1.中心靜脈壓預(yù)測(cè)容量反應(yīng)性的系統(tǒng)綜述

1、 .中心靜脈壓預(yù)測(cè)容量反應(yīng)性的系統(tǒng)綜述摘要：背景：中心靜脈壓（CVP）一直被用來指導(dǎo)液體管理，然而之前以及最近的研究均提示這個(gè)指標(biāo)是有缺陷的。目標(biāo)：本系統(tǒng)綜述的目標(biāo)有以下方面：1、CVP 與血容量的相關(guān)性；2、CVP 預(yù)測(cè)容量反應(yīng)性的準(zhǔn)確性；3、中心靜脈壓的變化值（CVP）預(yù)測(cè)容量反應(yīng)性的準(zhǔn)確性。研究選擇：選取 CVP 與血容量相關(guān)性的研究以及 CVP/CVP 與每搏指數(shù)（SI）或心指數(shù)（CI）變化值的相關(guān)性的研究。篩查了 213 篇文獻(xiàn)，其中 24 篇符合入選標(biāo)準(zhǔn)。研究的對(duì)象為成人患者，健康志愿者以及 ICU 或手術(shù)患者。數(shù)據(jù)抽?。撼槿〉臄?shù)據(jù)包括研究設(shè)計(jì)，研究規(guī)模，研究單位，研究人群，CVP

2、 與血容量的相關(guān)系數(shù)，CVP/CVP 與CI/SI，容量有反應(yīng)的患者比例，容量有反應(yīng)以及容量無反應(yīng)患者的基礎(chǔ) CVP。針對(duì)上述數(shù)據(jù)進(jìn)行 Meta 分析。數(shù)據(jù)合成：24 個(gè)研究共納入了 803 例患者，其中 5 個(gè)研究觀察了 CVP 與血容量的相關(guān)性，剩余 19個(gè)觀察補(bǔ)液后 CVP/CVP 與CI/SI 之間的關(guān)系。CVP 與血容量的相關(guān)系數(shù)為 0.16（95%置信區(qū)間，0.030.28）。5616%的患者具有容量反應(yīng)性。CVP 基礎(chǔ)絕對(duì)值與補(bǔ)液后CI/SI 的相關(guān)系數(shù)為 0.18（95%置信區(qū)間，0.080.28），曲線下面積為 0.56（95%置信區(qū)間，0.510.61）。輸液后CVP 與C

3、I/SI 的相關(guān)系數(shù)為 0.11（95%置信區(qū)間，0.0150.21）。容量有反應(yīng)組其基礎(chǔ) CVP 為 8.72.32mmHg，而容量無反應(yīng)組基礎(chǔ) CVP 為 9.72.2mmHg，兩者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論：CVP 與血容量相關(guān)性差；CVP 及補(bǔ)液前后 CVP 的變化不能預(yù)測(cè)容量反應(yīng)性；CVP 不宜作為臨床液體管理的依據(jù)。一、研究背景(一)CVP 在臨床中應(yīng)用廣泛1.中心靜脈壓（CVP）測(cè)量的是右心房或上腔靜脈內(nèi)的壓力。2.臨床中 CVP 常用于指導(dǎo)患者的液體管理，甚至被認(rèn)為是液體復(fù)蘇的終點(diǎn)指標(biāo)之一。(二)CVP 作為指導(dǎo)液體管理的指標(biāo)1.傳統(tǒng)的權(quán)威循環(huán)生理學(xué)教材提出：臨床中 CVP 與循環(huán)

4、和容量狀態(tài)相關(guān)。2.CVP 可以作為機(jī)體循環(huán)血量多少的估計(jì)，麻醉和手術(shù)過程中 CVP 的變化趨勢(shì)可用于估計(jì)液體或血容量丟失情況。3.傳統(tǒng)的 CVP“2-5 原則”直到現(xiàn)在在液體管理中仍得到廣泛運(yùn)用。（三）CVP 指導(dǎo)液體治療的作用受到質(zhì)疑最近，CVP 可以反映血容量的觀點(diǎn)正得到越來越多的質(zhì)疑。二、研究目的CVP 對(duì)住院患者的液體管理具有重要的指導(dǎo)作用，因而本文搜集相關(guān)臨床證據(jù)，針對(duì) CVP 與血容量的關(guān)系以及 CVP 預(yù)測(cè)容量反應(yīng)性的效力問題作一系統(tǒng)綜述。三、研究方法(一)入選標(biāo)準(zhǔn)研究對(duì)象僅限于成年人，納入的所有相關(guān)臨床研究中需包含以下任一指標(biāo)（1）CVP 與監(jiān)測(cè)的循環(huán)血量的相關(guān)系數(shù)（2）補(bǔ)液

5、試驗(yàn)后CVP 或 CVP 的變化值與每搏指數(shù)或心輸出量變化的相關(guān)系數(shù)或受試者工作曲線（ROC 曲線）。其中，容量反應(yīng)性定義為補(bǔ)液后每搏指數(shù)或心指數(shù)增加 10-15%。. .(二)研究方法所有研究者均按下列搜索詞獨(dú)立搜索 MEDLINE 數(shù)據(jù)庫，包括從 1966 年到 2007 年 7 月的所有文章：中心靜脈壓和血容量，或液體治療，或容量反應(yīng)性。另外，在 Embase 和 Cochrane 數(shù)據(jù)庫中搜索相關(guān)系統(tǒng)綜述四、統(tǒng)計(jì)方法按照隨機(jī)-效應(yīng)模型計(jì)算 AUC 曲線下面積以及相關(guān)系數(shù)，數(shù)據(jù)以 95%可信閾表示，Cochran Q 統(tǒng)計(jì)用于檢驗(yàn)數(shù)據(jù)異質(zhì)性。Q 值顯著大于 0（p0.1）認(rèn)為有異質(zhì)性。表

