膿毒性休克專題知識(shí)講座

1、膿毒性休克專題知識(shí)講座膿毒性休克專題知識(shí)講座第1頁(yè)一、教學(xué)目標(biāo)及要求掌握外科休克分類掌握膿毒性休克相關(guān)基礎(chǔ)理論和處理標(biāo)準(zhǔn)掌握休克微循環(huán)改變規(guī)律熟悉休克對(duì)機(jī)體代謝及主要器官功效影響熟悉外科休克防治標(biāo)準(zhǔn)二、重點(diǎn) 難點(diǎn)休克微循環(huán)改變和代謝改變 有效循環(huán)血量在休克中意義感染性休克處理標(biāo)準(zhǔn)膿毒性休克專題知識(shí)講座第2頁(yè)名詞解釋休克（shock） 有效有效循環(huán)血量休克肺內(nèi)毒素性休克（endotoxic）失血性休克(hemorrhagic)簡(jiǎn)答題1. 維持有效有效循環(huán)血量三要素是什么？2. 休克特殊監(jiān)測(cè)有哪些？3. 低血容量性休克怎樣補(bǔ)充血容量？4.怎樣判斷擴(kuò)容治療效果？5.休克病人應(yīng)用皮質(zhì)類固醇，其主要作用

2、有哪些？敘述題1. 簡(jiǎn)述休克時(shí)微循環(huán)改變2. 休克時(shí)怎樣選取血管活性藥品？3. 試述膿毒性休克治療標(biāo)準(zhǔn)膿毒性休克專題知識(shí)講座第3頁(yè)基礎(chǔ)概念單位時(shí)間內(nèi)經(jīng)過(guò)心血管系統(tǒng)血量不包含：毛細(xì)血管床、儲(chǔ)存在肝、脾等血竇中血量維持有效循環(huán)血量(或血壓)三要素充分血容量足夠心排出量適宜外周血管張力 有效循環(huán)血量膿毒性休克專題知識(shí)講座第4頁(yè)充分血容量維持組織灌流量原因心泵毛細(xì)血管舒縮功效膿毒性休克專題知識(shí)講座第5頁(yè)血容量休克始動(dòng)步驟心泵功效血管床容積膿毒性休克專題知識(shí)講座第6頁(yè)基礎(chǔ)概念微循環(huán)（microcirculation）20世紀(jì)50年代提出指微動(dòng)脈與微靜脈之間微血管血液循環(huán)由微動(dòng)脈、后微動(dòng)脈毛細(xì)血管前括約肌

3、、真毛細(xì)血管網(wǎng)、直捷通路動(dòng)-靜脈短路和微靜脈是血液和組織進(jìn)行物質(zhì)代謝交換基礎(chǔ)結(jié)構(gòu)和功效單位膿毒性休克專題知識(shí)講座第7頁(yè)正常微循環(huán)結(jié)構(gòu) 七個(gè)個(gè)別三條通路三個(gè)閘門二種調(diào)整pH7.4pH7.3微循環(huán)膿毒性休克專題知識(shí)講座第8頁(yè)調(diào)整全身血壓 進(jìn)行血液分配阻力血管（小A 微A 后微A 毛細(xì)血管前括約肌）物質(zhì)交換 營(yíng)養(yǎng)血管（真毛細(xì)血管網(wǎng) 直捷通路） 輸送O2和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，帶走CO2和代謝產(chǎn)物參加調(diào)整回心血量容量血管（肌性微V和小V）微循環(huán)微循環(huán)功效膿毒性休克專題知識(shí)講座第9頁(yè)微動(dòng)脈和微靜脈受交感神經(jīng)支配微動(dòng)脈神經(jīng)支配密度較大后微動(dòng)脈和毛細(xì)血管前括約肌無(wú)神經(jīng)支配主要受局部體液原因調(diào)整微循環(huán)神經(jīng)-體液調(diào)整微循環(huán)

4、膿毒性休克專題知識(shí)講座第10頁(yè)微循環(huán)神經(jīng)體液調(diào)整交感神經(jīng)興奮、兒茶酚胺、血管擔(dān)心素、內(nèi)皮素等使小動(dòng)脈、微動(dòng)脈、毛細(xì)血管前括約肌、微靜脈收縮縮血管原因：擴(kuò)血管原因：局部產(chǎn)生血管活性物質(zhì)，如組胺、激肽、 腺苷、前列腺素等，局部代謝產(chǎn)物使血管擴(kuò)張膿毒性休克專題知識(shí)講座第11頁(yè)微循環(huán)毛細(xì)血管前括約肌及后微動(dòng)脈收縮局部代謝產(chǎn)物被稀釋沖走真毛細(xì)血管網(wǎng)開放 血流增加毛細(xì)血管后括約肌及后微動(dòng)脈舒張平滑肌對(duì)血管物質(zhì)反應(yīng)性降低局部代謝產(chǎn)物及組胺積聚真毛細(xì)血管網(wǎng)關(guān)閉 血流降低平滑肌對(duì)血管物質(zhì)反應(yīng)性增高微循環(huán)調(diào)整膿毒性休克專題知識(shí)講座第12頁(yè)有效循環(huán)血量急劇組織血液灌流嚴(yán)重主要生命器官細(xì) 胞 代謝障礙及結(jié)構(gòu)損害綜合征

