無創(chuàng)機械通氣的臨床使用課件

1、無創(chuàng)機械通氣的臨床使用中山一院呼吸內(nèi)科 黃建強機 械 通 氣 概 況機械通氣 動力：氣道口與肺泡之間壓力差 目的：提供不等的氧濃度 增加通氣量、改善換氣 降低呼吸功 改善/糾正缺氧、CO2潴留和酸堿失衡 防治多臟器功能損害 無創(chuàng)通氣 在無氣管插管或氣管切開的情況下通過鼻、面罩等無創(chuàng)方式與呼吸機相連，為有自主呼吸存在的患者提供通氣支持稱為無創(chuàng)通氣。 對病人的操作護理是進行無創(chuàng)通氣的重要環(huán)節(jié)。面罩機械通氣禁忌征 IPAP30cmH2O 頭面部畸形，外傷 打嗝、惡心，嘔吐 神志障礙、不合作，治療無效者（相對） 大量分泌物（相對）無創(chuàng)通氣的使用“技巧” 器械性能的了解 疾病呼吸生理改變的判斷 -讓有限

2、的模式發(fā)揮最大的作用 醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)和協(xié)作 患者的指導(dǎo)和心理開導(dǎo) -讓醫(yī)患齊心協(xié)力共抗病魔讓有限的模式發(fā)揮最大的作用器械性能的了解疾病呼吸生理改變的判斷空氣過濾大氣渦輪機(流量傳感器)病人管道工欲善其事，必先利其器- 器械性能的了解研究初期的面罩橡膠口鼻面罩夢幻系列面罩 內(nèi)層硅膠三點軟化處理 外層硅膠貼緊面部 多點牢靠固定 面罩角度可調(diào)節(jié) 進出氣口流體力學(xué)排列，最大限度地排除殘留CO2 清潔維護方便各款鼻罩各種鼻罩（一）各種鼻罩（二）各款口鼻罩面罩的技術(shù)指標 密封性 穩(wěn)固性 舒適性 靜音性 合適的進、出氣口 死腔量/CO2排除率 合適的材質(zhì)OSA“Mild” NPPVMirage VistaM

3、irage FFMMouth BreathersAggressive NPPVLarger nosesAsian facesUltra MiragePositioning with other ResMed masks舒適牢固的頭戴采用吸汗透氣的專利材料制成的頭戴最早的無創(chuàng)呼吸機Vortex Blower 1980s 各款呼吸機我們喜歡的呼吸機 越便宜越好 越耐用越好 性能越穩(wěn)定越好 人機配合越協(xié)調(diào)越好 模式越多越好 操作越方便越好 監(jiān)測越詳細越好 越漂亮越好,越人性化越好無創(chuàng)呼吸機的模式變化 兩種基本模式 CPAP BiPAP 其他 模式 PCV 呼吸模式 S：同步模式 S/T：同步/壓力控

4、制 T：時間切換的壓力控制 CPAP：持續(xù)氣道內(nèi)正壓 PEEP：呼氣末 報警 其他： AutoSet TiCONTROL （Tmax，Tmin） 延遲升壓 無創(chuàng)通氣治療持續(xù)正壓通氣自動調(diào)節(jié)正壓通氣雙水平正壓通氣變壓雙水平通氣充血性心衰無創(chuàng)通氣治療CS臨床型變壓雙水平自動呼吸機CS2變壓雙水平自動呼吸機CS2增強型變壓雙水平自動呼吸機ParameterDimensions - mm (L,W,H)Operating pressure rangeMaximum delta pressurePower supply facilityPower consumptionAlarms availableF

5、iltration maintenanceServicingModes availableDelay timerRise timePneumaticsTimed backup rate (BPM)% IPAPMinimum / Maximum IPAP time疾病呼吸生理改變的判斷 呼 吸： 通氣功能 換氣功能氧的攝入和輸送呼吸衰竭 泵衰竭 肺衰竭 呼吸機的作用 改善通氣 提供通氣的動力 改善呼吸肌疲勞 改善氣道阻力 改善彌散功能 改善肺順應(yīng)性 避免/減輕肺的滲出 改善肺的通氣/血流比壓力V曲線VA與PA CO2 曲線讓醫(yī)患齊心協(xié)力共抗病魔醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)和協(xié)作患者的指導(dǎo)和心理開導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員的培

