重癥病人營(yíng)養(yǎng)支持icu

1、重癥病人營(yíng)養(yǎng)支持icu重癥病人營(yíng)養(yǎng)支持icu第1頁(yè)重癥醫(yī)學(xué)與營(yíng)養(yǎng)支持概念發(fā)展重癥醫(yī)學(xué)定義對(duì)住院患者發(fā)生危及器官功效和生命急性病理生理改變進(jìn)行全方位支持和綜合治療學(xué)科關(guān)鍵保護(hù)和改進(jìn)全身與各器官氧輸送并使之與氧消耗相適應(yīng)目標(biāo)維持全身與各器官組織新陳代謝伎倆營(yíng)養(yǎng)支持是主要伎倆中國(guó)重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(jiàn)()重癥病人營(yíng)養(yǎng)支持icu第2頁(yè)常見(jiàn)ICU患者類型及其代謝特點(diǎn)患者類型膿毒癥和MODS高代謝狀態(tài)且路徑異常；對(duì)外源性營(yíng)養(yǎng)底物利用率低，對(duì)蛋白消耗增幅增大創(chuàng)傷胃腸屏障功效損害嚴(yán)重急性腎功效衰竭腎臟排泄功效可逆性急劇惡化，發(fā)展過(guò)程中出現(xiàn)各種代謝改變 (機(jī)體容量、電解質(zhì)、酸堿平衡以及蛋白質(zhì)與

2、能量)肝功效不全及肝移植圍手術(shù)期蛋白質(zhì)能量營(yíng)養(yǎng)不良逐步加重急性重癥胰腺炎高分解代謝，很快出現(xiàn)嚴(yán)重負(fù)氮平衡和低蛋白血癥，糖利用率及糖耐量降低急慢性呼吸衰竭代謝率高，體重減輕是營(yíng)養(yǎng)不良標(biāo)志心功效不全不一樣程度營(yíng)養(yǎng)不良，體重下降，低蛋白血癥等心臟惡病質(zhì)表現(xiàn)重癥病人營(yíng)養(yǎng)支持icu第3頁(yè)危重患者營(yíng)養(yǎng)支持標(biāo)準(zhǔn)營(yíng)養(yǎng)支持目標(biāo)首先是挽救生命，而后促進(jìn)疾病康復(fù)。1.維持機(jī)體水、電解質(zhì)平衡為第一需要；2.生命體征穩(wěn)定下即可進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持；3.盡早開(kāi)始營(yíng)養(yǎng)支持，入ICU后24-48小時(shí)開(kāi)始，早期營(yíng)養(yǎng)支持有利于改進(jìn)危重病患者結(jié)局；4.只要胃腸道解剖與功效允許，應(yīng)首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；5.嚴(yán)重應(yīng)激早期能量補(bǔ)充標(biāo)準(zhǔn)為允許性低熱卡（2

3、0-25Kcal /kg.d）后期依據(jù)需要適當(dāng)增加；6.重癥患者營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)充分考慮到受損器官耐受能力。重癥病人營(yíng)養(yǎng)支持icu第4頁(yè)營(yíng)養(yǎng)代謝基礎(chǔ)知識(shí)機(jī)體能量消耗估算Harris-Benedict公式 男性BEE（kcal/d） =66.4730+13.7513W+5.0033H-6.7750A 女性BEE （kcal/d）=655.0955+9.5634W+1.8496H-4.6756A W：體重（kg）；H：身高（cm）；A：年紀(jì)（歲） 重癥病人營(yíng)養(yǎng)支持icu第5頁(yè)營(yíng)養(yǎng)代謝基礎(chǔ)知識(shí)能量需求 能量需求（/kg.d）休息狀態(tài) 25-30Kcal /kg.d輕體力活動(dòng) 30-35Kcal /kg.d