5、休 克基礎(chǔ)概念 膿毒性休克專題知識(shí)講座第13頁(yè)休克研究簡(jiǎn)史休克（shock） 原意是震蕩或打擊Dran （French 1731) Shock將機(jī)體受到猛烈震蕩或打擊時(shí)產(chǎn)生病理過(guò)程稱為休克，即創(chuàng)傷性休克膿毒性休克專題知識(shí)講座第14頁(yè)一、癥狀描述階段19世紀(jì)Warren 休克經(jīng)典描述：“面色蒼白或紫紺、四肢濕冷（出冷汗）、脈搏細(xì)速、尿量降低、神志冷淡”，這一經(jīng)典描述，直到今天仍是咱們?cè)\療休克主要依據(jù)休克研究簡(jiǎn)史膿毒性休克專題知識(shí)講座第15頁(yè)二、系統(tǒng)定位階段 某一系統(tǒng)功效障礙所致Travers 休克主要是腦功效障礙 提出“神經(jīng)源學(xué)說(shuō)”：腦受損血管調(diào)整中樞受損血壓下降G. W.Crile 休克關(guān)鍵：

6、低血壓（BP80mmHg）機(jī)制是大量失血所致（2次世界大戰(zhàn)，傷員死于休克，大多有血壓）休克研究簡(jiǎn)史膿毒性休克專題知識(shí)講座第16頁(yè)二、系統(tǒng)定位階段 有些休克（創(chuàng)傷、震蕩等）失血量并不多，有低血壓Caunon：血管床容量與血量不協(xié)調(diào) 血壓下降 休克是以中樞機(jī)能降低為主導(dǎo)、急性循環(huán)功效紊亂所引發(fā)全身功效普遍降低交感衰竭學(xué)說(shuō)：休克是急性循環(huán)紊亂所致，而血管運(yùn)動(dòng)中樞麻痹和小動(dòng)脈血管擴(kuò)張引發(fā)血壓下降是休克發(fā)生發(fā)展關(guān)鍵休克本質(zhì)是交感-腎上腺髓質(zhì)衰竭主張用腎上腺素類縮血管藥品治療休克休克研究簡(jiǎn)史膿毒性休克專題知識(shí)講座第17頁(yè)三、微循環(huán)學(xué)說(shuō)階段Lillehei等(60年代): 微循環(huán)學(xué)說(shuō)各種休克都有一個(gè)共同發(fā)病

7、步驟:即交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)強(qiáng)烈興奮及微循環(huán)灌流障礙臨床上對(duì)休克治療辦法發(fā)生了根本性改變，把補(bǔ)充血容量提到了首位結(jié)合補(bǔ)液應(yīng)用血管活性藥甚至用血管擴(kuò)張藥改進(jìn)微循環(huán)大大提升了休克患者搶救成功率采取大動(dòng)物狗進(jìn)行休克研究，測(cè)定了各種不一樣休克時(shí)血漿兒茶酚胺、器官血流量和外周阻力等血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)休克研究簡(jiǎn)史膿毒性休克專題知識(shí)講座第18頁(yè)四、細(xì)胞分子生物學(xué)階段為何感染性休克死亡率居高不下（40-60%）？80年代以來(lái)，研究熱點(diǎn)低血容量性休克 敗血癥休克，單一器官功效障礙 多器官功效障礙從細(xì)胞、亞細(xì)胞和分子水平研究：細(xì)胞及分子方面機(jī)制細(xì)胞損傷促炎和抗炎細(xì)胞因子過(guò)分表示細(xì)胞內(nèi)信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路活化使用細(xì)胞能量合劑、

8、穩(wěn)膜辦法、抗自由基等療法休克研究簡(jiǎn)史膿毒性休克專題知識(shí)講座第19頁(yè)低血容量性休克 hypovolumic shock感染性休克 septic shock心源性休克 cardiogenic shock神經(jīng)源性休克 neurogenic shock過(guò)敏性休克 anaphylactic shock休克分類膿毒性休克專題知識(shí)講座第20頁(yè) 各類休克共同病理生理基礎(chǔ) 有效循環(huán)血量銳減及組織灌注不足微循環(huán)改變代謝改變內(nèi)臟器官繼發(fā)性損害 病理生理膿毒性休克專題知識(shí)講座第21頁(yè)微循環(huán)：是組織攝氧和排除代謝產(chǎn)物場(chǎng)所微循環(huán)血量占總循環(huán)量20%有效血容量三要素改變必定影響微循環(huán)狀態(tài)一、微循環(huán)改變膿毒性休克專題知識(shí)講座

