(XXXX)醫(yī)院感染管理手冊

1、PAGE 洋縣醫(yī)院感染管理工作手冊科室：年度：（資料至至少保存存3年）填 寫 說 明明1、本手手冊是科科室醫(yī)院院感染管管理工作作質量考考核依據(jù)據(jù)，各項項內容要要求及時時填寫，字跡清清楚。2、本手手冊應由由科室醫(yī)醫(yī)院感染染管理小小組組長指定定人員妥妥善保管管。3、醫(yī)院院感染管管理科將將定期對對科室感感染管理理工作質質量進行行督查，督查結結果列入入考核。4、對于于院感科科和本科科在檢查查中發(fā)現(xiàn)現(xiàn)的問題題，科室室應在月月質量控控制自查查考核小小結上有有記錄和和評估分分析，提提出整改改措施并并落實。5、如遇遇醫(yī)院感感染管理理特殊情情況需記記錄，可可另加附附頁。6、培訓訓考核筆筆試必須須保留試試卷。7、

2、本手手冊按年年度編印印，每年年一冊，每年初初更換新新冊，請請注意保保管。一、科室室控感組織：組 長長（科主主任）：副組長（護士長長）：成 員員： 監(jiān)控醫(yī)醫(yī)生： 監(jiān)控護護士：二、科室室2011 年年醫(yī)院感感染管理理工作計計劃三、科室室醫(yī)院感感染控制制制度：四、科室室感染管理理小組職職責：科室感染染管理小小組由科科主任、護士長長、監(jiān)控控醫(yī)生、護士組組成。在在科主任任、護士士長領導導下開展展工作。其主要要職責：1、負責責本科室室醫(yī)院感感染管理理的各項項工作，根據(jù)本本科室醫(yī)醫(yī)院感染染的特點點，制定定管理制制度，并并組織實實施。2、監(jiān)控控醫(yī)師對對本科疑疑似或確確診的醫(yī)醫(yī)院感染染病例，督促經經治醫(yī)生生及時

3、采采集標本本送檢，進行病病原學及及藥敏檢檢查，以以明確診診斷，及及時治療療。3、對疑疑似或確確診的醫(yī)醫(yī)院感染染病例、耐藥菌菌患者，24小小時內上上報感染染辦，并并由經治治醫(yī)生填填寫感染染病例上上報卡，科室做做好登記記記錄。如為傳傳染病，則按傳染病病防治法規(guī)定處處理。4、對科科室環(huán)節(jié)節(jié)質量進進行檢查查，采取取有效措措施，降降低本科科室醫(yī)院院感染發(fā)發(fā)病率；發(fā)現(xiàn)有有醫(yī)院感感染流行行趨勢時時，及時時報告科科主任及及醫(yī)院感感染管理理科，并并積極協(xié)協(xié)助流行行病學調調查，采采取有效效措施控控制蔓延延并做好好記錄。5、監(jiān)督督檢查本本科室抗抗感染藥藥物使用用情況。6、督導導檢查本本科室人人員執(zhí)行行無菌技技術操作

4、作、消毒毒隔離制制度，以以及消毒毒藥械和和一次性性醫(yī)療用用品的使使用、醫(yī)醫(yī)療廢物物的分類類收集、運送與與處置，做好登登記。7、做好好科室院院內感染染的預防防控制，每月有有活動、有記錄錄。8、組織織本科室室醫(yī)院感感染知識識的培訓訓，宣傳傳醫(yī)護人人員自我我防護知知識，預預防各種種傳染病病及銳器器刺傷，新入科科及實習習進修人人員必須須培訓，做好記記錄。9、推進進科室的的手衛(wèi)生生工作，手衛(wèi)生生知識知知曉率達達到1000%，手衛(wèi)生生正確率率90%。10、定定期對科科室重點點部位的的環(huán)境衛(wèi)衛(wèi)生學、消毒滅滅菌效果果進行監(jiān)監(jiān)測，紫紫外線每每季度檢檢測一次次有結果果記錄并并及時匯匯總、上上報有關關信息。11、遇

5、遇有突發(fā)發(fā)公共衛(wèi)衛(wèi)生事件件，科室室控感小小組按全全院統(tǒng)一一規(guī)定負負責科內內消毒隔隔離措施施工作的的組織落落實。五、監(jiān)控控醫(yī)生及及護士職職責：臨床兼控控醫(yī)師職職責1、隨時時掌握本本科病人人醫(yī)院感感染情況況，發(fā)現(xiàn)現(xiàn)可疑或或確診的的醫(yī)院感感染病例例，督促促經治醫(yī)醫(yī)生及時時送病原原學檢查查、藥敏敏試驗及及必要的的檢查，以明確確診斷，早期治治療，并并督促其其及時填填寫醫(yī)院院感染登登記表，24小小時之內內報感染染管理科科，使科科室漏報報率小于于10%。2、督促促、檢查查病區(qū)的無無菌操作作技術、消毒隔隔離、抗抗生素合合理應用用執(zhí)行情情況，3、發(fā)現(xiàn)現(xiàn)醫(yī)院感感染流行行趨勢或或暴發(fā)時時，須立立即向科科主任及及醫(yī)院

