功能性便秘專題知識講座

1、功能性便秘專題知識講座功能性便秘專題知識講座第1頁2便秘是由各種病因引發(fā)消化系統(tǒng)一個常見臨床癥狀，表現(xiàn)為糞便干結(jié)，排便困難或不盡感、糞便重量和次數(shù)降低。正常人排便習(xí)慣因人而異，由2-3天1次，到每日2-3次。但糞便并不干燥堅(jiān)硬和不適感。假如排便間隔超出48小時，不伴任何痛苦時，也不應(yīng)稱為便秘。功效性便秘亦稱習(xí)慣性便秘是指原發(fā)性連續(xù)性便秘,在臨床上把它視為一個獨(dú)立疾病。近幾年來許多資料顯示所謂功效性便秘定義并不準(zhǔn)確，如便秘病人結(jié)腸壁常有肌纖維和肌間神經(jīng)叢變性、出口梗阻型便秘多有直腸粘膜脫垂、會陰下降綜合征、直腸前突、盆底松弛綜合征或盆底痙孿綜合征等器質(zhì)性病變。伴隨臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)和檢驗(yàn)方法改進(jìn)，這些

2、疾病可能各自成為獨(dú)立病種。 功能性便秘專題知識講座第2頁3發(fā)病情況 便秘為臨床上極為常見癥狀，我國北京地域成年人便秘發(fā)生率為6%、女性是男性4倍。以老年人多見，65歲以上老年人便秘發(fā)生率約為30%，多年來青年人便秘發(fā)生率也有逐年上升趨勢。且精神原因是高危因子之一。 功能性便秘專題知識講座第3頁4排便生理過程生理情況下，排便包含產(chǎn)生便意和排便動作過程。結(jié)腸混合運(yùn)動和集團(tuán)運(yùn)動將糞便推進(jìn)到直腸。當(dāng)直腸充盈時，直腸壁受壓力刺激并超出閾值時引發(fā)便意。這種沖動沿著盆神經(jīng)和腹下神經(jīng)傳至到腰骶部神經(jīng)脊髓排便中樞再上傳至丘腦達(dá)大腦皮層。約環(huán)境允許，則恥骨直腸肌、肛門括約肌松馳，提肛肌收縮促使排便。另外，腹肌和膈

3、肌有足夠力量幫助排便動作。 功能性便秘專題知識講座第4頁5功能性便秘專題知識講座第5頁6功能性便秘專題知識講座第6頁7結(jié)腸內(nèi)團(tuán)塊移動 功能性便秘專題知識講座第7頁8發(fā)病機(jī)制排便生理過程任一步驟出現(xiàn)故障均可引發(fā)便秘。另外，糞便容積和稠度、直腸順應(yīng)性、內(nèi)外括約肌功效、恥骨直腸肌與肛直腸角、直腸感覺等均可影響排便過程。 功能性便秘專題知識講座第8頁9病 因功效性便秘發(fā)生可能與心理原因、先天性異常、炎癥刺激、濫用瀉藥及長久有意識抑制排便，或與支配肛門內(nèi)外括約肌神經(jīng)功效異常相關(guān) 。功能性便秘專題知識講座第9頁10病 因 因?yàn)椴涣硷嬍沉?xí)慣，使得食物中所含機(jī)械或化學(xué)刺激不足（如蔬菜中纖維素）或因攝食量過少，

