狂犬病暴露后預(yù)防處置工作規(guī)范

1、狂犬病暴露后預(yù)防處置工作規(guī)范狂犬病暴露后預(yù)防處置工作規(guī)范第1頁法規(guī)依據(jù)：1、狂犬病暴露預(yù)防處置操作指南（） 中國CDC(.12)2、狂犬病暴露預(yù)防處置工作規(guī)范（年版）衛(wèi)生部（.12）假如內(nèi)容有沖突，以工作規(guī)范為準(zhǔn)！狂犬病暴露后預(yù)防處置工作規(guī)范第2頁狂犬病暴露后預(yù)防處置工作規(guī)范第3頁一、暴露分級說明（1）1、當(dāng)用肉眼難以觀察皮膚有沒有破損時(shí)，可用酒精擦拭暴露處（致傷當(dāng)初 ），如有疼痛感為II級，無疼痛為I級，不能夠必定時(shí)算II級。2、皮膚如有破損，但無出血（僅抓紅或抓白）為級 ，肉眼可見出血 即為級 。3、級暴露者免疫功效低下，或級暴露位于頭面部者，且致傷動(dòng)物高度懷疑為瘋動(dòng)物時(shí)，提議參考III級

2、暴露處置?？袢”┞逗箢A(yù)防處置工作規(guī)范第4頁一、暴露分級說明（2）4、破損皮膚被舔 或粘膜被動(dòng)物體液污染直接判定為III級，以下：應(yīng)注意皮膚皸裂、抓撓等各種原因造成微小皮膚破損。 與動(dòng)物親吻、小孩大便時(shí)肛門被舔及其它粘膜被動(dòng)物唾液、血液及其它分泌物污染。 狂犬病暴露后預(yù)防處置工作規(guī)范第5頁級暴露 皮損圖片狂犬病暴露后預(yù)防處置工作規(guī)范第6頁尤其強(qiáng)調(diào)！規(guī)范傷口處理正確使用被動(dòng)免疫制劑按期全程接種合格疫苗對預(yù)防狂犬病作用各占1/3疫苗注射應(yīng)該在傷口處理和注射完被動(dòng)免疫制劑后進(jìn)行！被動(dòng)免疫制劑只適合用于首次暴露者。成本最低！狂犬病暴露后預(yù)防處置工作規(guī)范第7頁二、傷口處理 傷口處理：徹底沖洗+消毒。為何

3、要進(jìn)行傷口處理？1、沖洗能夠降低病毒殘留量；2、狂犬病病毒對脂溶劑（肥皂水、氯仿、丙酮等）、75%酒精、碘制劑以及季胺類化合物較為敏感。降低狂犬病風(fēng)險(xiǎn)徹底沖洗消毒傷口 +狂犬病暴露后預(yù)防處置工作規(guī)范第8頁 二、傷口處理 就診時(shí)如傷口已結(jié)痂或者愈合則不主張進(jìn)行傷口處理。清洗或者消毒時(shí)假如疼痛猛烈，可給予局部麻醉。 不論暴露者是否自行處理過傷口，均應(yīng)由醫(yī)務(wù)人員按照下述步驟規(guī)范處理： 1. 徹底沖洗 2 .消毒處理 3 .是否縫合、是否抗破傷風(fēng)+抗感染，視情況而定 越早越好患者拒絕必須簽字狂犬病暴露后預(yù)防處置工作規(guī)范第9頁二、傷口處理徹底沖洗( 1)傷口沖洗：1、用20%肥皂水（其它弱堿性清潔劑）和