6、感感染管理理科匯報報，積極極協(xié)助專專職人員員調查發(fā)發(fā)病原因因，感染染源和途途徑，采采取有效效的控制措措施，控控制蔓延延。4加強強和感染染管理科科的溝通通，對醫(yī)醫(yī)院感染染預防和和控制提提出合理理化的建建議。5對本本科醫(yī)務務人員進進行預防防、控制制醫(yī)院感感染知識識的培訓訓。臨床兼控控護士職職責1、在護護士長領領導和醫(yī)醫(yī)院感染染管理專專職人員員的業(yè)務務指導下下進行工工作。2、負責責病區(qū)或或科室醫(yī)醫(yī)院感染染監(jiān)控及及資料的的收集和和上報。3、督促促檢查消消毒隔離離、無菌菌操作技技術質量量、醫(yī)療療廢物管管理，發(fā)發(fā)現(xiàn)問題題及時解解決嚴把把質量關關。4、發(fā)現(xiàn)現(xiàn)醫(yī)院感感染暴發(fā)發(fā)流行趨趨勢時應應立即向向醫(yī)院感感染

7、管理理科匯報報，并協(xié)協(xié)助專職職人員進進行調查查，積極極采取控控制措施施。5、負責責對本病病區(qū)或科科室工作作人員進進行醫(yī)院院感染知知識的宣宣傳教育育。6、加強強和感染染管理科科的溝通通，對醫(yī)醫(yī)院感染染的預防防和控制制提出合合理化的的建議。消毒滅菌菌效果及及環(huán)境衛(wèi)衛(wèi)生學監(jiān)監(jiān)測項目目、頻率率、正常常值表1 消消毒滅菌菌效果監(jiān)監(jiān)測監(jiān)測內容容監(jiān)測方法法監(jiān)測時間間衛(wèi)生學標標準壓力蒸汽汽滅菌工藝監(jiān)測測化學監(jiān)測測生物監(jiān)測測B-D試試驗每鍋每包每周每天不得檢出出任何微微生物使用中紫紫外線日常監(jiān)測測燈管輻射射強度生物監(jiān)測測每次半年必要時70w/ccm2 （新燈管管90w/ccm2）消毒后內內窺鏡生物監(jiān)測測每季度細

8、菌數(shù)20ccfu/件不得檢出出致病微微生物滅菌后內內窺鏡生物監(jiān)測測每月不得檢出出任何微微生物透析用水水生物監(jiān)測測每月細菌數(shù)2000cfuu/mll透析液生物監(jiān)測測每月細菌數(shù)2000cfuu/mll呼吸機管管路生物監(jiān)測測每季度細菌數(shù)20ccfu/1000cm22表2 消毒滅滅菌劑監(jiān)監(jiān)測監(jiān)測內容容監(jiān)測方法法監(jiān)測時間間衛(wèi)生學標標準使用中消毒劑其它消毒毒劑生物監(jiān)測測化學監(jiān)測測每季度每日細菌含量量1000cfuu/mll（含氯制制劑）皮膚黏膜膜消毒劑劑生物監(jiān)測測每季度細菌含量量10ccfu/ml使用中滅滅菌劑生物監(jiān)測測化學監(jiān)測測每月每周（用用于腔鏡鏡每日監(jiān)監(jiān)測）每日不得檢出出任何微微生物（戊二醛醛）（過

9、氧乙乙酸）表3 醫(yī)醫(yī)護人員員手衛(wèi)生生監(jiān)測監(jiān)測內容容監(jiān)測方法法檢測時間間衛(wèi)生學標標準醫(yī)務人員員手生物監(jiān)測測每季度外科手細細菌數(shù)5cffu/ccm2衛(wèi)生手細細菌數(shù)10ccfu/cm22表4 輸輸血科冰冰箱監(jiān)測測監(jiān)測內容容監(jiān)測方法法檢測時間間衛(wèi)生學標標準冰箱空氣氣生物監(jiān)測測每月細菌數(shù)8cffu/110miin或2000cfuu/m33 無無霉菌生生長表5 醫(yī)院院重點科科室環(huán)境境監(jiān)測標標準監(jiān)測科室室監(jiān)測方法法監(jiān)測時間間衛(wèi)生學標標準空氣物表非潔凈手手術部（室）、非潔凈凈骨髓移移植病房房、產房房、導管管室、新新生兒室室、器官官移植病病房、燒燒傷病房房重癥監(jiān)監(jiān)護病房房、血液液病病區(qū)區(qū)生物監(jiān)測每月細菌菌落落總