4、使腸道所受刺激不足，反射性蠕動減弱，造成便秘；在結(jié)腸總?cè)鋭雍螅S塊進(jìn)人直腸，從而引發(fā)排便反射。但當(dāng)便意經(jīng)常被忽略，排便場所和排便姿勢不適當(dāng)，以及經(jīng)常服用強(qiáng)瀉劑或洗腸等，均可造成直腸反射敏感性減弱。有效神經(jīng)沖動降低，造成便秘；精神抑郁或過分激動，使條件反射發(fā)生障礙，高級中樞對副交感神經(jīng)抑制加強(qiáng)，使分布在腸壁胸腰支交感神經(jīng)作用加強(qiáng)，因而產(chǎn)生便秘。不良生活習(xí)慣，睡眠不足，連續(xù)高度精神擔(dān)心狀態(tài)等，亦可造成結(jié)腸蠕動失?；虔d攣性收縮，因而造成便秘。功能性便秘專題知識講座第10頁11 臨床分型 按動力異?？煞郑郝齻鬏斝停喝狈Ρ阋饣蚣S質(zhì)堅(jiān)硬，全胃腸或結(jié)腸經(jīng)過時間延緩或結(jié)腸動力下降。出口梗阻型： 排便不盡感、排

5、便費(fèi)勁或排便量少，常伴肛門直腸下墜感。常有肛門括約肌功效障礙、盆底肌失調(diào)等。混合性：慢傳輸型和出口梗阻型同時存在。功能性便秘專題知識講座第11頁12排出道梗阻形態(tài)原因 功能性便秘專題知識講座第12頁13排出道梗阻形態(tài)原因 功能性便秘專題知識講座第13頁14排出道梗阻功效原因：盆底痙攣綜合征 功能性便秘專題知識講座第14頁15巨結(jié)腸/巨直腸 功能性便秘專題知識講座第15頁16臨 床 表 現(xiàn)患者多以排便困難、排便次數(shù)降低、或排便不盡感為主訴就診：排便次數(shù)降低：每七天排便常少于3次，嚴(yán)重者24周排便l次；排便困難：個別患者每日排便可屢次，但排便時間每次長達(dá)30min以上，糞便硬結(jié)如羊糞，數(shù)量極少。排

6、使時需用力,有時需用手法幫忙；常伴有排便不暢感、排便后無空虛感或常有里急后重欲便不暢等癥狀。功能性便秘專題知識講座第16頁17臨 床 表 現(xiàn)左下腹有脹壓感、上腹飽脹不適、暖氣、反胃、惡心、腹痛、腹鳴、排氣多等；少數(shù)病例有骼骨部、臀部、大腿后側(cè)隱痛與酸脹感覺，是因?yàn)榧S塊壓迫第三、四及五髓神經(jīng)根前支所致；功效性便秘體檢時多無陽性發(fā)覺。在痙攣性便秘時往往可捫及痙攣收縮腸管。直腸便秘時在左下腹常可觸到糞塊，肛門指診時觸到堅(jiān)實(shí)糞塊，排便后指診發(fā)覺因壺腹擴(kuò)張四處空闊，而不易觸到腸壁。 功能性便秘專題知識講座第17頁18輔 助 檢 查血常規(guī)、便常規(guī)、糞便隱血試驗(yàn)：為便秘患者常規(guī)檢驗(yàn)，可提供結(jié)直腸及肛門器質(zhì)性

7、病變線索。直腸指檢：可確定是否有糞便嵌塞、肛門狹窄、直腸脫垂、直腸腫塊等病變，并可了解肛門括約肌肌力情況。內(nèi)鏡檢驗(yàn)： 可觀察結(jié)腸和直腸粘膜情況，排除器質(zhì)性病變。個別患者可見結(jié)腸粘膜呈彌漫性黑褐色斑點(diǎn)，稱結(jié)腸黑變征，為腸黏膜脂褐素從容，多與長久服用瀉藥相關(guān)。積糞過久可致直腸黏膜痙攣。功能性便秘專題知識講座第18頁19結(jié)腸黑變征功能性便秘專題知識講座第19頁20輔 助 檢 查：影像學(xué)檢驗(yàn)： 腹部X線平片能顯示腸腔擴(kuò)張、糞便存留及氣液平面。消化道鋇餐可顯示鋇劑在胃腸道內(nèi)運(yùn)行情況來了解其運(yùn)動功效狀態(tài)。鋇劑灌腸可發(fā)覺巨結(jié)腸。CT或MRI主要用于腸道有沒有腫塊或狹窄患者。 功能性便秘專題知識講座第20頁2

