新醫(yī)改與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展展望課件

1、新醫(yī)改與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展展望廣州醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生與全科醫(yī)學(xué)學(xué)院廣東省全科醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)中心王 家 驥1（一）醫(yī)學(xué)目的及衛(wèi)生工作全球目標(biāo)77年WHO通過(guò)了“2000年人人享有衛(wèi)生保健”全球衛(wèi)生戰(zhàn)略目標(biāo)，78年提出實(shí)現(xiàn)該目標(biāo)的基本策略與途徑初級(jí)衛(wèi)生保健。1996年14個(gè)國(guó)家（包括中國(guó)）代表團(tuán)參加的“醫(yī)學(xué)目標(biāo)”研究工作組界定了新的醫(yī)學(xué)目標(biāo)： 1）預(yù)防疾病和損傷，促進(jìn)和維持健康； 2）緩解疾病疼痛，減輕疾病痛苦； 3）照顧并治愈病人，對(duì)不能治愈病人的照護(hù)； 4）防止過(guò)早死亡，遵循臨終關(guān)懷。WHO認(rèn)為，居民健康問(wèn)題80%以上可以在基層解決。第一部分 醫(yī)改背景2 醫(yī)學(xué)目的轉(zhuǎn)變救死扶傷對(duì)抗疾病/死亡 促進(jìn)健康提

2、高生命質(zhì)量cure ?care ?cure medicinecare medicine現(xiàn)代醫(yī)學(xué)現(xiàn)代醫(yī)學(xué) + 替代/互補(bǔ)醫(yī)學(xué)3 與疾病自然過(guò)程有關(guān)的三級(jí)預(yù)防行為生活方式 健康促進(jìn) 第一級(jí)預(yù)防暴露危險(xiǎn)因子 特異性保護(hù) （病因預(yù)防） 可逆性功能變化 三早 第二級(jí)預(yù)防 （發(fā)病期預(yù)防）不可逆病理變化 康復(fù) 第三級(jí)預(yù)防晚期疾病 臨終關(guān)懷 （臨床預(yù)防）51.人人享有衛(wèi)生保健 建立“低成本、廣覆蓋”的醫(yī)療保障體系2.醫(yī)學(xué)目的的轉(zhuǎn)變3.疾病譜、健康觀念和醫(yī)學(xué)模式的改變4.人口老齡化 5.我國(guó)衛(wèi)生工作方針 以病人和疾病為中心的純治療型被動(dòng)服務(wù) 以保護(hù)和促進(jìn)人群健康為中心的防治結(jié)合型主動(dòng)服務(wù)模式6疾病特點(diǎn)轉(zhuǎn)變（二）

3、醫(yī)學(xué)模式及疾病譜變化的要求醫(yī)療服務(wù)服務(wù)模式服務(wù)地點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)醫(yī)院社區(qū)和家庭疾病譜改變長(zhǎng)期性非急性病因復(fù)雜短期性急 性病因明確7應(yīng)主動(dòng)順應(yīng)醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變，更新觀念、提高認(rèn)識(shí) 環(huán)境與人類(lèi)健康密切關(guān)聯(lián)思想;三級(jí)預(yù)防思想;以社區(qū)群體為對(duì)象健康促進(jìn)思想。 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)不能單純“開(kāi)醫(yī)囑”，包括： 促進(jìn)健康(尚未患病者)；預(yù)防疾病(暴露于危險(xiǎn)因素者)；協(xié)助康復(fù)(已經(jīng)患病者)；減輕痛苦(生命垂危者)。 面向社區(qū)和群體大預(yù)防觀念，強(qiáng)化健康及相關(guān)問(wèn)題多因多果意識(shí)，切實(shí)提高人群健康質(zhì)量。 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)要向“預(yù)防-保健-醫(yī)療-康復(fù)”模式轉(zhuǎn)變。全科醫(yī)生除應(yīng)具有臨床常見(jiàn)疾病診治能力外，必須具有良好的健康教育和預(yù)防干預(yù)能力

4、、社區(qū)衛(wèi)生保健等能力。8一、黨中央國(guó)務(wù)院高度重視發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綱領(lǐng)性文件（39）可持續(xù)發(fā)展的政策保證1997年全國(guó)衛(wèi)生工作會(huì)議 中共中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于衛(wèi)生改革和發(fā)展的決定 1999年國(guó)務(wù)院10部委聯(lián)合印發(fā) 關(guān)于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的若干意見(jiàn) 2002年國(guó)務(wù)院11部委聯(lián)合印發(fā) 關(guān)于加快發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的意見(jiàn) 2004年衛(wèi)生部、民政部、國(guó)家中醫(yī)藥管理局創(chuàng)建全國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)示范區(qū)活動(dòng)2006年國(guó)務(wù)院關(guān)于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的指導(dǎo)意見(jiàn) 2009年中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)10中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)（中發(fā)2009號(hào) 2009-3-17, 2009-4-6 總體

5、目標(biāo)：建立健全覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，為群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù) 到2020年，覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度基本建立。人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，基本適應(yīng)人民群眾多層次的醫(yī)療衛(wèi)生需求。 完善以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)為基礎(chǔ)的新型城市醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。加快建設(shè)以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為主體的城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，以維護(hù)社區(qū)居民健康為中心，提供疾病預(yù)防控制等公共衛(wèi)生服務(wù)、一般常見(jiàn)病及多發(fā)病的初級(jí)診療服務(wù)、慢性病管理和康復(fù)服務(wù)。轉(zhuǎn)變社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式，堅(jiān)持主動(dòng)服務(wù)、上門(mén)服務(wù)，逐步承擔(dān)起居民健康“守門(mén)人”的職責(zé)。12 健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系1.加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建設(shè)。完善農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服

6、務(wù)網(wǎng)絡(luò)。完善鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)。采取政府購(gòu)買(mǎi)服務(wù)等方式給予補(bǔ)償；對(duì)其提供的基本醫(yī)療服務(wù)，通過(guò)簽訂醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)合同等方式，由基本醫(yī)療保障基金等渠道補(bǔ)償。 2.加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生隊(duì)伍建設(shè)。3.改革基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制。政府負(fù)責(zé)其舉辦的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和服務(wù)站按國(guó)家規(guī)定核定的基本建設(shè)、設(shè)備購(gòu)置、人員經(jīng)費(fèi)及所承擔(dān)公共衛(wèi)生服務(wù)的業(yè)務(wù)經(jīng)費(fèi)，按定額定項(xiàng)和購(gòu)買(mǎi)服務(wù)等方式補(bǔ)助、醫(yī)務(wù)人員的工資水平，要與當(dāng)?shù)厥聵I(yè)單位工作人員平均工資水平相銜接。探索實(shí)行收支兩條線等管理方式。4.轉(zhuǎn)變基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)運(yùn)行機(jī)制。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院要轉(zhuǎn)變服務(wù)方式，組織醫(yī)務(wù)人員在鄉(xiāng)村開(kāi)展巡回醫(yī)療；城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)