4、中體力活動(dòng) 35-40Kcal /kg.d重體力活動(dòng) 40Kcal /kg.d重癥病人能量需求 25-45Kcal /kg.d允許性低熱卡：20-25Kcal /kg.d體重 按照理想體重和實(shí)際體重均值計(jì)算重癥病人營(yíng)養(yǎng)支持icu第6頁(yè)允許性低熱卡重癥病人急性應(yīng)激期營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)掌握“允許性低熱卡”標(biāo)準(zhǔn)（20 - 25 kcal/kgday）；對(duì)于病程較長(zhǎng)、合并感染和創(chuàng)傷重癥病人，病情穩(wěn)定后能量補(bǔ)充需要適當(dāng)增加，目標(biāo)喂養(yǎng)可達(dá)3035 kcal/kgday，不然將難以糾正病人低蛋白血癥。重癥病人營(yíng)養(yǎng)支持icu第7頁(yè)營(yíng)養(yǎng)支持治療路徑腸外營(yíng)養(yǎng)(Parenteral nutrition, PN)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(E

5、nteral nutrition, EN)經(jīng)過(guò)外周或中心靜脈路徑經(jīng)過(guò)喂養(yǎng)管經(jīng)胃腸道路徑重癥病人營(yíng)養(yǎng)支持icu第8頁(yè)腸外營(yíng)養(yǎng)應(yīng)用指征適用患者類型胃腸道功效障礙重癥患者因?yàn)槭中g(shù)或解剖問(wèn)題禁止適用胃腸道重癥患者存在有還未控制腹部情況者如腹腔感染、腸梗阻、腸瘺等適用對(duì)象不能耐受腸內(nèi)重癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)禁忌重癥患者重癥病人營(yíng)養(yǎng)支持icu第9頁(yè)腸外營(yíng)養(yǎng)禁忌早期復(fù)蘇階段、血流動(dòng)力學(xué)還未穩(wěn)定或存在嚴(yán)重水電解質(zhì)與酸堿失衡嚴(yán)重肝功效衰竭急性腎功效衰竭存在嚴(yán)重氮質(zhì)血癥嚴(yán)重高血糖還未控制一旦患者胃腸道能夠安全使用時(shí)，則應(yīng)逐步向腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)或口服飲食過(guò)分重癥病人營(yíng)養(yǎng)支持icu第10頁(yè)中央和外周靜脈營(yíng)養(yǎng)CPNPPN用途全靜脈營(yíng)養(yǎng)

6、（提供完整充分營(yíng)養(yǎng)供給）靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)（營(yíng)養(yǎng)液容量、濃度不高，和接收個(gè)別腸外營(yíng)養(yǎng)支持病人）葡萄糖含量15-25%5-10%滲透壓1300-1800mOsm/L900mOsm/L輸入地點(diǎn)中央靜脈外周靜脈營(yíng)養(yǎng)時(shí)間周-年10%用于CPN 高滲糖危害：細(xì)胞內(nèi)失水，滲透性利尿，高滲昏迷重癥病人營(yíng)養(yǎng)支持icu第12頁(yè)脂肪制劑 - 組成：植物油+乳化劑（卵磷脂、大豆磷脂） +等滲劑（甘油）+水+氫氧化鈉（ PH 調(diào)整劑，6.5-9.0） 脂肪乳劑提供熱卡最大50%；能量糖脂比 2：1 - 提供能量:9kcal/g - 必需脂肪酸 - 攜帶脂溶性維生素 - 大小:0.6m乳劑 - 10-30%美國(guó)CDC推薦指南

7、指出：含脂肪全營(yíng)養(yǎng)混合液（total nutrients admixture, TNA）應(yīng)24小時(shí)內(nèi)勻速輸注，如脂肪乳劑單瓶輸注時(shí)，輸注時(shí)間應(yīng)12小時(shí)。 重癥病人營(yíng)養(yǎng)支持icu第13頁(yè) - 1克氮=6.25克蛋白質(zhì) 蛋白質(zhì)中氮含量占16% - 氧化產(chǎn)生4kcal/g熱量 - 3-20% - 分類:必需AA 非必需 條件必需氨基酸制劑重癥病人營(yíng)養(yǎng)支持icu第14頁(yè)平衡氨基酸：8.5%樂(lè)凡命（滲透壓810mOsm） 無(wú)嚴(yán)重肝腎疾病患者谷胺酰胺（Gln）：多蒙特（滲透壓921mOsm）復(fù)方氨基酸3AA：肝病 復(fù)方氨基酸9AA：腎用氨基酸 重癥病人營(yíng)養(yǎng)支持icu第15頁(yè)名稱容量30%英脫利匹特 （脂肪