6、一表 1 列舉了觀察 CVP 與血容量相關(guān)性的 5 個(gè)研究，在各種 ICU 中進(jìn)行，樣本量從 11 例至 118 例不等，兩者之間的相關(guān)性較差。表 2 列舉了補(bǔ)液后 CVP/CVP 與CI/SI 之間的關(guān)系的 19 個(gè)研究，其相關(guān)性仍然較差。若將有無容量反應(yīng)性分為兩組，其基礎(chǔ)的 CVP 分別為 8.7mmHg 和 9.7mmHg，兩則差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。. .五、結(jié)果(一)研究對(duì)象初始搜索共產(chǎn)生 206 篇引用，其中 189 篇因試驗(yàn)設(shè)計(jì)或是結(jié)果不涉及研究關(guān)心的問題而排除，另有 7篇研究或綜述納入。24 篇研究中，5 篇比較了 CVP 和血容量的關(guān)系，19 篇分析補(bǔ)液試驗(yàn)后 CVP 與心功能變化

7、的關(guān)系。所有研究共納入 830 名患者。3 篇文章中的相關(guān)系數(shù)是從文章原始數(shù)據(jù)中二次分析得出。見表一。圖一圖 1 縱坐標(biāo)軸為 CVP，橫坐標(biāo)為血容量，對(duì)于納入研究的 188 例患者，1500 測(cè)量結(jié)果進(jìn)行分析，兩者相關(guān)性很差。CVP 的變化值與容量的相關(guān)性也較差，為研究發(fā)現(xiàn)，較低的 CVP 可以存在容量過負(fù)荷的情況，而 CVP 高也不意味著存在血容量過負(fù)荷。（二）分析結(jié)果1、CVP 與血容量相關(guān)性差合并后分析發(fā)現(xiàn) CVP 與血容量間的相關(guān)系數(shù)為 0.16（95%CI 0.03-0.28,r2=0.02）。不同研究間存在異質(zhì)性。圖 1 為 Shippy 等人研究中 CVP 與測(cè)得血容量間的關(guān)系。

8、在這篇綜述中共有 56+16%（均數(shù)+標(biāo)準(zhǔn)差）的患者對(duì)補(bǔ)液試驗(yàn)有反應(yīng)。2、CVP 與容量反應(yīng)性的相關(guān)性差基礎(chǔ) CVP 與每搏指數(shù)或心指數(shù)變化間（其中 10 篇研究）的相關(guān)系數(shù)為 0.18（95% CI，0.08-0.28）。ROC曲線下面積為 0.56（95%CI，0.51-0.61）。CVP 變化值與每搏指數(shù)或心指數(shù)變化間的的總體相關(guān)指數(shù)為 0.11（95%CI，0.01-0.21）。在容量有反應(yīng)患者中，基礎(chǔ) CVP（11 篇研究中）為 8.7+2.3mmHg，而無反應(yīng)者為9.7+2.2mmHg，兩者無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（p=0.3）?？傮w相關(guān)系數(shù)與曲線下面積的 Q 檢驗(yàn)分析無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。六、討論1

9、. CVP 不能預(yù)測(cè)容量反應(yīng)性無論基礎(chǔ) CVP 的水平高低，還是補(bǔ)液試驗(yàn)前后 CVP 的變化都不能用于制訂患者的液體管理方案。結(jié)果表明無論 CVP 為何種水平，其預(yù)測(cè)容量反應(yīng)性的準(zhǔn)確性只有 56%，患者均有可能容量有反應(yīng)（表一），. .且無明確的截?cái)嘀狄詭椭R床醫(yī)生判斷病人是否容量不足。因而根據(jù) CVP 制訂補(bǔ)液方案容易增加容量過負(fù)荷和肺水腫發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。研究表明，無論對(duì)于 ICU 患者還是外科手術(shù)患者，液體正平衡導(dǎo)致發(fā)生并發(fā)癥和病死率的風(fēng)險(xiǎn)增加。同樣道理，根據(jù) CVP 補(bǔ)液也可能導(dǎo)致容量不足，因?yàn)楦?CVP 不一定意味著容量過負(fù)荷，從而根據(jù) CVP 補(bǔ)液也可能增加組織灌注不足甚至臟器功能衰竭風(fēng)

10、險(xiǎn)。3.CVP 反映容量狀態(tài)缺乏可靠證據(jù)只有一篇研究對(duì)象為七只母馬接受控制性放血的文章表明 CVP 能夠反映容量狀態(tài)。另外 Magder 等人曾經(jīng)報(bào)道過自主呼吸患者的 CVP 隨呼吸的變異度能夠預(yù)測(cè)容量反應(yīng)性，但關(guān)于此方面的研究仍缺少更多的證據(jù)。在 ARDSnet 容量管理試驗(yàn)中，“CVP 限制組”機(jī)械通氣時(shí)間顯著降低、ICU 住院時(shí)間明顯縮短。但是由于缺少“無 CVP”對(duì)照組，無法確定 CVP 監(jiān)測(cè)和限制性液體復(fù)蘇策略在其中所占分量究竟孰輕孰重。介于本研究結(jié)果，我們認(rèn)為無論是 EGDT 研究的 CVP 達(dá)標(biāo)目標(biāo)還是 SSC 指南明確提出的早期液體復(fù)蘇終點(diǎn)（8-12mmHg，機(jī)械通氣患者 12-15mmHg）都值得商榷。3.CVP 今后的應(yīng)用前景根據(jù)本研究所得結(jié)果，我們認(rèn)為 CVP