4、一定壓力流動(dòng)清水交替徹底清洗、沖洗最少15分鐘。2、用生理鹽水（清水）將傷口洗凈，用無菌脫脂棉將傷口處殘留液吸盡。 防止在傷口處殘留肥皂水或者清潔劑。對較深傷口，需用注射器或者高壓脈沖器械伸入傷口深部進(jìn)行灌注清洗。全方面徹底！狂犬病暴露后預(yù)防處置工作規(guī)范第10頁二、傷口處理徹底沖洗(2)20%肥皂水配制：20g肥皂+蒸餾水（自來水）至100ml。無法配制時(shí)也可用普通肥皂直接清洗傷口，但要防止共用肥皂引發(fā)交叉污染。1、直接購置液體肥皂！2、使用婦產(chǎn)科用 大棉簽沾取肥皂水清洗！提議：狂犬病暴露后預(yù)防處置工作規(guī)范第11頁二、傷口處理徹底沖洗(3)怎樣取得一定壓力流動(dòng)水？在水龍頭軟管出水口采取縮小出口

5、口徑方法來加壓最簡單方法：出水口增加1個(gè)筆筒狂犬病暴露后預(yù)防處置工作規(guī)范第12頁二、傷口處理消毒 消毒處理用2-3%碘酒（碘伏）或75%酒精涂擦傷口假如傷口碎爛組織較多，應(yīng)先清創(chuàng)后消毒。雙氧水應(yīng)用不適適用濃碘酒部位可用碘伏替換徹底沖洗后進(jìn)行狂犬病暴露后預(yù)防處置工作規(guī)范第13頁二、沖洗和消毒后傷口處理傷口是否縫合? 只要未傷及大血管，盡可能不要縫合，也不應(yīng)包扎，但可用透氣性敷料覆蓋創(chuàng)面 縫合傷口不便于引流，且有可能將病毒引入傷口深部，造成狂犬病病毒感染風(fēng)險(xiǎn)增大。 狂犬病毒屬于厭氧病毒!切不可涂油膏或敷中草藥狂犬病暴露后預(yù)防處置工作規(guī)范第14頁二、沖洗和消毒后傷口處理 何種情況下需縫合?傷口較大面

6、部重傷影響面容時(shí)影響功效時(shí)狂犬病暴露后預(yù)防處置工作規(guī)范第15頁二、沖洗和消毒后傷口處理怎樣縫合？先用被動(dòng)免疫制劑作傷口周圍浸潤注射，使抗體浸潤到組織中以中和病毒。數(shù)小時(shí)后（不低于2小時(shí)）再行縫合和包扎傷口深而大者應(yīng)放置引流條，以利于傷口污染物及分泌物排出縫合應(yīng)是渙散和稀疏，方便于繼續(xù)引流狂犬病暴露后預(yù)防處置工作規(guī)范第16頁二、沖洗和消毒后傷口處理假如就診時(shí)傷口已縫合，不主張拆除；如縫合前未注射被動(dòng)免疫制劑，應(yīng)在傷口周圍補(bǔ)充浸潤。當(dāng)傷口較深污染嚴(yán)重者：酌情進(jìn)行抗破傷風(fēng)處理和使用抗生素等，以控制其它感染。雙氧水狂犬病暴露后預(yù)防處置工作規(guī)范第17頁傷口縫合次序沖洗傷口最少15分鐘清創(chuàng)應(yīng)用被動(dòng)免疫制劑

7、2小時(shí)后縫合傷口注射疫苗狂犬病暴露后預(yù)防處置工作規(guī)范第18頁三、特殊部位傷口處理(1) （1）眼部 眼部周圍皮膚傷口：處理同其它部位，注意保護(hù)眼睛， 不能污染眼內(nèi)。眼內(nèi)傷口：要求用無菌生理鹽水沖洗，普通不用消毒劑。 （2）口腔 口腔傷口：最好在口腔專業(yè)醫(yī)生幫助下完成，注意保持頭低位以免沖洗液流入咽喉部而造成窒息，同時(shí)也防止擴(kuò)充污染范圍。消毒劑可用低濃度酒精、碘伏、安爾碘等。高濃度酒精、碘酒對粘膜損傷大，盡可能防止使用。 狂犬病暴露后預(yù)防處置工作規(guī)范第19頁三、特殊部位傷口處理(2) （3）面頸部清創(chuàng)時(shí)用刺激性小碘伏而不用碘酒、酒精面部傷口處理時(shí)候要考慮美觀，盡可能一期縫合要剃去傷口周圍頭發(fā)注意