8、乳）8.5% 樂(lè)凡命（氨基酸） 10%葡萄糖注射液 水樂(lè)維他（水溶性） 維他利匹特（脂溶性維生素） 安達(dá)美（各種微量元素） 格列福斯（甘油 磷酸鈉） 萊美活力（丙氨酰谷氨酰胺） 能量（Kcal）處方110002505002502101010974.5處方250025025011010872處方61000力文（20）%）2505002502101010740.5處方95002502501101050872處方101000250500250210101050974.5重癥病人營(yíng)養(yǎng)支持icu第16頁(yè)丙氨酰谷氨酰胺特殊營(yíng)養(yǎng)底物，是人體主要氨基酸，是腸道主要供能物質(zhì)，重癥患者機(jī)體內(nèi)谷氨酰胺含量可顯著降低

9、至正常人20%-80%，而且連續(xù)時(shí)間可達(dá)2030天。TPN或口服加入Gin均能有效預(yù)防腸道黏膜萎縮，增強(qiáng)小腸和結(jié)腸細(xì)胞活性；預(yù)防腸道細(xì)菌易位，降低腸管通透性，提升生存率，增加腸道功效。重癥病人營(yíng)養(yǎng)支持icu第17頁(yè)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)重癥病人營(yíng)養(yǎng)支持icu第18頁(yè)腸屏障功效黏膜屏障免疫屏障生物屏障重癥病人營(yíng)養(yǎng)支持icu第19頁(yè)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)優(yōu)點(diǎn)增加腸粘膜血流；直接為腸粘膜提供營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)；刺激腸道激素和消化液分泌；刺激腸粘膜增殖，促進(jìn)腸上皮修復(fù)；刺激腸蠕動(dòng)，維護(hù)腸道原籍菌。保護(hù)腸粘膜屏障重癥病人營(yíng)養(yǎng)支持icu第20頁(yè)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)優(yōu)點(diǎn)符合生理價(jià)格低易于消化吸收安全抗原性弱并發(fā)癥少營(yíng)養(yǎng)全方面方便簡(jiǎn)單重癥病人營(yíng)養(yǎng)支持icu第

10、21頁(yè)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)應(yīng)用指征經(jīng)口攝食不能、不足或禁忌者；營(yíng)養(yǎng)需要量增加，而攝食不足者：大面積燒傷、創(chuàng)傷、膿毒癥、惡性腫瘤等；胃腸道疾?。憾棠c綜合征、胃腸道瘺、炎性腸道疾病、胰腺疾病等；其它：術(shù)前、后營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充，肝、腎功效不全患者等。只有腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不可實(shí)施時(shí)才考慮腸外營(yíng)養(yǎng)Q：早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與延遲腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，哪個(gè)更加好？重癥病人營(yíng)養(yǎng)支持icu第22頁(yè)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)禁忌癥腸管過(guò)分?jǐn)U張，腸道血運(yùn)惡化，甚至腸壞死、腸穿孔腸梗阻腸道缺血嚴(yán)重腹脹或腹腔間室綜合征增加腹腔壓力，增加返流及吸入性肺炎發(fā)生率，呼吸循環(huán)功效深入惡化嚴(yán)重腹脹腹瀉經(jīng)普通處理無(wú)改進(jìn)患者，提議暫時(shí)停用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。重癥病人營(yíng)養(yǎng)支持icu第23頁(yè)怎樣判斷腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是否

11、能開(kāi)展？第一天：4-6小時(shí)檢測(cè)胃潴留，胃潴留液30有利于降低反流、誤吸，由此降低吸入性肺炎；對(duì)于重癥患者、血糖波動(dòng)較大、老年患者，推薦使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)泵均速泵入；胃內(nèi)殘留量250ml，應(yīng)暫時(shí)停頓輸注或降低輸注速度；存在嚴(yán)重胃潴留或胃食管反流患者，可嘗試應(yīng)用為動(dòng)力藥（甲氧氯普胺）改進(jìn)胃腸動(dòng)力。重癥病人營(yíng)養(yǎng)支持icu第26頁(yè)創(chuàng)傷病人營(yíng)養(yǎng)支持嚴(yán)重Sepsis病人，應(yīng)防止應(yīng)用富含精氨酸免疫營(yíng)養(yǎng)制劑與其它重癥病人相比，燒傷病人有胃腸功效時(shí)宜及早開(kāi)始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（燒傷后6小時(shí)內(nèi)給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是安全、有效，能夠更加快地到達(dá)正氮平衡。一項(xiàng)回顧性研究顯示，傷后15小時(shí)內(nèi)給予胃內(nèi)營(yíng)養(yǎng)病人在第72小時(shí)有82病人到達(dá)了目標(biāo)熱卡