7、中心和站對(duì)行動(dòng)不便患者要實(shí)行上門(mén)服務(wù)、主動(dòng)服務(wù)。鼓勵(lì)地方制定分級(jí)診療標(biāo)準(zhǔn)，開(kāi)展社區(qū)首診制試點(diǎn)，建立基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)與上級(jí)醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診制度。全面實(shí)行人員聘用制，建立能進(jìn)能出的人力資源管理制度。14新醫(yī)改是今年最受人關(guān)注的熱點(diǎn)問(wèn)題之一。在過(guò)去的3年里，有關(guān)部門(mén)在黨中央、國(guó)務(wù)院的領(lǐng)導(dǎo)下，開(kāi)展廣泛而又深入的調(diào)查研究，多次征求國(guó)內(nèi)外各個(gè)階層人士的意見(jiàn)。2006年6月30日，國(guó)務(wù)院常務(wù)會(huì)議決定成立深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革部際協(xié)調(diào)工作小組，標(biāo)志著新一輪醫(yī)改研究制定工作正式啟動(dòng)。 2007年3月23日，工作小組委托七家國(guó)內(nèi)外機(jī)構(gòu)就“中國(guó)醫(yī)改”獨(dú)立平行研究。9月28日，工作小組辦公室召開(kāi)會(huì)議，討論修改關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體

8、制改革的總體方案（征求意見(jiàn)稿）。 2008年2月29日，國(guó)務(wù)院常務(wù)會(huì)議聽(tīng)取工作小組關(guān)于醫(yī)改方案的匯報(bào)，形成關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)（征求意見(jiàn)稿）。4月11日和15日，溫家寶在中南海兩次主持座談會(huì)，就醫(yī)改征求意見(jiàn)稿聽(tīng)取群眾代表意見(jiàn)和建議。9月10日，國(guó)務(wù)院常務(wù)會(huì)議審議并原則通過(guò)了關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)（征求意見(jiàn)稿），并決定公開(kāi)向社會(huì)征求意見(jiàn)。 152009年1月21日，國(guó)務(wù)院常務(wù)會(huì)議審議并原則通過(guò)了關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)和2009-2011年深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革實(shí)施方案。溫家寶總理3月5日在政府工作報(bào)告中宣布已經(jīng)制訂醫(yī)改初步方案，確定了改革的基本目標(biāo)，并將向社會(huì)公開(kāi)征求意見(jiàn)

9、。2009年4月6日授權(quán)新華社發(fā)布中共中央 國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)。7日醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案(2009-2011年)提出近3年重點(diǎn)抓好五項(xiàng)改革：加快推進(jìn)基本醫(yī)療保障制度建設(shè)、初步建立國(guó)家基本藥物制度、健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系、促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化、推進(jìn)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)。16自2006年醞釀起草意見(jiàn)，面向國(guó)內(nèi)外征集方案和建議，共收到各類(lèi)建議和意見(jiàn)近3.6萬(wàn)條，共修改了190余處。征求意見(jiàn)過(guò)程中，對(duì)基本藥物定價(jià)和供應(yīng)方式爭(zhēng)議較多，認(rèn)為“統(tǒng)購(gòu)統(tǒng)銷(xiāo)”的做法違背市場(chǎng)規(guī)律。這次修改中，意見(jiàn)將“基本藥物由國(guó)家實(shí)行招標(biāo)定點(diǎn)生產(chǎn)或集中采購(gòu)，直接配送”改為“基本藥物實(shí)行公開(kāi)招標(biāo)

10、采購(gòu)，統(tǒng)一配送”，將“統(tǒng)一制定零售價(jià)”改為“國(guó)家制定基本藥物零售指導(dǎo)價(jià)格，在指導(dǎo)價(jià)格內(nèi)，由省級(jí)人民政府根據(jù)招標(biāo)情況確定本地區(qū)的統(tǒng)一采購(gòu)價(jià)格”。修改后的意見(jiàn)中增加了保護(hù)醫(yī)務(wù)人員合法權(quán)益，完善醫(yī)療執(zhí)業(yè)保險(xiǎn)及醫(yī)療糾紛處理機(jī)制，開(kāi)展醫(yī)務(wù)社會(huì)工作，增進(jìn)醫(yī)患溝通等內(nèi)容。17近期目標(biāo)：有效減輕居民就醫(yī)費(fèi)用負(fù)擔(dān)，切實(shí)緩解看病難、看病貴。長(zhǎng)遠(yuǎn)目標(biāo)：建立健全覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，為群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。 全文共分六個(gè)部分：一、充分認(rèn)識(shí)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要性、緊迫性和艱巨性；二、深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的指導(dǎo)思想、基本原則和總體目標(biāo)；三、完善醫(yī)藥衛(wèi)生四大體系，建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基

11、本醫(yī)療衛(wèi)生制度；四、完善體制機(jī)制，保障醫(yī)藥衛(wèi)生體系有效規(guī)范運(yùn)轉(zhuǎn)；五、著力抓好五項(xiàng)重點(diǎn)改革，力爭(zhēng)近期取得明顯成效；六、積極穩(wěn)妥推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革。深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革是一項(xiàng)十分復(fù)雜艱巨的任務(wù)，是一個(gè)漸進(jìn)的過(guò)程，需要經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期艱苦努力和堅(jiān)持不懈的探索，才能逐步建立符合我國(guó)國(guó)情的醫(yī)藥衛(wèi)生體制。既要堅(jiān)定決心、抓緊推進(jìn)，又要精心組織、穩(wěn)步實(shí)施，確保改革順利進(jìn)行，達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。18國(guó)家重大公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目：1）2009年為15歲以下人群補(bǔ)種乙肝疫苗，補(bǔ)種人數(shù)占應(yīng)接種人數(shù)31%以上；2）對(duì)35-59歲農(nóng)村婦女生殖道感染、乳腺癌和宮頸癌等常見(jiàn)病進(jìn)行檢查；3）為農(nóng)村生育婦女免費(fèi)提供孕前和孕早期婦女補(bǔ)服葉酸，孕中

12、期超聲篩查、住院分娩補(bǔ)助、產(chǎn)后新生兒疾病篩查等服務(wù)；4）為結(jié)核病患者提供免費(fèi)檢查和抗結(jié)核藥物治療；5）為貧困白內(nèi)障患者開(kāi)展復(fù)明手術(shù)。 基本解決農(nóng)村飲水安全問(wèn)題： 1）2009年基本解決90萬(wàn)農(nóng)村人口飲水安全問(wèn)題；2）2010年解決剩余47萬(wàn)農(nóng)村人口飲水安全問(wèn)題；3）加快農(nóng)村改廁，2011年，農(nóng)村衛(wèi)生廁所普及率達(dá)到90%以上。20 2、全民醫(yī)保：緩解“看病貴”頑疾的良藥加快推進(jìn)基本醫(yī)療保障制度建設(shè)，擴(kuò)大基本醫(yī)療保障覆蓋面，提高基本醫(yī)療保障水平，規(guī)范基本醫(yī)療保障基金管理，完善城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度，提高基本醫(yī)療保障管理服務(wù)水平。逐步建立覆蓋全民的基本醫(yī)療保障制度，首次實(shí)現(xiàn)醫(yī)保的全覆蓋。目的實(shí)現(xiàn)醫(yī)藥費(fèi)用的