8、傷口深部大血管、神經(jīng)，不能誤傷。在麻醉、注射被動(dòng)免疫制劑時(shí)不能誤入血管里狂犬病暴露后預(yù)防處置工作規(guī)范第20頁三、特殊部位傷口處理(3) （4）外生殖器粘膜 傷口處理、沖洗方法同皮膚，沖洗方向向外，防止污染深部粘膜。消毒劑最好用碘伏，濃度0.5-1即可。 （5）肛門部粘膜 傷口處理、沖洗方法同皮膚，沖洗時(shí)方向向外防止污染深部粘膜。消毒劑最好用碘伏，濃度1-2均可。 以上特殊部位傷口較大時(shí)提議采取一期縫合（在手術(shù)后或創(chuàng)傷后允許時(shí)間內(nèi)馬上縫合創(chuàng)口），方便功效恢復(fù)。 狂犬病暴露后預(yù)防處置工作規(guī)范第21頁四、被動(dòng)免疫制劑注射 1. 被動(dòng)免疫制劑作用 首次接種狂苗者，體內(nèi)產(chǎn)生中和抗體自第7天開始到達(dá)可檢測

9、水平，1014天到達(dá)保護(hù)性水平。被動(dòng)免疫制劑注射后能夠馬上中和大個(gè)別病毒，阻止病毒擴(kuò)散并侵入神經(jīng)系統(tǒng)。被動(dòng)免疫制劑半衰期為1421天，可為疫苗誘發(fā)主動(dòng)免疫贏得時(shí)間。被動(dòng)免疫制劑和疫苗聯(lián)合使用，能夠最大程度地預(yù)防狂犬病發(fā)生。 狂犬病暴露后預(yù)防處置工作規(guī)范第22頁四、被動(dòng)免疫制劑注射 2、 適用人群級暴露者免疫功效低下級暴露者傷口位于頭面部，且致傷動(dòng)物高度懷疑為瘋動(dòng)物時(shí)級暴露者 僅限首次暴露者使用！狂犬病暴露后預(yù)防處置工作規(guī)范第23頁四、被動(dòng)免疫制劑注射 3、被動(dòng)免疫制劑種類：人源抗狂犬病免疫球蛋白（HRIG）不做皮試馬源抗狂犬病血清需做皮試！ WHO提議采取HRIG進(jìn)行被動(dòng)免疫。 4、HRIG優(yōu)

10、缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)：異源性小，接種不良反應(yīng)發(fā)生率低，不需做皮試，其半衰期（1421天）較長。缺點(diǎn)：價(jià)格較高 狂犬病暴露后預(yù)防處置工作規(guī)范第24頁四、人源免疫球蛋白注射5、使用劑量：20IU/kg 嚴(yán)格按照體重足量注射，不可過量！ 傷口嚴(yán)重或有多處傷口，按常規(guī)劑量不足以浸潤注射傷口周圍，可用生理鹽水將被動(dòng)免疫制劑適當(dāng)稀釋到足夠體積再進(jìn)行浸潤注射。最多3倍稀釋！狂犬病暴露后預(yù)防處置工作規(guī)范第25頁四、人源免疫球蛋白注射6、注射部位 盡可能全部浸潤注射到各傷口周圍。 剩下被動(dòng)免疫制劑推薦注射部位： 暴露部位位于頭面部、上肢及胸部以上軀干時(shí)： 可注射在暴露部位同側(cè)背部肌肉群，如斜方?。灰呙缃臃N于對側(cè)。 暴露部位

