護(hù)理查房課件

1、護(hù)理查房王爽2015.4.18病例匯報(bào)邵豐峰.男性.41歲.患者主因“突發(fā)意識不清半小時(shí)”由第六醫(yī)院急救車送至我院.平車推入病室.查患者深昏迷.呼吸急促，牙關(guān)緊閉，雙側(cè)瞳孔不等大，測生命體征T:39.6、P:78次/分、R25次/分、BP：150/90mmHG、遵張海燕醫(yī)生囑立即急查心電圖、血、尿常規(guī)急診生化、心肌酶、凝血四項(xiàng)、血?dú)夥治龃貓?bào)。立即給以心電監(jiān)護(hù)，示波竇性心律。急查手指血糖：9.7mmol/L。遵張海燕醫(yī)生囑給予急診內(nèi)科級護(hù)理。患者體溫高遵醫(yī)囑給予溫水擦拭全身?；颊吲盘道щy給予定時(shí)翻身扣背按摩受壓部位?；颊吲拍蚶щy遵張海燕醫(yī)生囑給予留置導(dǎo)尿術(shù)，過程順利，自尿管引出深黃色尿液約50

2、0ml。尿道口無紅腫及滲出。定時(shí)夾閉尿管。記24小時(shí)出入量。皮膚情況：患者四肢水腫，以雙上肢為重（+）。右手背、右腿遠(yuǎn)端有散在皮疹，左腰部自帶長約25cm傷痕及44cm皮擦傷以結(jié)痂?；颊咂つw無壓瘡，骶部給以康慧爾貼保護(hù)，給予氣墊床預(yù)防壓瘡?；A(chǔ)護(hù)理；擦浴、翻身扣背、霧化吸入、吸痰、導(dǎo)尿。GCS評分9分。 臨床診斷：發(fā)熱待查、右肺炎癥、兩肺間質(zhì)性改變、多發(fā)腦梗塞、主動脈硬化入院治療治療經(jīng)過：患者入院共計(jì)14天。患者入院時(shí)淺昏迷，于入院當(dāng)日21點(diǎn)時(shí)患者轉(zhuǎn)為嗜睡狀態(tài)。于入院當(dāng)日23點(diǎn)轉(zhuǎn)為神志清楚。住院期間反復(fù)高熱，伴有畏寒、寒戰(zhàn)，咳嗽，中等量黃白痰，伴胸悶憋氣，給予抗感染及病毒，平喘及化痰，激素及對

3、癥治療后患者體溫有所好轉(zhuǎn)。主要用藥抗炎藥物；頭孢哌酮、乳酸左氧氟沙星。平喘藥物；氨茶堿。化痰藥物：痰熱清、氨溴索、吸入性布地奈德、吸入性異丙托溴銨營營養(yǎng)神經(jīng)藥物：甲鈷胺片。抗病毒藥物：蒲地藍(lán)消炎口服液、降壓藥物：卡托普利片。輔助檢查心電圖示：無明顯異常CT診斷報(bào)告：多發(fā)腦梗塞。腦白質(zhì)缺血性改變。老年性腦改變放射診斷報(bào)告（胸正側(cè)位）：右肺肺炎、兩肺間質(zhì)性改變、主動脈硬化。11月11日復(fù)查胸正側(cè)位：右肺炎癥？（明顯減輕）主動脈迂曲、硬化；右側(cè)胸膜肥厚、粘連。11月19日復(fù)查胸正側(cè)位：右肺炎癥、（與原片相比病灶有所吸收）主動脈迂曲、硬化；右側(cè)胸膜病變。心臟彩超報(bào)告；升主動脈擴(kuò)張、主動脈瓣關(guān)閉不全（輕

