慢阻肺病人的社區(qū)管理課件

1、慢阻肺病人的社區(qū)管理李艷芬呈貢縣洛羊衛(wèi)生院1【主要內(nèi)容】慢阻肺病人的發(fā)現(xiàn)慢阻肺病人的登記慢阻肺病人的隨訪管理慢阻肺病人的轉(zhuǎn)診慢阻肺病人的評估2實施社區(qū)管理的意義 WHO在全球慢性病報告中指出 如果實施慢性病干預，在未來10年，每年將減少2%的慢性病發(fā)病，至少挽回3600萬人的生命。 3疾病管理是社區(qū)衛(wèi)生服務主要內(nèi)容建立信息系統(tǒng)平臺 必備條件 包括：病人一般情況、健康檔案、臨床信息、診斷、治療、統(tǒng)計、收費信息干預效果評價平臺 包括：臨床結果、醫(yī)療費用、行為結果（依存性、自我管理）、服務質(zhì)量（滿意度） 5社區(qū)管理的主要慢性病高血壓糖尿病冠心病腦卒中慢性阻塞性肺病腫瘤6 糖尿病社區(qū)規(guī)范化管理 7區(qū)疾

2、病預防控制中心負責本區(qū)的糖尿病社區(qū)綜合防治工作，根據(jù)全市計劃制定本區(qū)市年度工作計劃并組織實施；對社區(qū)衛(wèi)生服務中心進行業(yè)務指導和培訓，為社區(qū)提供適宜的防治方法和技術；掌握社區(qū)糖尿病及相關疾病、危險因素分布狀況及趨勢，及時與相關部門進行信息溝通，制定或調(diào)整糖尿病防治策略；對轄區(qū)內(nèi)社區(qū)糖尿病防治工作進行質(zhì)量控制、督導、考核和評估；收集、整理、分析本區(qū)糖尿病防治工作實施情況，發(fā)現(xiàn)問題及時反饋，及時調(diào)整防治方案，協(xié)調(diào)解決防治方案執(zhí)行過程中等具體問題。8社區(qū)衛(wèi)生服務中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）掌握社區(qū)糖尿病及相關疾病、危險因素分布的基本情況，制訂和落實本社區(qū)糖尿病防治的實施計劃開展社區(qū)人群健康教育，為社區(qū)人群提供控

3、制糖尿病危險因素的知識和技能，促進社區(qū)人群普遍掌握糖尿病自我防治管理知識、轉(zhuǎn)變對糖尿病防治的態(tài)度和形成良好的行為習慣；通過對糖尿病高危人群建立健康檔案和組織社區(qū)居民健康檢查等方式發(fā)現(xiàn)社區(qū)糖尿病患者；建立糖尿病患者隨訪管理信息庫，評估患者病情，對糖尿病患者實施分類隨訪管理；10患者的發(fā)現(xiàn)早診斷、早治療和及早納入管理；盡早通過行為干預和藥物治療有效的控制 病情-包括血糖、血脂和血壓；最大限度地減少或延緩糖尿病的并發(fā)癥發(fā)生。目的：12患者的發(fā)現(xiàn)高危人群：（1）曾有輕度血糖升高（IFG和IGT）者； （2）有糖尿病家族史者； （3）肥胖和超重者 （4）妊娠糖尿病和曾有分娩巨大兒的婦女； （5）高血壓或

4、血脂異常者 （6）年齡45歲以上和缺乏體力活動者建立健康檔案 需要較多資源支持健康體檢主動檢測 收集社區(qū)確診患者信息：利用家庭訪視等機會，收集不在社區(qū)確診的糖尿病患者信息14患者的發(fā)現(xiàn)糖尿病篩查方法推薦：口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）根據(jù)條件： 空腹血糖（氧化酶法等）； 指尖毛細血管（血糖儀）+OGTT； 尿糖初篩+血糖復查篩查后進一步確診15登記對象 對新確診或各種方式發(fā)現(xiàn)的糖尿病患者，要進行患者信息的登記。登記內(nèi)容和登記程序 對于首次確診糖尿病或首次進入社區(qū)管理的糖尿病患者，首先填寫糖尿病患者首診登記表 ，患者隨訪時，填寫隨訪管理登記表，有條件的社區(qū)要求將資料錄入計算機。16隨訪的目的.監(jiān)

5、測血糖、危險因素及并存相關疾病的變化；.評估治療效果，及時調(diào)整治療方案，規(guī)范治療，提高患者規(guī)范治療的依從性，促進血糖穩(wěn)定.有效控制血糖水平，預防或延緩糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生，降低并發(fā)癥的發(fā)病率，致殘率和死亡率，提高患者生命質(zhì)量，延長壽命。.合理利用衛(wèi)生資源，充分發(fā)揮各級綜合醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心的優(yōu)勢，使不同情況的糖尿病患者既可得到有效的治療和照顧，又能減輕就醫(yī)負擔。17隨訪的方式門診隨訪 家庭訪視隨訪 電話隨訪 社區(qū)群體隨訪 18強化管理定義：是指在常規(guī)管理的基礎上，對強化管理對象實行血糖、血壓、糖化血紅蛋白、體重等監(jiān)測指標更全面、監(jiān)測頻度更高，治療方案調(diào)整更及時的管理。20強化管理的對象符合以

6、下條件的患者，應該實行強化管理已有早期并發(fā)癥的病人；自我管理能力差的病人；血糖控制情況差的病人；其他特殊情況：如妊娠、圍手術期病人，1型糖尿?。ò↙ADA）；治療上有積極要求的病人；相對年輕，病程短的病人。21常規(guī)管理的對象強化管理以外的其他病人；以及通過強化管理，病情好轉(zhuǎn)后消除強化管理條件的患者。23常規(guī)管理強化管理了解病情每年6次每年12次藥物治療每年評估6次每年評估12次非藥物治療每年6次每年12次健康教育每年6次每年12次 糖尿病分類管理24監(jiān)測內(nèi)容初診每天每周每月季度復診年度復診血 糖+血 壓+2-3+體 重+視網(wǎng)膜檢查+1-2次足部檢查+2-3次HbAlc+血 脂+尿微量白蛋白+1-2次ECG+2-3次尿常規(guī)+神經(jīng)病變+2-3次血纖維蛋白原+血小板聚集率+反應蛋白+頸動脈超聲檢查+糖尿病患者強化管理定期隨訪檢查項目26 糖尿病血糖控制目標 （亞洲-太平洋地區(qū)2型糖尿病政策組）理想良好差HbAlc(%)7.5血糖空腹4.4-6.17.07.0非空腹4.4-8.010.010.0血壓130/80140/90TC4.56.0HDL-C1.11.1-0