上消化道出血-護理教學查房課件

1、Powerpoint Templates上消化道出血護理查房內一科鄭姍姍查房目標了解上消化道出血的定義熟悉上消化道出血的常見病因熟悉上消化道出血的臨床表現(xiàn)掌握消化道出血的處理原則熟悉上消化道出血的護理問題掌握上消化道出血的護理措施查房流程疾病介紹護理問題3 病史回顧12435護理措施、提問討論護理問題體格檢查疾病介紹床邊體檢護理查體生命體征：T：36.4 、 P：124次/分 、 R：18次/分 、 BP：120/82mmHg一般情況：精神好，輕度貧血貌，口唇、甲床及結膜蒼白，皮膚、鞏膜無黃染，腹軟，腹無明顯壓痛反跳痛，無腹壁靜脈曲張、移動性濁音陰性，腸鳴音每分鐘8次，肝脾腎未觸及，雙腎區(qū)無叩

2、擊痛，四肢肌力正常。2014-7-24 入院后患者無嘔血，排黑便100克，伴頭暈、乏力等不適。予以臥床休息、禁食、止血、護胃、抑制腺體分泌、補液等對癥支持治療，心電監(jiān)護提示：竇性心律，心律80-100次/分。2014-7-25患者無嘔血、排黑便50克、伴有輕微頭暈、乏力、無腹痛、腹脹等不適。查體：腹軟，無壓痛，腸鳴音每分鐘4次，。血常規(guī)：白細胞13.79109/L，紅細胞3.681012/L，血紅蛋白109g/L，大便隱血試驗：3+。胃鏡示：賁門撕裂伴出血，慢性淺表性胃炎，予鈦夾夾閉。繼續(xù)禁食、止血、護胃、抑制腺體分泌、補液等對癥支持治療。其后未再出現(xiàn)嘔血、黑便。病情回顧2013-7-26患者

3、無嘔血、無頭暈、乏力、無腹痛、腹脹等不適。解黃色成形軟便一次，生命體征平穩(wěn)。予停心電監(jiān)護，給予全流飲食。血常規(guī)：白細胞6.12109/L，紅細胞3.381012/L，血紅蛋白100g/L2013-7-28患者無頭昏及腹部不適，要求出院，醫(yī)囑予出院。胃、十二指腸的生理功能胃、十二指腸的生理功能 儲存、粉碎和攪拌食物 分泌：酸性液, 助消化和殺菌內因子, 維生素B12 在回腸吸收 蠕動和收縮: 將食糜推向幽門十二指腸 分泌: 粘液、激素、電解質和酶類、腸液,約3升，呈弱堿性 收縮和蠕動:推進腸內容物十二指腸潰瘍并出血急性糜爛性胃炎胃潰瘍并出血胃動脈出血食管靜脈曲張胃癌 注意：出血后常有便意，上廁所

4、時常發(fā)生暈厥。嘔血多呈咖啡色血紅素 正鐵血紅素黑糞呈柏油樣，粘稠而發(fā)亮血紅蛋白的鐵 硫化鐵胃酸腸內硫化物 臨床表現(xiàn) 1、嘔血、黑便 2、失血性周圍循環(huán)衰竭 3、氮質血癥 4、發(fā)熱 5、血象1、可分腸源性、腎前性、腎性氮質血癥2、出血后數(shù)小時血尿素氮開始上升，2448小時達高峰，34天后恢復正常。3、在補足血容量的情況下，如血尿素氮持續(xù)升高，提示有繼續(xù)出血或出血未停止。 臨床表現(xiàn)： 1、嘔血、黑便 2、失血性周圍循環(huán)衰竭 3、氮質血癥 4、發(fā)熱 5、血象1、失血性貧血；2、出血34小時以上才出現(xiàn)貧血；3、出血24小時內網(wǎng)織紅細胞即升高，如持續(xù)升高，提示出血未停止；4、出血后25小時，白細胞可達1

5、020109 /L，血止后23天恢復正常；輔助檢查1、實驗室檢查 血象變化有助于估計出血量及動態(tài)觀察有無活動性出血，判斷治療效果2、內鏡檢查 是目前上消化道出血病因診斷的首選檢查方法，應盡早在出血后24-48h內進行急診內鏡檢查3、X線鋇劑造影檢查在出血停止且病情基本穩(wěn)定數(shù)天后進行為宜上消化道出血的確立診斷根據(jù)嘔血、黑糞和失血性周圍循環(huán)衰竭的臨床表現(xiàn) 嘔吐物或黑糞隱血試驗呈強陽性、血紅蛋白濃度、 紅細胞計數(shù)及血細胞比容下降可作出診斷 排除消化道以外的出血因素，排除口、鼻、咽喉部出血 咯血與嘔血的鑒別診斷 排除進食引起的黑糞動物血、炭粉、含鐵劑的治療貧血、含鉍劑的治療胃病藥物等治療：止血藥物一、

