圍術(shù)期心功能不全

1、圍術(shù)期心功能不全圍術(shù)期心功能不全第1頁心功效不全定義 心功效不全指在各種致病原因作用下心臟收縮或/和舒張功效發(fā)生障礙，使心輸出量絕對(duì)或相對(duì)下降，即心泵功效減弱，以至不能滿足機(jī)體代謝需要病理過程或綜合征。 圍術(shù)期心功能不全第2頁心功效不全定義 心功效不全分類：按發(fā)展進(jìn)程可分為急性心功效不全和慢性心功效不全；按發(fā)作部位可分為左心功效不全和右心功效不全以及全心衰；按發(fā)生原理可分為收縮功效不全性心衰和舒張功效不全性心衰。圍術(shù)期心功能不全第3頁二、病因（一）基礎(chǔ)病因（二）誘發(fā)原因圍術(shù)期心功能不全第4頁基礎(chǔ)病因1.前負(fù)荷過重心室舒張回流血量過多，如主動(dòng)脈瓣或二尖瓣關(guān)閉不全，室間隔缺損，動(dòng)脈導(dǎo)管未閉等均可使

2、左心室舒張期負(fù)荷過重，造成左心衰竭；先天性房間隔缺損可使右心室舒張期負(fù)荷過重，造成右心衰竭。貧血、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)等高心排血量疾病，因?yàn)榛匦难吭龆?，加重左、右心室舒張期?fù)荷，而造成全心衰竭。 圍術(shù)期心功能不全第5頁基礎(chǔ)病因2.后負(fù)荷過重如高血壓、主動(dòng)脈瓣狹窄或左心室流出道梗阻，使左心室收縮期負(fù)荷加重，可造成左心衰竭。肺動(dòng)脈高壓，右心室流出道梗阻，使右心室收縮期負(fù)荷加重，可造成右心衰竭。圍術(shù)期心功能不全第6頁基礎(chǔ)病因3.心肌收縮力減弱常見如因?yàn)楣跔顒?dòng)脈粥樣硬化所引發(fā)心肌缺血或壞死，各種原因心肌炎（病毒性、免疫性、中毒性、細(xì)菌性），原因不明心肌病，嚴(yán)重貧血性心臟病及甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)性心臟病等，心肌收

3、縮力均可有顯著減弱，造成心力衰竭。圍術(shù)期心功能不全第7頁基礎(chǔ)病因4.心室收縮不協(xié)調(diào)冠心病心肌局部嚴(yán)重缺血招致心肌收縮無力或收縮不協(xié)調(diào)，如室壁瘤。5.心室順應(yīng)性減低如心室肥厚、肥厚性心肌病，心室順應(yīng)性顯著減低時(shí)，可影響心室舒張而影響心臟功效。 圍術(shù)期心功能不全第8頁誘發(fā)原因1.感染2.過重體力勞動(dòng)或情緒激動(dòng)3.心律失常4.妊娠分娩5.輸液過快或過量6.嚴(yán)重貧血或大出血圍術(shù)期心功能不全第9頁臨床表現(xiàn) 心力衰竭臨床表現(xiàn)與何側(cè)心室或心房受累有親密關(guān)系。左心衰竭臨床特點(diǎn)主要是因?yàn)樽笮姆亢停ɑ颍┳笮氖宜ソ咭l(fā)肺瘀血、肺水腫；而右心衰竭臨床特點(diǎn)是因?yàn)橛倚姆亢停ɑ颍┯倚氖宜ソ咭l(fā)體循環(huán)靜脈瘀血和水鈉潴留。在發(fā)

4、生左心衰竭后，右心也常相繼發(fā)生功效損害，有則是因肺源性心臟病所致，出現(xiàn)肺栓塞所引發(fā)。最終造成全心衰竭。出現(xiàn)右心衰竭時(shí)，左心衰竭癥狀可有所減輕。 圍術(shù)期心功能不全第10頁（一）左心衰竭1.呼吸困難是左心衰竭最早和最常見癥狀。勞力性呼吸困難端坐呼吸（陣發(fā)性夜間呼吸困難）心臟性哮喘2.咳嗽和咯血3.其它可有疲乏無力、失眠、心悸等。嚴(yán)重腦缺氧時(shí)可出現(xiàn)陳一斯氏呼吸（由淺到深再至淺，經(jīng)暫停后復(fù)始），嗜睡、眩暈，意識(shí)喪失，抽搐等。圍術(shù)期心功能不全第11頁（一）左心衰竭4.體征除原有心臟病體征外，心尖區(qū)可有舒張期奔馬律，肺動(dòng)脈瓣聽診區(qū)第二心音亢進(jìn)，兩肺底部可聽到散在濕性羅音，重癥者兩肺滿布濕羅音并伴有哮鳴音，