11、位于下肢及胸部以下軀干時(shí)： 可注射在暴露部位同側(cè)大腿外側(cè)肌群。 狂犬病暴露后預(yù)防處置工作規(guī)范第26頁四、人源免疫球蛋白注射7、詳細(xì)操作首先視創(chuàng)面大小在傷口內(nèi)滴數(shù)滴被動(dòng)免疫制劑。然后距傷口緣約0.51cm處進(jìn)針進(jìn)行浸潤注射。（防止直接從傷口內(nèi)進(jìn)針，以免將病毒帶入深部組織） 進(jìn)針深度應(yīng)超出傷口深度，先進(jìn)針至傷口基底部，邊注射藥液邊退針，并轉(zhuǎn)換方向于傷口邊緣做12 點(diǎn)6 方位注射(取對應(yīng)兩點(diǎn)呈垂直和左右方向做環(huán)形全層注射)，防止屢次重復(fù)進(jìn)針。 浸潤注射時(shí)應(yīng)防止將被動(dòng)免疫制劑注入血管內(nèi)。 手指或足趾浸潤注射時(shí)，應(yīng)注意預(yù)防因加壓浸潤過量液體而使血液循環(huán)受阻，引發(fā)間隔綜合征。 狂犬病暴露后預(yù)防處置工作規(guī)范

12、第27頁四、人源免疫球蛋白注射8、注意事項(xiàng)（1）僅限首次暴露者使用！應(yīng)與首針疫苗接種同時(shí)進(jìn)行，盡早實(shí)施。暴露后不論是否注射被動(dòng)免疫制劑，均應(yīng)盡早接種狂苗。暴露后7天內(nèi)注射被動(dòng)免疫制劑仍有意義，接種首針疫苗超出7天后則不主張注射被動(dòng)免疫制劑。 狂犬病暴露后預(yù)防處置工作規(guī)范第28頁四、被動(dòng)免疫制劑注射8、注意事項(xiàng)（2） 被動(dòng)免疫制劑和狂苗不能注射在同一部位；禁止將被動(dòng)免疫制劑與狂苗混合在一個(gè)注射器內(nèi)使用，預(yù)防二者發(fā)生抗原抗體中和反應(yīng)，造成免疫效果受到影響。 狂犬病被動(dòng)免疫制劑可與麻醉劑聯(lián)用。 對于粘膜暴露者，應(yīng)將被動(dòng)免疫制劑涂抹到粘膜上?？袢”┞逗箢A(yù)防處置工作規(guī)范第29頁狂犬病暴露后預(yù)防處置工作

13、規(guī)范第30頁狂犬病暴露后預(yù)防處置工作規(guī)范第31頁不一樣部位注射方法和要求 頭顱先清創(chuàng)，距傷口0.51cm浸潤注射免疫球蛋白，深度達(dá)顱骨,盡可能將全量免疫球蛋白在傷口浸潤注射視傷口情況間隔2小時(shí)后可縫合傷口，以利于止血需要狂犬病暴露后預(yù)防處置工作規(guī)范第32頁不一樣部位注射方法和要求眼: 傷口局部滴注免疫球蛋白，余量行患側(cè)斜方肌注射耳: 行傷口清創(chuàng)，傷口侵潤注射免疫球蛋白， 預(yù)防損傷顳淺動(dòng)脈鼻: 行傷口清創(chuàng)，傷口局部滴注免疫球蛋白，余 量行患側(cè)斜方肌內(nèi)浸潤注射顏面口周:傷口周圍浸潤注射免疫球蛋白,視傷口情況間隔 2小時(shí)后可縫合傷口狂犬病暴露后預(yù)防處置工作規(guī)范第33頁不一樣部位注射方法和要求 頸部