4、度）、左室舒張期功能減低。腹部腹腔彩超報(bào)告：又腎囊腫。痰液細(xì)菌鑒定結(jié)果回報(bào)：陰溝腸桿菌+痰液圖片細(xì)菌鑒定結(jié)果：白細(xì)胞25個/lp 上皮細(xì)胞10個/lp 偶見革蘭陽性球菌 革蘭陰性桿菌少量血?dú)夥治龌貓?bào)無明顯異常。腎功離子、生化、血凝無明顯異常什么是肺炎定義：是指終末氣道、肺泡和肺間質(zhì)的炎癥，可由病原微生物、理化因素、免疫損傷、過敏及藥物所致。細(xì)菌性肺炎是最常見的肺炎，也是最常見的感染性疾病之一。 病因、發(fā)病機(jī)制和病理：正常的呼吸道免疫防御機(jī)制（支氣管內(nèi)黏液-纖毛運(yùn)載系統(tǒng)、肺泡巨噬細(xì)胞等細(xì)胞防御的完整性等）時(shí)氣管隆凸以下的呼吸道保持無菌。是否發(fā)生肺炎決定于兩個因素：病原體和宿主因素。如果病原體數(shù)量

5、多，毒力強(qiáng)和（或）宿主呼吸道局部和全身免疫防御系統(tǒng)損害，即可發(fā)生肺炎。病原體可通過下列途徑引起肺炎：a空氣吸入；b血行播散；c鄰近感染部位蔓延;d上呼吸道定植菌的誤吸。肺炎還可通過誤吸胃腸道的定植菌（胃食管反流）和通過人工氣道吸入環(huán)境中的致病菌引起。病原體直接抵達(dá)下呼吸道后，孳生繁殖，引起肺泡毛細(xì)血管充血、水腫，肺泡內(nèi)纖維蛋白滲出及細(xì)胞侵潤。除了金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌和肺炎克雷伯桿菌等可引起肺組織的壞死性病變易形成空洞外，肺炎治愈后多不遺留瘢痕，肺的結(jié)構(gòu)與功能均可恢復(fù)。分類：（一）解剖分類 1 大葉性（肺泡性）肺炎 2 小葉性（支氣管性）肺炎 3間質(zhì)性肺炎（二）病因分類 1、細(xì)菌性肺炎

6、2、非典型病原體所致肺炎 3、病毒性肺炎 4、肺真菌病 5、其他病原體所致肺炎 6、理化因素所致的肺炎 （三）患病環(huán)境分類1 社區(qū)獲得性肺炎（CAP）是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎2醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）亦稱醫(yī)院內(nèi)肺炎，是指患者入院時(shí)不存在，也不處于潛伏期，而于入院48小時(shí)后在醫(yī)院（包括老年護(hù)理院、康復(fù)院 等）內(nèi)發(fā)生的肺炎。臨床診斷依據(jù)是X線檢查出現(xiàn)新的或進(jìn)展的肺部侵潤影加上下列三個臨床征候中的兩個或以上可以診斷為肺炎：a發(fā)熱超過38度b血白細(xì)胞增多或減少c膿性氣道分泌物醫(yī)院內(nèi)肺炎（HAP/VAP）的預(yù)防措施有哪些？1）如無

7、禁忌癥，應(yīng)將床頭抬高30-45度取半臥位控制胃內(nèi)容物的返流。2）對存在HAP高危因素的患者，加強(qiáng)口腔護(hù)理，每2-6小時(shí)一次。3）鼓勵手術(shù)后患者（尤其胸部和上腹部手術(shù)）早期下床活動。4）指導(dǎo)患者正確咳嗽，必要時(shí)予以翻身、拍背，以利于痰液引流。5）嚴(yán)格掌握氣管插管或切開適應(yīng)證，使用呼吸機(jī)輔助呼吸的患者應(yīng)優(yōu)先考慮無創(chuàng)通氣。6）對氣管插管或切開患者，吸痰時(shí)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。吸痰前、后，醫(yī)務(wù)人員必須遵循手衛(wèi)生規(guī)則。7）建議使用可吸引的氣管導(dǎo)管，定期（每小時(shí)）作聲門下分泌物引流。8）呼吸機(jī)螺紋管每周更換1次，有明顯分泌物污染時(shí)則應(yīng)及時(shí)更換；濕化瓶添加無菌水，每天更換；螺紋管冷凝水應(yīng)及時(shí)做為污水清除，不可