12、；而延遲到傷后18小時(shí)再開(kāi)始給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組，大個(gè)別病人不能到達(dá)目標(biāo)熱卡。另一項(xiàng)回顧研究顯示，傷后24小時(shí)內(nèi)給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)病人較24小時(shí)后給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)病人，sepsis發(fā)生率顯著下降）重癥病人營(yíng)養(yǎng)支持icu第27頁(yè)顱腦創(chuàng)傷病人營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)重度顱腦創(chuàng)傷病人，宜選擇經(jīng)空腸實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。大多數(shù)腦外傷病人在一周內(nèi)都有胃排空延遲，半數(shù)以上病人在傷后第二周內(nèi)仍有胃排空延遲，直至16天后全部病人才能耐受足量腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。即使顱腦損傷能夠造成胃癱，但對(duì)空腸功效似乎沒(méi)有太大影響。重癥病人營(yíng)養(yǎng)支持icu第28頁(yè)肝功效障礙營(yíng)養(yǎng)支持合并肝功效不全重癥病人，營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)應(yīng)增加支鏈氨基酸供給，并降低芳香族氨基酸百分比。合并肝功效不全

13、重癥病人，非蛋白質(zhì)熱卡以糖脂雙能源供給，其中脂肪補(bǔ)充宜選取中長(zhǎng)鏈脂肪乳劑。重癥病人營(yíng)養(yǎng)支持icu第29頁(yè)急性重癥胰腺炎病人營(yíng)養(yǎng)支持推薦意見(jiàn)1 重癥急性胰腺炎病人，早期復(fù)蘇后條件允許時(shí)可開(kāi)始營(yíng)養(yǎng)支持，并優(yōu)先考慮經(jīng)空腸營(yíng)養(yǎng)（A級(jí)）推薦意見(jiàn)2 重癥急性胰腺炎病人應(yīng)增加谷氨酰胺補(bǔ)充。（B級(jí)）重癥病人營(yíng)養(yǎng)支持icu第30頁(yè)急慢性呼吸衰竭病人營(yíng)養(yǎng)支持推薦意見(jiàn)1：慢性阻塞性肺疾病合并呼衰病人應(yīng)盡早給予營(yíng)養(yǎng)支持，并首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。（B級(jí)）推薦意見(jiàn)2：慢性阻塞性肺疾病病人營(yíng)養(yǎng)支持中，應(yīng)適當(dāng)降低非蛋白熱卡中碳水化合物百分比。（B級(jí)）對(duì)穩(wěn)定時(shí)COPD病人補(bǔ)充1,6-FDP糾正低磷，能夠提升患者呼吸肌力量及膈肌功效。所

14、以，COPD病人應(yīng)注意補(bǔ)充磷制劑，糾正低磷狀態(tài)。重癥病人營(yíng)養(yǎng)支持icu第31頁(yè)心功效不全病人營(yíng)養(yǎng)支持推薦意見(jiàn)：心衰病人營(yíng)養(yǎng)支持宜選擇熱卡密度較高營(yíng)養(yǎng)配方，適當(dāng)增加碳水化合物百分比，并嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心臟功效。（C級(jí)）重癥病人營(yíng)養(yǎng)支持icu第32頁(yè)特殊營(yíng)養(yǎng)素藥理作用推薦意見(jiàn)1 接收腸外營(yíng)養(yǎng)重癥病人應(yīng)早期補(bǔ)充藥理劑量谷氨酰胺（A級(jí)）推薦意見(jiàn)2 靜脈補(bǔ)充谷氨酰胺有利于降低急性胰腺炎、多發(fā)性創(chuàng)傷、急性腹膜炎和外科大手術(shù)后感染性并發(fā)癥發(fā)生率。（B級(jí)）重癥病人營(yíng)養(yǎng)支持icu第33頁(yè)任何形式營(yíng)養(yǎng)支持，應(yīng)配合強(qiáng)化胰島素治療，嚴(yán)格控制血糖水平150mg/dl，并應(yīng)防止低血糖發(fā)生。（A級(jí)）重癥病人營(yíng)養(yǎng)支持icu第34頁(yè)腸