14、傷口處理后，距傷口0.51cm浸潤注射抗狂犬病免疫球蛋白預(yù)防損傷頸部大血管，神經(jīng)狂犬病暴露后預(yù)防處置工作規(guī)范第34頁不一樣部位注射方法和要求 胸部咬傷距傷口0.51cm浸潤注射免疫球蛋白預(yù)防氣胸 腹部咬傷 距傷口0.51cm浸潤注射抗狂犬病免疫球蛋白，盡可能將足量抗狂犬病血清行傷口浸潤注射，余量行患側(cè)股外側(cè)肌內(nèi)注射狂犬病暴露后預(yù)防處置工作規(guī)范第35頁不一樣部位注射方法和要求 四肢咬傷距傷口0.51cm浸潤注射免疫球蛋白，盡可能將足量抗狂犬病免疫球蛋白行傷口浸潤注射，余量行患側(cè)股外側(cè)肌內(nèi)注射手指或足趾需要浸潤注射，必須小心進(jìn)行以預(yù)防因加壓浸潤過量液體而使血液循環(huán)受損造成缺血狂犬病暴露后預(yù)防處置工

15、作規(guī)范第36頁五、狂犬疫苗接種主動(dòng)免疫！1、接種方案這2種方案都安全有效！狂犬病暴露后預(yù)防處置工作規(guī)范第37頁五、狂犬疫苗接種主動(dòng)免疫！2、特殊人群 接種（1）（1）孕婦 合格狂犬病疫苗不會(huì)對孕婦產(chǎn)生不良影響，也不會(huì)影響胎兒。（2）哺乳期婦女 可繼續(xù)進(jìn)行哺乳，不會(huì)影響嬰兒正常發(fā)育。（3）新生兒和嬰幼兒 因?yàn)橹袠猩窠?jīng)系統(tǒng)和免疫功效尚不健全，被瘋?cè)?，患狂犬病危險(xiǎn)性比成人要大。一旦暴露于可疑動(dòng)物，務(wù)必及時(shí)、規(guī)范地處理傷口，并馬上接種狂犬病疫苗，必要時(shí)注射被動(dòng)免疫制劑。 狂犬病暴露后預(yù)防處置工作規(guī)范第38頁五、狂犬疫苗接種主動(dòng)免疫！2、特殊人群 接種（2）（4）計(jì)劃免疫接種期兒童 正在進(jìn)行計(jì)劃免

16、疫接種兒童可按正常免疫程序接種狂苗。接種狂苗期間也可按正常免疫程序接種其它疫苗。鑒于狂犬病致死性，應(yīng)優(yōu)先接種狂苗?？袢”┞逗箢A(yù)防處置工作規(guī)范第39頁五、狂犬疫苗接種主動(dòng)免疫！3、接種時(shí)限暴露者只要未發(fā)病，不論距暴露時(shí)間多久仍應(yīng)盡快接種疫苗，將發(fā)生狂犬病可能性降至最低。0、3和7天針次對機(jī)體產(chǎn)生免疫力非常關(guān)鍵，所以接種時(shí)間必須嚴(yán)格執(zhí)行。 在不可防止情況下，14和28天針次適當(dāng)延遲或提前也可接收。 越早越好！狂犬病暴露后預(yù)防處置工作規(guī)范第40頁五、狂犬疫苗接種主動(dòng)免疫！4、禁止臀部注射！因?yàn)橥尾恐据^厚，狂犬病疫苗吸收情況難以預(yù)測2歲以下嬰幼兒可在大腿前外側(cè)肌肉內(nèi)注射狂犬病暴露后預(yù)防處置工作規(guī)范