9、第22頁(yè) 共同病生基礎(chǔ) 有效循環(huán)血量銳減及組織灌注不足失血 失液 燒傷等血量總量降低 血液滯留在內(nèi)臟微循環(huán) 血量相對(duì)不足強(qiáng)烈刺激 缺血缺氧 細(xì)胞因子 擴(kuò)管 血管床容積增大心輸出量降低 有效循環(huán)血量降低微循環(huán)灌流障礙休克發(fā)生三要素： 血量降低 血管容量增加 心功效障礙一、微循環(huán)改變膿毒性休克專題知識(shí)講座第23頁(yè) 微循環(huán) 缺血性缺氧期 淤血性缺氧期 微循環(huán)衰竭期一、微循環(huán)改變膿毒性休克專題知識(shí)講座第24頁(yè)休克I期(缺血缺氧期)休克II期(瘀血缺氧期)休克III期(微循環(huán)衰竭期)一、微循環(huán)改變膿毒性休克專題知識(shí)講座第25頁(yè)1. 微循環(huán)改變2. 微循環(huán)代償機(jī)制3. 缺血性缺氧期微循環(huán)代償意義休克早期（

10、缺血性缺氧期 代償期）一、微循環(huán)改變膿毒性休克專題知識(shí)講座第26頁(yè)毛細(xì)血管前后阻力增加（以前阻力增加為著）真毛細(xì)血管網(wǎng)關(guān)閉動(dòng)靜脈短路開放微循環(huán)灌流降低（少灌少流）休克早期（缺血性缺氧期 休克代償期）微循環(huán)代償改變微循環(huán)特點(diǎn)：缺血膿毒性休克專題知識(shí)講座第27頁(yè)交感腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮，兒茶酚胺增多（）主動(dòng)脈弓和頸動(dòng)脈竇壓力感受器產(chǎn)生加壓反射交感-腎上腺軸興奮血管擔(dān)心素、血管加壓素、血栓素、內(nèi)皮素微循環(huán)代償機(jī)制休克早期（缺血性缺氧期 代償期）受體興奮：微動(dòng)脈、后微動(dòng)脈及毛細(xì)血管前括約肌收縮， 其中前阻力增加較顯著受體興奮：動(dòng)靜脈吻合支開放膿毒性休克專題知識(shí)講座第28頁(yè) 小動(dòng)靜脈血管平滑肌毛細(xì)血管前括

11、約肌強(qiáng)烈收縮動(dòng)靜脈短路開放組織處于低灌注、缺氧狀態(tài)外周血管阻力增加和回心血量增加缺氧尚不嚴(yán)重，若能主動(dòng)治療休克狀態(tài)常能逆轉(zhuǎn) 骨骼肌和內(nèi)臟微循環(huán)改變微循環(huán)代償意義休克早期（缺血性缺氧期 代償期）機(jī)制：交感神經(jīng)支配密度 受體性質(zhì) 組織代謝特點(diǎn)膿毒性休克專題知識(shí)講座第29頁(yè)血液重新分布 外周和內(nèi)臟小血管收縮 確保心、腦血流供給維持動(dòng)脈血壓相對(duì)穩(wěn)定 心率 心肌收縮力 末梢血管收縮 外周總阻力 本身輸血 本身輸液 鈉 水重吸收微循環(huán)代償意義休克早期（缺血性缺氧期 代償期）膿毒性休克專題知識(shí)講座第30頁(yè)1. 微循環(huán)失代償改變2. 微循環(huán)失代償機(jī)制3. 淤血性缺氧期微循環(huán)失代償后果休克中期(淤血性缺氧期 可

12、逆性失代償期 休克期)一、微循環(huán)改變膿毒性休克專題知識(shí)講座第31頁(yè) 微循環(huán)特點(diǎn)：淤血微血管對(duì)于兒茶酚胺反應(yīng)性降低尤其微動(dòng)脈、后微動(dòng)脈、毛細(xì)血管前括約肌痙攣較前減輕，微循環(huán)灌多流少，血液淤滯 灌而少流、灌大于流 休克中期(淤血性缺氧期 可逆性失代償期 )微循環(huán)失代償改變膿毒性休克專題知識(shí)講座第32頁(yè)動(dòng)靜脈短路 直捷通道深入開放毛細(xì)血管前阻力降低 后阻力升高真毛細(xì)血管網(wǎng)開放微循環(huán)灌多于流（多灌少流）休克中期(淤血性缺氧期 可逆性失代償期 )微循環(huán)失代償改變 微循環(huán)特點(diǎn)：淤血膿毒性休克專題知識(shí)講座第33頁(yè)酸中毒 無(wú)氧代謝致CO2、乳酸增多局部舒血管物質(zhì) 組胺 緩激肽 腺苷血管平滑肌細(xì)胞膜超極化內(nèi)毒素