8、1乙狀結(jié)腸冗長功能性便秘專題知識講座第21頁22降結(jié)腸重復(fù)畸形 巨結(jié)腸改變 功能性便秘專題知識講座第22頁23結(jié)腸擴(kuò)張 見氣液平功能性便秘專題知識講座第23頁24直腸癌致腸腔狹窄功能性便秘專題知識講座第24頁25功 能 檢 查適合經(jīng)上述檢驗(yàn)初步診療為功效性便秘患者： 結(jié)腸轉(zhuǎn)運(yùn)時問(CTT) 為便秘診療主要方法之一，口服不一樣形態(tài)不透X線標(biāo)志膠囊，分別于24小時、48小時、72小時（必要時）攝腹部平片計(jì)算排出率。正常情況下72小時排出率大于90%。依據(jù)腹部平片中骨性標(biāo)志判斷標(biāo)志物在結(jié)腸中位置。在脊柱右側(cè)，第五腰椎與骨盆出口連線以上部位標(biāo)志物定位右半結(jié)腸；在脊柱左側(cè)，第五腰椎與骨盆出口連線以上部位

9、標(biāo)志物定位左半結(jié)腸；上述連線以下部位標(biāo)志物則定位于乙狀結(jié)腸。標(biāo)志物大個別留在乙狀結(jié)腸以上者為慢傳輸型，位于乙直部則為出口梗阻型。 排便造影(BD) 能對直腸肛門部功效性和器質(zhì)性病變，尤其是對功效性出口梗阻所致慢性便秘?？勺鞒雒鞔_診療。功能性便秘專題知識講座第25頁72h: 0%,85% above sigmoid Example 1:Slow transitconstipation功能性便秘專題知識講座第26頁72h: 0%,80% below sigmoid Example 2:outlet obstructive constipation功能性便秘專題知識講座第27頁72h: 15%,45

10、% above sigmoid40%below sigmoid Example 3:Mixed constipation功能性便秘專題知識講座第28頁29排便造影功能性便秘專題知識講座第29頁30功 能 檢 查肛門直腸測壓ARM 采取灌注或氣囊法測定，測定肛門內(nèi)、外括約肌功效。有利于診療和評定出口梗阻性便秘，也可用于生物反饋治療一個監(jiān)測伎倆；盆底肌電圖可顯示盆底肌電活動，用于診療盆底肌功效障礙如盆底痙孿綜合征可發(fā)覺恥骨直腸肌和外括約肌在模擬排便時異常放電；球囊逼出試驗(yàn)可將球囊置于受試者直腸壺腹部 ,注入37溫水50m1，囑受試者取習(xí)慣排便姿勢盡快將氣囊排出，正常5min內(nèi)排出，有利于判斷直腸及

11、盆底肌功效有沒有異常。 功能性便秘專題知識講座第30頁31肛門直腸測壓導(dǎo)管功能性便秘專題知識講座第31頁32肛門直腸測壓小氣囊導(dǎo)管放置位置 功能性便秘專題知識講座第32頁33盆底痙攣綜合征患者測壓圖 功能性便秘專題知識講座第33頁34功效性便秘診療標(biāo)準(zhǔn) 慢性便秘患者缺乏確切病因，又無可解釋癥狀器質(zhì)性疾病證據(jù)，同時在過去12個月中最少達(dá)3個月連續(xù)或不間斷出現(xiàn)以下2項(xiàng)或2項(xiàng)以上癥狀者可診療為功效性便秘：排便用力；糞便成塊或硬結(jié)；排便不盡感；需用手才能幫忙；每七天排便少于3次。功能性便秘專題知識講座第34頁35對中年以上病人，排便習(xí)慣一向規(guī)律，逐步發(fā)生頑固性便秘時，則必須給以及時和徹底地檢驗(yàn)，方便除

