重癥患者的營養(yǎng)支持治療

1、重癥患者的營養(yǎng)支持治療重癥患者的營養(yǎng)支持治療第1頁一、當(dāng)代營養(yǎng)支持現(xiàn)實狀況二、重癥患者營養(yǎng)支持重癥患者的營養(yǎng)支持治療第2頁一、當(dāng)代營養(yǎng)支持現(xiàn)實狀況（一）營養(yǎng)支持路徑腸外營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)腸內(nèi)+腸外營養(yǎng)重癥患者的營養(yǎng)支持治療第3頁一、當(dāng)代營養(yǎng)支持現(xiàn)實狀況（二）營養(yǎng)支持路徑“金標(biāo)準(zhǔn)”改變20世紀(jì)70年代-“當(dāng)患者需要營養(yǎng)支持時首選靜脈營養(yǎng)”20世紀(jì)80年代-“當(dāng)患者需要營養(yǎng)支持時首選周圍靜脈營養(yǎng)”20世紀(jì)90年代-“當(dāng)腸道有功效且能安全使用它”當(dāng)前-“全營養(yǎng)支持腸內(nèi)首選腸內(nèi)腸外聯(lián)合應(yīng)用”重癥患者的營養(yǎng)支持治療第4頁一、當(dāng)代營養(yǎng)支持現(xiàn)實狀況（三）營養(yǎng)支持目標(biāo) 1990年以前 1990年以后營養(yǎng) 維持氮平衡

2、 保護(hù)細(xì)胞、組織、器官支持 保留瘦肉體 功效，促進(jìn)患者康復(fù) 重癥患者的營養(yǎng)支持治療第5頁一、當(dāng)代營養(yǎng)支持現(xiàn)實狀況（四）20世紀(jì)80年代發(fā)展了周圍靜脈營養(yǎng)制劑與技術(shù)5%復(fù)方氨基酸制劑20%-30%脂肪乳劑周圍靜脈輸液留置針PICC置管技術(shù)提出不能經(jīng)口進(jìn)食5天以上才需給予營養(yǎng)支持重癥患者的營養(yǎng)支持治療第6頁一、當(dāng)代營養(yǎng)支持現(xiàn)實狀況（五）腸外營養(yǎng)不足之處與導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥（靜脈栓塞、氣栓1978-1400 5.5% ，膿毒癥2%-12%）代謝并發(fā)癥（淤膽、高糖、高氮）達(dá)不到HYERALIMENTATION營養(yǎng)不夠全方面曠置了腸道、腸粘膜屏障喪失功能配制操作較繁重癥患者的營養(yǎng)支持治療第7頁一、當(dāng)代營養(yǎng)支

3、持現(xiàn)實狀況（六）20世紀(jì)80年代末對腸功效一再認(rèn)識 20世界80年代末 消化吸收營養(yǎng) +屏障功效 分泌一些激素 +免疫器官重癥患者的營養(yǎng)支持治療第8頁一、當(dāng)代營養(yǎng)支持現(xiàn)實狀況（七）腸內(nèi)營養(yǎng)發(fā)展基礎(chǔ)1965s 航天員應(yīng)用太空膳食（space diet）1970s 臨床應(yīng)用要素膳食（elemental diet）化學(xué)確定膳食（chemically defined diet）配方膳食（formulated diet）1980s 腸功效再認(rèn)識1990s 腸內(nèi)營養(yǎng)進(jìn)入發(fā)展期重癥患者的營養(yǎng)支持治療第9頁一、當(dāng)代營養(yǎng)支持現(xiàn)實狀況（八）對腸道屏障功效再認(rèn)識1、粘膜屏障粘膜細(xì)胞體粘膜細(xì)胞間緊密連接部粘膜細(xì)胞間淋

4、巴細(xì)胞2、免疫屏障腸腔內(nèi)分泌免疫球蛋白A 腸粘膜層 粘膜下層淋巴細(xì)胞 腸壁淋巴板 腸系膜淋巴結(jié) 肝脾 腸系統(tǒng)含有全身60%淋巴細(xì)胞重癥患者的營養(yǎng)支持治療第10頁一、當(dāng)代營養(yǎng)支持現(xiàn)實狀況3、生物屏障胃液、胃酸 膽液、胰液、胃腸道黏液、胃腸道益生菌胃腸運(yùn)動重癥患者的營養(yǎng)支持治療第11頁一、當(dāng)代營養(yǎng)支持現(xiàn)實狀況（九）危重患者腸粘膜屏障障礙 腸粘膜屏障障礙 腸道內(nèi)毒素、細(xì)胞易位 淋巴、門靜脈系統(tǒng) SIRS,SEPSIS MODS重癥患者的營養(yǎng)支持治療第12頁一、當(dāng)代營養(yǎng)支持現(xiàn)實狀況（十）應(yīng)激后腸是一中心器官，胃腸道是MODS發(fā)動機(jī)，保護(hù)腸粘膜屏障功效是危重患者治療辦法之一，防治腸細(xì)菌易位所致繼發(fā)性感染