10、數(shù)4cffu/(15mmin直徑99cm平平皿)細菌菌落落數(shù)5cffu/ccm2兒科病房房、母嬰嬰同室、婦科檢檢查室、人流室室、治療療室、注注射室、換藥室室、輸血血科、供供應室、血透室室、急診診室、化化驗室、各類普普通病室室、感染染疾病科科門診及及其病房房生物監(jiān)測每月細菌菌落落總數(shù)4cffu/(5miin直徑9ccm平皿皿)細菌菌落落數(shù)10ccfu/cm22*醫(yī)醫(yī)院 科耐藥菌菌監(jiān)測登登記（全年） 2頁頁（300行）*醫(yī)醫(yī)院 科醫(yī)醫(yī)務人員員職業(yè)暴暴露登記記（全年年）損傷日期姓名年齡職業(yè)類別別損傷事由由上報時間間上報人簽名備注：醫(yī)醫(yī)務人員員發(fā)生職職業(yè)暴露露后，逐逐級上報報，科室室做好登登記。201

11、 年年 月一、消毒毒隔離及及消毒液液濃度監(jiān)監(jiān)測登記記消毒方 法日期含氯消毒毒液75%酒酒精精精無菌物品品更換設備儀器器保潔簽 名 配置濃濃度消毒物品品聽診器消毒杯無菌容器器敷料罐500mg/ll10000mg/ll體溫表濕化瓶止血帶各種管道道物表擦拭拭吸引器瓶瓶備注：根根據(jù)需要要在相應應欄內打打“”二、第一一周 環(huán)節(jié)質質量自查查記錄時間：地點：檢查人：檢查內容容：存在問題題（包括括現(xiàn)場查查看、查查資料、提問、操作等等）改進措施施：跟蹤檢查查記錄： 檢查人人： 時時間：三、第二二周 環(huán)節(jié)質質量自查查記錄時間：地點：檢查人：檢查內容容：存在問題題（包括括現(xiàn)場查查看、查查資料、提問、操作等等）改進措

12、施施：跟蹤檢查查記錄： 檢查人人： 時時間：四、第三三周 環(huán)節(jié)質質量自查查記錄時間：地點：檢查人：檢查內容容：存在問題題（包括括現(xiàn)場查查看、查查資料、提問、操作等等）改進措施施：跟蹤檢查查記錄： 檢查人人： 時時間：五、第四四周 環(huán)節(jié)質質量自查查記錄時間：地點：檢查人：檢查內容容：存在問題題（包括括現(xiàn)場查查看、查查資料、提問、操作等等）改進措施施：跟蹤檢查查記錄： 檢查人人： 時時間：六：月自自查考核核評分標標準病房治療室、換藥室室產房供應室手術室口腔科胃鏡室檢驗科輸血科七、環(huán)境境衛(wèi)生及及消毒效效果監(jiān)測測結果匯匯總分析析項 目目采樣份數(shù)合 格不合格合格率%再次監(jiān)測測結果合格不合格空 氣氣物體表

13、面面醫(yī)務人員員手使用中消消毒劑使用中滅滅菌劑合 計計評價分析析： 質控控員簽名名：八、 11月醫(yī)院感感染質量量控制自查查考核小小結時間：地點：參加人員員：主持人：內容：存在問題題：原因分析析：改進措施施：跟蹤檢查查記錄：檢查人： 時時間：九、院感感三級網網絡會議議內容記記錄時間：地點：參加人員員：主持人：內容：201 年年2月一、消毒毒隔離及及消毒液液濃度監(jiān)監(jiān)測登記記消毒方 法日期含氯消毒毒液75%酒酒精精精精無菌物品品更換設備儀器器保潔簽 名 配置濃濃度消毒物品品聽診器消毒杯無菌容器器敷料桶500mg/ll10000mg/ll體溫表濕化瓶止血帶各種管道道物表擦拭拭吸引器瓶瓶備注：根根據(jù)需要要

14、在相應應欄內打打“”二、第一一周 環(huán)節(jié)質質量自查查記錄時間：地點：檢查人：檢查內容容：存在問題題（包括括現(xiàn)場查查看、查查資料、提問、操作等等）改進措施施：跟蹤檢查查記錄： 檢查人人： 時時間：三、第二二周 環(huán)節(jié)質質量自查查記錄時間：地點：檢查人：檢查內容容：存在問題題（包括括現(xiàn)場查查看、查查資料、提問、操作等等）改進措施施：跟蹤檢查查記錄： 檢查人人： 時時間：四、第三三周 環(huán)節(jié)質質量自查查記錄時間：地點：檢查人：檢查內容容：存在問題題（包括括現(xiàn)場查查看、查查資料、提問、操作等等）改進措施施：跟蹤檢查查記錄： 檢查人人： 時時間：五、第四四周 環(huán)節(jié)質質量自查查記錄時間：地點：檢查人：檢查內容容