13、合理分擔(dān)，是解決老百姓“看病貴”最核心措施。三年內(nèi)我國(guó)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療（三項(xiàng)具有社會(huì)保險(xiǎn)性質(zhì)的基本醫(yī)療保障制度）覆蓋城鄉(xiāng)全體居民，參保率均提高到90%以上（目前已分別覆蓋2億多城鎮(zhèn)職工、1億多城鎮(zhèn)居民和8億多農(nóng)村居民）。21 3、首次確立基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化目標(biāo) 基本公共衛(wèi)生服務(wù)覆蓋城鄉(xiāng)居民，增加國(guó)家重大公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，加強(qiáng)公共衛(wèi)生服務(wù)能力建設(shè)，保障公共衛(wèi)生服務(wù)所需經(jīng)費(fèi)。從今年開(kāi)始，國(guó)家“逐步向城鄉(xiāng)居民統(tǒng)一提供疾病預(yù)防控制、婦幼保健、健康教育等基本公共衛(wèi)生服務(wù)”，逐步縮小城鄉(xiāng)居民基本公共衛(wèi)生服務(wù)差距，力爭(zhēng)讓群眾少生病。免費(fèi)給15歲以下人群補(bǔ)種乙肝

14、疫苗，為3歲以下嬰幼兒做生長(zhǎng)發(fā)育檢查，為高血壓、糖尿病、精神疾病、艾滋病等人群提供防治指導(dǎo)等服務(wù)。中國(guó)面臨雙重疾病負(fù)擔(dān)：新發(fā)傳染病不斷出現(xiàn)，慢性病治療占衛(wèi)生總資源80%。如不進(jìn)行早期干預(yù)，慢性病的疾病負(fù)擔(dān)將難以想像。 23 4、建立基本藥物制度 遏制虛高藥價(jià)建立國(guó)家基本藥物目錄遴選調(diào)整管理機(jī)制，初步建立基本藥物供應(yīng)保障體系，建立基本藥物優(yōu)先選擇和合理使用制度。降低費(fèi)用，保證老百姓有藥可用，用得起藥。8月18日國(guó)務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室舉行國(guó)家基本藥物制度啟動(dòng)實(shí)施電視電話會(huì)議，發(fā)布了關(guān)于建立國(guó)家基本藥物制度的實(shí)施意見(jiàn)、國(guó)家基本藥物目錄管理辦法(暫行)和國(guó)家基本藥物目錄(基層醫(yī)療衛(wèi)生

15、機(jī)構(gòu)配備使用部分)(2009版)三個(gè)文件。標(biāo)志著我國(guó)建立國(guó)家基本藥物制度工作正式實(shí)施。九部門(mén)發(fā)布意見(jiàn)正式啟動(dòng)建立國(guó)家基本藥物制度工作，2020將全面實(shí)施。此次進(jìn)入基本藥物目錄的共有307種中西藥物（WHO認(rèn)為，312種西藥可以治療80%以上的疾?。鋬r(jià)格全部被納入了政府的定價(jià)范圍，并實(shí)現(xiàn)了零差率銷(xiāo)售。 24 基本藥物目錄三年調(diào)一次 在保持?jǐn)?shù)量相對(duì)穩(wěn)定的基礎(chǔ)上，實(shí)行動(dòng)態(tài)管理，原則上3年調(diào)整一次。必要時(shí)，經(jīng)國(guó)家基本藥物工作委員會(huì)審核同意，可適時(shí)組織調(diào)整。根據(jù)我國(guó)基本醫(yī)療衛(wèi)生需求和基本醫(yī)療保障水平變化調(diào)整品種和數(shù)量：疾病譜變化；藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)；國(guó)家基本藥物應(yīng)用情況監(jiān)測(cè)和評(píng)估；已上市藥品循證醫(yī)

16、學(xué)、藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)；國(guó)家基本藥物委員會(huì)規(guī)定的其他情況。 嚴(yán)重不良反應(yīng)將調(diào)出目錄藥品標(biāo)準(zhǔn)被取消的；國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理部門(mén)撤銷(xiāo)其藥品批準(zhǔn)證明文件的；發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)的；根據(jù)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)，可被風(fēng)險(xiǎn)效益比或成本效益比更優(yōu)的品種所替代的；國(guó)家基本藥物委員會(huì)認(rèn)為應(yīng)調(diào)出的其他情形。 基本藥物將全部納入政府定價(jià)范圍國(guó)家發(fā)改委制定全國(guó)零售指導(dǎo)價(jià)格。在國(guó)家零售指導(dǎo)價(jià)格規(guī)定的幅度內(nèi)，省級(jí)人民政府根據(jù)招標(biāo)形成的統(tǒng)一采購(gòu)價(jià)格、配送費(fèi)用及藥品加成政策確定本地區(qū)政府舉辦的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本藥物具體零售價(jià)格。在采購(gòu)方面，政府辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用的基本藥物，由省級(jí)人民政府指定機(jī)構(gòu)按招標(biāo)投標(biāo)法和政府采購(gòu)法的有關(guān)規(guī)定由招標(biāo)選擇的藥品生

17、產(chǎn)企業(yè)、具有現(xiàn)代物流能力的藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)或具備條件的其他企業(yè)統(tǒng)一配送。26 基層用藥實(shí)行零差率銷(xiāo)售實(shí)行基本藥物制度的縣(市、區(qū))，政府舉辦的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)配備使用的基本藥物實(shí)行零差率銷(xiāo)售。各地要按國(guó)家規(guī)定落實(shí)相關(guān)政府補(bǔ)助政策。要建立基本藥物優(yōu)先和合理使用制度。政府舉辦的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全部配備和使用國(guó)家基本藥物。在建立國(guó)家基本藥物制度初期，政府舉辦的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)確需配備、使用非目錄藥品，暫由省級(jí)人民政府統(tǒng)一確定，并報(bào)國(guó)家基本藥物工作委員會(huì)備案。其他各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)也要將基本藥物作為首選藥物并達(dá)到一定使用比例。 患者可以憑處方到零售藥店購(gòu)買(mǎi)基本藥物。275、“以藥養(yǎng)醫(yī)”逐步轉(zhuǎn)向“以技養(yǎng)醫(yī)”增設(shè)藥

18、事服務(wù)費(fèi) 推行醫(yī)藥分開(kāi)通過(guò)實(shí)行藥品購(gòu)銷(xiāo)差別加價(jià)、設(shè)立藥事服務(wù)費(fèi)（主要用于補(bǔ)償其向患者提供藥品處方服務(wù)的合理成本，與銷(xiāo)售藥品的金額不直接掛鉤）等多種方式逐步改革或取消藥品加成政策，同時(shí)采取適當(dāng)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和增加政府投入等措施完善公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制。從體制機(jī)制上切斷醫(yī)院收支與藥品銷(xiāo)售的聯(lián)系，規(guī)范用藥行為，減輕群眾用藥負(fù)擔(dān)。通過(guò)調(diào)整部分技術(shù)服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)和勞務(wù)價(jià)值，調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性。要轉(zhuǎn)變基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)運(yùn)行機(jī)制，規(guī)定基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要使用適宜技術(shù)、適宜設(shè)備和基本藥物，大力推廣包括民族醫(yī)藥在內(nèi)的中醫(yī)藥，為城鄉(xiāng)居民提供安全有效和低成本服務(wù)。 28其它創(chuàng)新舉措： “多收多得”轉(zhuǎn)為“