5、、MODS重癥患者的營養(yǎng)支持治療第13頁一、當(dāng)代營養(yǎng)支持現(xiàn)實狀況 （十一）腸粘膜屏障功效保護(hù) 腸粘膜細(xì)胞含有需直接與食糜接觸才能促進(jìn)增殖、生長生理特征。腸含有激素分泌功效，腸外營養(yǎng)不含有這些作用，所以，為維護(hù)腸粘膜屏障功效，腸內(nèi)營養(yǎng)優(yōu)于腸外營養(yǎng)。重癥患者的營養(yǎng)支持治療第14頁一、當(dāng)代營養(yǎng)支持現(xiàn)實狀況（十二）腸內(nèi)營養(yǎng)優(yōu)點(diǎn)有利于改進(jìn)門靜脈系統(tǒng)循環(huán)有利于恢復(fù)腸蠕動功效有利于促進(jìn)胃腸道激素分泌有利于維護(hù)腸道屏障功效有利于腸襻組織康復(fù)有利于蛋白質(zhì)合成有利于改進(jìn)腸膽功效有利于免疫功效調(diào)控有利于降低細(xì)菌易位重癥患者的營養(yǎng)支持治療第15頁一、當(dāng)代營養(yǎng)支持現(xiàn)實狀況營養(yǎng)支持路徑“金標(biāo)準(zhǔn)”改變20世紀(jì)70年代 “當(dāng)

6、患者需要營養(yǎng)支持時首選靜脈營養(yǎng)”20世紀(jì)80年代 “當(dāng)患者需要營養(yǎng)支持時首選周圍靜脈營養(yǎng)”20世紀(jì)90年代 “當(dāng)腸道有功效且能安全使用它”當(dāng)前 “全營養(yǎng)支持 腸內(nèi)首選腸內(nèi)外聯(lián)合應(yīng)用”重癥患者的營養(yǎng)支持治療第16頁營養(yǎng)支持治療個體化標(biāo)準(zhǔn)營養(yǎng)治療普通標(biāo)準(zhǔn)（指南共識）與詳細(xì)患者特殊性有機(jī)結(jié)合循證醫(yī)學(xué)一項基礎(chǔ)標(biāo)準(zhǔn)慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用當(dāng)前所能取得研究依據(jù)，結(jié)合醫(yī)生個人專業(yè)技能和臨床經(jīng)驗，同時考慮患者價值和愿望，將三者完美地結(jié)合，制訂出患者最優(yōu)治療辦法。 循證醫(yī)學(xué)經(jīng)典定義重癥患者的營養(yǎng)支持治療第17頁個體化需要性疾病不一樣體質(zhì)不一樣病程不一樣器官功效不一樣代謝期不一樣目標(biāo)性不一樣輸注路徑不一樣重癥患者的

7、營養(yǎng)支持治療第18頁怎樣做到個體化？認(rèn)真分析患者情況監(jiān)測各項器官功效監(jiān)測各項代謝指標(biāo)、免疫功效以指南、共識為依據(jù)制訂方案熟悉各種制劑成份進(jìn)行調(diào)配每5-7天測定各相關(guān)器官功效與代謝指標(biāo)動態(tài)觀察效果重癥患者的營養(yǎng)支持治療第19頁二、重癥患者營養(yǎng)支持重癥患者的營養(yǎng)支持治療第20頁危重患者終止決定于生理功效極限嚴(yán)重創(chuàng)傷患者結(jié)局取決于其本身生理功效極限 而非組織器官損傷外科性修復(fù)重癥患者的營養(yǎng)支持治療第21頁代謝是機(jī)體基礎(chǔ)生理功效之一營養(yǎng)素是機(jī)體代謝功效基礎(chǔ)物質(zhì)重癥患者的營養(yǎng)支持治療第22頁能量是細(xì)胞、組織、器官、生理機(jī)能運(yùn)動能源蛋白質(zhì)與生命全部形式 相關(guān)集體每一個細(xì)胞、都含有蛋白質(zhì)成份 而且不停地被消

