中國無癥狀腦梗死診治共識宣講

1、中國無癥狀腦梗死SBI診治共識福建省寧德市醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 周光寧第1頁無癥狀腦梗死診治共識中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會 腦血管病學(xué)組中華神經(jīng)科雜志 9月第51卷第9期第2頁概述隨著CT和MRI普及和廣泛應(yīng)用，已成為患者在體格檢驗或出現(xiàn)頭昏、頭暈、頭痛等狀時常規(guī)檢驗，而在影像匯報上常出現(xiàn)“腔隙性梗死”等描述。不少老年患者因其他疾病或癥狀進行影像檢驗時，也經(jīng)常無意中發(fā)現(xiàn)有“梗死灶”。第3頁無癥狀腦梗死這些患者并沒有出現(xiàn)肢體癱瘓、麻木或口齒不清等腦卒中癥狀和體征。這種情況稱為“無癥狀”或“靜止性”或隱匿腦梗死（silent brain infarction，SBI）。當(dāng)前學(xué)界對應(yīng)該采取何種漢字名稱對其進行

2、描述存在爭議本共識中采取了“無癥狀腦梗死”這一名稱。第4頁已經(jīng)有研究證實，這類SBI患者是罹患腦卒中或認(rèn)知障礙/癡呆高風(fēng)險人群。對其采取預(yù)防性治療辦法可能降低腦血管事件發(fā)生風(fēng)險，但過分診療和過分治療又將帶來無須要不良反應(yīng)和經(jīng)濟負擔(dān)。SBI在臨床很常見，但確證性研究證據(jù)尚不充分背景第5頁為了幫助臨床醫(yī)師更恰當(dāng)?shù)靥幚磉@類有影像改變而無癥狀患者中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組組織教授經(jīng)過查詢文件、重復(fù)討論，制訂了本共識期望能幫助臨床醫(yī)師對SBI進行恰當(dāng)診療和處理，從而降低癥狀性卒中或癡呆發(fā)生風(fēng)險。目第6頁SBI是指患者沒有明確腦卒中或TIA既往病史，但在頭顱CT或MRI檢驗時發(fā)覺有與腦血管分布一致

3、腦梗塞灶或腦軟化灶，而臨床上沒有與病灶相關(guān)神經(jīng)功效缺損癥狀和體征。這類CT或MRI梗死灶直徑3mm，CT表現(xiàn)為低密度影，MRI/T2WI和FLAIR上呈高信號，T1WI上為低信號。如為新近腦梗死在彌散加權(quán)成像（DWI；b=1000）上呈高信號，慢性期則呈低信號。概念第7頁早在1999年，我國神經(jīng)病學(xué)分會在中華神經(jīng)科雜志公布“腦血管疾病分類”中，就已經(jīng)提出SBI屬于腦梗死一個。普通認(rèn)為，直徑在3mm以下病灶為微梗死，直徑3-15mm病灶為腔隙性腦梗死。在CHS（Cardiovascular Health Study）和ARIC（ Atherosclerosis Risk in Communiti

4、es）兩項研究中，80%SBI患者病灶直徑3mm。在CHS研究中，18.9%患者病灶直徑15mm，9.6%病灶直徑25mm。概念第8頁流行病學(xué)和危險原因SBI發(fā)病率是有癥狀性腦梗死10倍，易發(fā)生在老年人群。年紀(jì)每增加1歲，患病率增加0.3%-3.0%。一項研究發(fā)覺超出20%老年人存在SBI，其中30%-40%SBI患者超出70歲。伴有高血壓、糖尿病、慢性腎臟衰竭或心房顫動等疾病人群中，其患病率更高。第9頁研究資料我國北京天壇醫(yī)院研究者發(fā)覺，在連續(xù)選取791例7d以內(nèi)首次發(fā)病非心源性缺血性卒中患者中，37.4%患者（296例）伴無癥狀腔隙性梗死。第10頁危險原因SBI危險原因與缺血性腦卒中危險原