15、：存在問題題（包括括現(xiàn)場查查看、查查資料、提問、操作等等）改進措施施：跟蹤檢查查記錄： 檢查人人： 時時間：六：月自自查考核核評分標標準病房治療室、換藥室室產房供應室手術室口腔科胃鏡室七、環(huán)境境衛(wèi)生及及消毒效效果監(jiān)測測結果匯匯總分析析項 目目采樣份數(shù)合 格不合格合格率%再次監(jiān)測測結果合格不合格空 氣氣物體表面面醫(yī)務人員員手使用中消消毒劑使用中滅滅菌劑合 計計評價分析析： 質控員員簽名：八、 22月醫(yī)院院感染質質量控制制自查考考核小結結時間：地點：參加人員員：主持人：內容：存在問題題：原因分析析：改進措施施：跟蹤檢查查記錄：檢查人： 時時間：九、院感感三級網網絡會議議內容記記錄時間：地點：參加人

16、員員：主持人：內容：201 年年3月一、消毒毒隔離及及消毒液液濃度監(jiān)監(jiān)測登記記消毒方 法日期含氯消毒毒液75%酒酒精精精精無菌物品品更換設備儀器器保潔簽 名 配置濃濃度消毒物品品聽診器消毒杯無菌容器器敷料桶500mg/ll10000mg/ll體溫表濕化瓶止血帶各種管道道物表擦拭拭吸引器瓶瓶備注：根根據(jù)需要要在相應應欄內打打“”二、第一一周 環(huán)節(jié)質質量自查查記錄時間：地點：檢查人：檢查內容容：存在問題題（包括括現(xiàn)場查查看、查查資料、提問、操作等等）改進措施施：跟蹤檢查查記錄： 檢查人人： 時時間：三、第二二周 環(huán)節(jié)質質量自查查記錄時間：地點：檢查人：檢查內容容：存在問題題（包括括現(xiàn)場查查看、查查

17、資料、提問、操作等等）改進措施施：跟蹤檢查查記錄： 檢查人人： 時時間：四、第三三周 環(huán)節(jié)質質量自查查記錄時間：地點：檢查人：檢查內容容：存在問題題（包括括現(xiàn)場查查看、查查資料、提問、操作等等）改進措施施：跟蹤檢查查記錄： 檢查人人： 時時間：五、第四四周 環(huán)節(jié)質質量自查查記錄時間：地點：檢查人：檢查內容容：存在問題題（包括括現(xiàn)場查查看、查查資料、提問、操作等等）改進措施施：跟蹤檢查查記錄： 檢查人人： 時時間：六： 33月自查查考核評評分標準準病房治療室、換藥室室產房供應室手術室口腔科胃鏡室七、環(huán)境境衛(wèi)生及及消毒效效果監(jiān)測測結果匯匯總分析析項 目目采樣份數(shù)合 格不合格合格率%再次監(jiān)測測結果合

18、格不合格空 氣氣物體表面面醫(yī)務人員員手使用中消消毒劑使用中滅滅菌劑合 計計評價分析析： 質控控員簽名名：八、 33月醫(yī)院院感染質質量控制制自查考考核小結結時間：地點：參加人員員：主持人：內容：存在問題題：原因分析析：改進措施施：跟蹤檢查查記錄：檢查人： 時時間：九、院感感三級網網絡會議議內容記記錄時間：地點：參加人員員：主持人：內容：201 年年4月一、消毒毒隔離及及消毒液液濃度監(jiān)監(jiān)測登記記消毒方 法日期含氯消毒毒液75%酒酒精精精精無菌物品品更換設備儀器器保潔簽 名 配置濃濃度消毒物品品聽診器消毒杯無菌容器器敷料桶500mg/ll10000mg/ll體溫表濕化瓶止血帶各種管道道物表擦拭拭吸引

19、器瓶瓶備注：根根據(jù)需要要在相應應欄內打打“”二、第一一周 環(huán)節(jié)質質量自查查記錄時間：地點：檢查人：檢查內容容：存在問題題（包括括現(xiàn)場查查看、查查資料、提問、操作等等）改進措施施：跟蹤檢查查記錄： 檢查人人： 時時間：三、第二二周 環(huán)節(jié)質質量自查查記錄時間：地點：檢查人：檢查內容容：存在問題題（包括括現(xiàn)場查查看、查查資料、提問、操作等等）改進措施施：跟蹤檢查查記錄： 檢查人人： 時時間：四、第三三周 環(huán)節(jié)質質量自查查記錄時間：地點：檢查人：檢查內容容：存在問題題（包括括現(xiàn)場查查看、查查資料、提問、操作等等）改進措施施：跟蹤檢查查記錄： 檢查人人： 時時間：五、第四四周 環(huán)節(jié)質質量自查查記錄時間：