6、常規(guī)止血藥1、孟氏夜：為一堿性硫酸亞鐵Fe4(OH)2(SO4)5，常用5溶液作為收斂止血藥局部應用，能迅速形成血痂。多內鏡下注射，不能口服。2、去甲腎上腺素：血管收縮劑，常以48mg加入生理鹽水100ml中，口服、胃管或內鏡下注入。止血藥物二、抑酸藥1、H2受體拮抗劑 西咪替丁、雷尼替丁、法莫替?。ǜ呤孢_）2、質子泵抑制劑（PPI），抑制胃酸分泌 奧美拉唑、蘭索拉唑、潘托拉唑、雷貝拉唑、埃索美拉唑止血藥物三、降門脈壓藥1、血管收縮藥-垂體后葉素、加壓素2、血管擴張藥-硝酸甘油、酚妥拉明、消心痛、心痛定3、生長抑素-善寧（人工合成八肽）、施它寧（天然十四肽）。通過收縮內臟血管和減少內臟血流量，

7、來控制急性出血。4、心得安（心率減慢25）器械治療三腔二囊管鈦夾內鏡下治療 經(jīng)內鏡藥物噴灑 電凝微波激光止血 內鏡下曲張靜脈套扎和硬化劑、組織黏合劑注入三腔二囊管的應用氣囊壓迫止血三腔二囊管食管囊(3545mmHg)胃囊(5070mmHg)優(yōu)點:止血確實缺點: 痛苦 并發(fā)癥多(吸入性肺炎,窒息,食管粘膜壞死,心律失常等) 早期再出血率高不推薦作為首選治療措施注射止血術首選110000腎上腺溶液出血點周圍4點注射及注入出血血管注射劑量416ml初次止血率96%再出血發(fā)生率15.2%機械止血鈦夾機械止血鈦夾機械止血鈦夾機械止血鈦夾熱凝止血高頻電凝護 理 問 題 有效血容量不足：與嘔血，黑便引起體液

8、丟 失過多，液體攝入量不足有關 活動無耐力：與體液丟失過多 焦慮與恐懼：與鈦夾使用后，擔心疾病后果有關知識缺乏：病人缺乏合理飲食，有規(guī)律生活等 知識有關潛在的并發(fā)癥：上消化道出血 護 理 措 施有效血容量不足1、體位：大出血時病人取平臥位，頭偏向一側，下肢略抬高，保持呼吸道通暢。給予吸氧，床邊備負壓吸引器2、治理護理：立即建立兩條留置針靜脈通道，遵醫(yī)囑給予快速補液，給予止血護胃補液等對癥支持治療，立即配血，做好輸血準備。觀察用藥的反應3、病情監(jiān)測：嚴密監(jiān)測病人生命體征，必要時進行心電監(jiān)護，觀察神志變化，皮膚和甲床的色澤，肢體是否溫暖或濕冷。準確記錄出入量，保持尿量大于30ml/h。觀察嘔吐物和

9、糞便的性質、顏色及量；定期復查血常規(guī)、大便隱血，以了解貧血的程度，出血是否停止4、飲食護理：急性期應禁食，病情穩(wěn)定后改全流飲食，出血停止后改營養(yǎng)豐富易消化半流質、軟食，少量多餐，逐漸過渡到正常飲食5、做好?？谱o理及安全護理：如口腔護理及皮膚護理有效血容量不足失血量估計1.大便隱血試驗陽性提示每天出血量5-10ml。2.出現(xiàn)黑便表明出血量在50-70ml以上。3.胃內積血量達250-300ml時可出現(xiàn)嘔血。4.一次出血量在400ml以下時可不出現(xiàn)全身癥狀。5.出血量超過400-500ml，可出現(xiàn)頭暈、心悸、乏力等癥狀。6.出血量超過1000ml，即可出現(xiàn)急性周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)，嚴重者引起失血性休克

10、。失血量估計出血是否停止的判斷1、反復嘔血，甚至嘔吐物由咖啡色轉為鮮紅色2、黑便次數(shù)增多，糞質稀薄，色澤轉為暗紅色，伴有腸鳴音亢進3、外周循環(huán)衰竭經(jīng)補液及輸血后未見改善，血壓不穩(wěn)定4、紅細胞計數(shù)、血紅蛋白、紅細胞壓積測定繼續(xù)下降；網(wǎng)織紅計數(shù)持續(xù)升高5、在補液與尿量足夠時，血尿素氮仍持續(xù)升高6、門脈高壓的病人原有脾腫大，在出血后應暫時縮小，如不見脾恢復腫大亦提示出血未止提示有繼續(xù)出血或出血尚未停止護 理 措 施活動無耐力1、休息與活動：大出血要絕對臥床休息，定時變換體位 ，注意保暖，治療和護理計劃集中進行，保證充足的休息和睡眠，病情穩(wěn)定后，逐漸增加活動量。2、安全和護理：有活動性出血時指導病人坐

