ecmo體外膜肺氧合的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛

1、ecmo體外膜肺氧合的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛ecmo體外膜肺氧合的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛第1頁病史介紹：男性，48歲，工人重復(fù)發(fā)燒、咳嗽8天.1.31收住我院呼吸科既往體健輔助檢驗(yàn)：血常規(guī)+CRP:WBC 9.6*109/L，N 87.9%，CRP 132.66mg/Lecmo體外膜肺氧合的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛第2頁吸氧奧司他韋膠囊阿洛西林針阿奇霉素膠囊胸悶氣促無創(chuàng)輔助通氣治療甲強(qiáng)龍針亞胺培南西司他汀針左氧氟沙星針胸悶氣促加重氣管插管，機(jī)械通氣T 39.4ecmo體外膜肺氧合的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛第3頁咳粉紅色泡沫痰PC模式，PC 28cmH20,PEEP 20cmH2O，R 20次/分，F(xiàn)iO2 100%，VT：350ml，SpO2 80%.

2、血?dú)夥治觯篎iO2 100%，pH7.37；PaCO2 42mmHg；PaO2 78mmHg；SpO2 80% D3（2.2）病情惡化置入ECMOecmo體外膜肺氧合的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛第4頁轉(zhuǎn)運(yùn)至ICUecmo體外膜肺氧合的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛第5頁ECMO后D1血常規(guī)+CRP：WBC 11.3*109/L；NE 84.30%；PLT 93*109/L；CRP 209.9mg/L；血?dú)夥治觯?FiO2 35%，pH 7.43；PaCO2 38mmHg；PaO2 80mmHg；SpO2 95%；PCT 0.59ng/ml；病毒抗體及核酸檢測陰性。生命體征：T 36.6，HR 78次/分，R 12次/分，BP 110

3、/73mmHg(去甲腎上腺素針0.23ug/kg/min微泵維持)，SpO2 99%重癥肺炎ARDS 體外膜肺氧合治療狀態(tài) ecmo體外膜肺氧合的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛第6頁P(yáng)C模式，P 10cmH20,PEEP 8cmH2O，R 12次/分，F(xiàn)iO2 40%，VT：180-220ml甲強(qiáng)龍針40mg靜滴q12h達(dá)托霉素針0.5靜滴qd+亞胺培南西司他丁針1.0靜滴q6h奧司他韋膠囊抗病毒超保護(hù)性肺通氣策略激素、抗生素ECMO診療計(jì)劃ecmo體外膜肺氧合的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛第7頁需要鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜嗎？ecmo體外膜肺氧合的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛第8頁氣管插管ECMO安裝、維持調(diào)整心、肺功效內(nèi)環(huán)境搶救過程緩解疼痛與焦慮預(yù)防管道脫落降低氧耗

4、及CO2產(chǎn)生ecmo體外膜肺氧合的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛第9頁ecmo體外膜肺氧合的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛第10頁肌松深鎮(zhèn)靜RASS -3-4分鎮(zhèn)痛CPOT 0-1分瑞芬太尼針0.04-1.0ug/kg/min羅庫溴胺針5-10ug/kg/min咪達(dá)唑侖針0.1-0.2mg/kg/h鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜肌松ecmo體外膜肺氧合的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛第11頁01030402起效快速分布半衰期0.51.5min，1min左右即達(dá)血腦平衡快速代謝消除半衰期58min，終末半衰期1020min準(zhǔn)確控制可依據(jù)需要準(zhǔn)確調(diào)整劑量，控制鎮(zhèn)痛強(qiáng)度。副作用小經(jīng)血漿與組織中非特異性酯酶代謝，對肝腎功效無影響B(tài)r J Anaesth. ;98(5):598-603.A