6、訓(xùn)和協(xié)作呼吸機的副作用 害人毒藥 肺損傷 機械損傷 化學(xué)損傷 肺保護 醫(yī)務(wù)人員的嚴密監(jiān)測 呼吸機及其他儀器的協(xié)助監(jiān)護面罩機械通氣并發(fā)癥漏氣 同步性差，延遲吸氣向呼氣切換 VT,舒適度，依從性 鼻、面部損傷 組織相容性差的材料 IPAP40cmH2O胃脹氣 IPAP 30cmH2O、 不自主吞咽、昏迷吸入性肺炎刺激性結(jié)膜炎無創(chuàng)通氣的護理要點1、體位 患者在無創(chuàng)通氣過程中可采取任何體位，如臥位、半臥位、坐位、仰位，保持氣道通暢，防止枕頭過高，造成呼吸道狹窄，影響氣流通過，降低療效。2 、鼻、口鼻面罩的選擇和松緊度調(diào)節(jié) 給患者開始上機治療前，應(yīng)選擇合適的鼻、口鼻面罩，鼻、口鼻面罩過大，壓迫眼睛且易造

7、成漏氣，過小不易固定易漏氣，尤其消瘦的患者，選擇合適的鼻、口鼻面罩十分重要；治療開始時不要馬上固定鼻、口鼻面罩，先用手扶持，讓患者有一個適應(yīng)過程，待患者接受后才固定鼻、口鼻面罩于頭上。四頭帶的松緊度以無漏氣的最小張力為宜，過松易造成漏氣，過緊影響面部血液循環(huán)，其鼻梁處易被壓，皮膚缺血壞死。為防止鼻梁皮膚受損，可在鼻梁及鼻翼兩處皮膚墊上幾塊棉球和海綿，以加強頭帶的固定，并隨時調(diào)整頭帶的松緊度，保證有效固定和通氣，達到治療的目的。3、壓力的調(diào)節(jié) 開始上機治療時壓力應(yīng)偏小，讓患者逐漸適應(yīng)，緩慢增加壓力，壓力過小達不到有效通氣，影響治療效果，因此應(yīng)據(jù)病情及血氣指標選擇合適的壓力。壓力過高可導(dǎo)致腹脹以及

8、胸內(nèi)壓明顯增高，阻礙靜脈回流使血壓下降，因此，在治療時要注意監(jiān)測血壓，隨時調(diào)整壓力參數(shù)。對腹脹患者我們可采用空腹時經(jīng)鼻胃管吸引，讓患者保持半坐 位，可使腹脹癥狀緩解。 4、注意事項 （1）整個通路的密閉性。各處接頭要接牢，以防脫落。（2）加溫器的溫度：水溫過高，管道水蒸氣過多，增加了氣道阻力；一 般溫度控制在3537度。同時注意及時給加溫器補充蒸餾水，水位不超過設(shè)定的標準?；颊叩闹笇?dǎo)和心理開導(dǎo)依從性差的相關(guān)因素恐懼心理無創(chuàng)通氣通常用于神志清醒的患者， 有的患者認為帶上口鼻面罩后，與外界空氣不相通，害怕不能呼吸，有的上機后由于心理緊張，導(dǎo)致呼吸心跳加快，主觀感覺胸悶、氣緊，自行摘下面罩。部分呼吸

9、衰竭患者有神經(jīng)精神癥狀，如煩躁不安而不配合治療。知識缺乏醫(yī)務(wù)人員宣傳教育不夠；應(yīng)用呼吸機的目的不了解；不明白維持治療的重要性。操作不當(dāng)主要原因是：呼吸機壓力調(diào)節(jié)不當(dāng)，病人感覺憋氣、呼吸不適；頭帶松緊度不當(dāng)，引起鼻根部受壓嚴重而疼痛或者出現(xiàn)漏氣現(xiàn)象。出現(xiàn)其它副作用部分患者長期上機后感覺胃脹、咽干等不適干預(yù)方法建立干預(yù)基礎(chǔ) 上機前護士應(yīng)以親切而禮貌的語言與病人交談，為病人提供一個安靜舒適的休息環(huán)境，對病人熱情、誠摯，關(guān)心、體貼、取得病人的高度信任。認知干預(yù) 以生理學(xué)知識為基礎(chǔ)，給病人講解疾病知識、治療目的、配合方法以及長期堅持治療的重要性等，講明無創(chuàng)呼吸機是一種無創(chuàng)傷性的壓力支持呼吸機，可以減少自