13、激活凝血系統(tǒng)、激肽系統(tǒng)、補(bǔ)體系統(tǒng)或 中性粒細(xì)胞，產(chǎn)生各種血管活性物質(zhì)微血管對(duì)于兒茶酚胺反應(yīng)性降低微循環(huán)失代償機(jī)制休克中期(淤血性缺氧期 可逆性失代償期 休克期)膿毒性休克專題知識(shí)講座第34頁(yè)組織灌注不足 細(xì)胞缺氧加重血細(xì)胞（白細(xì)胞、紅細(xì)胞和血小板）黏附 或聚集 血液濃縮 粘稠度 毛細(xì)血管廣泛擴(kuò)張 血液滯留 靜水壓和通透性 血漿外滲惡性循環(huán)形成微循環(huán)失代償后果休克中期(淤血性缺氧期 可逆性失代償期 休克期)膿毒性休克專題知識(shí)講座第35頁(yè)大出血心輸出量BP交感神經(jīng)興奮微動(dòng)脈微靜脈收縮組織缺氧毛細(xì)血管大量開放組織低灌流回心血量銳減微循環(huán)淤血膿毒性休克專題知識(shí)講座第36頁(yè)1. 微循環(huán)改變2. 微循環(huán)衰

14、竭機(jī)制3. 微循環(huán)改變后果一、微循環(huán)改變休克后期(微循環(huán)衰竭期 不可逆性失代償期 DIC期膿毒性休克專題知識(shí)講座第37頁(yè)微循環(huán)改變休克后期(微循環(huán)衰竭期 不可逆性失代償期 DIC期)微血管反應(yīng)性 微血管麻痹、擴(kuò)張微循環(huán)淤滯愈加嚴(yán)重，血流停頓 不灌不流微血管中出現(xiàn)DIC廣泛出血，組織細(xì)胞變性壞死，多系統(tǒng)器官功效衰竭微循環(huán)特點(diǎn)：膿毒性休克專題知識(shí)講座第38頁(yè)微循環(huán)血管麻痹擴(kuò)張血細(xì)胞黏附聚集加重，微血栓形成灌流特點(diǎn)：血流停頓，不灌不流后微動(dòng)脈膿毒性休克專題知識(shí)講座第39頁(yè)血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷：開啟內(nèi)源性凝血系統(tǒng) 組織細(xì)胞損傷：開啟外源性凝血系統(tǒng) 微循環(huán)障礙：血流遲緩，血漿外滲，血液 粘滯性高高凝狀態(tài) ：

15、應(yīng)激；單核巨噬細(xì)胞功效受損內(nèi)毒素作用：內(nèi)毒素可產(chǎn)生強(qiáng)烈促凝作用休克晚期DIC發(fā)生機(jī)制膿毒性休克專題知識(shí)講座第40頁(yè)微血管內(nèi)廣泛凝血使微循環(huán)障礙深入加重出血，使有效循環(huán)血量深入降低 FDP生成增多，血管通透性增加器官栓塞梗死，造成多系統(tǒng)器官功效障礙DIC不一定發(fā)生在休克晚期DIC并非休克發(fā)展必經(jīng)階段DIC促進(jìn)休克發(fā)展機(jī)制膿毒性休克專題知識(shí)講座第41頁(yè)粘稠血液在酸性環(huán)境下呈高凝狀態(tài)紅細(xì)胞、血小板聚集形成微血栓，DIC組織灌注不足，細(xì)胞嚴(yán)重缺氧，細(xì)胞內(nèi)溶酶體破裂，釋放酸性水解酶，引發(fā)細(xì)胞自溶并損害周圍其它細(xì)胞組織 器官 多器官受損 功效障礙一、微循環(huán)改變休克后期(微循環(huán)衰竭期 不可逆性失代償期 DI

16、C期)膿毒性休克專題知識(shí)講座第42頁(yè)循環(huán)應(yīng)激細(xì)胞損傷休克分期發(fā)生機(jī)制微循環(huán)缺血組織灌 流量降低，微循環(huán)淤血微循環(huán)衰竭血管內(nèi)皮受損DIC形成生物膜受損細(xì) 胞死 亡微循環(huán)改變膿毒性休克專題知識(shí)講座第43頁(yè) 各類休克共同病理生理基礎(chǔ) 有效循環(huán)血量銳減及組織灌注不足微循環(huán)改變代謝改變內(nèi)臟器官繼發(fā)性損害 病理生理膿毒性休克專題知識(shí)講座第44頁(yè)二、代謝改變能量代謝障礙:分解代謝增強(qiáng)、合成代謝減弱糖酵解加強(qiáng) 乳酸 三羧酸循環(huán)障礙 ATP合 成降低鈉泵功效障礙 細(xì)胞水腫脂肪代謝紊亂，游離脂肪酸增多蛋白質(zhì)分解增加膿毒性休克專題知識(shí)講座第45頁(yè)二、代謝改變 代謝性酸中毒乳酸鹽生成 去除酸性代謝產(chǎn)物 肝對(duì)乳酸代謝能