5、常出現(xiàn)交替脈。 圍術(shù)期心功能不全第12頁(二)右心衰竭1.上腹部脹滿2.頸靜脈怒張3.水腫4.紫紺5.神經(jīng)系統(tǒng)癥狀神經(jīng)過敏，失眠，嗜睡等圍術(shù)期心功能不全第13頁(二)右心衰竭6.體征右心室擴(kuò)充引發(fā)三尖瓣關(guān)閉不全時(shí)，在三尖瓣聽診可聽到吹風(fēng)樣收縮期雜音。由左心衰竭引發(fā)肺淤血癥狀和肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)，可因右心衰竭出現(xiàn)而減輕。 圍術(shù)期心功能不全第14頁（三）全心衰竭 可同時(shí)存在左、右心衰竭臨床表現(xiàn)，也能夠以左或右心衰竭臨床表現(xiàn)為主。 圍術(shù)期心功能不全第15頁診療和處理（一）慢性心功效不全（二）急性左心功效不全（三）急性右心功效不全圍術(shù)期心功能不全第16頁（一）慢性心功效不全處理 術(shù)前診療明確慢性心

6、功效不全病人術(shù)中應(yīng)注意： 1.監(jiān)測(cè) 心電圖、有創(chuàng)動(dòng)脈壓、中心靜脈壓、SPO2、肺動(dòng)脈導(dǎo)管等。圍術(shù)期心功能不全第17頁（一）慢性心功效不全處理2.選擇適當(dāng)麻醉方法3.注意容量調(diào)控，防止增加心臟前后負(fù)荷同時(shí)保持足夠有效循環(huán)血量。圍術(shù)期心功能不全第18頁（一）慢性心功效不全處理4.治療標(biāo)準(zhǔn)：改進(jìn)心肌氧供加強(qiáng)心肌收縮力降低心臟前、后負(fù)荷圍術(shù)期心功能不全第19頁慢性心功效不全改進(jìn)心肌氧供確保充分供氧增加冠脈灌注降低心肌氧耗圍術(shù)期心功能不全第20頁慢性心功效不全改進(jìn)心肌氧供增加冠脈灌注 硝酸甘油 當(dāng)前仍是血管擴(kuò)張劑中治療心肌缺血首選藥品。術(shù)前它常見來治療不穩(wěn)定心絞痛、二尖瓣返流引發(fā)缺血，限制心肌梗塞擴(kuò)充以

7、及糾正節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常。圍術(shù)期心功能不全第21頁慢性心功效不全改進(jìn)心肌氧供 術(shù)中常見來治療ST段改變，麻醉難以控制高血壓，心室功效不全及冠狀血管痙攣。術(shù)后則常與-受體興奮劑適用以改進(jìn)冠狀血管灌注或與心肌正性肌力藥品適用以改進(jìn)左室功效。圍術(shù)期心功能不全第22頁慢性心功效不全降低心肌氧耗降低心肌氧耗 心動(dòng)過速、快速型心律失常、高血壓、容量超負(fù)荷、左室舒張末壓（LVEDP）升高均造成心肌氧耗增加。圍術(shù)期心功能不全第23頁慢性心功效不全降低心肌氧耗 心動(dòng)過速、快速型心律失常 : 加深麻醉；恢復(fù)血容量；糾正電介質(zhì)酸堿平衡紊亂。在此基礎(chǔ)上慎用抗心律失常藥。圍術(shù)期心功能不全第24頁慢性心功效不全降低心肌氧

8、耗常見抗心率失常藥：胺碘酮 可作用于鈉、鉀和鈣通道，以及對(duì)-受體和-受體有阻滯作用，可用于房性和室性心律失常。 利多卡因 對(duì)頻發(fā)室早、室速、室顫都有效，包含急性心肌梗塞、洋地黃中毒、手術(shù)引發(fā)者，并可提升室顫閾，室顫電擊不能復(fù)律者可用利多卡因后再電擊，可能復(fù)律。去乙酰毛花甙丙（ 西地蘭） 對(duì)于房顫快速心室率病人是首選藥品。圍術(shù)期心功能不全第25頁慢性心功效不全降低心肌氧耗 高血壓 ： 加深麻醉；控制容量； 擴(kuò)血管藥品。 容量過荷、LVEDP升高：控制容量；擴(kuò)血管藥品。圍術(shù)期心功能不全第26頁（一）慢性心功效不全處理 正性肌力藥可增強(qiáng)心肌收縮力。按作用機(jī)制可分為： 不依賴cAMP類 依賴cAMP類

