖瓣反流產(chǎn)生心臟雜音、右心奔馬律、肝大、肝頸靜脈回流征、下肢浮腫等體征。血壓下降、休克提醒大面積肺栓塞。下肢深靜脈血栓體征。 胸痛的鑒別診斷第44頁(yè)試驗(yàn)室檢驗(yàn)多數(shù)急性肺栓塞患者血?dú)夥治?Pa0280 mmHg 伴 PaC02 下降。血漿 D-二聚體500ugL，能夠基礎(chǔ)除外急性肺栓塞。cTn、 BNP、NT-proBNP 對(duì)于急性肺栓塞并無(wú)診療價(jià)

13、值，但可用于危險(xiǎn)分層及判斷預(yù)后。胸痛的鑒別診斷第45頁(yè)心電圖表現(xiàn)患者可有異常心電圖表現(xiàn)，包含 V1- V4 導(dǎo)聯(lián)及、aVF 導(dǎo)聯(lián) T 波改變及 ST 段異常；個(gè)別患者可有 SITQ征；其它心電圖改變包含右束支傳導(dǎo)阻滯、肺型 P 波、電軸右偏等右心室負(fù)荷增加表現(xiàn)。胸痛的鑒別診斷第46頁(yè)影像學(xué)檢驗(yàn)臨床中，對(duì)還未明確診療胸痛患者可采取急性肺栓塞篩查量表完成初步篩查，結(jié)果為中度可疑及高度可疑患者，需再行影像學(xué)檢驗(yàn)確診急性肺栓塞。胸痛的鑒別診斷第47頁(yè)影像學(xué)檢驗(yàn)CT 肺血管成像作為臨床首選影像學(xué)檢驗(yàn)。超聲心動(dòng)圖對(duì)診療、判別診療及危險(xiǎn)分層與預(yù)后判斷都有主要價(jià)值。間接征象:包含右心室壁局部運(yùn)動(dòng)幅度減弱、右心

14、房和（或）右心室擴(kuò)充、室間隔左移、近端肺動(dòng)脈擴(kuò)張、三尖瓣反流流速增加；少數(shù)患者能夠直接發(fā)覺(jué)肺動(dòng)脈近端血栓或右心血栓。核素通氣灌注掃描對(duì)亞段以下肺栓塞含有一定診療價(jià)值，但結(jié)果缺乏特異性，臨床應(yīng)用受限。磁共振較少應(yīng)用于肺栓塞。肺動(dòng)脈造影術(shù)是診療“金標(biāo)準(zhǔn)”，但不作為首選，僅在 CT 檢驗(yàn)難以確診或排除診療時(shí)，或者患者同時(shí)需要血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)時(shí)應(yīng)用。胸痛的鑒別診斷第48頁(yè)危險(xiǎn)分層急性肺栓塞治療與預(yù)后取決于其危險(xiǎn)分層。胸痛的鑒別診斷第49頁(yè)治療抗凝，靜脈應(yīng)用肝素使APTT維持在1.5-2.5。口服抗凝藥應(yīng)在用肝素前3d開始，并與肝素適用至INR達(dá)治療水平2d后停用肝素。初發(fā)肺栓塞，假如有可逆危險(xiǎn)因子，最少抗凝3個(gè)月。特發(fā)性VTE最少抗凝6個(gè)月。復(fù)發(fā)性VTE或危險(xiǎn)因子（如腫瘤）連續(xù)存在病人應(yīng)長(zhǎng)久應(yīng)用抗凝藥。大塊肺栓塞、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者能夠考慮溶栓、外科手術(shù)取栓或介入導(dǎo)管碎栓。安裝下腔靜脈濾器。胸痛的鑒別診斷第50頁(yè)小結(jié)：一、對(duì)胸痛就診患者要嚴(yán)謹(jǐn)認(rèn)真對(duì)待，尤其是經(jīng)過(guò)一系列心電圖、心肌酶、X線、B超等檢驗(yàn)仍不能明確診療者，一定要留觀，重復(fù)評(píng)定。二、對(duì)新發(fā)生胸痛，尤其是第一次發(fā)生胸痛，年紀(jì)在30-50歲男性患者，更應(yīng)引發(fā)注意，即使心肌酶、心電圖正常，因?yàn)檫@類患者更易發(fā)生心源性猝死。三、