19、優(yōu)勞優(yōu)得”基層醫(yī)務(wù)人員工資水平，要與當(dāng)?shù)厥聵I(yè)單位工作人員平均工資水平相銜接。同時(shí)還要改革基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)運(yùn)行成本通過(guò)服務(wù)收費(fèi)和政府補(bǔ)助補(bǔ)償。政府負(fù)責(zé)舉辦的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和服務(wù)站按國(guó)家規(guī)定核定基本建設(shè)、設(shè)備購(gòu)置、人員經(jīng)費(fèi)及所承擔(dān)公共衛(wèi)生服務(wù)的業(yè)務(wù)經(jīng)費(fèi)，按定額定項(xiàng)和購(gòu)買(mǎi)服務(wù)等方式補(bǔ)助。探索實(shí)行收支兩條線等管理方式。改革人事制度，完善分配激勵(lì)機(jī)制，實(shí)行以服務(wù)質(zhì)量和崗位工作量為主的綜合績(jī)效考核和崗位績(jī)效工資制度，調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性（08年底，全國(guó)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)分別有衛(wèi)生人員105萬(wàn)和20余萬(wàn)人）。實(shí)行崗位績(jī)效工資制，績(jī)效考核，多勞多得，優(yōu)勞

20、優(yōu)得，適當(dāng)拉開(kāi)收入分配差距。要著力引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員主要通過(guò)增加服務(wù)數(shù)量、提高服務(wù)質(zhì)量、合理降低患者醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)來(lái)獲得合理的報(bào)酬，實(shí)行“多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)得”，絕不能鼓勵(lì)創(chuàng)收，更不能創(chuàng)收歸己或者將醫(yī)生和科室收入分配與其業(yè)務(wù)收入直接掛鉤，不能搞“多收多得”或“優(yōu)收優(yōu)得”。 30 專(zhuān)業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)“吃皇糧”加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)以及隊(duì)伍建設(shè)，改革補(bǔ)償機(jī)制，轉(zhuǎn)變運(yùn)行機(jī)制；專(zhuān)業(yè)公共衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)人員經(jīng)費(fèi)、發(fā)展建設(shè)和業(yè)務(wù)經(jīng)費(fèi)由政府全額安排。對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生承擔(dān)的公共衛(wèi)生服務(wù)等任務(wù)給予合理補(bǔ)助。政府負(fù)責(zé)其舉辦的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）按國(guó)家規(guī)定核定的基本建設(shè)、設(shè)備購(gòu)置、人員經(jīng)費(fèi)和其承擔(dān)

21、公共衛(wèi)生服務(wù)的業(yè)務(wù)經(jīng)費(fèi)，使其正常運(yùn)行。對(duì)長(zhǎng)期在城鄉(xiāng)基層工作的衛(wèi)生技術(shù)人員在職稱(chēng)晉升、業(yè)務(wù)培訓(xùn)、待遇政策等方面給予適當(dāng)傾斜?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員工資與當(dāng)?shù)厥聵I(yè)單位工作人員平均工資水平相銜接。 “探索醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè) 開(kāi)展醫(yī)務(wù)社會(huì)工作穩(wěn)步推動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的合理流動(dòng)，促進(jìn)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間人才的縱向和橫向交流，研究探索注冊(cè)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院要轉(zhuǎn)變服務(wù)方式，組織醫(yī)務(wù)人員在鄉(xiāng)村開(kāi)展巡回醫(yī)療；城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和服務(wù)站對(duì)行動(dòng)不便的患者要實(shí)行上門(mén)服務(wù)、主動(dòng)服務(wù)。優(yōu)化醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)環(huán)境和條件，保護(hù)醫(yī)務(wù)人員的合法權(quán)益。完善醫(yī)療執(zhí)業(yè)保險(xiǎn)，開(kāi)展醫(yī)務(wù)社會(huì)工作，完善醫(yī)療糾紛處理機(jī)制，增進(jìn)醫(yī)患溝通。31從2009年開(kāi)始建立城

22、鄉(xiāng)居民健康檔案，09年底城市居民健康檔案規(guī)范化建檔率達(dá)到30%以上，并對(duì)農(nóng)村居民進(jìn)行建檔試點(diǎn)。三年內(nèi)完善農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，每個(gè)行政村都有衛(wèi)生室。中央重點(diǎn)支持2000所左右縣級(jí)醫(yī)院（含中醫(yī)院）建設(shè)，使每個(gè)縣至少有所縣級(jí)醫(yī)院基本達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)化水平。完善鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)。2009年，全面完成中央規(guī)劃支持的2.9萬(wàn)所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建設(shè)任務(wù)，再支持改擴(kuò)建5000所中心鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，每個(gè)縣所。新建、改造3700所城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和.萬(wàn)個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站。中央支持困難地區(qū)2400所城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建設(shè)。32公立醫(yī)院資源過(guò)剩地區(qū)，要進(jìn)行醫(yī)療資源重組，充實(shí)和加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。對(duì)社會(huì)力

23、量舉辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供的公共衛(wèi)生服務(wù)，采取政府購(gòu)買(mǎi)服務(wù)等方式給予補(bǔ)償；對(duì)其提供的基本醫(yī)療服務(wù)，通過(guò)簽訂醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)合同等方式，由基本醫(yī)療保障基金等渠道補(bǔ)償。其它 如為遏制“大處方”，過(guò)度醫(yī)學(xué)檢查，鼓勵(lì)探索建立醫(yī)保和醫(yī)院的談判機(jī)制；試行按病種付費(fèi)、總額預(yù)付；針對(duì)農(nóng)民工、老年人等群體反映強(qiáng)烈的醫(yī)保關(guān)系接續(xù)和異地就醫(yī)報(bào)銷(xiāo)問(wèn)題，增加“以城鄉(xiāng)流動(dòng)的農(nóng)民工為重點(diǎn)，積極做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)，以異地安置退休人員為重點(diǎn)改進(jìn)異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)”等。33發(fā)展目標(biāo)到2010年，全國(guó)地級(jí)以上城市和有條件的縣級(jí)市要建立比較完善的城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系發(fā)展設(shè)置合理，服務(wù)功能健全，人員素質(zhì)較高，運(yùn)行機(jī)制科學(xué)，監(jiān)督管理

24、規(guī)范的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)居民可以在社區(qū)享受到疾病預(yù)防等公共衛(wèi)生服務(wù)和一般常見(jiàn)病、多發(fā)病的基本醫(yī)療服務(wù)國(guó)務(wù)院關(guān)于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的指導(dǎo)意見(jiàn)341) 國(guó)家發(fā)展和改革委員會(huì)、衛(wèi)生部關(guān)于加強(qiáng)城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)和藥品價(jià)格管理意見(jiàn)的通知（發(fā)改價(jià)格20061305號(hào)）2) 財(cái)政部、國(guó)家發(fā)展和改革委員會(huì)、衛(wèi)生部關(guān)于城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)補(bǔ)助政策的意見(jiàn)（財(cái)社200661號(hào)）3) 人事部、衛(wèi)生部、教育部、財(cái)政部、國(guó)家中醫(yī)藥管理局關(guān)于加強(qiáng)城市社區(qū)衛(wèi)生人才隊(duì)伍建設(shè)的指導(dǎo)意見(jiàn) （國(guó)人部發(fā)200669號(hào)）4) 勞動(dòng)和社會(huì)保障部 關(guān)于促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員充分利用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的指導(dǎo)意見(jiàn)（勞社部發(fā)200623號(hào)）355)

