課件名： 羊水栓塞

1、 羊水栓塞羊水栓塞（amniotic fluid embolism) amniotic fluid embolism) 是指在分娩過(guò)程中羊水進(jìn)入母體血循環(huán)引起肺是指在分娩過(guò)程中羊水進(jìn)入母體血循環(huán)引起肺栓塞、休克和發(fā)生彌漫性血管內(nèi)凝血腎功能衰栓塞、休克和發(fā)生彌漫性血管內(nèi)凝血腎功能衰竭或驟然死亡等一系列嚴(yán)重癥狀的綜合征。為竭或驟然死亡等一系列嚴(yán)重癥狀的綜合征。為極其嚴(yán)重的分娩并發(fā)癥，也是造成孕產(chǎn)婦死亡極其嚴(yán)重的分娩并發(fā)癥，也是造成孕產(chǎn)婦死亡的重要原因之一。發(fā)生在足月妊娠分娩者死亡的重要原因之一。發(fā)生在足月妊娠分娩者死亡率高達(dá)率高達(dá)70-8070-80。 一、定一、定 義義 羊水栓塞大多急性發(fā)病。不

2、在短期羊水栓塞大多急性發(fā)病。不在短期內(nèi)死亡者，可出現(xiàn)出血不止，血液不凝，內(nèi)死亡者，可出現(xiàn)出血不止，血液不凝，身體其他部位如皮膚、粘膜、胃腸道或腎身體其他部位如皮膚、粘膜、胃腸道或腎出血，繼之出現(xiàn)腎功能衰竭，此種類型為出血，繼之出現(xiàn)腎功能衰竭，此種類型為遲發(fā)性羊水栓塞遲發(fā)性羊水栓塞。其中遲發(fā)性羊水栓塞。其中遲發(fā)性羊水栓塞約占約占10 % ,10 % ,表現(xiàn)為產(chǎn)后凝血功能異常。表現(xiàn)為產(chǎn)后凝血功能異常。 羊水及其內(nèi)容物進(jìn)入母血循環(huán)的三個(gè)必羊水及其內(nèi)容物進(jìn)入母血循環(huán)的三個(gè)必備條件：備條件：胎膜已破胎膜已破宮頸內(nèi)膜靜脈損傷或子宮壁血竇開放宮頸內(nèi)膜靜脈損傷或子宮壁血竇開放子宮收縮強(qiáng)、子宮內(nèi)壓力高子宮收縮強(qiáng)

3、、子宮內(nèi)壓力高 過(guò)期妊娠易致胎兒窘迫，羊水渾濁刺激過(guò)期妊娠易致胎兒窘迫，羊水渾濁刺激 性強(qiáng)，易羊水栓塞。性強(qiáng)，易羊水栓塞。二、病二、病 因因1 、羊水中有形物質(zhì)為致敏原羊水中有形物質(zhì)為致敏原母母親過(guò)敏性休克。親過(guò)敏性休克。1 1）羊水有形成分栓塞肺內(nèi)小動(dòng)脈）羊水有形成分栓塞肺內(nèi)小動(dòng)脈2 2）羊水中的促凝物質(zhì)形成纖維蛋白及血）羊水中的促凝物質(zhì)形成纖維蛋白及血小板血栓，使肺小血管堵塞狹窄小板血栓，使肺小血管堵塞狹窄3 3）肺小動(dòng)脈內(nèi)的栓塞反射性迷走神經(jīng)興）肺小動(dòng)脈內(nèi)的栓塞反射性迷走神經(jīng)興奮，引起支氣管痙攣奮，引起支氣管痙攣以上三個(gè)原因形成肺動(dòng)脈高壓，肺水腫，以上三個(gè)原因形成肺動(dòng)脈高壓，肺水腫，導(dǎo)致

4、右心擴(kuò)張右心衰導(dǎo)致右心擴(kuò)張右心衰 1）羊水中含豐富的凝血物質(zhì)（類似組織凝血活）羊水中含豐富的凝血物質(zhì)（類似組織凝血活酶酶III因子）進(jìn)入母血后易引起因子）進(jìn)入母血后易引起DIC。一旦發(fā)生。一旦發(fā)生 DIC, 血中大量凝血物質(zhì)消耗，血管中纖維蛋血中大量凝血物質(zhì)消耗，血管中纖維蛋白的沉著，血中纖維蛋白原下降。白的沉著，血中纖維蛋白原下降。 2）羊水中又含纖溶活酶，使高凝狀態(tài)迅速轉(zhuǎn)入）羊水中又含纖溶活酶，使高凝狀態(tài)迅速轉(zhuǎn)入纖溶狀態(tài)。因此發(fā)生血液不凝而發(fā)生嚴(yán)重的纖溶狀態(tài)。因此發(fā)生血液不凝而發(fā)生嚴(yán)重的產(chǎn)后大出血。產(chǎn)后大出血。 3 3、羊水中的促凝物質(zhì)（具有凝血活酶的作、羊水中的促凝物質(zhì)（具有凝血活酶的作