20、地點：檢查人：檢查內容容：存在問題題（包括括現(xiàn)場查查看、查查資料、提問、操作等等）改進措施施：跟蹤檢查查記錄： 檢查人人： 時時間：六： 44月自查查考核評評分標準準病房治療室、換藥室室產房供應室手術室口腔科胃鏡室七、環(huán)境境衛(wèi)生及及消毒效效果監(jiān)測測結果匯匯總分析析項 目目采樣份數(shù)合 格不合格合格率%再次監(jiān)測測結果合格不合格空 氣氣物體表面面醫(yī)務人員員手使用中消消毒劑使用中滅滅菌劑合 計計評價分析析： 質控控員簽名名：八、 44月醫(yī)院院感染質質量控制制自查考考核小結結時間：地點：參加人員員：主持人：內容：存在問題題：原因分析析：改進措施施：跟蹤檢查查記錄：檢查人： 時時間：九、院感感三級網網絡會

21、議議內容記記錄時間：地點：參加人員員：主持人：內容：201 年年5月一、消毒毒隔離及及消毒液液濃度監(jiān)監(jiān)測登記記消毒方 法日期含氯消毒毒液75%酒酒精精精精無菌物品品更換設備儀器器保潔簽 名 配置濃濃度消毒物品品聽診器消毒杯無菌容器器敷料桶500mg/ll10000mg/ll體溫表濕化瓶止血帶各種管道道物表擦拭拭吸引器瓶瓶備注：根根據(jù)需要要在相應應欄內打打“”二、第一一周 環(huán)節(jié)質質量自查查記錄時間：地點：檢查人：檢查內容容：存在問題題（包括括現(xiàn)場查查看、查查資料、提問、操作等等）改進措施施：跟蹤檢查查記錄： 檢查人人： 時時間：三、第二二周 環(huán)節(jié)質質量自查查記錄時間：地點：檢查人：檢查內容容：存

22、在問題題（包括括現(xiàn)場查查看、查查資料、提問、操作等等）改進措施施：跟蹤檢查查記錄： 檢查人人： 時時間：四、第三三周 環(huán)節(jié)質質量自查查記錄時間：地點：檢查人：檢查內容容：存在問題題（包括括現(xiàn)場查查看、查查資料、提問、操作等等）改進措施施：跟蹤檢查查記錄： 檢查人人： 時時間：五、第四四周 環(huán)節(jié)質質量自查查記錄時間：地點：檢查人：檢查內容容：存在問題題（包括括現(xiàn)場查查看、查查資料、提問、操作等等）改進措施施：跟蹤檢查查記錄： 檢查人人： 時時間：六：月自自查考核核評分標標準病房治療室、換藥室室產房供應室手術室口腔科胃鏡室七、環(huán)境境衛(wèi)生及及消毒效效果監(jiān)測測結果匯匯總分析析項 目目采樣份數(shù)合 格不合

23、格合格率%再次監(jiān)測測結果合格不合格空 氣氣物體表面面醫(yī)務人員員手使用中消消毒劑使用中滅滅菌劑合 計計評價分析析： 質控控員簽名名：八、 55月醫(yī)院院感染質質量控制制自查考考核小結結時間：地點：參加人員員：主持人：內容：存在問題題：原因分析析：改進措施施：跟蹤檢查查記錄：檢查人： 時時間：九、院感感三級網網絡會議議內容記記錄時間：地點：參加人員員：主持人：內容：201 年年6月一、消毒毒隔離及及消毒液液濃度監(jiān)監(jiān)測登記記消毒方 法日期含氯消毒毒液75%酒酒精精精精無菌物品品更換設備儀器器保潔簽 名 配置濃濃度消毒物品品聽診器消毒杯無菌容器器敷料桶500mg/ll10000mg/ll體溫表濕化瓶止血

24、帶各種管道道物表擦拭拭吸引器瓶瓶備注：根根據(jù)需要要在相應應欄內打打“”二、第一一周 環(huán)節(jié)質質量自查查記錄時間：地點：檢查人：檢查內容容：存在問題題（包括括現(xiàn)場查查看、查查資料、提問、操作等等）改進措施施：跟蹤檢查查記錄： 檢查人人： 時時間：三、第二二周 環(huán)節(jié)質質量自查查記錄時間：地點：檢查人：檢查內容容：存在問題題（包括括現(xiàn)場查查看、查查資料、提問、操作等等）改進措施施：跟蹤檢查查記錄： 檢查人人： 時時間：四、第三三周 環(huán)節(jié)質質量自查查記錄時間：地點：檢查人：檢查內容容：存在問題題（包括括現(xiàn)場查查看、查查資料、提問、操作等等）改進措施施：跟蹤檢查查記錄： 檢查人人： 時時間：五、第四四周