17、第41頁五、狂犬疫苗接種主動(dòng)免疫！5、疫苗接種注意事項(xiàng) （1）（1）接種后留觀30分鐘（2）禁忌癥 狂苗接種無禁忌癥（3）注意事項(xiàng) 過量飲酒、飲濃茶或咖啡、食用刺激性食物和猛烈運(yùn)動(dòng)或重體力勞動(dòng)可能會(huì)影響疫苗免疫應(yīng)答，也可能引發(fā)疫苗注射反應(yīng)，所以接種疫苗期間要盡可能防止上述行為。在此期間，還應(yīng)盡可能防止使用激素、免疫抑制劑和抗瘧藥。 狂犬病暴露后預(yù)防處置工作規(guī)范第42頁五、狂犬疫苗接種主動(dòng)免疫！5、疫苗接種注意事項(xiàng) （2）（3）疫苗接種反應(yīng) 按照預(yù)防接種工作規(guī)范執(zhí)行少數(shù)人可能出現(xiàn)局部紅腫、硬結(jié)等，普通不需做特殊處理。極個(gè)他人反應(yīng)可能較重，應(yīng)該及時(shí)就診。發(fā)覺接種者對正在使用狂犬病疫苗有嚴(yán)重不良反應(yīng)

18、時(shí)，可更換另一個(gè)狂犬病疫苗繼續(xù)原有程序。（4）全程疫苗接種盡可能使用同一廠家同一批號疫苗，若無法實(shí)現(xiàn)，使用不一樣廠家、不一樣批號合格疫苗也可接收。因需冷鏈系統(tǒng)保留，不提議由就診者攜帶疫苗至異地注射。 （5）凍干狂犬病疫苗稀釋液應(yīng)嚴(yán)格按照說明書要求使用。 狂犬病暴露后預(yù)防處置工作規(guī)范第43頁五、狂犬疫苗接種主動(dòng)免疫！6、暴露前免疫適用人群：高暴露風(fēng)險(xiǎn)者應(yīng)該進(jìn)行暴露前免疫，包含從事狂犬病研究試驗(yàn)室工作人員、接觸狂犬病病人人員、獸醫(yī)等。絕大個(gè)別公眾并無提前接種狂苗必要?；A(chǔ)免疫：0、7、21（或28）天各接種1劑加強(qiáng)免疫：對連續(xù)高暴露風(fēng)險(xiǎn)者，在沒有動(dòng)物致傷情況下，1年后加強(qiáng)1針，以后每隔3-5年加強(qiáng)

19、1針。教授強(qiáng)調(diào)狂犬病暴露后預(yù)防處置工作規(guī)范第44頁五、狂犬疫苗接種主動(dòng)免疫！7、再次暴露免疫再次暴露時(shí)間： 接種期間 6月 1年 3年對每1次暴露，都需規(guī)范處置傷口！完成接種無需加量無需再次免疫再次全程免疫0、3、7天各接種1劑0、3天各接種1劑狂犬病暴露后預(yù)防處置工作規(guī)范第45頁六、知識拓展(1)WHO十日觀察法：是為了判斷傷人動(dòng)物是否處于狂犬病潛伏期內(nèi)才設(shè)置。普通貓狗潛伏期都在10天之內(nèi)，只有在發(fā)病前幾天唾液里才會(huì)有病毒。十日觀察法主張邊注射疫苗，邊觀察。假如十天內(nèi)傷人動(dòng)物沒有因狂犬病而死亡，則說明在傷人時(shí)攜帶狂犬病病毒可能性不大，就能夠停頓疫苗注射了。 意見 1、極力推薦十日觀察法； 意見2、犬只數(shù)量龐大、免疫率低、流浪犬管理不善，不提議推廣 中國現(xiàn)行規(guī)范中沒有寫入十日觀察法！我國教授意見不一中國保持著世界最高人用狂犬疫苗使用份額狂犬病暴露后預(yù)防處置工作規(guī)范第46頁六、知識拓展(2)破傷風(fēng)抗毒素1、基礎(chǔ)知識（1）破傷風(fēng)由破傷風(fēng)桿菌外毒素造成神經(jīng)系統(tǒng)中毒性疾病，本病以進(jìn)行性發(fā)展肌肉強(qiáng)直為特征，伴有發(fā)作性加重，如不及時(shí)治療，死