25、 國(guó)家中醫(yī)藥管理局、衛(wèi)生部關(guān)于在城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中充分發(fā)揮中醫(yī)藥作用的意見(jiàn)（國(guó)中醫(yī)藥發(fā)200636號(hào)）6) 衛(wèi)生部、國(guó)家中醫(yī)藥管理局城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)管理辦法（試行）（衛(wèi)婦社發(fā)2006239號(hào)）7) 衛(wèi)生部、國(guó)家中醫(yī)藥管理局關(guān)于印發(fā)城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、站基本標(biāo)準(zhǔn)的通知（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2006240號(hào)）8) 衛(wèi)生部、國(guó)家中醫(yī)藥管理局關(guān)于公立醫(yī)院支援社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作的意見(jiàn)（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2006244號(hào)）9) 中央編辦、衛(wèi)生部、財(cái)政部、民政部 城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)編制標(biāo)準(zhǔn)指導(dǎo)意見(jiàn)(中央編辦發(fā)200696號(hào)) 36關(guān)于印發(fā)城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、站基本標(biāo)準(zhǔn)的通知（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2006240號(hào)）床位: 中心至少設(shè)日間觀察

26、床5張；可設(shè)一定數(shù)量的以護(hù)理康復(fù)為主要功能的病床，但不得超過(guò)50張。站至少設(shè)日間觀察床1張；不設(shè)病床?？剖以O(shè)置: 1、中心至少設(shè)有以下科室：臨床科室：全科診室、中醫(yī)診室、康復(fù)治療室、搶救室、預(yù)檢分診室（臺(tái)）。預(yù)防保健科室：預(yù)防接種室、兒童保健室、婦女保健室與計(jì)劃生育指導(dǎo)室、健康教育室。2、站至少設(shè)有以下科室：全科診室、治療室、處置室、預(yù)防保健室、健康信息管理室。房屋: 中心建筑面積不少于1000M2 。站不少于150M2 。37社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心登記的診療科目應(yīng)為預(yù)防保健科、全科醫(yī)療科、中醫(yī)科（含民族醫(yī)學(xué)）、康復(fù)醫(yī)學(xué)科、醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科、醫(yī)學(xué)影像科，有條件的可登記口腔醫(yī)學(xué)科、臨終關(guān)懷科，原則上不登記其

27、他診療科目。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站登記的診療科目應(yīng)為預(yù)防保健科、全科醫(yī)療科，有條件的可登記中醫(yī)科（含民族醫(yī)學(xué)），不登記其他診療科目。臨床類(lèi)別、中醫(yī)類(lèi)別執(zhí)業(yè)醫(yī)師注冊(cè)全科醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)的執(zhí)業(yè)范圍，可從事社區(qū)預(yù)防保健以及一般常見(jiàn)病、多發(fā)病的臨床診療，不得從事專(zhuān)科手術(shù)、助產(chǎn)、介入治療等風(fēng)險(xiǎn)較高、不適宜在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)開(kāi)展的專(zhuān)科診療，不得跨類(lèi)別從事口腔科診療。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為獨(dú)立法人機(jī)構(gòu)，實(shí)行獨(dú)立核算，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對(duì)其下設(shè)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站實(shí)行一體化管理。其他社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站接受社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的業(yè)務(wù)管理。381.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)具有社會(huì)公益性質(zhì)，屬于非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)。2.社區(qū)基本醫(yī)療服務(wù)：一般常見(jiàn)病、多發(fā)病診療，護(hù)

28、理和診斷明確的慢性病治療；社區(qū)現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急救護(hù)；家庭出診、家庭護(hù)理、家庭病床等醫(yī)療服務(wù)；轉(zhuǎn)診服務(wù)；康復(fù)醫(yī)療服務(wù)。3.執(zhí)業(yè)醫(yī)師注冊(cè)相應(yīng)類(lèi)別的全科醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)為執(zhí)業(yè)范圍，可從事社區(qū)預(yù)防保健以及一般常見(jiàn)病、多發(fā)病的臨床診療，不得從事專(zhuān)科手術(shù)、助產(chǎn)、介入治療等風(fēng)險(xiǎn)較高、不適宜在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)開(kāi)展的專(zhuān)科診療，社區(qū)醫(yī)師不得跨類(lèi)別從事口腔科診療。4. 社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能向小醫(yī)院方向發(fā)展，社區(qū)衛(wèi)生是“搞防病、治小病、轉(zhuǎn)大病”。5. 現(xiàn)階段不鼓勵(lì)社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)舉辦急診業(yè)務(wù)396. 政府對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的補(bǔ)助范圍：為社區(qū)居民提供公共衛(wèi)生服務(wù)的經(jīng)費(fèi)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的基本建設(shè)、房屋修繕、基本設(shè)備配置、人員培訓(xùn)和事業(yè)單位養(yǎng)老保險(xiǎn)

29、制度建立以前按國(guó)家規(guī)定離退休人員的費(fèi)用等方面的投入和支出。社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)由政府采取購(gòu)買(mǎi)服務(wù)的方式，根據(jù)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)服務(wù)人口數(shù)和提供的公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目、數(shù)量、質(zhì)量以及單位項(xiàng)目補(bǔ)助定額，在全面考核評(píng)價(jià)的基礎(chǔ)上核定補(bǔ)助?；踞t(yī)療服務(wù)原則上不屬于補(bǔ)助范圍。40 符合條件的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)都可以申請(qǐng)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)，符合規(guī)定的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目納入支付范圍，降低參保人員醫(yī)療費(fèi)用自付比例等措施，引導(dǎo)參保人員進(jìn)社區(qū)。 參保人員選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要有12家定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)。有條件的地區(qū)，可探索直接與社區(qū)醫(yī)師簽訂服務(wù)協(xié)議的定點(diǎn)管理辦法，探索建立雙向轉(zhuǎn)診制度和開(kāi)展社區(qū)首診制試點(diǎn)。做到“小病在社區(qū)、大病到醫(yī)院

30、、康復(fù)回社區(qū)” 。41 要將家庭病床醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目納入醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的范圍，各地根據(jù)行業(yè)主管部門(mén)制定的建床標(biāo)準(zhǔn)及管理規(guī)范，制定醫(yī)療保險(xiǎn)家庭病床管理辦法。參保人員發(fā)生的家庭病床醫(yī)療費(fèi)用，符合出入院標(biāo)準(zhǔn)的由醫(yī)療保險(xiǎn)基金按規(guī)定支付。 適當(dāng)拉開(kāi)醫(yī)療保險(xiǎn)基金對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和大中型醫(yī)院的支付比例檔次，促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員充分利用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)。42431）加快發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù) 實(shí)行政府調(diào)控與市場(chǎng)配置衛(wèi)生資源相結(jié)合，加快部分衛(wèi)生資源向社區(qū)轉(zhuǎn)移。對(duì)公立一級(jí)醫(yī)院和部分二級(jí)醫(yī)院要按社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的要求進(jìn)行結(jié)構(gòu)與功能改造，允許大、中型醫(yī)療機(jī)構(gòu)舉辦社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)。 打破部門(mén)壟斷和所有制等界限，鼓勵(lì)社會(huì)力量舉辦社區(qū)衛(wèi)