17、力細(xì)胞各種膜屏障功效障礙 能量不足細(xì)胞膜 溶酶體膜 線粒體膜 內(nèi)質(zhì)網(wǎng)膜 核膜等質(zhì)膜穩(wěn)定及跨膜傳導(dǎo)、運(yùn)輸和細(xì)胞吞飲及吞噬功效膿毒性休克專題知識(shí)講座第46頁(yè)細(xì)胞膜受損通透性 Na-K泵功效異常：低血鈉高血鉀細(xì)胞腫脹 死亡溶酶體破裂 毒性因子：水解酶 心肌抑制因子 緩激肽血栓素 白三烯 線粒體破裂 早期ATP生成 后期線粒體腫脹 崩解APT產(chǎn)生深入降低二、代謝改變 膿毒性休克專題知識(shí)講座第47頁(yè)休克時(shí)細(xì)胞損傷示意圖 膿毒性休克專題知識(shí)講座第48頁(yè) 各類休克共同病理生理基礎(chǔ) 有效循環(huán)血量銳減及組織灌注不足微循環(huán)改變代謝改變內(nèi)臟器官繼發(fā)性損害 病理生理膿毒性休克專題知識(shí)講座第49頁(yè)早期腎缺血GFR功效性

18、腎衰腎毒素腎小管壞死、堵塞器質(zhì)性腎衰 少尿血肌酐和尿素氮 高鉀血癥 酸中毒休克腎 血流重新分布由皮質(zhì)轉(zhuǎn)向髓質(zhì)膿毒性休克專題知識(shí)講座第50頁(yè)低灌注缺 氧血管內(nèi)皮細(xì)胞肺泡上皮細(xì)胞損傷死腔通氣肺內(nèi)分流通氣障礙彌散障礙通氣/灌流百分比失調(diào)ARDS呼吸困難肺間質(zhì)水腫不足肺不張通透性肺泡表面張力休克肺 膿毒性休克專題知識(shí)講座第51頁(yè)內(nèi)臟器官繼發(fā)性損害心冠脈灌流量80發(fā)生于舒張期休克加重之后 心率過(guò)快可使舒張期過(guò)短，舒張期壓力下降 直接造成冠狀動(dòng)脈血流量顯著降低由此引發(fā)缺氧和酸中毒可造成心肌損害當(dāng)心肌微循環(huán)內(nèi)血栓形成時(shí)，還可引發(fā)心肌局灶性壞死膿毒性休克專題知識(shí)講座第52頁(yè)冠脈血流血壓進(jìn)行性下降受體興奮心率收

19、縮性心肌缺氧酸中毒、高血鉀心肌抑制因子等心肌損害微血栓心功效障礙 心肌局灶性壞死膿毒性休克專題知識(shí)講座第53頁(yè)腦：腦灌注壓和血流量 腦缺氧 酸中毒 血管通透性 腦水腫 顱內(nèi)壓肝：缺血、缺氧 微血栓形成 肝小葉壞死 解毒 代謝能力 內(nèi)毒血癥胃腸：缺血、缺氧 粘膜受損 糜爛 出血上皮屏障功效破壞 細(xì)菌移位受損細(xì)胞釋放蛋白酶 各種細(xì)胞因子 加重休克其它內(nèi)臟器官損害膿毒性休克專題知識(shí)講座第54頁(yè)CNS興奮性，交感腎上腺軸興奮：表現(xiàn)為精神擔(dān)心、興奮或煩躁不安周圍血管收縮：皮膚蒼白、四肢厥冷心率加速、呼吸變快和尿量降低血壓正?；蛏愿?，但因小動(dòng)脈收縮使舒張壓升高，故脈壓縮小若能及時(shí)診療 主動(dòng)治療，休克多可較

20、快被糾正，病情轉(zhuǎn)危為安。不然，病情繼續(xù)發(fā)展，則進(jìn)人休克抑制期臨床表現(xiàn) 休克代償期膿毒性休克專題知識(shí)講座第55頁(yè)有效血容量 機(jī)體代償CNS興奮性 交感腎上腺軸興奮：神經(jīng)擔(dān)心、興奮或煩躁不安心率加緊 BP正常或稍高、舒張壓脈壓差呼吸加緊 尿量降低外周血管收縮： 皮膚蒼白、四肢厥冷及時(shí)處理，休克可糾正，不然，進(jìn)入休克抑制期 臨床表現(xiàn) 休克代償期膿毒性休克專題知識(shí)講座第56頁(yè)臨床表現(xiàn) 預(yù)計(jì)失血量分期程度神志 口渴皮膚粘膜 P次/分BP周 圍循 環(huán) 尿量色澤 溫度 休克代償期 輕度 神志清楚，伴有痛苦表情，精神擔(dān)心 + 開始蒼白正常發(fā)涼100有力SBP正?；蛏陨?，DBP增高，脈壓縮小 正常 正常 20

21、%以下(800ml以下) 休克抑制期 中度 神志尚清楚，表情冷淡 +蒼白 發(fā)冷 100-200收縮壓12- 9.33kPa(90-70mmHg)脈壓小 表淺靜脈塌陷，毛細(xì)血管充盈遲緩 20%-40%(800-1600ml) 重度 意識(shí)含糊，甚至昏迷 +顯著蒼白肢端青紫 冰涼(肢端更顯著) 速而細(xì)弱或摸不清 收縮壓在9.33kPa以下或測(cè)不到 毛細(xì)血管充盈非常遲緩，表淺靜脈塌陷 40%以上(1600ml以上) 膿毒性休克專題知識(shí)講座第57頁(yè) 關(guān)鍵是早期發(fā)覺 重視病史 + 臨床觀察 凡嚴(yán)重?fù)p傷 大量出血 重度感染 過(guò)敏等應(yīng)考慮到休克可能性 出汗、興奮、心率快，脈壓差小或尿少等考慮已發(fā)生休克 應(yīng)主動(dòng)