8、直接傾倒在室內(nèi)地面，不可使冷凝水流向患者氣道。9）對于人工氣道/機(jī)械通氣患者，每天評估是否可以撤機(jī)和拔管，盡早拔管減少插管天數(shù)。10)盡量減少使用或盡早停用預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的藥物，包括H2受體阻滯劑如西米替丁和/或抑酸劑。11）對于器官移植、粒細(xì)胞減少癥等嚴(yán)重免疫功能抑制患者，應(yīng)進(jìn)行保護(hù)性隔離，包括安置于層流室，醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入病室時(shí)須戴口罩、帽子，穿無菌隔離衣等。12）有關(guān)預(yù)防措施對全體醫(yī)務(wù)人員包括護(hù)工定期進(jìn)行教育培訓(xùn)。治療：抗感染治療是肺炎治療的最主要環(huán)節(jié)。細(xì)菌性肺炎的治療包括經(jīng)驗(yàn)性治療和針對病原體治療。重癥肺炎的治療首先應(yīng)選擇廣譜的強(qiáng)力抗菌藥物，并應(yīng)足量、聯(lián)合用藥。肺炎的抗菌藥物治療應(yīng)盡早進(jìn)行

9、，一旦懷疑為肺炎即馬上給予首選抗菌藥物。病情穩(wěn)定后可從靜脈途徑轉(zhuǎn)為口服治療。肺炎抗菌藥物療程至少5天，大多數(shù)患者需要7-10天或更長療程，如體溫正常48-72小時(shí)，無肺炎任何一項(xiàng)臨床不穩(wěn)定征象可停用抗菌藥物。肺炎臨床穩(wěn)定標(biāo)準(zhǔn)為：1）T37.82）心率100次/分；3）呼吸頻率24次/分；4）血壓：收縮壓90mmHg；5）呼吸室內(nèi)空氣條件下動脈血氧飽和度90或PaO2 60mmHg;6)能夠口服進(jìn)食；7）精神狀態(tài)正常。抗菌藥物治療后48-72小時(shí)應(yīng)對病情進(jìn)行評價(jià)，治療有效表現(xiàn)體溫下降、癥狀改善、臨床癥狀穩(wěn)定、白細(xì)胞逐漸降低或恢復(fù)正常，而X線胸片病灶吸收較遲。如72小時(shí)后癥狀無改善，其原因可能有：

10、1）藥物未能覆蓋致病菌，或細(xì)菌耐藥。2)特殊病原體感染如結(jié)核分枝桿菌、真菌、病毒等。3）出現(xiàn)并發(fā)癥或存在影響療效的宿主因素（如免疫抑制）。4）非感染性疾病誤診為肺炎。5）藥物熱。需仔細(xì)分析，作必要的檢查，進(jìn)行相應(yīng)處理。預(yù)防：加強(qiáng)體育鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)。減少危險(xiǎn)因素如吸煙、酗酒。年齡大于65歲者可注射流感疫苗。對于年齡大于65歲或不足65歲，但有心血管、肺疾病、糖尿病、酗酒、肝硬化和免疫抑制者（如HIV感染、腎功能衰竭、器官移植受者等）可注射肺炎疫苗。臨床表現(xiàn)：細(xì)菌性肺炎的癥狀變化較大，可輕可重，決定于病原體和宿主的狀態(tài)。常見癥狀為咳嗽、咳痰，或原有呼吸道癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰或血痰，伴或不伴胸痛。

11、肺炎病變范圍大者可有呼吸困難，呼吸窘迫。大多數(shù)患者有發(fā)熱。早期肺部體征無明顯異常，重癥者可有呼吸頻率增快，鼻翼扇動，發(fā)紺。肺實(shí)變時(shí)有典型的體征，如叩診濁音、語顫增強(qiáng)和支氣管呼吸音等，也可聞及濕羅音。并發(fā)胸腔積液者，患側(cè)胸部叩診濁音，語顫減弱，呼吸音減弱。護(hù)理問題：1.體溫過高 與細(xì)菌引起肺部感染有關(guān)2.清理呼吸道無效 與痰液粘稠無效性咳嗽有關(guān)3.氣體交換受損 與原發(fā)病有關(guān)4.活動無耐力 與缺氧喘憋有關(guān)5.低效型呼吸形態(tài) 與喘憋、呼吸頻率過快有關(guān)6.焦慮 與疾病反復(fù)、個體健康受到威脅有關(guān)7.潛在并發(fā)癥 1）高血壓急癥 2）壓瘡 3) 泌尿系統(tǒng)感染護(hù)理問題有體液不足危險(xiǎn) 與大量出汗有關(guān)自理能力缺陷

