兒童糖尿病酮癥酸中毒

1、兒童糖尿病酮癥酸中毒兒童糖尿病酮癥酸中毒第1頁DKA死亡率胰島素問世后，病死率已顯著下降，但如處理不妥，病死可能性仍較高歐美國(guó)家T1DM患兒，每年死亡率在0.15-0.31至今國(guó)外一些內(nèi)分泌專科醫(yī)院中，DKA死亡率達(dá)510%，非?？漆t(yī)院可達(dá)2030%，老年患者高達(dá)50%。兒童糖尿病死亡原因中70%為酮癥酸中毒所致 腦水腫是主要死因，占57-87ISPAD 報(bào)道腦水腫是死因90%兒童糖尿病酮癥酸中毒第2頁酮體三種成份乙酰乙酸尿酮能夠檢測(cè)出對(duì)DKA產(chǎn)生和治療情況反應(yīng)遲緩占10-20丙酮有些尿酮試紙可檢測(cè)出占2-羥丁酸尿酮無法檢測(cè)出即時(shí)反應(yīng)DKA產(chǎn)生或治療情況占80-90兒童糖尿病酮癥酸中毒第3頁D

2、KA時(shí)體內(nèi)酮體改變-羥丁酸對(duì)乙酰乙酸百分比4倍關(guān)系低氧、休克和乳酸酸中毒時(shí)血中-羥丁酸對(duì)乙酰乙酸百分比顯著增加測(cè)量尿乙酰乙酸遠(yuǎn)遠(yuǎn)不足反應(yīng)實(shí)際酸中毒程度治療酸中毒有所緩解后，尿中酮體以乙酰乙酸為主，尿酮體反而更顯著血液HCO3-和pH才能夠真正反應(yīng)酸中毒程度，也是是否使用堿性液治療依據(jù)兒童糖尿病酮癥酸中毒第4頁DKA臨床診療線索：不明原因脫水表現(xiàn)不明原因進(jìn)行性意識(shí)渾沌或昏迷頑固性脫水酸中毒難以糾正嘔吐，腹痛伴有顯著呼吸深長(zhǎng)，呼出氣體有爛蘋果味已能控制排尿小兒重復(fù)出現(xiàn)遺尿食欲下降，乏力原因不明白細(xì)胞計(jì)數(shù)增加和核左移非特異性血液淀粉酶增高兒童糖尿病酮癥酸中毒第5頁DKA診療定義definition

3、of DKA高血糖癥(血糖11mmol/l),大量糖尿 ( 55 mmol/l)酮尿PH 73,或HCO3 15mmol/l 酮血或酮尿癥而且 脫水到達(dá) 5%或以上有或無 嘔吐有或無 嗜睡兒童糖尿病酮癥酸中毒第6頁嚴(yán)重程度分級(jí)輕： PH 73,或HCO3 15mmol/l 中： PH 72,或HCO3 10mmol/l 重： PH 71,或HCO3 5mmol/l 兒童糖尿病酮癥酸中毒第7頁治 療目標(biāo)糾正脫水糾正酸中毒和逆轉(zhuǎn)酮癥恢復(fù)血糖防止并發(fā)癥識(shí)別和處理任何突發(fā)事件評(píng)價(jià)脫水程度生命體征意識(shí)狀態(tài)評(píng)分（Glasgow coma scale）監(jiān)測(cè)兒童糖尿病酮癥酸中毒第8頁補(bǔ) 液快速恢復(fù)循環(huán)血容量，

4、確保主要器官，心，腦，腎灌注，糾正電解質(zhì)紊亂補(bǔ)充累積損失：首批以0.9 N.S 20ml/Kg ，于20 30分鐘內(nèi)輸入，自第二批開始，給以 0.45% N.S。有尿即可于每批液體中加 15% KCl,使?jié)舛葹?0mmol/L累積損失 1/2 量應(yīng)在開始治療后 8 10小時(shí)內(nèi)給與，其余 1/2量于其后 14 16小時(shí)內(nèi)勻速輸入生理維持量：按1200 1500ml/m2.d 計(jì)算，液體種類為去糖維持液，即含Na+30mmol/L，K+20mmol/L繼續(xù)丟失：隨丟隨補(bǔ)兒童糖尿病酮癥酸中毒第9頁小劑量胰島素靜脈連續(xù)滴注補(bǔ)液治療12小時(shí)以后（ Guideline）RI 0.1u/Kg.h, 以0.9

5、%N.S稀釋。每1小時(shí)監(jiān)測(cè)毛細(xì)血管血糖次，逐步調(diào)整輸液速度普通不5mmol/h，則需在17 mmol/L以前加含糖液維持血糖：8 12mmol/l（11.1左右）兒童糖尿病酮癥酸中毒第12頁補(bǔ)鉀，以防發(fā)生低鉀血癥血K+ 丟失：1.DKA時(shí)細(xì)胞內(nèi)K+轉(zhuǎn)移至細(xì)胞外隨尿大量排出2.DKA時(shí)酸中毒時(shí)腎小管代償性泌氫同時(shí)回吸收NaHCO-3，Na+、K+交換增加， K+從尿中大量排出3.DKA時(shí)進(jìn)食差、嘔吐4.DKA時(shí)應(yīng)激激素皮質(zhì)醇增加，促進(jìn)排鉀作用5.胰島素治療后K+進(jìn)入細(xì)胞而血鉀快速下降兒童糖尿病酮癥酸中毒第13頁補(bǔ) 鉀（ Guideline)DKA時(shí)，K平均丟失35mmol/Kg常在治療1 4小時(shí)

6、后發(fā)生低血鉀不及時(shí)補(bǔ)，可危及生命，預(yù)防性補(bǔ)鉀有尿后即開始補(bǔ)鉀，盡可能維持在正常水平，最少應(yīng)大于3.5mmol/L補(bǔ)鉀濃度以不超出40mmol/L為宜。補(bǔ)鉀速度不超出0.5mmol/Kg/h假如快速補(bǔ)液時(shí)加鉀，濃度不超出20mmol/L能進(jìn)食后，改為口服補(bǔ)鉀，氯化鉀或磷酸鉀或枸櫞酸鉀13g/日，維持57天。兒童糖尿病酮癥酸中毒第14頁DKA時(shí)紅細(xì)胞內(nèi)2，3DPG降低，氧離曲線左移，不利于組織氧合酸中毒本身使氧離曲線右移,能夠個(gè)別代償紅細(xì)胞內(nèi)2，3DPG降低鹼性液體快速糾正酸中毒，可能造成組織急性缺氧鹼性液使血液pH增高，酸中毒呼吸代償機(jī)制受到抑制； HCO3-不能透過血腦屏障，HCO3-結(jié)合H+分解為CO2和H2O。CO2易于彌散入腦，使腦內(nèi)酸中毒反而加重 兒童糖尿病酮癥酸中毒第15頁堿性液應(yīng)用 PH 310mOsm/Kg H2O時(shí)考慮高滲 375mOsm/Kg H2O時(shí)意味可致死性高滲兒童糖尿病酮癥酸中毒第18頁2.血Na+ 假性降低 高血糖時(shí)，用公式校正：糾正鈉(mmol/L)= 2（血糖-5.5）/5.5+ Na+ 實(shí)測(cè)值當(dāng)血糖下降后血