22、處理 神志冷淡，反應(yīng)遲鈍，皮膚蒼白，呼吸淺快，SBP 2.0 嚴(yán)重休克休克監(jiān)測(cè) 普通監(jiān)測(cè)膿毒性休克專題知識(shí)講座第59頁(yè)血壓：SBP90 壓差20mmHg 休克存在最常見指標(biāo) 但滯后 不敏感動(dòng)態(tài)觀察 兼顧其它參數(shù)綜合分析尿量：反應(yīng)腎血流灌注指標(biāo)30ml/h 休克糾正休克監(jiān)測(cè) 普通監(jiān)測(cè)膿毒性休克專題知識(shí)講座第60頁(yè)中心靜脈壓（CVP）:右心房或胸腔段腔V內(nèi)壓力 反應(yīng)全身血容量 心功效 比動(dòng)脈壓早正常：510cm H2O 15cmH2O， 心功效不全 容量血管過(guò)分收縮 肺循環(huán)阻力增高 20cmH2O， 表示充血性心力衰竭休克監(jiān)測(cè) 特殊監(jiān)測(cè)膿毒性休克專題知識(shí)講座第61頁(yè)動(dòng)脈血?dú)?動(dòng)脈血氧分壓（PaO2

23、）：80100mmHg， 動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）：3644mmHg 血氧飽和度（SaO2） pH、 BE、SB、BB休克監(jiān)測(cè) 特殊監(jiān)測(cè)膿毒性休克專題知識(shí)講座第62頁(yè)中心靜脈壓監(jiān)測(cè)（CVP)膿毒性休克專題知識(shí)講座第63頁(yè) 肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）：應(yīng)用SwanGanz漂浮導(dǎo)管測(cè)得肺動(dòng)脈壓（PAP）和肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP），可以反應(yīng)肺靜脈，左心房和左心室壓力 PAP正常值：1022mmHg（1.32.9kPa） PCWP正常值：615mmHg（0.82kPa） PCWP降低 血容量不足（較CVP敏感） PCWP增高 肺循環(huán)阻力增高，如肺水腫休克監(jiān)測(cè) 特殊監(jiān)測(cè)膿毒性休克專題知識(shí)講座第

24、64頁(yè)心排出量、心臟指數(shù) 心排出量（CO）：心率和每搏排出量乘積 心臟指數(shù)（CI）：?jiǎn)挝惑w表面積心排出氧輸送（DO2)及氧消耗(VO2)動(dòng)脈血乳酸測(cè)定DIC檢測(cè)：PLT,PT,Fib,3P,RBC胃粘膜內(nèi)pH值休克監(jiān)測(cè) 特殊監(jiān)測(cè)膿毒性休克專題知識(shí)講座第65頁(yè)休克治療普通緊急治療 制動(dòng)：對(duì)創(chuàng)傷體位頭和軀干抬高2030下肢抬高1520及早建立靜脈通路，并用藥維持或提升血壓吸氧注意保溫酌情給予鎮(zhèn)痛劑膿毒性休克專題知識(shí)講座第66頁(yè)扭轉(zhuǎn)組織低灌注和缺氧關(guān)鍵辦法補(bǔ)多少？補(bǔ)液速度初始補(bǔ)液：10 ml/ kgh 至BP回升 P減慢 CVP上升 普通狀態(tài)好轉(zhuǎn)心 腎功效正常者：最初 23小時(shí) 5001 000 m

25、l全日 3 000 ml左右高齡 或心腎功效差者: 適當(dāng)減慢補(bǔ)液速度并嚴(yán)密觀察心 腎功效改變 保持CVP在 12cmH2O左右 休克治療補(bǔ)充血容量 膿毒性休克專題知識(shí)講座第67頁(yè)補(bǔ)多少？血容量判斷：連續(xù)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血壓 脈率 休克指數(shù) CVP PAWP觀察尿量 口渴程度、尿量降低、眼窩凹陷皮膚溫度 末梢循環(huán)毛細(xì)血管充盈時(shí)間傾斜試驗(yàn)：平臥至半臥30 P增加30次/min 提醒血容量不足血紅蛋白及紅細(xì)胞壓積失血量和輸血量是否適當(dāng)較為可靠指標(biāo)休克治療 補(bǔ)充血容量膿毒性休克專題知識(shí)講座第68頁(yè)中心靜脈壓與補(bǔ)液關(guān)系CVP血壓原 因處理標(biāo)準(zhǔn)低低高高正常低正常低正常低血容量嚴(yán)重不足血容量不足心功效不全或血容量相