9、 圍術(shù)期心功能不全第27頁慢性心功效不全正性肌力藥不依賴cAMP類：洋地黃類 甲狀腺激素 鈣致敏劑 圍術(shù)期心功能不全第28頁不依賴cAMP類 洋地黃類 去乙酰毛花甙丙（ Cedilanid西地蘭 ） 毒毛旋花甙K （Strophanthin K） 洋地黃類制劑能改進(jìn)心肌工作能力而不增加心肌耗氧量。抑制NaKATP酶，使細(xì)胞內(nèi)Na增加，間接使細(xì)胞內(nèi)Ca增加，細(xì)胞內(nèi)Ca可與肌鈣蛋白C結(jié)合，增加心肌收縮力。但對(duì)低心排綜合癥緊急治療無效。 圍術(shù)期心功能不全第29頁不依賴cAMP類洋地黃禁忌證有洋地黃中毒心力衰竭，預(yù)激綜合征伴有心房顫動(dòng)或撲動(dòng)者，肥厚梗阻型心肌??； 房室傳導(dǎo)阻滯，完全性房室傳導(dǎo)阻滯伴心力

10、衰竭時(shí)，應(yīng)在放置心室起搏器后，再用洋地黃。竇性心動(dòng)過緩心室率在每分鐘50次以下者，心房顫動(dòng)或心房撲動(dòng)伴有完全性房室傳導(dǎo)阻滯或心室率低于每分鐘60次者。圍術(shù)期心功能不全第30頁不依賴cAMP類洋地黃中毒洋地黃類藥品中毒處理：馬上停藥低鉀者補(bǔ)鉀至正常頻發(fā)室性早博給予利多卡因、苯妥英鈉 硫酸鎂 對(duì)洋地黃誘發(fā)心律失常有效。此藥可抑制房室傳導(dǎo)，使心率減慢或血壓降低，腎功效不全者應(yīng)慎用。圍術(shù)期心功能不全第31頁不依賴cAMP類甲狀腺激素 甲狀腺功效低下會(huì)引發(fā)嚴(yán)重心血管抑制。靜注碘塞羅寧（T3）能快速恢復(fù)心率、心搏量指數(shù)（SVI）、心臟指數(shù)（CI）和正常SVR。 圍術(shù)期心功能不全第32頁不依賴cAMP類 鈣

11、致敏劑 左西孟旦（levosimendan）能穩(wěn)定鈣與肌鈣與肌鈣蛋白C結(jié)合，其作用高度依賴于細(xì)胞內(nèi)Ca。它增加心肌收縮力而不影響舒張功效。左西孟旦也開放心肌細(xì)胞和血管平滑肌內(nèi)KATP通道，能降低心肌梗塞范圍，對(duì)心律失常患者正性肌力支持尤其有效。 圍術(shù)期心功能不全第33頁正性肌力藥依賴cAMP類受體激動(dòng)劑 多巴胺受體激動(dòng)劑磷酸二酯酶(PDE)抑制劑 圍術(shù)期心功能不全第34頁正性肌力藥依賴cAMP類受體激動(dòng)劑 多巴酚丁胺 異丙腎上腺素 腎上腺素和去甲腎上腺素 圍術(shù)期心功能不全第35頁正性肌力藥依賴cAMP類受體激動(dòng)劑 兒茶酚胺類與受體結(jié)合能激活膜與鳥嘌呤核苷酸結(jié)合蛋白，從而激活腺苷酸環(huán)化酶產(chǎn)生cA

12、MP。cAMP增加促使鈣內(nèi)流，也增加鈣調(diào)整蛋白鈣敏感性。受體激動(dòng)劑也降低可收縮性肌絲對(duì)鈣敏感性，促進(jìn)舒張功效圍術(shù)期心功能不全第36頁依賴cAMP類受體激動(dòng)劑多巴酚丁胺 直接興奮心臟1腎上腺素能受體，對(duì)2、1受體興奮較少。增強(qiáng)心肌收縮力和心搏量。其正性肌力作用較強(qiáng)，副作用少，可與洋地黃或血管擴(kuò)張劑適用。比腎上腺素比增加心率更顯著。圍術(shù)期心功能不全第37頁依賴cAMP類受體激動(dòng)劑多培沙明 興奮2（21）和DA1受體，對(duì)受體無直接興奮作用，還抑制突觸前往甲腎上腺素再攝取。0.20.4g /kg/min激活DA2 0.53g /kg/min加強(qiáng)DA1興奮， 510g /kg/min則興奮受體。圍術(shù)期心

