呼吸內(nèi)科專題知識講座

1、呼吸內(nèi)科專題知識講座呼吸內(nèi)科專題知識講座第1頁肺炎診治過程（重點）是肺炎嗎？是什么肺炎？肺炎病因（病原體）是什么？肺炎病情怎樣（輕、中、重）？該怎么治療？（共性、個性、并發(fā)癥）治療反應(yīng)怎樣（評定）？為何不好？療程？呼吸內(nèi)科專題知識講座第2頁定義肺炎是指終末氣道、肺泡（肺實質(zhì)）和肺間質(zhì)炎癥，可由病原微生物（細(xì)菌、病毒、支原體、真菌、寄生蟲）、理化原因、免疫損傷、過敏及藥品等原因所致。呼吸內(nèi)科專題知識講座第3頁概況、流行病學(xué)細(xì)菌感染為肺炎最常見病因。占80呼吸道感染為感染負(fù)擔(dān)之最。感染死亡率：90%-50%-10%。50年代以后，肺炎病死率無下降。在美國，年統(tǒng)計，居死因第6位全球面臨細(xì)菌耐藥。發(fā)病

2、率多年在增加。呼吸內(nèi)科專題知識講座第4頁病因、發(fā)病機制和病理正常呼吸道防御機制正常情況，隆凸以下無菌決定原因：病原體（毒力）、宿主（免疫力）呼吸內(nèi)科專題知識講座第5頁病因、發(fā)病機制和病理病原體進入宿主路徑：空氣吸入上呼吸道定植菌吸入血流播散鄰近感染部位蔓延胃腸道定植菌誤吸人工氣道吸/帶入環(huán)境中致病菌呼吸內(nèi)科專題知識講座第6頁病因、發(fā)病機制和病理病原體下呼吸道，繁殖，釋放毒素和因病原體本身成份肺泡毛細(xì)血管充血、水腫、纖維蛋白滲出和細(xì)胞浸潤。個別病原體可造成肺組織壞死。大個別肺炎不破壞肺組織，吸收后不留痕跡。呼吸內(nèi)科專題知識講座第7頁分類解剖分類：大葉性、小葉性、間質(zhì)性病因（病原體）分類：患病環(huán)境

3、分類：小區(qū)取得性、醫(yī)院取得性、護理院取得性其它分類呼吸內(nèi)科專題知識講座第8頁解剖分類大葉性（肺泡性）肺炎： 肺泡-Cohn孔-肺段/葉，不累及支氣管。 實變體征，X線肺段/葉實變影。 多為肺炎球菌肺炎，其次為肺炎克雷白桿菌肺炎。呼吸內(nèi)科專題知識講座第9頁呼吸內(nèi)科專題知識講座第10頁呼吸內(nèi)科專題知識講座第11頁解剖分類小葉性（支氣管性）肺炎： 細(xì)支氣管、終末細(xì)支氣管、肺泡炎癥。 常為繼發(fā)。 常及濕啰音。 X線：下葉沿肺紋不規(guī)則斑片影，邊糊。 各種病原體。呼吸內(nèi)科專題知識講座第12頁呼吸內(nèi)科專題知識講座第13頁呼吸內(nèi)科專題知識講座第14頁呼吸內(nèi)科專題知識講座第15頁解剖分類間質(zhì)性肺炎： 以間質(zhì)為主

4、，累及支氣管壁及周圍組織、肺泡壁增生及間質(zhì)水腫。 多數(shù)癥狀輕、體征少。重者危及生命。 X線：肺下部條索影/網(wǎng)狀影。 病毒、細(xì)菌、非經(jīng)典病原體、卡氏肺囊蟲等。呼吸內(nèi)科專題知識講座第16頁呼吸內(nèi)科專題知識講座第17頁病因分類：最有價值，至今未找到又快又準(zhǔn)確方法 細(xì)菌性肺炎：G+菌、G-菌、其它非經(jīng)典病原體所致肺炎：肺炎支原體、衣原體、立克次體、軍團菌（ G-菌）病毒性肺炎真菌性肺炎寄生蟲:肺吸蟲、肺包蟲、卡氏肺囊蟲其它：理化、藥品、過敏性呼吸內(nèi)科專題知識講座第18頁患病環(huán)境分類：最實用，與病因分類關(guān)系親密小區(qū)取得性肺炎(CAP):在醫(yī)院外（小區(qū)）受感染所發(fā)生肺炎，包含在小區(qū)中受感染，但尚在潛伏期，