25、環(huán)節(jié)質質量自查查記錄時間：地點：檢查人：檢查內容容：存在問題題（包括括現(xiàn)場查查看、查查資料、提問、操作等等）改進措施施：跟蹤檢查查記錄： 檢查人人： 時時間：六：月自自查考核核評分標標準病房治療室、換藥室室產房供應室手術室口腔科胃鏡室七、環(huán)境境衛(wèi)生及及消毒效效果監(jiān)測測結果匯匯總分析析項 目目采樣份數(shù)合 格不合格合格率%再次監(jiān)測測結果合格不合格空 氣氣物體表面面醫(yī)務人員員手使用中消消毒劑使用中滅滅菌劑合 計計評價分析析： 質控控員簽名名：八、6月月醫(yī)院感感染質量量控制自查查考核小小結時間：地點：參加人員員：主持人：內容：存在問題題：原因分析析：改進措施施：跟蹤檢查查記錄：檢查人： 時時間：九、院

26、感感三級網網絡會議議內容記記錄時間：地點：參加人員員：主持人：內容：201 年年7月一、消毒毒隔離及及消毒液液濃度監(jiān)監(jiān)測登記記消毒方 法日期含氯消毒毒液75%酒酒精精精精無菌物品品更換設備儀器器保潔簽 名 配置濃濃度消毒物品品聽診器消毒杯無菌容器器敷料桶500mg/ll10000mg/ll體溫表濕化瓶止血帶各種管道道物表擦拭拭吸引器瓶瓶備注：根根據(jù)需要要在相應應欄內打打“”二、第一一周 環(huán)節(jié)質質量自查查記錄時間：地點：檢查人：檢查內容容：存在問題題（包括括現(xiàn)場查查看、查查資料、提問、操作等等）改進措施施：跟蹤檢查查記錄： 檢查人人： 時時間：三、第二二周 環(huán)節(jié)質質量自查查記錄時間：地點：檢查人

27、：檢查內容容：存在問題題（包括括現(xiàn)場查查看、查查資料、提問、操作等等）改進措施施：跟蹤檢查查記錄： 檢查人人： 時時間：四、第三三周 環(huán)節(jié)質質量自查查記錄時間：地點：檢查人：檢查內容容：存在問題題（包括括現(xiàn)場查查看、查查資料、提問、操作等等）改進措施施：跟蹤檢查查記錄： 檢查人人： 時時間：五、第四四周 環(huán)節(jié)質質量自查查記錄時間：地點：檢查人：檢查內容容：存在問題題（包括括現(xiàn)場查查看、查查資料、提問、操作等等）改進措施施：跟蹤檢查查記錄： 檢查人人： 時時間：六：7月月自查考考核評分分標準病房治療室、換藥室室產房供應室手術室口腔科胃鏡室七、環(huán)境境衛(wèi)生及及消毒效效果監(jiān)測測結果匯匯總分析析項 目目

28、采樣份數(shù)合 格不合格合格率%再次監(jiān)測測結果合格不合格空 氣氣物體表面面醫(yī)務人員員手使用中消消毒劑使用中滅滅菌劑合 計計評價分析析： 質控控員簽名名：八、 77月醫(yī)院院感染質質量控制制自查考考核小結結時間：地點：參加人員員：主持人：內容：存在問題題：原因分析析：改進措施施：跟蹤檢查查記錄：檢查人： 時時間：九、院感感三級網網絡會議議內容記記錄時間：地點：參加人員員：主持人：內容：201 年年8月一、消毒毒隔離及及消毒液液濃度監(jiān)監(jiān)測登記記消毒方 法日期含氯消毒毒液75%酒酒精精精精無菌物品品更換設備儀器器保潔簽 名 配置濃濃度消毒物品品聽診器消毒杯無菌容器器敷料桶500mg/ll10000mg/l

29、l體溫表濕化瓶止血帶各種管道道物表擦拭拭吸引器瓶瓶備注：根根據(jù)需要要在相應應欄內打打“”二、第一一周 環(huán)節(jié)質質量自查查記錄時間：地點：檢查人：檢查內容容：存在問題題（包括括現(xiàn)場查查看、查查資料、提問、操作等等）改進措施施：跟蹤檢查查記錄： 檢查人人： 時時間：三、第二二周 環(huán)節(jié)質質量自查查記錄時間：地點：檢查人：檢查內容容：存在問題題（包括括現(xiàn)場查查看、查查資料、提問、操作等等）改進措施施：跟蹤檢查查記錄： 檢查人人： 時時間：四、第三三周 環(huán)節(jié)質質量自查查記錄時間：地點：檢查人：檢查內容容：存在問題題（包括括現(xiàn)場查查看、查查資料、提問、操作等等）改進措施施：跟蹤檢查查記錄： 檢查人人： 時時