8、耗與更新重癥患者的營養(yǎng)支持治療第23頁生命是蛋白質(zhì)形式 Engels重癥患者的營養(yǎng)支持治療第24頁住院病人營養(yǎng)不良發(fā)生率40-50%住院病人存在營養(yǎng)不良老年病人 50%呼吸道疾病 45%炎性腸病 50%惡性腫瘤 85%危重病人 40-100%重癥患者的營養(yǎng)支持治療第25頁臨床營養(yǎng)支持必要性營養(yǎng)不良是ICU病人普遍存在臨床現(xiàn)象，并成為一獨(dú)立原因影響重癥患者預(yù)后；及時、合理營養(yǎng)支持有利于降低重癥患者營養(yǎng)不良發(fā)生及改進(jìn)預(yù)后；不妥（如延遲、過多）營養(yǎng)支持將造成累積能量負(fù)平衡加重，從而影響患者預(yù)后。重癥患者的營養(yǎng)支持治療第26頁重癥患者代謝紊亂十分復(fù)雜分解代謝合成代謝能量消耗蛋白質(zhì)分解合成低白蛋白血癥胰

9、島素抵抗血糖 糖耐量血胰島素但產(chǎn)生抵抗氧耗增加酸血癥（乳酸血癥）易伴有感染使代謝紊亂更為復(fù)雜重癥患者的營養(yǎng)支持治療第27頁 嚴(yán)重創(chuàng)傷后將產(chǎn)生“致命三聯(lián)” （lethal triad） 酸血癥 低溫 凝血障礙 （惡性循環(huán) vicious cycle）重癥患者的營養(yǎng)支持治療第28頁在嚴(yán)重創(chuàng)傷患者，延緩營養(yǎng)支持致能量不足與蛋白質(zhì)低下程度加重，將增加后期并發(fā)癥發(fā)生率（感染、多器官功效障礙綜合征）發(fā)生率，直接影響患者預(yù)后（Grifftiths RD；Nutrition 18：546-522）重癥患者的營養(yǎng)支持治療第29頁高分解 營養(yǎng)底物 細(xì)胞 ATP 細(xì)胞 代謝 不足 代謝 凋亡 內(nèi)分泌 灌注 紊亂 不

10、足 氧供 神經(jīng) 細(xì)胞 炎癥 因子 因子 介質(zhì)MODS重癥患者的營養(yǎng)支持治療第30頁 營養(yǎng)支持是重癥患者治療中不可缺乏個別重癥患者的營養(yǎng)支持治療第31頁臨床營養(yǎng)支持目標(biāo) 維持 維護(hù)細(xì)胞正常代謝 氮平衡 支持組織器官功效 促進(jìn) 調(diào)整免疫系統(tǒng)功效 患者 保持 參加機(jī)體生理功效 康復(fù) 收肉體 修復(fù)組織器官結(jié)構(gòu)重癥患者的營養(yǎng)支持治療第32頁營養(yǎng)支持在治療辦法中地位在需要營養(yǎng)支持患者（危重、創(chuàng)傷、營養(yǎng)不良），營養(yǎng)支持理應(yīng)與其它治療同等主要，可能時，宜及時或提前給予及時補(bǔ)充優(yōu)于事后糾正重癥患者的營養(yǎng)支持治療第33頁危重癥患者營養(yǎng)支持標(biāo)準(zhǔn)維持機(jī)體水、電解質(zhì)平衡為第一需要；控制應(yīng)激性高血糖：應(yīng)激性高血糖是ICU

11、患者普遍存在問題，任何形式營養(yǎng)支持均應(yīng)配合使用胰島素控制血糖，嚴(yán)格控制血糖水平(6.118. 13mmol/L)可顯著改進(jìn)重癥患者預(yù)后；合理能量供給：實現(xiàn)重癥患者有效營養(yǎng)支持保障；不適當(dāng)營養(yǎng)支持亦可增加感染性并發(fā)癥、器官功效衰竭發(fā)生率，延長機(jī)械通氣時間與住ICU及住院時間，最終增加病死率與醫(yī)療費(fèi)用。重癥患者的營養(yǎng)支持治療第34頁危重癥患者營養(yǎng)支持時機(jī)標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)過早期有效復(fù)蘇（尤其是容量復(fù)蘇）與血流動力學(xué)基礎(chǔ)穩(wěn)定，水、電解質(zhì)與酸堿嚴(yán)重失衡得到初步糾正后及早開始營養(yǎng)支持（呼吸、循環(huán)相對穩(wěn)定及內(nèi)環(huán)境紊亂基礎(chǔ)糾正后）；時間：普通在有效復(fù)蘇與早期治療24-48小時后可考慮開始。重癥患者的營養(yǎng)支持治療第35