13、功能不全第38頁依賴cAMP類受體激動(dòng)劑異丙腎上腺素 是強(qiáng)效非選擇性受體激動(dòng)劑，它沒有受體興奮活性。增快心率，增加心肌收縮力，降低外周阻力。用于治療心動(dòng)過緩（尤其是心臟移植術(shù)后）、肺動(dòng)脈高壓和右心衰竭以及小兒心臟術(shù)后心衰等。圍術(shù)期心功能不全第39頁依賴cAMP類受體激動(dòng)劑腎上腺素和去甲腎上腺素 二者均對(duì)、受體有興奮作用。去甲腎上腺素 是強(qiáng)受體興奮劑,對(duì)受體作用較弱。圍術(shù)期心功能不全第40頁依賴cAMP類受體激動(dòng)劑腎上腺素 與、受體結(jié)合并呈劑量依賴性，110g/min興奮受體為主，10g/min興奮受體作用受體。 圍術(shù)期心功能不全第41頁依賴cAMP類多巴胺受體激動(dòng)劑多巴胺 多巴胺興奮DA1和D

14、A2、受體和受體并呈劑量相關(guān)。13g/kg/min ：興奮多巴受體； 310g/kg/min：作用 作用； 10g/kg/min：作用 作用圍術(shù)期心功能不全第42頁依賴cAMP類磷酸二酯酶(PDE) 抑制劑 PDE抑制劑減慢cAMP向5 AMP代謝，增加cAMP濃度，它們也增加收縮蛋白對(duì)鈣敏感度，增加鈣內(nèi)流并反抗腺苷。 圍術(shù)期心功能不全第43頁依賴cAMP類PDE抑制劑氨力農(nóng) 米力農(nóng) 依諾昔酮和奧普力農(nóng) 圍術(shù)期心功能不全第44頁依賴cAMP類PDE抑制劑氨力農(nóng) 對(duì)左室功效低下患者，氨力農(nóng)與腎上腺素一樣有效，但兩藥適用比單用一個(gè)效果更加好。但它增加肺內(nèi)分流，降低PaO2。 圍術(shù)期心功能不全第45

15、頁依賴cAMP類PDE抑制劑米力農(nóng)米力農(nóng)正性肌力和血管擴(kuò)張作用與氨力農(nóng)相同，但強(qiáng)15-20倍，先給予負(fù)荷劑量50g/kg，再連續(xù)輸注0.5 g/kg/min可使有效濃度保持 100 ng/ml。有些病例單次用米力農(nóng)50 g/kg有利于脫離CPB。 圍術(shù)期心功能不全第46頁依賴cAMP類PDE抑制劑依諾昔酮和奧普力農(nóng)是另一類磷酸二酯酶抑制劑，已在外科病人中試用，前者廣泛用于歐洲，后者在日本；但它們血流動(dòng)力效應(yīng)與氨力農(nóng)、米力農(nóng)相同。 圍術(shù)期心功能不全第47頁慢性心功效不全降低心臟前、后負(fù)荷1、控制入液量2、利尿劑 3、血管擴(kuò)張藥圍術(shù)期心功能不全第48頁慢性心功效不全降低心臟負(fù)荷常見利尿劑： 速尿

16、利尿酸鈉 圍術(shù)期心功能不全第49頁慢性心功效不全降低心臟負(fù)荷血管擴(kuò)張藥硝酸甘油 硝普鈉酚妥拉明烏拉地爾血管擔(dān)心素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)前列腺素E（PGE1）一氧化氮（Nitric Oxide NO）前列環(huán)素（PGI2）圍術(shù)期心功能不全第50頁急性左心衰一、急性肺水腫二、心源性休克 圍術(shù)期心功能不全第51頁急性左心衰急性肺水腫 為急性左心功效不全經(jīng)典表現(xiàn)。 突然發(fā)病，極度呼吸困難，煩躁不安、瀕死恐懼感、大汗淋漓、四肢濕冷，面色青灰、口唇紫紺、頻頻咳嗽，白色或粉紅色泡沫痰，有時(shí)可從口腔和鼻腔涌出。兩肺滿布濕羅音及哮鳴音。 圍術(shù)期心功能不全第52頁急性左心衰急性肺水腫 急性肺水腫心臟聽診可有舒張期