5、入院后才發(fā)病肺炎。 常見病原體（改變中）：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、非經(jīng)典病原體。呼吸內(nèi)科專題知識講座第19頁患病環(huán)境分類醫(yī)院取得性肺炎(HAP):入院48h后在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生肺炎，包含住院期間感染，出院后發(fā)病肺炎。 常見病原體（改變中）：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌、大腸桿菌、肺炎克雷白桿菌。護理院取得性肺炎（HCAP，NHAP)：介于CAP與HAP間呼吸內(nèi)科專題知識講座第20頁DefinitionsHAP (Hospital-acquired pneumonia): pneumonia occurs 48 hours or more after admission, w

6、hich was not incubating at the time of admissionVAP (Ventilator-associated pneumonia): pneumonia arises more than 48-72 hours after endotracheal intubationHCAP (Healthcare-associated pneumonia): pneumonia in Patients hospitalized in an acute care hospital for 2 or more days within 90 days of infecti

7、onPatients resided in a nursing home or long-term care facilityPatients received recent IV antibiotic therapy, chemotherapy, or wound care within the past 30 days of the current infectionPatients attended a hospital or hemodialysis clinic Bonten MJ et al. Am J Respir Crit Care Med ;171:388-416.呼吸內(nèi)科專

8、題知識講座第21頁臨床表現(xiàn)細(xì)菌性肺炎癥狀改變較大，可輕可重，取決于病原體和宿主狀態(tài)。常見癥狀：發(fā)燒、咳嗽、咳痰；胸痛、呼吸困難；呼吸加緊、鼻翼煽動、發(fā)紺體征：無、肺實變、胸腔積液呼吸內(nèi)科專題知識講座第22頁診療步驟確定肺炎：依據(jù)什么？需與哪些疾病判別？評定嚴(yán)重程度尋找病因呼吸內(nèi)科專題知識講座第23頁確定肺炎癥狀體征X線表現(xiàn)：肺浸潤影判別：上感急性氣管支氣管炎肺結(jié)核肺癌急性肺膿腫肺血栓栓塞癥非感染性肺浸潤呼吸內(nèi)科專題知識講座第24頁評定嚴(yán)重程度局部炎癥程度肺炎播散程度全身炎癥反應(yīng)程度機體基礎(chǔ)情況與嚴(yán)重度和死亡危險度親密相關(guān)：年紀(jì)65、養(yǎng)老院、基礎(chǔ)疾病、免疫抑制原因呼吸內(nèi)科專題知識講座第25頁評定

9、嚴(yán)重程度 我國制訂重癥肺炎標(biāo)準(zhǔn)：主要條件呼吸衰竭需機械通氣48h內(nèi)病變范圍擴充50感染性休克或需用升壓藥4h急性腎衰，尿量80ml4h其中1條次要條件R30次/分PaO2/FiO2 250胸片：雙側(cè)/多葉受累收縮壓90 mmHg舒張壓 60 mmHg其中2條簡言：需呼吸、循環(huán)、血透支持，入住ICU呼吸內(nèi)科專題知識講座第26頁確定病原體痰檢：涂片、培養(yǎng)。 何為合格痰標(biāo)本?（低倍視野鱗狀上皮細(xì)胞25個；鱗/白80%,核左移,細(xì)胞內(nèi)中毒顆粒痰標(biāo)本:直接涂片-G+雙/鏈球菌;痰培養(yǎng)24-48H出結(jié)果血、胸水培養(yǎng)：可靠性佳，陽性率低呼吸內(nèi)科專題知識講座第42頁X線檢驗早期：肺紋粗，肺段/葉含糊實變期：大