30、間：五、第四四周 環(huán)節(jié)質質量自查查記錄時間：地點：檢查人：檢查內容容：存在問題題（包括括現(xiàn)場查查看、查查資料、提問、操作等等）改進措施施：跟蹤檢查查記錄： 檢查人人： 時時間：六： 88月自查查考核評評分標準準病房治療室、換藥室室產房供應室手術室口腔科胃鏡室七、環(huán)境境衛(wèi)生及及消毒效效果監(jiān)測測結果匯匯總分析析項 目目采樣份數(shù)合 格不合格合格率%再次監(jiān)測測結果合格不合格空 氣氣物體表面面醫(yī)務人員員手使用中消消毒劑使用中滅滅菌劑合 計計評價分析析： 質控控員簽名名：八、8月月醫(yī)院感感染質量量控制自查查考核小小結時間：地點：參加人員員：主持人：內容：存在問題題：原因分析析：改進措施施：跟蹤檢查查記錄：

31、檢查人： 時時間：九、院感感三級網網絡會議議內容記記錄時間：地點：參加人員員：主持人：內容：201 年年9月一、消毒毒隔離及及消毒液液濃度監(jiān)監(jiān)測登記記消毒方 法日期含氯消毒毒液75%酒酒精精精精無菌物品品更換設備儀器器保潔簽 名 配置濃濃度消毒物品品聽診器消毒杯無菌容器器敷料桶500mg/ll10000mg/ll體溫表濕化瓶止血帶各種管道道物表擦拭拭吸引器瓶瓶備注：根根據(jù)需要要在相應應欄內打打“”二、第一一周 環(huán)節(jié)質質量自查查記錄時間：地點：檢查人：檢查內容容：存在問題題（包括括現(xiàn)場查查看、查查資料、提問、操作等等）改進措施施：跟蹤檢查查記錄： 檢查人人： 時時間：三、第二二周 環(huán)節(jié)質質量自查

32、查記錄時間：地點：檢查人：檢查內容容：存在問題題（包括括現(xiàn)場查查看、查查資料、提問、操作等等）改進措施施：跟蹤檢查查記錄： 檢查人人： 時時間：四、第三三周 環(huán)節(jié)質質量自查查記錄時間：地點：檢查人：檢查內容容：存在問題題（包括括現(xiàn)場查查看、查查資料、提問、操作等等）改進措施施：跟蹤檢查查記錄： 檢查人人： 時時間：五、第四四周 環(huán)節(jié)質質量自查查記錄時間：地點：檢查人：檢查內容容：存在問題題（包括括現(xiàn)場查查看、查查資料、提問、操作等等）改進措施施：跟蹤檢查查記錄： 檢查人人： 時時間：六： 99月自查查考核評評分標準準病房治療室、換藥室室產房供應室手術室口腔科胃鏡室七、環(huán)境境衛(wèi)生及及消毒效效果監(jiān)

33、測測結果匯匯總分析析項 目目采樣份數(shù)合 格不合格合格率%再次監(jiān)測測結果合格不合格空 氣氣物體表面面醫(yī)務人員員手使用中消消毒劑使用中滅滅菌劑合 計計評價分析析： 質控控員簽名名：八、 99月醫(yī)院院感染質質量控制制自查考考核小結結時間：地點：參加人員員：主持人：內容：存在問題題：原因分析析：改進措施施：跟蹤檢查查記錄：檢查人： 時時間：九、院感感三級網網絡會議議內容記記錄時間：地點：參加人員員：主持人：內容：201 年年10月一、消毒毒隔離及及消毒液液濃度監(jiān)監(jiān)測登記記消毒方 法日期含氯消毒毒液75%酒酒精精精精無菌物品品更換設備儀器器保潔簽 名 配置濃濃度消毒物品品聽診器消毒杯無菌容器器敷料桶50

34、0mg/ll10000mg/ll體溫表濕化瓶止血帶各種管道道物表擦拭拭吸引器瓶瓶備注：根根據(jù)需要要在相應應欄內打打“”二、第一一周 環(huán)節(jié)質質量自查查記錄時間：地點：檢查人：檢查內容容：存在問題題（包括括現(xiàn)場查查看、查查資料、提問、操作等等）改進措施施：跟蹤檢查查記錄： 檢查人人： 時時間：三、第二二周 環(huán)節(jié)質質量自查查記錄時間：地點：檢查人：檢查內容容：存在問題題（包括括現(xiàn)場查查看、查查資料、提問、操作等等）改進措施施：跟蹤檢查查記錄： 檢查人人： 時時間：四、第三三周 環(huán)節(jié)質質量自查查記錄時間：地點：檢查人：檢查內容容：存在問題題（包括括現(xiàn)場查查看、查查資料、提問、操作等等）改進措施施：跟蹤