15、內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑分類漢字名稱英文名稱劑型氨基酸型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑Enteral Nutrition(Amino Acid)口服散劑短肽型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑(百普系列)Enteral Nutrition(Short Peptide)口服散劑口服液體劑整蛋白型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑Enteral Nutrition(Intracted-Protein)口服散劑口服液體劑疾病特異型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑Enteral Nutrition(Disease Specific)口服散劑重癥病人營(yíng)養(yǎng)支持icu第35頁(yè)能否經(jīng)口進(jìn)食經(jīng)口進(jìn)食(能攝入80以上營(yíng)養(yǎng))胃腸有沒(méi)有功效腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)腸外營(yíng)養(yǎng)是否無(wú)有消化吸收功效是否正常整蛋白配方否是預(yù)消化配方/單體制劑腹

16、瀉、便秘高血糖高血脂容量攝入受限膳食纖維配方緩釋淀粉低糖配方低脂配方高熱卡配方疾病特殊配方重癥病人營(yíng)養(yǎng)支持營(yíng)養(yǎng)制劑選擇重癥病人營(yíng)養(yǎng)支持營(yíng)養(yǎng)制劑選擇重癥病人營(yíng)養(yǎng)支持icu第36頁(yè)人體內(nèi)蛋白質(zhì)消化吸收過(guò)程(整蛋白)蛋白質(zhì)經(jīng)胃蛋白酶等消化分解成多肽(胃)經(jīng)胰蛋白酶等消化分解成短肽和游離氨基酸(小腸)短肽和游離氨基酸經(jīng)刷狀緣吸收進(jìn)入門(mén)靜脈轉(zhuǎn)氨基和脫氨基作用蛋白質(zhì)合成(肝臟)(以短肽吸收為主)重癥病人營(yíng)養(yǎng)支持icu第37頁(yè)瑞代添加了膳食纖維腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑膳食纖維（DF）起源于植物不被小腸消化酶水解而直接進(jìn)入腸道多糖和少許木質(zhì)素總和緩解便秘；降低與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)腹瀉發(fā)生；維持結(jié)腸功效正常；維持腸道屏障重癥病人

17、營(yíng)養(yǎng)支持icu第38頁(yè)瑞代 營(yíng)養(yǎng),但不升血糖,降低應(yīng)激性高血糖發(fā)生及危害重癥病人營(yíng)養(yǎng)支持icu第39頁(yè)瑞素、瑞高整蛋白、無(wú)膳食纖維不含膳食纖維重癥病人營(yíng)養(yǎng)支持icu第40頁(yè)百普力預(yù)消化百普力：短肽輕易被小腸細(xì)胞直接吸收利用適宜內(nèi)科早期危重營(yíng)養(yǎng)支持外科適應(yīng)癥強(qiáng)不宜長(zhǎng)久營(yíng)養(yǎng)支持重癥病人營(yíng)養(yǎng)支持icu第41頁(yè)常見(jiàn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑比較（500ml）能量kcal蛋白g/L脂肪g/L碳水化合物g/L滲透壓（mosm/L）特 點(diǎn)瑞素500191769250整蛋型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑 瑞代450171660320緩釋淀粉為碳水化合物起源，適適用于糖尿病及應(yīng)激性高血糖病人瑞高75037.52985300高蛋白、高能量、易于