26、對(duì)過(guò)多容量血管過(guò)分收縮心功效不全或血容量不足充分補(bǔ)液適當(dāng)補(bǔ)液強(qiáng)心、擴(kuò)血管糾酸舒張血管補(bǔ)液試驗(yàn)*膿毒性休克專題知識(shí)講座第69頁(yè)補(bǔ)多少？血容量判斷：補(bǔ)液試驗(yàn)：510%葡萄糖液500ml 40min內(nèi)輸完 等滲鹽水250ml 510分鐘內(nèi)靜脈注入血容量不足時(shí)則尿量增加注意：此法易誘發(fā)心肺功效不全，故應(yīng)嚴(yán)格掌握指征對(duì)疑有急性腎功效不全者，不宜采取休克治療 補(bǔ)充血容量膿毒性休克專題知識(shí)講座第70頁(yè)補(bǔ)液試驗(yàn)原理發(fā)生少尿、無(wú)尿者，如不正確處理，將造成急性腎衰少尿和無(wú)尿原因：腎前性、腎性及腎后性腎前性主要是脫水、失血、心力衰竭等原因，造成有效循環(huán)血量，血壓，影響腎血流量和腎小球?yàn)V過(guò)率補(bǔ)充有效血容量后，觀察尿量

27、改變，有利于判別少尿原因結(jié)果判定與臨床意義 1尿量30ml/h，血容量不足，應(yīng)增加輸液量2尿量20ml/h，急性腎衰少尿期，應(yīng)嚴(yán)格控制輸液量， 而采取其它治療辦法。禁忌證 急性心衰，或肝硬化腹水、尿毒癥等膿毒性休克專題知識(shí)講座第71頁(yè)補(bǔ)什么？輸液種類選擇晶、膠體并重晶體：等滲鹽溶液:生理鹽水、5葡萄糖鹽水、林格氏液、平衡液（林格氏乳酸鈉）其組成成份與細(xì)胞外液近似高張高滲溶液 濃度為3%7.5%高滲氯化鈉溶液（HS）膠體溶液休克治療 補(bǔ)充血容量膿毒性休克專題知識(shí)講座第72頁(yè)膠體溶液天然膠體溶液 白蛋白、新鮮或凍干血漿人工膠體溶液 低分子右旋糖酐成人每日用量為5001 000ml羥乙基淀粉 500

28、 ml/d 擴(kuò)容作用可連續(xù) 24小時(shí)海脈素（血代）和半衰期短 (2.54小時(shí) ) 5002 000 ml/d4%琥珀明膠 (血定安 佳樂施 )成份輸血：濃縮紅細(xì)胞當(dāng)血細(xì)胞比容降至以下時(shí)必須馬上給予濃縮紅細(xì)胞或全血 血液代用具修飾血紅蛋白聚乙烯乙醇結(jié)合血紅蛋白戊二醛聚合血紅蛋白 O-棉子糖聚合血紅蛋白休克治療 補(bǔ)充血容量膿毒性休克專題知識(shí)講座第73頁(yè)休克治療根本存在需手術(shù)處理原發(fā)病灶：內(nèi)臟大出血、壞死腸袢、消化道穿孔或腹內(nèi)膿腫等盡快恢復(fù)有效循環(huán)血量 及時(shí)手術(shù)處理原發(fā)病灶即使有時(shí)病情還未穩(wěn)定，仍應(yīng)在主動(dòng)抗休克同時(shí)進(jìn)行針對(duì)病因手術(shù)當(dāng)機(jī)立斷 爭(zhēng)分奪秒 時(shí)間就是生命！休克治療 主動(dòng)處理原發(fā)病膿毒性休克專

29、題知識(shí)講座第74頁(yè)休克早期：機(jī)體代償 過(guò)分通氣 pH正常 或輕度酸中毒有利于氧釋放 能夠不用堿性藥品重度休克合并酸中毒時(shí)，需使用堿性藥品5%碳酸氫鈉、乳酸鈉溶液休克治療 糾正酸堿平衡失調(diào)膿毒性休克專題知識(shí)講座第75頁(yè)血管收縮劑 去甲腎上腺素：興奮受體為主，輕度興奮 -受體，能興奮心肌，收縮血管，升高血壓及 增加冠狀動(dòng)脈血流量 間羥胺：間接興奮、 受體，升壓作用較 弱而持久休克治療 血管活性藥品膿毒性休克專題知識(shí)講座第76頁(yè) 多巴胺：最常見血管收縮劑小劑量：1- 多巴胺受體，強(qiáng)心，擴(kuò)張內(nèi)臟血管大劑量：受體，縮血管，增加外周血管阻力 多巴酚丁胺：強(qiáng)心作用較多巴胺強(qiáng) 異丙腎上腺素：興奮1-受體，增強(qiáng)