17、奔馬律，脈搏增快，可呈交替脈。血壓開始可正?；蛏?，隨病情進(jìn)展，血壓下降、脈搏細(xì)弱，最終出現(xiàn)神志含糊，甚至昏迷，可因休克或窒息而死亡。 圍術(shù)期心功能不全第53頁急性左心衰急性肺水腫 多見于心臟手術(shù)。如重度二狹、重度主動(dòng)脈瓣狹窄、左室流出道狹窄、重度肺動(dòng)脈高壓等。嚴(yán)重心律失常，尿毒癥性心衰，嗜鉻細(xì)胞瘤未作好術(shù)前準(zhǔn)備者，高血壓危象，甲亢危象，輸血或輸液過快或過量等。圍術(shù)期心功能不全第54頁急性左心衰急性肺水腫處理 ： 鎮(zhèn)靜皮下或肌肉注射嗎啡5-10mg或杜冷丁50-100mg，使病人平靜，擴(kuò)張外周血管，降低回心血量，減輕呼吸困難。對(duì)老年人，神志不清，已經(jīng)有呼吸抑制，休克或合并肺部感染者禁用。圍術(shù)期

18、心功能不全第55頁急性左心衰急性肺水腫 吸氧加壓高流量給氧每分鐘68升，可流經(jīng)50酒精后吸入，加壓可降低肺泡內(nèi)液體滲出，酒精能降低泡沫表面張力使泡沫破裂，從而改進(jìn)通氣。行氣管插管病人應(yīng)給予呼氣末正壓通氣（PEEP），PEEP壓力不超出10-12mmHg，或以不顯著影響循環(huán)功效為度。此時(shí)禁忌吸痰。非全麻病人必要時(shí)可行氣管插管或氣管切開。圍術(shù)期心功能不全第56頁急性左心衰急性肺水腫降低靜脈回流患者半臥位或頭高腳低位，以降低靜脈回流，必要時(shí)，可加止血帶于四肢，輪番結(jié)扎三個(gè)肢體，每5分鐘換一肢體，平均每肢體扎15分鐘，放松5分鐘，以確保肢體循環(huán)不受影響。圍術(shù)期心功能不全第57頁急性左心衰急性肺水腫利尿

19、靜脈給予作用快而強(qiáng)利尿劑如速尿2040mg或利尿酸鈉2540mg加入葡萄糖內(nèi)靜脈注射。注意預(yù)防或糾正大量利尿時(shí)所伴發(fā)低血鉀癥和低血容量。圍術(shù)期心功能不全第58頁急性左心衰急性肺水腫血管擴(kuò)張劑靜脈滴注硝普鈉或酚妥拉明以降低肺循環(huán)壓力，注意勿引發(fā)低血壓，硝酸甘油或二硝酸異山梨醇降低肺循環(huán)靜脈壓。圍術(shù)期心功能不全第59頁急性左心衰急性肺水腫強(qiáng)心藥如近期未用過洋地黃類藥品者，可靜脈注射西地蘭、毒毛旋花子甙K等，對(duì)二尖瓣狹窄所引發(fā)肺水腫，除伴有心室率快心房顫動(dòng)外，不用強(qiáng)心藥，以免因右心室輸出量增加而加重肺充血。圍術(shù)期心功能不全第60頁急性左心衰急性肺水腫氨茶堿對(duì)伴有支氣管痙攣者可選取，氨茶堿0.25g加

20、入10葡萄糖液20ml稀釋后靜脈遲緩注入，可減輕支氣管痙攣，擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈和加強(qiáng)利尿。副作用：室性早搏和或室性心動(dòng)過速。故應(yīng)慎用。圍術(shù)期心功能不全第61頁急性左心衰急性肺水腫皮質(zhì)激素氫化考松100200mg或地塞米松10mg或甲基強(qiáng)松龍40-80mg加入葡萄糖液中靜滴亦有助肺水腫控制。原有疾病和誘發(fā)原因治療如有發(fā)作快速性心律失常，應(yīng)快速控制圍術(shù)期心功能不全第62頁急性左心衰心源性休克心源性休克 多見于急性肺水腫后期，急性大面積心梗，心臟手術(shù)后。 圍術(shù)期心功能不全第63頁急性左心衰心源性休克表現(xiàn)： 收縮壓80mmHg（或低于基礎(chǔ)血壓， 30mmHg,平均血壓60 mmHg）。 CI2L/min/M2（在充分充盈情況下）。 LAP和/或RAP壓力20 mmHg。 尿量（UO）0.5ml/h。 周圍灌注不良（脈搏細(xì)弱，末梢冰涼，花斑），不安，神志含糊