5、nesth Analg. ;95:1305-1307. Eur J Anaesthesiol. ;19:839-840Bras Anestesiol. ;51:146-159Anesthesiology. 1991;74:53-63. 鎮(zhèn)痛藥品：瑞芬太尼藥理學(xué)ecmo體外膜肺氧合的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛第12頁VS咪達(dá)唑侖順行性遺忘最好，性價比高 ，循環(huán)更穩(wěn)定起效快去除快、常規(guī)使用蓄積少對呼吸循環(huán)抑制最小抗焦慮與遺忘作用可預(yù)則 丙泊酚清醒快、起效快，蓄積少因?yàn)槠涓呷苤钥赡芙档椭锌绽w維膜肺使用壽命，所以不宜在ECMO中長時間使用起效快去除快易致低血壓、對血壓、心率影響大可產(chǎn)生遺忘和抗驚厥作用鎮(zhèn)靜藥品ecmo

6、體外膜肺氧合的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛第13頁停血管活性藥品停甲強(qiáng)龍針呼吸、循環(huán)穩(wěn)定氧合指數(shù)200mmHg炎癥指標(biāo)下降ECMO后D3ECMO后D6ecmo體外膜肺氧合的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛第14頁Ecmo: Extracorporeal Cardiopulmonary Support in Critical Care：一旦到達(dá)ECMO平穩(wěn)狀態(tài)，全部鎮(zhèn)靜和麻醉藥品應(yīng)該及時停掉或主動逆轉(zhuǎn)，直到能夠正常進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)檢驗(yàn)（觀察到患者肢體、眼球和舌運(yùn)動，并對簡單指令做出反應(yīng)）。一旦能夠確定神經(jīng)系統(tǒng)功效到達(dá)上述程度，能夠使用輕度鎮(zhèn)靜。鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜策略調(diào)整停肌松淺鎮(zhèn)靜（RASS -2-1分）停咪達(dá)唑侖針丙泊酚針2.0mg/kg/h鎮(zhèn)痛（C

7、POT 0-1分）瑞芬太尼針0.04ug/kg/minecmo體外膜肺氧合的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛第15頁ECMO后D6重新評分CPOT 4分RASS +2分躁動，吐管人機(jī)反抗心率、呼吸增快，血壓升高ecmo體外膜肺氧合的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛第16頁10min后再評分直至到達(dá)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛目標(biāo)維持CPOT 01分 RASS -2-1分加強(qiáng)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛 緊急處理：嗎啡針5mg靜推丙泊酚針50mg靜推調(diào)整鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥品瑞芬太尼針0.04-0.08ug/kg/min丙泊酚針0.5-4mg/kg/h加用右美托咪定針0.5-1.0ug/kg/h我該怎么做ecmo體外膜肺氧合的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛第17頁治療效果-體溫單2.42.52.62.72.82.

8、92.12.22.3ecmo體外膜肺氧合的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛第18頁治療效果ecmo體外膜肺氧合的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛第19頁治療效果ecmo體外膜肺氧合的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛第20頁ECMO后D9撤離ECMO鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜策略調(diào)整鎮(zhèn)痛CPOT 01分淺鎮(zhèn)靜RASS -10分 瑞芬太尼針0.04ug/kg/min右美托咪定針0.6-1.0ug/kg/h無發(fā)燒、生命體征平穩(wěn)內(nèi)環(huán)境、代謝穩(wěn)定相對清楚胸片關(guān)閉氧合器氧氣氣流4小時后，復(fù)查血?dú)猓貉鹾现笖?shù)236.5mmHgecmo體外膜肺氧合的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛第21頁ECMO后D10呼吸機(jī)撤離ecmo體外膜肺氧合的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛第22頁ECMO后D20ecmo體外膜肺氧合的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛第23頁ECMO后D21ecmo體外膜肺氧合的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛第24頁人文關(guān)心ecmo體外膜肺氧合的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛第25頁1234CPOT 0-1分，RASS -3-4分鎮(zhèn)痛深鎮(zhèn)靜CPOT 0-1分，RASS -2-1分.鎮(zhèn)痛淺鎮(zhèn)靜CPOT 4分，RASS +2分再評定CPOT 0-1分，RASS -10分.鎮(zhèn)痛淺鎮(zhèn)靜方案ecmo體外膜肺氧合的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛第26頁eCASH理念early Comfort using Analgesi