30、心肌收縮力休克治療 血管活性藥品膿毒性休克專題知識(shí)講座第77頁(yè)血管收擴(kuò)張劑 受體阻滯劑：酚妥拉明，酚芐明 用于低排高阻型心源性休克和肺水腫等 抗膽堿能藥品：654-2 舒張血管、改進(jìn)微循環(huán)/良好細(xì)胞膜穩(wěn)定劑 強(qiáng)心藥品：洋地黃制劑休克治療 血管活性藥品膿毒性休克專題知識(shí)講座第78頁(yè)必須先擴(kuò)容 增加有效循環(huán)血量休克早期使用擴(kuò)管藥，解除微循環(huán)功效障 降低周圍阻力，減輕心臟前后負(fù)荷 增加心排出量 適合用于低排高阻動(dòng)力型休克縮血管藥品需注意應(yīng)用時(shí)機(jī) 適應(yīng)證擴(kuò)容 + 擴(kuò)管藥無(wú)效 加用適量縮管藥要注意血管活性藥品聯(lián)合配伍進(jìn)行休克治療間羥胺+多巴胺 去甲腎上腺素+酚妥拉明休克治療 血管活性藥品膿毒性休克專題知

31、識(shí)講座第79頁(yè)縮血管藥品應(yīng)用適應(yīng)證外周阻力血管過(guò)分?jǐn)U張引發(fā)血壓顯著下降時(shí)：過(guò)敏性、神經(jīng)源性休克等多巴胺、山莨菪堿等擴(kuò)血管藥治療后休克未改進(jìn)、血壓較低時(shí)，可改用或適用縮血管藥品高排低阻型感染性休克有效灌流壓太低時(shí)經(jīng)休克病因治療、糾酸、擴(kuò)容治療后，血壓仍較低（平均動(dòng)脈壓 15-20%CVP 回心血量 低血壓心率 脈壓差失血性休克膿毒性休克專題知識(shí)講座第84頁(yè)治療：why?補(bǔ)充血容量晶膠同輸膿毒性休克專題知識(shí)講座第85頁(yè)失血性休克治療 補(bǔ)充血容量 經(jīng)靜脈快速(3045分鐘內(nèi))滴注等滲鹽水或平 衡鹽溶液1000ml血壓恢復(fù)正常 穩(wěn)定失血量較小 不再繼續(xù)出血 血壓仍很低失血量很大，或繼續(xù)有失血血細(xì)胞比容

32、超出25，表明能夠滿足病人生理需要(攜氧能力)，可無(wú)須輸血 Hb50%膿毒性休克專題知識(shí)講座第89頁(yè) 膽道感染 絞窄性腸梗阻 大面積損傷 急性化膿性腹膜炎膿毒性休克病因膿毒性休克專題知識(shí)講座第90頁(yè)膿毒性休克膿毒性休克發(fā)病機(jī)理：內(nèi)毒素+補(bǔ)體+抗體 交感神經(jīng)引發(fā)血管痙攣 損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)毒素 炎性介質(zhì)釋放組胺、激肽、前列腺素及溶酶體酶等，引發(fā)全身性炎癥反應(yīng)最終造成微循環(huán)障礙、代謝紊亂及器官功效不全膿毒性休克專題知識(shí)講座第91頁(yè)體 溫 38或 90次/分鐘呼 吸 20次/分鐘或PCO212X109/L 或10兩項(xiàng)或兩項(xiàng) 即為SIRS全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）：膿毒性休克專題知識(shí)講座第92頁(yè)感

33、染性休克兩種臨床表現(xiàn) 臨床表現(xiàn) 冷休克(高阻力型) 曖休克(低阻力型) 神志 皮膚色澤 皮膚溫度 毛細(xì)血管充盈時(shí)間 脈搏 脈壓 ( kPa ) 尿量 ( 每小時(shí) ) 躁動(dòng)、冷淡或嗜睡 蒼白、紫紺或花斑 樣紫紺 濕冷或冷汗 延長(zhǎng) 細(xì)速 4 4 30ml膿毒性休克專題知識(shí)講座第93頁(yè)診 斷早認(rèn)識(shí)、早診療、早治療 SIRS + 以下表現(xiàn)臟器低灌注：神志、尿量、高乳酸血癥、低氧 血癥、難于解釋過(guò)分通氣、面色蒼 白、難以解釋心動(dòng)過(guò)速失代償：血壓下降、肢端發(fā)涼、肛肢溫度增大、毛細(xì)血管再充盈延長(zhǎng)、代酸、脈搏細(xì)數(shù)、呼吸淺速晚期：多臟器功效衰竭膿毒性休克膿毒性休克專題知識(shí)講座第94頁(yè)膿毒性休克治療 治療標(biāo)準(zhǔn) 是糾正休克與控制感染并重 補(bǔ)充血容量先宜輸注平衡鹽溶液再配合輸注適當(dāng)膠體液(人工膠體 血漿或全血等)，以恢復(fù)足夠循環(huán)血量 常規(guī)監(jiān)測(cè)CVP Hb 調(diào)整至 70-80 g/L MCH 25%-30% 為佳防止過(guò)量輸液，以免加重心、腎功效受損膿毒性休克專題知識(shí)講座第95頁(yè)膿毒性休克治療 控制感染 病原菌未明確，經(jīng)驗(yàn)性治