31、生服務(wù)機(jī)構(gòu)，健全社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。鼓勵(lì)部分國(guó)有中、小型醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)制為民辦社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，或?qū)嵭袊?guó)有民營(yíng)。44 地方各級(jí)人民政府要加大對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的扶持力度。對(duì)政府舉辦的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)提供必要的工作經(jīng)費(fèi)，幫助其配備基本設(shè)備和房屋等設(shè)施。 設(shè)區(qū)的市，區(qū)級(jí)人民政府及其衛(wèi)生行政部門(mén)應(yīng)集中力量做好社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作。 各省、自治區(qū)、直轄市應(yīng)依據(jù)國(guó)家有關(guān)規(guī)定制定本地社區(qū)預(yù)防保健等公共衛(wèi)生服務(wù)的具體項(xiàng)目和補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，所需經(jīng)費(fèi)納入財(cái)政預(yù)算。社區(qū)預(yù)防保健等公共衛(wèi)生服務(wù)，可按照有關(guān)規(guī)定由政府舉辦的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)提供，也可采取政府購(gòu)買(mǎi)服務(wù)的方式，由其他社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)提供。45 3）提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)隊(duì)伍水平

32、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)衛(wèi)生技術(shù)人員須具有法定執(zhí)業(yè)資格。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)全面實(shí)行聘用制，原有人員中達(dá)不到崗位要求的，應(yīng)予轉(zhuǎn)崗。 推進(jìn)社區(qū)衛(wèi)技人員上崗培訓(xùn)，加強(qiáng)全科醫(yī)師的規(guī)范化教育培訓(xùn)，所需費(fèi)用由地方財(cái)政、用人單位和個(gè)人合理負(fù)擔(dān)，加快正規(guī)化全科醫(yī)師和社區(qū)護(hù)士隊(duì)伍的建設(shè)步伐。 2002年1月衛(wèi)生部社區(qū)護(hù)理管理的指導(dǎo)意見(jiàn)，社區(qū)護(hù)士必須具有國(guó)家護(hù)士執(zhí)業(yè)資格并經(jīng)注冊(cè)，還要通過(guò)社區(qū)護(hù)士崗位培訓(xùn)。獨(dú)立從事家庭訪視護(hù)理的護(hù)士，應(yīng)具有在醫(yī)療機(jī)構(gòu)從事護(hù)理5年以上的工作經(jīng)歷。社區(qū)護(hù)理工作應(yīng)提供整體護(hù)理。46社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站社區(qū)計(jì)生站診所護(hù)理院綜合醫(yī)院專(zhuān)科醫(yī)院疾控中心婦幼保健中心衛(wèi)生監(jiān)督中心指導(dǎo)、培訓(xùn)轉(zhuǎn)診雙向

33、信息反饋其他中國(guó)新型城市衛(wèi)生服務(wù)框架體系47 疾病診治，急危重癥、疑難病癥 及教育科研工作 雙向轉(zhuǎn)診 預(yù)防保健健教計(jì)生和常見(jiàn)病、 多發(fā)病、診斷明確的慢性病治療、 康復(fù)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合及專(zhuān)科醫(yī)院48社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合或?qū)？漆t(yī)院 優(yōu)點(diǎn)各司其職互補(bǔ)互利方便周到轉(zhuǎn)診適宜成本效益衛(wèi)生資源分布理想模式（正三角形）49需專(zhuān)科診治人群健康人群亞健康人群常見(jiàn)健康問(wèn)題人群市場(chǎng)重構(gòu)未來(lái)衛(wèi)生服務(wù)市場(chǎng)重構(gòu)發(fā)展趨勢(shì)綜合性專(zhuān)科醫(yī)院 80%現(xiàn) 在未來(lái) 3年城市及農(nóng)村社區(qū) 20%綜合性專(zhuān)科醫(yī)院 50%城市及農(nóng)村社區(qū) 50%健康需求來(lái)源：中國(guó)醫(yī)藥報(bào)50 我國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)定位與目標(biāo)1.定位: 社區(qū)建設(shè)和城市衛(wèi)生工作重要組成部分；公共

34、衛(wèi)生體系網(wǎng)底和醫(yī)療服務(wù)體系基礎(chǔ)；推進(jìn)城市醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，逐步解決群眾看病難和貴重要基礎(chǔ)性工作；實(shí)現(xiàn)人人享有初級(jí)衛(wèi)生保健基本途徑。2.主體: 基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，全科醫(yī)師骨干（面臨兩個(gè)改造：基層醫(yī)院實(shí)行結(jié)構(gòu)模式改造；基層醫(yī)生實(shí)行觀念、知識(shí)及技能素質(zhì)改造）。513.服務(wù)內(nèi)容：“六位一體”:預(yù)防、醫(yī)療、保健、康復(fù)、健康教育、計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)為主要內(nèi)容；4.基本功能：提供公平、可及的預(yù)防保健和基本醫(yī)療服務(wù)，創(chuàng)建健康社區(qū)。根據(jù)居民需求開(kāi)展家庭巡診、出診及家庭護(hù)理、臨終關(guān)懷、老年護(hù)理、日間房等服務(wù)，探索合同式健康管理及團(tuán)隊(duì)服務(wù)模式，積極推進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理信息系統(tǒng)建設(shè)；525.重點(diǎn)人群：婦女、兒童、老年人、慢

35、性病人、殘疾人及貧困人口等弱勢(shì)群體。6.目的：解決社區(qū)主要衛(wèi)生問(wèn)題、滿(mǎn)足基本衛(wèi)生服務(wù)需求。7.服務(wù)特點(diǎn): 以人群健康為中心、家庭為單位、社區(qū)為范圍、需求為導(dǎo)向，有效、經(jīng)濟(jì)、方便、綜合、連續(xù)的基層衛(wèi)生服務(wù)，防治結(jié)合以防為主的新型衛(wèi)生服務(wù)體系。53 2007年3月22日吳儀副總理在國(guó)務(wù)院城市社區(qū)衛(wèi)生工作領(lǐng)導(dǎo)小組會(huì)議上強(qiáng)調(diào)：加大力度落實(shí)措施,扎實(shí)推進(jìn)城市社區(qū)衛(wèi)生工作。強(qiáng)調(diào)搞好社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是政府義不容辭的責(zé)任。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是一種方便群眾、防治結(jié)合、以防為主的新型衛(wèi)生服務(wù)形式，符合我國(guó)國(guó)情，適應(yīng)人民群眾需要，是建設(shè)基本衛(wèi)生保健制度的基礎(chǔ)。 要把發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)作為當(dāng)前和今后城市衛(wèi)生工作的重點(diǎn)，擺到優(yōu)先發(fā)

36、展的位置，加大工作力度，落實(shí)政策措施，努力為社區(qū)居民提供安全、有效、方便、經(jīng)濟(jì)的公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)。54理想的防治結(jié)合模式防治兼能的全科醫(yī)生防治兼顧的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)健康教育等一級(jí)預(yù)防非藥物和藥物預(yù)防臨床治療和二三級(jí)預(yù)防健康狀態(tài)危險(xiǎn)狀態(tài)疾病狀態(tài)公衛(wèi)醫(yī)師臨床醫(yī)師55 全科醫(yī)學(xué)一門(mén)面向社區(qū)與家庭，整合臨床醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)以及相關(guān)人文社會(huì)科學(xué)于一體的一門(mén)新型綜合性醫(yī)學(xué)專(zhuān)科。 全科醫(yī)學(xué)是全科醫(yī)師為社區(qū)、個(gè)人及其家庭提供連續(xù)性、綜合性、協(xié)調(diào)性、個(gè)體化和人性化的醫(yī)療保健服務(wù)時(shí)所運(yùn)用的知識(shí)、技能和態(tài)度。 全科醫(yī)學(xué)的主旨：強(qiáng)調(diào)以人為中心、以家庭為單位、以社區(qū)人群整體健康維護(hù)與促進(jìn)為方向的長(zhǎng)期負(fù)責(zé)式照顧