18、消化脂肪，適適用于液體入量受限病人百普力500208.588440短肽型（含有一定量氨基酸）重癥病人營(yíng)養(yǎng)支持icu第42頁(yè)常見(jiàn)并發(fā)癥誤吸和吸入性肺炎：多見(jiàn)于1.營(yíng)養(yǎng)管移位、折返2.胃排空不良及腹脹3.意識(shí)障礙、昏迷患者，吞咽咳嗽反射減退甚至消失等；胃腸道并發(fā)癥：惡心嘔吐、腹脹腹瀉等；代謝性并發(fā)癥：高/低血糖、高滲性高血糖非酮癥昏迷、水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂等；預(yù)后影響：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)有利于危重患者降低感染性并發(fā)癥發(fā)生，降低ICU停留時(shí)間與住院時(shí)間，但在死亡率上無(wú)差異。重癥病人營(yíng)養(yǎng)支持icu第43頁(yè)2. 急性胃腸損傷（AGI）Acute gastrointestinal injury 急性胃腸損傷是指因?yàn)?/p>

19、重癥患者急性疾病本身造成胃腸道功效障礙。年歐洲重癥醫(yī)學(xué)會(huì)正式提出急性胃腸損傷（AGI）重癥病人營(yíng)養(yǎng)支持icu第44頁(yè)AGI 嚴(yán)重程度分級(jí)：AGI級(jí)（存在胃腸道功效障礙和衰竭風(fēng)險(xiǎn)）AGI級(jí)（胃腸功效障礙）AGI 級(jí)（胃腸功效衰竭）AGI 級(jí)（胃腸功效衰竭伴有遠(yuǎn)隔器官功效障礙）重癥病人營(yíng)養(yǎng)支持icu第45頁(yè) AGI級(jí)定義：有明確病因，胃腸道功效個(gè)別受損?；A(chǔ)原理：胃腸道癥狀經(jīng)常發(fā)生在機(jī)體經(jīng)歷一個(gè)打擊（如手術(shù)、休克等）之后，含有暫時(shí)性和自限性特點(diǎn)舉例：腹部術(shù)后早期惡心、嘔吐；休克早期腸鳴音消失、腸動(dòng)力減弱。重癥病人營(yíng)養(yǎng)支持icu第46頁(yè)AGI級(jí)處理提議損傷后24-48小時(shí)盡早給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) (1B)。

20、盡可能降低損傷胃腸動(dòng)力藥品（如兒茶酚胺、阿片類藥品）使用 (1C)。重癥病人營(yíng)養(yǎng)支持icu第47頁(yè)AGI級(jí)定義：胃腸道不具備完整消化和吸收功效，無(wú)法滿足機(jī)體對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)和水需求。胃腸功效障礙未影響患者普通情況。基礎(chǔ)原理：AGI通常發(fā)生在沒(méi)有針對(duì)胃腸道干預(yù)基礎(chǔ)上，或者當(dāng)腹部手術(shù)造成胃腸道并發(fā)癥較預(yù)期更嚴(yán)重時(shí)，此時(shí)亦認(rèn)為發(fā)生AGI級(jí)。重癥病人營(yíng)養(yǎng)支持icu第48頁(yè)AGI級(jí)舉例胃輕癱伴大量胃潴留或返流下消化道麻痹、腹瀉腹腔內(nèi)高壓 I 級(jí)（IAP= 12-15mmHg）胃內(nèi)容物或糞便中可見(jiàn)出血存在喂養(yǎng)不耐受（腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)72小時(shí)未到達(dá)20kcal/kg BW/day目標(biāo)）重癥病人營(yíng)養(yǎng)支持icu第49頁(yè)AGI

21、級(jí)處理IAH治療 (1D)恢復(fù)胃腸道功效，如應(yīng)用胃腸動(dòng)力藥 (1C)開(kāi)始或維持腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；假如發(fā)生大量胃潴留或返流，或喂養(yǎng)不耐受，可嘗試給予少許腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) 胃輕癱患者，當(dāng)促動(dòng)力藥無(wú)效時(shí)，考慮給予幽門(mén)后營(yíng)養(yǎng) (2D)。重癥病人營(yíng)養(yǎng)支持icu第50頁(yè)AGI 級(jí)定義：給予干預(yù)處理后，胃腸功效仍不能恢復(fù)，整體情況沒(méi)有改進(jìn)。基礎(chǔ)原理：對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)連續(xù)不耐受，治療后（紅霉素、放置幽門(mén)后管等）亦無(wú)改進(jìn)，造成MODS連續(xù)存在或惡化重癥病人營(yíng)養(yǎng)支持icu第51頁(yè)AGI 級(jí)舉例盡管已經(jīng)有治療，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受連續(xù)存在胃大量潴留連續(xù)胃腸道麻痹腸道擴(kuò)張出現(xiàn)或加重IAH進(jìn)展至級(jí) (IAP 15-20mmHg) 腹腔灌注壓下降