11、起、站起時有人陪伴，動作要緩慢，出現(xiàn)頭暈、心慌、出汗時立即臥床休息并告知護士，指導床上大小便，多巡視病人，用床欄保護。3、生活護理：協(xié)助病人日常生活活動，重征病人注意預防壓瘡，嘔吐后及時漱口，排便次數(shù)多者注意肛周皮膚清潔和保護。護 理 措 施焦慮與恐懼 關心安慰病人，以減輕病人的緊張情緒，解釋安靜休息有利于止血，搶救工作應迅速而不忙亂，經(jīng)常巡視使其有安全感，嘔血或解黑便后及時清除血跡污物，解釋各項檢查、治療措施，解答病人的提問，減輕思想疑慮。 講解鈦夾的相關知識及注意事項金屬鈦夾鈦夾止血術主要應用于為直徑23 mm 的出血血管，最初作為消化性潰瘍和消化道息肉切除后出血的治療方法，現(xiàn)也用于治療賁

12、門黏膜撕裂、Dieulafoy病和十二指腸憩室出血。鈦夾是一種精巧的機械裝置，利用夾子閉合產(chǎn)生的機械力夾閉出血血管及周圍組織，阻斷血流，達到止血的目的，其效果與外科血管縫合或結扎相當。郭世斌等報道：經(jīng)內窺鏡金屬夾鉗夾術治療上消化道出血的即時止血率達100%，金屬鈦夾金屬鈦夾止血術不適合癌性潰瘍血管殘端的止血，這與病變部位組織脆弱、止血夾易脫落有關；亦不適合十二指腸球腔狹小變形的出血，與出血視野不能充分暴露、鈦夾不能打開有關。彌漫性黏膜出血也不適合鈦夾止血。殘端血管位于病變中央且面積3 cm的消化性潰瘍和出現(xiàn)嚴重組織壞死的出血，鈦夾止血效果欠佳，即使勉強夾住也易因過早脫落而復發(fā)。金屬鈦夾止血術的

13、注意事項：飲食指導：術后禁食2-3d，若無出血可進溫流質食物，逐漸過渡到少扎飲食。要注意營養(yǎng)補充。切忌進食過熱。過硬及辛、辣等刺激性食物。注意休息：術后患者絕對臥床休息，切忌劇烈活動及起床用力過猛。保持大便通暢，避免用力排便，可適當給與緩瀉劑。注意事項：觀察止血鈦夾脫落情況：1）術后1-3周病灶局部肉芽組織形成，金屬鈦夾可自行脫落，經(jīng)腸道隨糞便排出體外，如過早脫落（一般指3d內脫落），容易導致再次出血。2）出血部位較深的患者應用鈦夾夾閉后若出現(xiàn)腹痛，應警惕穿孔；3）安置的鈦夾未脫落前不能接受MR檢查。4）出院前患者進行X線腹部平片或復查內鏡，觀察鈦夾脫落情況?；颊哂昧Υ驀娞绾螅霈F(xiàn)面色發(fā)白，全

14、身出汗，惡心嘔吐，為咖啡色，內含血凝塊，量約1000ml，枕套上灑滿鮮紅色血液，患者主訴：“口渴、頭暈、乏力、心悸及上腹部不適感明顯，有便意感”。測脈搏102次/分，血壓90/50mmHg。請問：患者發(fā)生了什么病情變化，你該采取什么措施？上消化道大出血鈦夾脫落1、體位與保持呼吸道通暢：大出血時病人取平臥位頭偏一側，防止窒息或是誤吸。必要時用負壓吸引器清除氣道內的分泌物、嘔吐物及血液，保持呼吸道通暢。給予吸氧。呼叫醫(yī)生。2、 快速建立2條以上靜脈通路，補充血容量:立即配血，快速輸液，必要時緊急輸血3、 心電監(jiān)護，密切觀察患者的病情變化，特別是意識、血壓、脈搏的變化，做好記錄。4、抑制胃酸分泌：奧美拉唑針等5、止血處理:靜脈注射止血劑、生長抑素或奧曲肽通過收縮內臟血管和減少內臟血流量，來控制急性出血：并注意觀察療效及不良反應。6.飲食護理：暫禁食，宣教禁食的意義。7.心理護理：解釋安靜休息有利于止血，關心、安慰患者。及時清除污染的床單，以減少對患者的不良刺激。8.做好專科護理及安全護理：如口腔護理9.行手術治療 知識缺乏 指導病人生活要有規(guī)律，勞逸結合，不要熬夜， 避免過度勞累。飲食要定時有節(jié)，切忌暴飲暴食，忌酒忌煙，不要飲用濃茶和咖啡。 用藥知識的宣教護 理 措 施7-28