37、，并將預(yù)防、醫(yī)療、康復(fù)與健康促進(jìn)有機(jī)結(jié)合，將個(gè)體保健和群體(社區(qū))保健融為一體。56其他臨床醫(yī)學(xué)學(xué)科內(nèi)科外科婦科兒科全科醫(yī)學(xué)的新觀念、新知識(shí)、新技術(shù)全科醫(yī)學(xué)（廣度上的專(zhuān)科）來(lái)自其他學(xué)科知識(shí)和技能的整合（深度上的專(zhuān)科）里程碑：1969年美國(guó)家庭醫(yī)療委員會(huì)成為美國(guó)第20個(gè)醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)。1993年11月中華醫(yī)學(xué)會(huì)全科醫(yī)學(xué)分會(huì)成立，標(biāo)志著全科醫(yī)學(xué)學(xué)科的誕生。 57特 性 全科醫(yī)療 專(zhuān)科醫(yī)療服務(wù)人口 較少而穩(wěn)定(1:2500) 大而流動(dòng)性強(qiáng) (1:5萬(wàn)50萬(wàn))照顧范圍 寬(生物心理社會(huì)) 窄(系統(tǒng)/器官/細(xì)胞)疾患類(lèi)型 常見(jiàn)問(wèn)題 疑難或罕見(jiàn)問(wèn)題 (未分化者多見(jiàn)) (多為已分化)技 術(shù) 基本技術(shù), 不昂貴 高

38、新技術(shù), 昂貴方 法 綜 合 分 科責(zé) 任 持續(xù)性,生前死后 間斷性服務(wù)內(nèi)容 防治?？到桃惑w化 醫(yī)療為主態(tài) 度 健康為中心全面管理 疾病為中心救死扶傷 人為中心, 醫(yī)生為中心, 病人主動(dòng)參與 病人被動(dòng)服從 全科醫(yī)療與專(zhuān)科醫(yī)療在具體特性上的區(qū)別58 全科醫(yī)生“畫(huà)像”兩條腿：一條腿扎根在社區(qū)，一條腿邁進(jìn)家庭； 兩只手：一手抓預(yù)防、健教、保健、計(jì)劃生育； 一手抓醫(yī)療、康復(fù)；眼睛： 細(xì)心的觀察者；鼻子： 敏銳的嗅覺(jué)；耳朵： 耐心的傾聽(tīng)者；嘴巴： 親切的交談?wù)撸恍呐K： 同情心、愛(ài)心、耐心；脊柱： 精湛的適宜診療技術(shù)（望聞問(wèn)切等）。 59全科醫(yī)生的角色 1.對(duì)病人與家庭(1)作為醫(yī)生：負(fù)責(zé)常見(jiàn)健康問(wèn)題的診

39、治和全方位全過(guò)程管理，包括疾病的早期發(fā)現(xiàn)、干預(yù)、康復(fù)與終末期服務(wù);(2) 作為健康監(jiān)護(hù)人(代理人) ：負(fù)責(zé)健康的全面維護(hù)，促進(jìn)健康生活方式的形成；定期進(jìn)行適宜的健康檢查，早期發(fā)現(xiàn)并干預(yù)危險(xiǎn)因素;作為病人與家庭的醫(yī)療代理人對(duì)外交往，維護(hù)其當(dāng)事人的利益;60(3) 作為咨詢(xún)者：提供健康與疾病的咨詢(xún)服務(wù)，聆聽(tīng)與體會(huì)病人的感受，通過(guò)有技巧的溝通與病人建立信任，對(duì)各種有關(guān)問(wèn)題提供詳細(xì)的解釋和資料，指導(dǎo)服務(wù)對(duì)象有成效的自我保健;(4) 作為教育者：利用各種機(jī)會(huì)和形式，對(duì)服務(wù)對(duì)象(包括健康人、高危險(xiǎn)人群和病人)隨時(shí)進(jìn)行深入細(xì)致的健康教育，保證教育的全面性、科學(xué)性和針對(duì)性，并進(jìn)行教育效果評(píng)估;(5) 作為衛(wèi)生

40、服務(wù)協(xié)調(diào)者：當(dāng)病人需要時(shí)，負(fù)責(zé)為其提供協(xié)調(diào)性服務(wù)，包括動(dòng)用家庭、社區(qū)、社會(huì)資源和各級(jí)各類(lèi)醫(yī)療保健資源;與專(zhuān)科醫(yī)生形成有效的雙向轉(zhuǎn)診關(guān)系。612.對(duì)醫(yī)療保健與保險(xiǎn)體系 (1)守門(mén)人 作為首診醫(yī)生和醫(yī)療保健體系“門(mén)戶(hù)”，為病人提供所需的基本醫(yī)療保健，將大多數(shù)問(wèn)題解決在社區(qū)，對(duì)少數(shù)需專(zhuān)科醫(yī)療者聯(lián)系有選擇的會(huì)診與轉(zhuǎn)診; 作為醫(yī)療保險(xiǎn)體系“門(mén)戶(hù)”，嚴(yán)格依據(jù)有關(guān)規(guī)章制度和公正原則、成本、效益原則從事醫(yī)療保健活動(dòng)，與保險(xiǎn)系統(tǒng)共同辦好管理好醫(yī)療保健。 (2)團(tuán)隊(duì)管理與教育者 作為社區(qū)衛(wèi)生團(tuán)隊(duì)的核心人物，在日常醫(yī)療保健工作中管理人、財(cái)、物，協(xié)調(diào)好醫(yī)際、醫(yī)護(hù)、醫(yī)患關(guān)系，以及與社區(qū)社會(huì)各方面的關(guān)系；組織團(tuán)隊(duì)成員的業(yè)

41、務(wù)發(fā)展、審計(jì)和繼續(xù)教育活動(dòng)，保證服務(wù)質(zhì)量和學(xué)術(shù)水平。Gatekeeper623.對(duì)社會(huì) (1)社區(qū)/家庭成員： 作為社區(qū)和家庭中重要的一員，參與其中的各項(xiàng)活動(dòng)，與社區(qū)和家庭建立親密無(wú)間的人際關(guān)系，推動(dòng)健康的社區(qū)環(huán)境與家庭環(huán)境的建立和維護(hù); (2)社區(qū)健康組織與監(jiān)測(cè)者： 動(dòng)員組織社區(qū)各方面積極因素，協(xié)助建立與管理社區(qū)健康網(wǎng)絡(luò)，利用各種場(chǎng)合做好健康促進(jìn)、疾病預(yù)防和全面健康管理工作;建立與管理社區(qū)健康信息網(wǎng)絡(luò)，運(yùn)用各類(lèi)形式的健康檔案資料做好疾病監(jiān)測(cè)和統(tǒng)計(jì)工作。63全科醫(yī)生應(yīng)具備的知識(shí)與技能（1）診治能力（2）評(píng)判、治療個(gè)人心理、行為問(wèn)題的能力（3）常用家庭評(píng)估、家庭治療的能力（4）服務(wù)社區(qū)的能力（5