5、因一致，如高齡、高血壓、糖尿病、高脂血癥等。另外，顱內(nèi)或心臟手術(shù)等也可能增加SBI發(fā)生風(fēng)險，如顱內(nèi)動脈瘤夾閉術(shù)和胸主動脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)，患者術(shù)后發(fā)生SBI概率要比已經(jīng)有資料中高?？偠灾?，SBI在老年人群中很常見，患病率為8-28%，年紀(jì)越大，患病率越高，高血壓、糖尿病、高脂血癥、心血管疾病、血液系統(tǒng)疾病和慢性病等均為SBI發(fā)生高危原因第11頁獨立危險原因在普通總體人群中，有SBI者罹患急性腦卒中風(fēng)險較無SBI者增加2-4倍。值得注意是，卒中患者若在發(fā)病后1個月內(nèi)出現(xiàn)新發(fā)無癥狀性腦缺血病灶，患者復(fù)發(fā)缺血性卒中風(fēng)險則會增加。各種研究均證實，在校正年紀(jì)、性別和血管原因后，SBI是腦卒中發(fā)生獨立危險原因

6、，其風(fēng)險比為1.5-3.3。第12頁診療1.CT和（或）MRI發(fā)覺腦內(nèi)有梗死灶或軟化灶。2.沒有對應(yīng)臨床表現(xiàn)。3.排除其它非血管性疾病以及腦出血引發(fā)軟化灶4.假如DWI顯示為顯著高信號者，則為新發(fā)梗死灶5.沒有腦梗死或TIA病史。第13頁治療疑問治療目標(biāo)是降低癥狀性腦梗死和癡呆發(fā)生風(fēng)險。何時使用阿司匹林等抗血小板藥品?何時使用他汀類藥品?年紀(jì)較輕，沒有任何危險原因SBI患者，需要怎樣處理?第14頁治療現(xiàn)實狀況當(dāng)前理論上認(rèn)為使用他汀類藥品、阿司匹林能夠預(yù)防血栓形成，但在SBI方面尚缺乏臨床循證依據(jù)支持。國內(nèi)外對SBI，尤其是無癥狀腔隙性腦梗死，缺乏多中心研究，尚無循證依據(jù)。依據(jù)教授重復(fù)討論，形成

7、共識。第15頁處理提議確診SBI后，應(yīng)馬上進行血管危險原因篩查，詳細了解患者是否存在腦卒中常見危險原因以及家族遺傳史；控制危險原因（血壓、血糖、血脂、心臟病變、吸煙、情緒障礙等），是預(yù)防SBI、卒中和認(rèn)知障礙主要辦法。控制血壓對預(yù)防卒中含有主要意義，提議監(jiān)測血壓，優(yōu)先選取可降低血壓變異性藥品，如CCB。第16頁抗血小板藥品討論組教授達成了以下共識：（1）單一腔隙性梗死不伴有任何血管危險原因，不提議使用阿司匹林等抗血小板藥品；（2）對有血管高危原因SBI患者，需進行心腦血管事件風(fēng)險評定，風(fēng)險10%患者，提議使用阿司匹林預(yù)防腦血管疾??；（3）對合并嚴(yán)重性腎功效不全慢性腎病，提議使用阿司匹林預(yù)防腦血

8、管疾??；新鮮病灶可參考2014中國缺血性腦卒中診療指南第17頁他汀類藥品他汀類藥品應(yīng)用也缺乏證據(jù)，對于血脂升高者，提議參考中國腦血管病一級預(yù)防指南/中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預(yù)防指南。伴有認(rèn)知功效障礙者，可給予鹽酸多奈哌齊或鹽酸美金剛改進認(rèn)知功效，更主要需要經(jīng)過綜合干預(yù)辦法來改進生活質(zhì)量，并提升生存率。第18頁小結(jié)（1）確定為SBI后，提議主動篩查腦卒中危險原因（2）單一腔隙性梗死，不伴有血管危險原因者，不提議服用阿司匹林等抗血小板藥品（3）伴有血管危險原因SBI者，參考中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作一級預(yù)防和二級預(yù)防指南給予個體化預(yù)防處理，并隨訪（4）不提議針對無癥狀腔隙性梗死灶進行過分治療（5）提議主動創(chuàng)造條件開展高質(zhì)量針對SBI防治隨訪研究。第19頁謝謝！第20頁VCI認(rèn)知功效障礙治療膽堿酯酶抑制劑VaD患者存在乙酰膽堿通路破壞，致使腦內(nèi)乙酰膽堿含量降低，提供了VaD治療理論基礎(chǔ)薈萃分析，對VaD患者認(rèn)知功效改進作用卡巴拉汀使ADAS-Cog得分改進1.10分多奈哌齊（10mg/d）可使ADAS-Cog改進2.17分，只有多奈哌齊（5mg/d）使CGIC得分提升。除了多奈哌齊（10mg/d）可使阿爾茨海默病功效評定和改進量表（Alzheimers disease functional assessme