35、檢查查記錄： 檢查人人： 時時間：五、第四四周 環(huán)節(jié)質質量自查查記錄時間：地點：檢查人：檢查內容容：存在問題題（包括括現(xiàn)場查查看、查查資料、提問、操作等等）改進措施施：跟蹤檢查查記錄： 檢查人人： 時時間：六： 110月自查查考核評評分標準準病房治療室、換藥室室產房供應室手術室口腔科胃鏡室七、環(huán)境境衛(wèi)生及及消毒效效果監(jiān)測測結果匯匯總分析析項 目目采樣份數(shù)合 格不合格合格率%再次監(jiān)測測結果合格不合格空 氣氣物體表面面醫(yī)務人員員手使用中消消毒劑使用中滅滅菌劑合 計計評價分析析： 質控控員簽名名：八、 110月醫(yī)院院感染質質量控制制自查考考核小結結時間：地點：參加人員員：主持人：內容：存在問題題：原

36、因分析析：改進措施施：跟蹤檢查查記錄：檢查人： 時時間：九、院感感三級網網絡會議議內容記記錄時間：地點：參加人員員：主持人：內容：201 年年11月一、消毒毒隔離及及消毒液液濃度監(jiān)監(jiān)測登記記消毒方 法日期含氯消毒毒液75%酒酒精精精精無菌物品品更換設備儀器器保潔簽 名 配置濃濃度消毒物品品聽診器消毒杯無菌容器器敷料桶500mg/ll10000mg/ll體溫表濕化瓶止血帶各種管道道物表擦拭拭吸引器瓶瓶備注：根根據(jù)需要要在相應應欄內打打“”二、第一一周 環(huán)節(jié)質質量自查查記錄時間：地點：檢查人：檢查內容容：存在問題題（包括括現(xiàn)場查查看、查查資料、提問、操作等等）改進措施施：跟蹤檢查查記錄： 檢查人人

37、： 時時間：三、第二二周 環(huán)節(jié)質質量自查查記錄時間：地點：檢查人：檢查內容容：存在問題題（包括括現(xiàn)場查查看、查查資料、提問、操作等等）改進措施施：跟蹤檢查查記錄： 檢查人人： 時時間：四、第三三周 環(huán)節(jié)質質量自查查記錄時間：地點：檢查人：檢查內容容：存在問題題（包括括現(xiàn)場查查看、查查資料、提問、操作等等）改進措施施：跟蹤檢查查記錄： 檢查人人： 時時間：五、第四四周 環(huán)節(jié)質質量自查查記錄時間：地點：檢查人：檢查內容容：存在問題題（包括括現(xiàn)場查查看、查查資料、提問、操作等等）改進措施施：跟蹤檢查查記錄： 檢查人人： 時時間：六： 111月自自查考核核評分標標準病房治療室、換藥室室產房供應室手術室

38、口腔科胃鏡室七、環(huán)境境衛(wèi)生及及消毒效效果監(jiān)測測結果匯匯總分析析項 目目采樣份數(shù)合 格不合格合格率%再次監(jiān)測測結果合格不合格空 氣氣物體表面面醫(yī)務人員員手使用中消消毒劑使用中滅滅菌劑合 計計評價分析析： 質控控員簽名名：八、 111月醫(yī)院院感染質質量控制制自查考考核小結結時間：地點：參加人員員：主持人：內容：存在問題題：原因分析析：改進措施施：跟蹤檢查查記錄：檢查人： 時時間：九、院感感三級網網絡會議議內容記記錄時間：地點：參加人員員：主持人：內容：201 年年12月一、消毒毒隔離及及消毒液液濃度監(jiān)監(jiān)測登記記消毒方 法日期含氯消毒毒液75%酒酒精精精精無菌物品品更換設備儀器器保潔簽 名 配置濃濃

39、度消毒物品品聽診器消毒杯無菌容器器敷料桶500mg/ll10000mg/ll體溫表濕化瓶止血帶各種管道道物表擦拭拭吸引器瓶瓶備注：根根據(jù)需要要在相應應欄內打打“”二、第一一周 環(huán)節(jié)質質量自查查記錄時間：地點：檢查人：檢查內容容：存在問題題（包括括現(xiàn)場查查看、查查資料、提問、操作等等）改進措施施：跟蹤檢查查記錄： 檢查人人： 時時間：三、第二二周 環(huán)節(jié)質質量自查查記錄時間：地點：檢查人：檢查內容容：存在問題題（包括括現(xiàn)場查查看、查查資料、提問、操作等等）改進措施施：跟蹤檢查查記錄： 檢查人人： 時時間：四、第三三周 環(huán)節(jié)質質量自查查記錄時間：地點：檢查人：檢查內容容：存在問題題（包括括現(xiàn)場查查看、查查資料、提問、操作等等）改進措施施：跟蹤檢查查記錄： 檢查人人： 時時間：五、第四四周 環(huán)節(jié)質質量自查查記錄時間：地點：檢查人：檢查內容容：存在問題題（包括括現(xiàn)場查