10、主呼吸功能，降低氧耗量，減輕呼吸肌疲勞，同時可以改善通氣功能 ，促進氧合，糾正缺氧，在臨床上已廣泛使用，療效顯著，并告之需要有一段時間的適應(yīng)過程。情緒干預(yù) 以身心醫(yī)學(xué)的觀點講解情緒與疾病所產(chǎn)生癥狀的關(guān)系，尤其是針對病人用機過程中的恐懼心理給予安慰，用同種疾病同樣運用無創(chuàng)通氣治療后恢復(fù)良好的病人現(xiàn)身說法，消除病人的負性情緒；另外治療期間嚴密觀察病情變化并主動詢問病人的感受，第一次接受治療時，專人陪護床邊20分鐘左右。 行為干預(yù) 展示呼吸機，可給予示范表演，告訴病人呼吸機是隨著患者的呼吸而送氣，而非患者隨著呼吸機呼吸，指導(dǎo)病人放松情緒作平靜呼吸。指導(dǎo)病人或家屬掌握連接和卸除面罩的方法，恐懼情緒或者

11、口腔內(nèi)有分泌物時可自已拆除；同時教會病人掌握上機方法（主要針對長期治療的SAS患者），即使用期間確保百葉窗式排氣口背向患者，防止重復(fù)呼吸；頭帶松緊要合適，以不漏氣為宜，配戴頭帶后可適當(dāng)交換體位，以保證不同體位下均無明顯漏氣。注意的是應(yīng)先將口鼻面罩佩戴好，再連接呼吸機管道。指導(dǎo)病人用鼻腔吸氣，避免張口呼吸引起胃脹，加強濕化減輕咽干癥狀。面罩機械通氣操作順序 帶上面罩，接上呼吸機戴上頭帽，面罩接上輸氧管（氧流量2-5L/min），將系帶固定面罩，處于舒適位置。開Bi-PAP呼吸機（S或S/T）。調(diào)吸氣壓（IPAP）至8cmH2O，PEEP2 cmH2O。將呼吸機管道接上面罩。調(diào)系帶拉力，使面罩剛不

12、漏氣為止。 調(diào)節(jié)各參數(shù)至適合患者的病理生理呼吸頻率（f）稍低于患者的f，IPAP從8cmH2O逐上升至患者的適宜壓力（潮氣量）和呼吸比例，如患者輔助呼吸肌活動消失，胸腹協(xié)調(diào)呼吸。 PEEP值以各種疾病而定，如COPD和哮喘3-5 cmH2O、肺水腫5-10cmH2O、ARDS5-15 cmH2O，肺間質(zhì)纖維化2-3 cmH2O。調(diào)節(jié)吸氧流量或吸氧濃度（FiO2），至脈氧飽和度（SPO2）達90-95%。監(jiān)測f、節(jié)律、IPAP、VT、PEEP和SPO2。待穩(wěn)定20分鐘后抽動脈血氣分析，據(jù)其結(jié)果，再調(diào)各種參數(shù)。加強口腔護理，及時清除分泌物和嘔吐物，防止窒息。訓(xùn)練患者配合呼吸機，先作縮唇呼氣，隨后閉

13、嘴鼻吸氣的腹式呼吸鍛煉。重者插胃管、小腸管（腹脹減壓排氣，防返流性吸入肺炎，補充營養(yǎng)）。搶救期間，與人工氣道一樣，應(yīng)持續(xù)口鼻面罩24h機械通氣。病情穩(wěn)定后，白天鼻罩，晚間持續(xù)口鼻面罩機械通氣。訓(xùn)練患者自己戴拆面罩與呼吸機連接。慢性呼衰康復(fù)患者，白天間斷，晚間持續(xù)面罩機械通氣（以利睡得好，白天有精神，增加食欲，改善生活質(zhì)量，延長生命）。 注意事項 (一）用呼吸機前，用模擬肺檢查呼吸機能否正常運行，管道有無漏氣。（二）每周調(diào)換，清洗吸入空氣濾膜。（三）切忌先將面罩連接好呼吸機，再固定面罩，此時Bi-PAP呼吸機因漏氣量大，引起很大的漏氣補償，吸氣流量從40-60L/min猛增到100-150L/min，氣流沖擊臉部，仍達不到預(yù)置壓力，呈持續(xù)吸氣狀態(tài)?；颊邭饬魈?，透不過氣，不能切換為呼氣，難以忍受。所以面罩漏氣稍多，氣流過大，實際潮氣量不大，不利CO2排出，感呼吸困難。（四）支氣管痙攣者，吸入器管道串入儲霧器或射流噴霧器作定量或霧化吸入支氣管擴張劑（2激動劑和膽堿能阻止劑，糖皮質(zhì)激素）進行機械通氣，維持呼吸道的通暢。（五）在使用呼吸機前，最好只用簡易呼吸器跟隨患者頻率作較高氧濃度輔助呼吸，逐增加潮氣量，改善患者PaO2、CO2潴留