10、片密度增高影，邊緣較清楚，支氣管充氣征，少許積液（肋膈角鈍）吸收消散期：密度變淡、不甚均勻，邊緣含糊、假空洞征3-4W完全吸收消散機化：老年人呼吸內(nèi)科專題知識講座第43頁治療抗菌藥品：及時，首選青霉素G，總療程約5-7天支持治療并發(fā)癥處理：感染性休克（后述）；胸膜炎；膿胸；ARDS呼吸內(nèi)科專題知識講座第44頁感染性休克處理補充血容量：先晶體后膠體血管活性藥品：BP，主要臟器血供控制感染糖皮質(zhì)激素應(yīng)用：短期，減輕中毒癥狀糾正水、電解質(zhì)和酸堿紊亂心功效不全預(yù)防和處理呼吸內(nèi)科專題知識講座第45頁其它病原體所致肺炎肺炎支原體肺炎呼吸內(nèi)科專題知識講座第46頁概述由肺炎支原體引發(fā)呼吸道和肺部炎癥常同時有咽

11、炎、支氣管炎和肺炎占CAP8-15%秋冬季發(fā)病較多兒童、青年居多呼吸內(nèi)科專題知識講座第47頁病因肺炎支原體，介于細(xì)菌和病毒之間微生物主要經(jīng)過呼吸道傳輸，健康人吸入患者飛沫而發(fā)病可引發(fā)小流行呼吸內(nèi)科專題知識講座第48頁發(fā)病機制可能為過敏反應(yīng)病原體通常存于纖毛上皮之間，吸附于宿主呼吸道上皮表面，抑制纖毛活動與破壞上皮細(xì)胞呼吸內(nèi)科專題知識講座第49頁病理肺部病變呈小片狀/支氣管肺炎/間質(zhì)性肺炎/細(xì)支氣管炎胸腔可有纖維蛋白滲出或少許滲液呼吸內(nèi)科專題知識講座第50頁臨床表現(xiàn)潛伏期較長，2-3周起病較遲緩，癥狀輕，類似“上感”咳嗽：刺激性陣發(fā)性，少許粘痰，連續(xù)時間可達數(shù)周數(shù)月多數(shù)自限少數(shù)重，甚至ARDS、

12、多系統(tǒng)損害和死亡常無體征，或病變廣泛而胸部體征不顯著呼吸內(nèi)科專題知識講座第51頁試驗室檢驗血象：WBC正常/略高，N正常/略高抗體檢測：1）冷凝集試驗（cold agglutinin test）約2/3（+），滴度增高意義大，特異性和敏感性均不理想。2）血清支原體IgM抗體測定，意義較大，特異性和敏感性好于冷凝集試驗抗原檢測：科研上呼吸內(nèi)科專題知識講座第52頁X線檢驗多樣化早期多呈間質(zhì)性肺炎改變以后小片狀/廣泛浸潤（支氣管肺炎征象）多位于肺下葉，少數(shù)呈多葉、彌漫浸潤可有少許胸腔積液3-4周自行消散呼吸內(nèi)科專題知識講座第53頁診療與判別診療主要依據(jù)：流行病學(xué)資料、臨床表現(xiàn)、X線表現(xiàn)、抗體檢測與肺

13、炎衣原體、病毒性肺炎表現(xiàn)十分相同，極難判別，主要依賴抗體檢測和治療反應(yīng)作出判別呼吸內(nèi)科專題知識講座第54頁治療自限性適當(dāng)抗菌藥品應(yīng)用可減輕癥狀，縮短病程首選大環(huán)內(nèi)酯類，其次喹諾酮類療程2-3周呼吸內(nèi)科專題知識講座第55頁其它病原體所致肺炎傳染性非經(jīng)典肺炎Infection Atypical Pneumonia呼吸內(nèi)科專題知識講座第56頁病因、定義SARS 冠狀病毒（SARS-CoV），全新冠狀病毒（基因重組）由SARS-CoV引發(fā)一個含有顯著傳染性、可累及多個臟器系統(tǒng)特殊肺炎，世界衛(wèi)生組織WHO將其命名為SARS呼吸內(nèi)科專題知識講座第57頁發(fā)病機制不明經(jīng)過近距離飛沫、氣溶膠或接觸污染物品傳輸推