12、外結(jié)腸癌。年幼開始就有頑固性便秘時，應(yīng)想到過長結(jié)腸和先天性巨結(jié)腸癥可能。便秘作為癥狀之一，可見于各種疾病所造成排便動力不足。如長久慢性消耗性疾病造成惡液質(zhì)、衰弱、營養(yǎng)不良、腹水、巨大卵巢囊腫壓迫、慢性肺氣腫、膈肌麻痹等常可引發(fā)腹肌、膈肌、提肛肌以及平滑肌無力，都有可能引發(fā)便秘。脊髓及馬尾部損傷常造成排便反射障礙。肛裂、痔、肛周炎癥等引發(fā)肛門括約肌痙攣以及肛門疤痕性狹窄等，均可引發(fā)便秘。至于鉛、砷、汞、磷等中毒，碳酸鈣、氫氧化鋁、阿托品、鴉片等藥品使用，各種原因造成腸腔狹窄等情況，即使都可發(fā)生便秘，但它常掩蓋不了原發(fā)病主要表現(xiàn)，所以與習(xí)慣性便秘作判別常無困難。 功能性便秘專題知識講座第35頁36

13、治療：標(biāo)準(zhǔn)： 以飲食、排便習(xí)慣調(diào)整為主，輔以藥品治療，防止濫用瀉劑，注意用藥個體化。功能性便秘專題知識講座第36頁37治 療飲食習(xí)慣適應(yīng) 勉勵患者晨起多飲水、菜汁、水果汁或蜂蜜汁，進(jìn)食富含纖維食物如麥膠、水果、蔬菜、玉米等，適當(dāng)增加活動量。非比麩（Fiberform）為小麥纖維素，因?yàn)槔w維本身不被吸收，能使糞便膨脹刺激結(jié)腸運(yùn)動。排便習(xí)慣適應(yīng) 養(yǎng)成定時排便習(xí)慣，可預(yù)防糞便堆積。勉勵患者早餐后排便，如仍不能排出可在晚餐后再次排便，使患者逐步恢復(fù)正常排便習(xí)慣。在排便習(xí)慣訓(xùn)練中可結(jié)合藥品清潔腸道。功能性便秘專題知識講座第37頁38治 療藥品治療： 目標(biāo)是軟化糞便，促進(jìn)腸道動力，刺激排便。臨床上可依據(jù)便

14、秘程度、類型和性質(zhì)，選取適當(dāng)通便劑，要強(qiáng)調(diào)合理用藥和個體化用藥，選取藥品應(yīng)以降低毒、副作用及藥品依賴為標(biāo)準(zhǔn)。容積性瀉藥；潤滑性瀉劑；高滲性瀉劑；鹽類瀉劑；刺激性瀉劑；促動力藥；微生態(tài)制劑。老年便秘患者直腸內(nèi)多存留大量糞便，可適當(dāng)應(yīng)用開塞露或肥皂水灌腸軟化糞便。 功能性便秘專題知識講座第38頁39治 療心理治療 便秘患者常伴有抑郁和焦慮癥，可加重便秘，因而需接收心理治療。即使抗抑郁藥有引發(fā)便秘不良反應(yīng)，但有些便秘較重終日慮及怎樣排便，精神異常擔(dān)心者經(jīng)治療無效可給予抗焦慮或抗抑郁藥品聯(lián)合治療。生物反饋治療 對有直腸括約肌及盆底肌功效紊亂便秘患者，可采取生物反饋治療。該法是一個以意念去控制機(jī)體功效訓(xùn)練，包含氣囊生物反饋法和肌電生物反饋法兩種。經(jīng)訓(xùn)練患者可改進(jìn)便秘臨床癥狀，也能夠改變異常肛門直腸動力參數(shù)。功能性便秘專題知識講座第39頁40生 物 反 饋 治 療 適應(yīng)癥：盆底痙攣綜合征造成便秘； 尿失禁； 以下原因引發(fā)大