42、）掌握社會(huì)學(xué)與倫理學(xué)方面的能力（6）自我完善與發(fā)展的能力64病人 disease （疾病 ：生物學(xué)定位） illness （病患 ：有不適癥狀） sickness （患病 ：社會(huì)承認(rèn)） 就醫(yī)目的、期望、情感醫(yī)生（服務(wù)者）（消費(fèi)者）顯微鏡 細(xì)胞 disease 肉 眼 人 illness望遠(yuǎn)鏡 情境 sickness科學(xué) + 藝術(shù)滿(mǎn)意勝任65全科醫(yī)療門(mén)診內(nèi) 容 全科醫(yī)生的應(yīng)診任務(wù) 新模式的體現(xiàn) 確認(rèn)并處理現(xiàn)患問(wèn)題 對(duì)慢性活動(dòng)性問(wèn)題進(jìn)行處理 根據(jù)需要提供預(yù)防性照顧 改善病人的就醫(yī)和遵醫(yī)行為 以人為本，對(duì)健康進(jìn)行全方位連續(xù)性管理顯示以人為中心和以病為中心模式的區(qū)別1項(xiàng)4項(xiàng)66* 對(duì)慢性病的醫(yī)療保健和

43、自我管理方式臨床狀態(tài)患種疾病疾病嚴(yán)重程度病人情境人口學(xué)-年齡-性別-教育-收入-種族生活狀況-社會(huì)支持-婚姻狀態(tài)-生活事件態(tài)度/信念-控制整體 健康意識(shí)-自我效能-控制疾患 的期望67照顧方式醫(yī)療服務(wù)醫(yī)療干預(yù)藥物手術(shù)療法咨詢(xún)干預(yù)交流、信息人際關(guān)系方式病人參與決策自我管理體育鍛煉飲食控制/營(yíng)養(yǎng)酒精/藥物/煙草遵醫(yī)用藥生物反饋/松弛技術(shù)尋求信息、資源解決問(wèn)題技術(shù)認(rèn)知技術(shù)癥狀監(jiān)測(cè)68結(jié)果評(píng)價(jià)臨床狀態(tài)疾病嚴(yán)重程度功能/安寧狀態(tài) 生理功能 角色功能 社會(huì)功能 認(rèn)知功能 情感安寧 疼 痛 睡眠問(wèn)題 疲勞/精力充沛 健康意識(shí)服務(wù)利用/成本 門(mén) 診 醫(yī)院病房護(hù)理院/家庭服務(wù)病人滿(mǎn)意度死亡率COOP-WONCA

44、 功能狀態(tài)量表69社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的主要服務(wù)方式采取主動(dòng)服務(wù)、上門(mén)服務(wù)（出診巡診、家庭訪視和隨訪）、責(zé)任制服務(wù)、呼叫服務(wù)、熱線咨詢(xún)服務(wù)、雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)和延伸服務(wù)等多種形式。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)要讓患者放心，不但需要有好的服務(wù)理念，還需要提高自己的服務(wù)技能。實(shí)行社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)與大中型醫(yī)院多種形式的聯(lián)合與合作。通過(guò)合作，建立分級(jí)醫(yī)療和雙向轉(zhuǎn)診制度以及社區(qū)首診制試點(diǎn)，由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)逐步承擔(dān)大中型醫(yī)院的一般門(mén)診、康復(fù)和護(hù)理等服務(wù)。 70坐等病人主動(dòng)服務(wù)為個(gè)體服務(wù)為全體居民服務(wù)單純?cè)\治疾病健康管理71 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)同一般醫(yī)院服務(wù)有什么不同 1、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的公益性比大中醫(yī)院更加明顯。除基本醫(yī)療服務(wù)外，許多是公共

45、衛(wèi)生服務(wù)范圍。 2、是主動(dòng)性服務(wù)。大醫(yī)院醫(yī)生是等病人上門(mén)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是主動(dòng)性服務(wù)，上門(mén)服務(wù)，提供家庭病床服務(wù)。 3、為社區(qū)全體居民提供服務(wù)，大醫(yī)院僅僅是為病人或者主要為病人提供服務(wù)。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)對(duì)象除病人外，亞健康人群和健康人群也是服務(wù)對(duì)象，進(jìn)行健康教育，使亞健康人群不要變成病人，健康人群不要變成亞健康人群。 4、提供綜合性服務(wù)。大醫(yī)院主要是醫(yī)療，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是六位一體以防為主的服務(wù)。72 5、提供連續(xù)性服務(wù)。大醫(yī)院大部分都不回訪追蹤，但社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)要全程提供服務(wù)。從出生到臨終，全程提供服務(wù)。人生每個(gè)階段有每個(gè)階段的健康問(wèn)題，社區(qū)都要提供服務(wù)。 6、提供可及性性服務(wù)：步行15分鐘就能到達(dá)，尤

46、其適合老年人；價(jià)格是社區(qū)居民承擔(dān)得起的。它提供基本醫(yī)療服務(wù)，基本藥品，適宜技術(shù)，價(jià)格比大醫(yī)院要低。 社區(qū)衛(wèi)生職能是治小病、治慢病和治未病 1.是治小病、多發(fā)病、常見(jiàn)病。小病在社區(qū)，大病在醫(yī)院，康復(fù)又回到社區(qū)。 2.治慢病，慢性疾病。 3.治未病，預(yù)防疾病。公共衛(wèi)生職能就是預(yù)防疾病。73社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)提供的基本醫(yī)療服務(wù)1、提供一般常見(jiàn)病、多發(fā)病的診療、護(hù)理和診斷明確的慢性病治療；2、提供社區(qū)現(xiàn)場(chǎng)救護(hù)；3、提供體檢服務(wù)；4、提供家庭出診、家庭護(hù)理、家庭病床等上門(mén)服務(wù)；5、提供轉(zhuǎn)診服務(wù)；6、提供疾病恢復(fù)期的康復(fù)醫(yī)療服務(wù)；7、提供中醫(yī)藥（民族醫(yī)藥）服務(wù)8、提供政府衛(wèi)生行政部門(mén)批準(zhǔn)的其他適宜醫(yī)療服務(wù)。74社區(qū)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目類(lèi)別項(xiàng)目項(xiàng)目?jī)?nèi)容要點(diǎn)一、衛(wèi)生信息管理社區(qū)診斷1、調(diào)查并掌握轄區(qū)居民總體健康狀況、主要健康問(wèn)題及影響健康的主要危險(xiǎn)因素。2、針對(duì)居民主要健康問(wèn)題及危險(xiǎn)因素，制定和協(xié)助事實(shí)社區(qū)健康促進(jìn)計(jì)劃。3、社區(qū)診斷每3-5年開(kāi)展一次。健康檔案管理1、為接受服務(wù)的轄區(qū)居民建立健康檔案，并妥善管理。健康檔案包括居民基本信息、健康狀況及衛(wèi)生服務(wù)記錄。2、逐步實(shí)行健康檔案計(jì)算機(jī)管理，熟悉信息共享。日常信息收集根據(jù)國(guó)家規(guī)定，經(jīng)常性地收集、報(bào)告疾病預(yù)防控制、婦幼保健等有關(guān)衛(wèi)生信息75二、健康教育衛(wèi)生知識(shí)普及1、對(duì)轄區(qū)居民進(jìn)行個(gè)體及群體的健康管理。通過(guò)咨詢(xún)、講座