12、護(hù)理目標(biāo)1.體溫降至正常，血壓維持平衡。2.病人呼吸平穩(wěn)，呼吸通暢，保證氧氣吸入。3.痰液順利排出，無窒息發(fā)生。4.感染改善，白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常，能維持最佳氣體交換狀態(tài)。呼吸平穩(wěn)。5.無感染性休克的發(fā)生。體溫過高護(hù)理措施體溫過高與細(xì)菌引起的肺部感染有關(guān)1.每4小時(shí)測量體溫、脈搏，體溫突然升高或驟降時(shí)，隨時(shí)測量并記錄。2.取舒適位，將治療和護(hù)理集中在同一時(shí)間完成保證足夠的休息。3.及時(shí)補(bǔ)充營養(yǎng)和水分。4.高熱時(shí)給予物理降溫，寒戰(zhàn)時(shí)注意保暖。5.遵醫(yī)囑應(yīng)用有效、足量抗炎、退熱藥物。并注意觀察療效及副作用。經(jīng)過我們以上的護(hù)理措施，病人的體溫于23時(shí)降至37.7化驗(yàn)單對比化驗(yàn)單日期血常規(guī)中性粒 細(xì)胞血小板

13、痰液細(xì)菌培養(yǎng)及鑒定+藥敏急診纖溶兩項(xiàng)2014.11.05白細(xì)胞11.87x109/l78.7%4.6X109/l(危機(jī)值)（可能與發(fā)熱有關(guān)）陰溝腸桿菌(+)D-二聚體2.35ug/ml纖維蛋白降解產(chǎn)物7.2ug/ml2014.11.06白細(xì)胞15.00 x109/l87.9%145x109/lD-二聚體2.20ug/ml纖維蛋白降解產(chǎn)物11.1ug/ml2014.11.8白細(xì)胞11.64.x109/l79.8%153x109/lD-二聚體2.980ug/ml纖維蛋白降解產(chǎn)物10.8ug/ml2014.11.11白細(xì)胞8.31.x109/l59.30%224x109/l清理呼吸道無效措施清理呼吸

14、道無效，與談液粘稠無效性咳嗽有關(guān)1.評估痰液的色、質(zhì)量及粘稠度，病人的體力狀態(tài)，咳嗽的能力和方法2.保持環(huán)境的整潔舒適，室內(nèi)的濕度保持在50%-60%。避免塵埃與煙霧的刺激。3.適當(dāng)補(bǔ)充水分，每日保證飲水的1500m以上，防止分泌物干結(jié)，有利于痰液的排出。4.定時(shí)翻身扣背，給予霧化吸入。5.指導(dǎo)病人正確的有效的咳嗽方法。經(jīng)過我們以上的護(hù)理措施，第三日病人痰液明顯稀釋較易咳出。氣體交換受損護(hù)理措施持續(xù)吸氧，注意氧飽和監(jiān)測遵醫(yī)囑給予抗感染治療，控制感染預(yù)防感冒，避免感染加重潛在并發(fā)癥有皮膚受損的危險(xiǎn)護(hù)理措施：勤翻身、勤按摩、勤整理、勤更換、勤擦洗、褥干燥、應(yīng)用氣墊床，建立防范跌倒墜床及壓瘡表。給予骶尾部康慧爾貼保護(hù)。加強(qiáng)營養(yǎng)。經(jīng)過我們以上的護(hù)理措施病人未發(fā)生壓瘡潛在并發(fā)癥泌尿系統(tǒng)感染措施：鼓勵病人多飲水，定時(shí)夾閉尿管，定時(shí)給予尿管護(hù)理。（觀察病人尿色、量）必要時(shí)復(fù)查尿常規(guī)。經(jīng)過我們的護(hù)理，病人住院2日后拔出尿管未發(fā)生泌尿系統(tǒng)感染用藥護(hù)理應(yīng)用激素，注意觀察激素副作用;1.誘發(fā)消化道出血，應(yīng)用保護(hù)胃粘膜藥物2.水鈉滯留注意觀察水腫情況3