兒童糖尿病酮癥酸中毒

1、兒童糖尿病酮癥酸中毒兒童糖尿病酮癥酸中毒第1頁DKA死亡率胰島素問世后，病死率已顯著下降，但如處理不妥，病死可能性仍較高歐美國家T1DM患兒，每年死亡率在0.15-0.31至今國外一些內(nèi)分泌?？漆t(yī)院中，DKA死亡率達510%，非專科醫(yī)院可達2030%，老年患者高達50%。兒童糖尿病死亡原因中70%為酮癥酸中毒所致 腦水腫是主要死因，占57-87ISPAD 報道腦水腫是死因90%兒童糖尿病酮癥酸中毒第2頁酮體三種成份乙酰乙酸尿酮能夠檢測出對DKA產(chǎn)生和治療情況反應遲緩占10-20丙酮有些尿酮試紙可檢測出占2-羥丁酸尿酮無法檢測出即時反應DKA產(chǎn)生或治療情況占80-90兒童糖尿病酮癥酸中毒第3頁D

2、KA時體內(nèi)酮體改變-羥丁酸對乙酰乙酸百分比4倍關系低氧、休克和乳酸酸中毒時血中-羥丁酸對乙酰乙酸百分比顯著增加測量尿乙酰乙酸遠遠不足反應實際酸中毒程度治療酸中毒有所緩解后，尿中酮體以乙酰乙酸為主，尿酮體反而更顯著血液HCO3-和pH才能夠真正反應酸中毒程度，也是是否使用堿性液治療依據(jù)兒童糖尿病酮癥酸中毒第4頁DKA臨床診療線索：不明原因脫水表現(xiàn)不明原因進行性意識渾沌或昏迷頑固性脫水酸中毒難以糾正嘔吐，腹痛伴有顯著呼吸深長，呼出氣體有爛蘋果味已能控制排尿小兒重復出現(xiàn)遺尿食欲下降，乏力原因不明白細胞計數(shù)增加和核左移非特異性血液淀粉酶增高兒童糖尿病酮癥酸中毒第5頁DKA診療定義definition

3、of DKA高血糖癥(血糖11mmol/l),大量糖尿 ( 55 mmol/l)酮尿PH 73,或HCO3 15mmol/l 酮血或酮尿癥而且 脫水到達 5%或以上有或無 嘔吐有或無 嗜睡兒童糖尿病酮癥酸中毒第6頁嚴重程度分級輕： PH 73,或HCO3 15mmol/l 中： PH 72,或HCO3 10mmol/l 重： PH 71,或HCO3 5mmol/l 兒童糖尿病酮癥酸中毒第7頁治 療目標糾正脫水糾正酸中毒和逆轉(zhuǎn)酮癥恢復血糖防止并發(fā)癥識別和處理任何突發(fā)事件評價脫水程度生命體征意識狀態(tài)評分（Glasgow coma scale）監(jiān)測兒童糖尿病酮癥酸中毒第8頁補 液快速恢復循環(huán)血容量，

4、確保主要器官，心，腦，腎灌注，糾正電解質(zhì)紊亂補充累積損失：首批以0.9 N.S 20ml/Kg ，于20 30分鐘內(nèi)輸入，自第二批開始，給以 0.45% N.S。有尿即可于每批液體中加 15% KCl,使?jié)舛葹?0mmol/L累積損失 1/2 量應在開始治療后 8 10小時內(nèi)給與，其余 1/2量于其后 14 16小時內(nèi)勻速輸入生理維持量：按1200 1500ml/m2.d 計算，液體種類為去糖維持液，即含Na+30mmol/L，K+20mmol/L繼續(xù)丟失：隨丟隨補兒童糖尿病酮癥酸中毒第9頁小劑量胰島素靜脈連續(xù)滴注補液治療12小時以后（ Guideline）RI 0.1u/Kg.h, 以0.9

5、%N.S稀釋。每1小時監(jiān)測毛細血管血糖次，逐步調(diào)整輸液速度普通不5mmol/h，則需在17 mmol/L以前加含糖液維持血糖：8 12mmol/l（11.1左右）兒童糖尿病酮癥酸中毒第12頁補鉀，以防發(fā)生低鉀血癥血K+ 丟失：1.DKA時細胞內(nèi)K+轉(zhuǎn)移至細胞外隨尿大量排出2.DKA時酸中毒時腎小管代償性泌氫同時回吸收NaHCO-3，Na+、K+交換增加， K+從尿中大量排出3.DKA時進食差、嘔吐4.DKA時應激激素皮質(zhì)醇增加，促進排鉀作用5.胰島素治療后K+進入細胞而血鉀快速下降兒童糖尿病酮癥酸中毒第13頁補 鉀（ Guideline)DKA時，K平均丟失35mmol/Kg常在治療1 4小時

6、后發(fā)生低血鉀不及時補，可危及生命，預防性補鉀有尿后即開始補鉀，盡可能維持在正常水平，最少應大于3.5mmol/L補鉀濃度以不超出40mmol/L為宜。補鉀速度不超出0.5mmol/Kg/h假如快速補液時加鉀，濃度不超出20mmol/L能進食后，改為口服補鉀，氯化鉀或磷酸鉀或枸櫞酸鉀13g/日，維持57天。兒童糖尿病酮癥酸中毒第14頁DKA時紅細胞內(nèi)2，3DPG降低，氧離曲線左移，不利于組織氧合酸中毒本身使氧離曲線右移,能夠個別代償紅細胞內(nèi)2，3DPG降低鹼性液體快速糾正酸中毒，可能造成組織急性缺氧鹼性液使血液pH增高，酸中毒呼吸代償機制受到抑制； HCO3-不能透過血腦屏障，HCO3-結合H+分解為CO2和H2O。CO2易于彌散入腦，使腦內(nèi)酸中毒反而加重 兒童糖尿病酮癥酸中毒第15頁堿性液應用 PH 310mOsm/Kg H2O時考慮高滲 375mOsm/Kg H2O時意味可致死性高滲兒童糖尿病酮癥酸中毒第18頁2.血Na+ 假性降低 高血糖時，用公式校正：糾正鈉(mmol/L)= 2（血糖-5.5）/5.5+ Na+ 實測值當血糖下降后血