22、(APP60mmHg) 喂養(yǎng)不耐受狀態(tài)出現(xiàn)，可能與MODS存在或加重相關(guān)重癥病人營(yíng)養(yǎng)支持icu第52頁(yè)AGI 級(jí)處理監(jiān)測(cè)和處理IAH (1D)。排除其它腹腔疾病，如膽囊炎、腹膜炎、腸道缺血。盡早停用造成胃腸道麻痹藥品 (1C)。防止給予早期腸外營(yíng)養(yǎng)（住ICU前7天）以降低院內(nèi)感染發(fā)生率 (2B)。需常規(guī)嘗試性給予少許腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) (2D)。重癥病人營(yíng)養(yǎng)支持icu第53頁(yè)AGI 級(jí)定義：AGI逐步進(jìn)展，MODS和休克進(jìn)行性惡化，隨時(shí)有生命危險(xiǎn)?；A(chǔ)原理：患者普通情況急劇惡化，伴遠(yuǎn)隔器官功效障礙。重癥病人營(yíng)養(yǎng)支持icu第54頁(yè)AGI 級(jí)舉例：腸道缺血壞死、造成失血性休克胃腸道出血、Ogilvies 綜

23、合征、需要主動(dòng)減壓腹腔間隔室綜合癥 (ACS) 。處理：保守治療無(wú)效，需要急診剖腹手術(shù)或其它搶救處理（如結(jié)腸鏡減壓）(1D)。重癥病人營(yíng)養(yǎng)支持icu第55頁(yè)注意與既往疾病引發(fā)癥狀區(qū)分因?yàn)榕袆e胃腸道急性疾病和慢性疾病非常困難，在出現(xiàn)慢性胃腸疾病（如克羅恩?。┮l(fā)消化道出血、腹瀉等癥狀時(shí)，提議使用與急性胃腸道疾病相同概念。長(zhǎng)久腸外營(yíng)養(yǎng)患者，胃腸衰竭（相當(dāng)于AGI 級(jí)）遲緩發(fā)生，不需要給予緊急干預(yù)辦法，但需參考AGI 級(jí)處理意見(jiàn)，監(jiān)測(cè)IAP并排除新腹部急性疾病重癥病人營(yíng)養(yǎng)支持icu第56頁(yè)AGI相關(guān)癥狀與治療重癥病人營(yíng)養(yǎng)支持icu第57頁(yè)嘔吐與返流定義：是任何可見(jiàn)胃腸內(nèi)容物返流發(fā)生，不論嘔吐物量多少?；A(chǔ)原理：嘔吐常被定義為因?yàn)槲改c道和胸腹壁肌肉收縮引發(fā)胃腸道內(nèi)容物經(jīng)口排出。與返流不一樣，返流是胃內(nèi)容物在無(wú)作用力情況下返流至口腔。因?yàn)閷?duì)于ICU患者無(wú)法判別是否發(fā)生上述作用力過(guò)程，所以通常將返流和嘔吐一起進(jìn)行評(píng)定。重癥病人營(yíng)養(yǎng)支持icu第58頁(yè)嘔吐與返流處理能夠借鑒預(yù)防和處理術(shù)后惡心嘔吐指南，但尚無(wú)針對(duì)ICU機(jī)械通氣患者嘔吐處理指南重癥病人營(yíng)養(yǎng)支持icu第59頁(yè)胃潴留定義：?jiǎn)未位爻槲竷?nèi)殘留物超出200ml胃潴留基礎(chǔ)原理：暫無(wú)足夠依據(jù)來(lái)定義大量胃潴留確實(shí)切值，也沒(méi)有標(biāo)準(zhǔn)測(cè)量胃殘留方法。當(dāng)胃殘留量超出200ml時(shí)，需進(jìn)行仔細(xì)臨床評(píng)定，不過(guò)僅僅單次殘留量在 200-500ml