14、測經(jīng)過其表面蛋白與肺泡上皮等細(xì)胞上對應(yīng)受體結(jié)合，造成肺炎發(fā)生呼吸內(nèi)科專題知識講座第58頁病理急性肺損傷（ALI）-ARDS主要:彌漫性肺泡損傷和炎癥細(xì)胞浸潤少個別出現(xiàn)顯著纖維增生、纖維化、硬化呼吸內(nèi)科專題知識講座第59頁臨床表現(xiàn)潛伏期2-10天起病急驟，首發(fā)多為發(fā)燒，體溫常380C，咳嗽、咳痰輕；呼吸困難、呼吸窘迫；頭痛、肌痛、乏力顯著，可有腹瀉體征：肺部體征不顯著，進展快，此時可有肺實變體征呼吸內(nèi)科專題知識講座第60頁輔助檢驗X線：早期無異?；蜷g質(zhì)性改變、小斑片影，2-3天內(nèi)很快進展，涉及一側(cè)或兩側(cè)肺野血象：多數(shù)正常/偏低，淋巴細(xì)胞常下降，血小板下降GPT.LDH:可升高病原體檢驗：鼻咽分泌

15、物/血/尿/便SARS病毒特異性IgM.IgG抗體(+)，4倍增高呼吸內(nèi)科專題知識講座第61頁診療、治療依據(jù)流行病學(xué)、結(jié)合臨床表現(xiàn)、X線動態(tài)改變，排除其它類似疾病，配合抗體檢測作出診療抗病毒治療糖皮質(zhì)激素應(yīng)用：適時適量機械通氣：及時、無創(chuàng)為主保護其它臟器功效呼吸內(nèi)科專題知識講座第62頁其它病原體所致肺炎真菌性肺炎呼吸內(nèi)科專題知識講座第63頁概述肺部真菌感染是最常見深部真菌病多年來肺部真菌感染呈增多趨勢（14倍）共同病理改變：過敏、化膿性炎癥反應(yīng)或慢性肉芽腫形成共同X線表現(xiàn)：支氣管肺炎、大葉性肺炎、彌漫性小結(jié)節(jié)、塊影和空洞病原體診療困難、治療困難呼吸內(nèi)科專題知識講座第64頁概述真菌造成肺部感染路

16、徑：吸入真菌孢子寄生菌侵入其它部位真菌感染經(jīng)血或淋巴道到肺常見真菌感染：念珠菌，其次為曲菌、組織胞漿菌、隱球菌等呼吸內(nèi)科專題知識講座第65頁肺曲霉（菌）病主要由煙曲霉（菌）引發(fā)煙曲霉（菌）屬寄生菌，借居在人上呼吸道。機體免疫力嚴(yán)重下降時，造成侵襲性肺曲霉（菌）病。廣泛存在于自然界，空氣中處處由其孢子，大量吸入可引發(fā)急性氣管-支氣管炎或肺炎呼吸內(nèi)科專題知識講座第66頁肺曲霉（菌）病有三種類型侵襲性曲霉（菌）?。╥nvasive aspergillosis)曲霉腫（曲菌球）(aspergilloma)變應(yīng)性支氣管肺曲霉（菌）病(allergic brochopulmonary aspergillosis)呼吸內(nèi)科專題知識講座第67頁侵襲性曲霉（菌）病為最常見類型，發(fā)送在慢性病機體免疫力極度低下時肺組織破壞嚴(yán)重，治療困難病理：不足肉芽腫或廣泛急性壞死性出血性肺炎伴膿腫形成呼吸內(nèi)科專題知識講座第68頁侵襲性曲霉（菌）病臨床表現(xiàn)：無特征性，癥狀重，高熱、咳嗽、膿痰、咯血和呼吸困難X線表現(xiàn)：早期-單個或多個結(jié)節(jié)影，較短時間內(nèi)形成多發(fā)楔形陰影（胸膜為基底）和空洞，可有胸腔積液。診療：下呼吸道標(biāo)本真菌培養(yǎng)；肺活檢治療：首選兩性霉素B呼吸內(nèi)科專題知識講座第69頁曲