12、頁危重癥患者不宜營養(yǎng)支持情況復(fù)蘇早期、血流動力學(xué)還未穩(wěn)定、尤其是容量復(fù)蘇尚不充分時；存在嚴(yán)重代謝紊亂如應(yīng)激性高血糖還未得到有效控制，嚴(yán)重酸中毒等；存在嚴(yán)重肝功效障礙、肝性腦病、嚴(yán)重氮質(zhì)血癥未予腎替換治療患者，不妥應(yīng)用將使器官功效障礙加重甚至衰竭。重癥患者的營養(yǎng)支持治療第36頁營養(yǎng)支持路徑與選擇標(biāo)準(zhǔn)腸外營養(yǎng)支持 ：parenteral nutrition, PN，經(jīng)過外周或中心靜脈路徑 。腸內(nèi)營養(yǎng)營養(yǎng)支持 ：enteral nutrition, EN，經(jīng)過喂養(yǎng)管經(jīng)胃腸道路徑 。重癥患者的營養(yǎng)支持治療第37頁營養(yǎng)支持路徑選擇標(biāo)準(zhǔn)只要胃腸道功效存在或個別存在，但不能經(jīng)口正常攝食重癥患者，應(yīng)優(yōu)先、盡早

13、考慮給予腸內(nèi)營養(yǎng)；腸內(nèi)營養(yǎng)不可實施時才考慮或聯(lián)合應(yīng)用腸外營養(yǎng)。重癥患者的營養(yǎng)支持治療第38頁需要營養(yǎng)支持 胃腸功效 無 有 PN EN 胃腸功效 熱量適當(dāng) 有 無 可 否 試 EN 繼續(xù) PN補(bǔ)充 耐受 可 否 EN PN重癥患者的營養(yǎng)支持治療第39頁腸內(nèi)喂養(yǎng)應(yīng)在入院后第一個24-48小時及早給予并在以后48-72小時到達(dá)預(yù)期量重癥患者的營養(yǎng)支持治療第40頁能量代謝與能量需要能量產(chǎn)生來自于：碳水化合物、脂肪和蛋白質(zhì)。能量代謝中消耗氧氣并產(chǎn)生二氧化碳。經(jīng)過估算和測定每日基礎(chǔ)能量消耗（BEE）來評價預(yù)計機(jī)體能量需求。重癥患者的營養(yǎng)支持治療第41頁嚴(yán)重創(chuàng)傷患者營養(yǎng)量（提議）早期 20-25kcal/

14、kg/d 中期 25-30kcal/kg/d后期 3035kcal/kg/d重癥患者的營養(yǎng)支持治療第42頁能量 20-30kcal/kg/d H.B.公式 最好按間接能量儀測定結(jié)果氮量 0.24-0.32g/kg/d 氮 1.5-2.0g/kg/d 蛋白質(zhì)糖量 100-150g/d 血糖控制在6-8mmol/L（加胰島素）重癥患者的營養(yǎng)支持治療第43頁危重患者在進(jìn)入ICU24-48小時可開始行早期腸內(nèi)營養(yǎng)早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持能改進(jìn)營養(yǎng)攝取，降低危重患者死亡率，顯著降低感染并發(fā)率J Parenter Enteral Nutr. Sep-Oct；27（5）：355-73重癥患者的營養(yǎng)支持治療第44頁腸

15、內(nèi)營養(yǎng)路徑建立鼻空腸管經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造口術(shù)（percutaneous endoscopic jejunostomy，PEJ）術(shù)中空腸造口重癥患者的營養(yǎng)支持治療第45頁腸內(nèi)營養(yǎng)實施常見問題重癥患者的營養(yǎng)支持治療第46頁腹脹、腹瀉臨床表現(xiàn)為腹瀉（占ICU患者40%）、對腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受腹脹、腹瀉在ICU患者有其獨(dú)特病理生理基礎(chǔ)腹脹、腹瀉不是腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌癥重癥患者的營養(yǎng)支持治療第47頁影響腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性原因腸道功效狀態(tài)、長度和消化液小腸對脂肪或乳糖不耐受低蛋白血癥造成腸道水腫輸注速度、營養(yǎng)液溫度和濃度重癥患者的營養(yǎng)支持治療第48頁處理標(biāo)準(zhǔn)糾正低蛋白血癥減輕腸道水腫增加腸道血流灌注更換腸內(nèi)營養(yǎng)制劑氨基酸配方，預(yù)消化配方添加消化酶或消化酶回輸腸道細(xì)菌制劑抗生素相關(guān)腹瀉優(yōu)化腸內(nèi)營養(yǎng)輸注技術(shù)重癥患者的營養(yǎng)支持治療第49頁過分喂養(yǎng)危害重癥患者的營養(yǎng)支持治療第50頁營養(yǎng)支持在臨床應(yīng)用中存在常見問題營養(yǎng)素供給不足或不妥;營養(yǎng)素供給過多(過分營養(yǎng)一樣有害) ；將白蛋白作為氮源;偏重腸外營養(yǎng)而忽略了腸內(nèi)營養(yǎng)主要性；由營養(yǎng)支持帶來并發(fā)癥處理。重癥患者的營養(yǎng)支持治療第51頁來自循證醫(yī)學(xué)提議推薦意見：重癥病人常合并代謝紊亂與營養(yǎng)不良，需要給予營養(yǎng)支持。（C級）推薦意見：重癥病人