5、用）用）引起引起DIC DIC ( (見圖見圖) ) 羊羊 水水 促凝物質(zhì)促凝物質(zhì)(III因子因子) 纖溶激活酶纖溶激活酶 III, X, V, Ca2+凝血酶原凝血酶原 凝血酶凝血酶 纖維蛋白溶酶原纖維蛋白溶酶原 纖維蛋白溶酶纖維蛋白溶酶 纖維蛋白原纖維蛋白原 纖維蛋白纖維蛋白高凝血期高凝血期 彌漫性血管內(nèi)凝血彌漫性血管內(nèi)凝血 纖維蛋白單體纖維蛋白單體, 纖維蛋白溶解纖維蛋白溶解 血小板減少血小板減少 凝血因子消耗凝血因子消耗 纖維蛋白原纖維蛋白原 , 纖維蛋白降解纖維蛋白降解(PDF)消耗性消耗性低凝血期低凝血期 凝血功能障礙凝血功能障礙 抗凝作用抗凝作用 出血出血 繼發(fā)性纖溶期繼發(fā)性纖溶

6、期 出血性休克出血性休克 休克休克 羊水栓塞時(shí)DIC的發(fā)生機(jī)制 典型病發(fā)病急劇而兇險(xiǎn)，典型病發(fā)病急劇而兇險(xiǎn)，主要表現(xiàn)為突然發(fā)生的心肺主要表現(xiàn)為突然發(fā)生的心肺功能衰竭，腦缺氧及凝血功功能衰竭，腦缺氧及凝血功能障礙。臨床表現(xiàn)分為三階能障礙。臨床表現(xiàn)分為三階段。段。 在分娩前后短時(shí)間內(nèi)在分娩前后短時(shí)間內(nèi), 產(chǎn)婦突然發(fā)生寒產(chǎn)婦突然發(fā)生寒戰(zhàn)、嗆咳、氣急、煩躁不安戰(zhàn)、嗆咳、氣急、煩躁不安, 繼之出現(xiàn)咳嗽、繼之出現(xiàn)咳嗽、呼吸困難、紫紺、抽搐、昏迷、心率快、脈弱、呼吸困難、紫紺、抽搐、昏迷、心率快、脈弱、血壓下降血壓下降, 迅速至休克狀態(tài)。迅速至休克狀態(tài)。 發(fā)病急促者可發(fā)病急促者可在數(shù)分鐘內(nèi)死亡。在數(shù)分鐘內(nèi)死

7、亡。(2) 彌漫性血管內(nèi)凝血彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC) 期期: 常表現(xiàn)為產(chǎn)后大出血、血不凝、傷口和針眼出常表現(xiàn)為產(chǎn)后大出血、血不凝、傷口和針眼出血。血。(3) 急性腎功能衰竭期急性腎功能衰竭期: 在患者出現(xiàn)心、肺功能衰竭時(shí)即可出現(xiàn)少尿、在患者出現(xiàn)心、肺功能衰竭時(shí)即可出現(xiàn)少尿、無(wú)尿無(wú)尿,如度過(guò)心肺功能衰竭和如度過(guò)心肺功能衰竭和DIC期期,少尿、無(wú)尿仍少尿、無(wú)尿仍然存在然存在,提示患者已進(jìn)入急性腎功能衰竭期。提示患者已進(jìn)入急性腎功能衰竭期。（一）發(fā)病誘因：（一）發(fā)病誘因：胎膜早破、宮縮強(qiáng)、產(chǎn)程胎膜早破、宮縮強(qiáng)、產(chǎn)程短、高年初產(chǎn)婦、經(jīng)產(chǎn)婦短、高年初產(chǎn)婦、經(jīng)產(chǎn)婦（二）臨床表現(xiàn)：（二）臨床表現(xiàn)：寒戰(zhàn)、嗆

8、咳、寒戰(zhàn)、嗆咳、 呼吸困難、呼吸困難、紫紺、紫紺、 休克休克（三）（三） 輔助檢查輔助檢查1、血涂片找羊水有形成分、血涂片找羊水有形成分 經(jīng)股靜脈或頸靜脈插管取下腔靜脈或上腔靜經(jīng)股靜脈或頸靜脈插管取下腔靜脈或上腔靜脈血脈血510ml ,離心沉淀或靜置沉淀后取上下兩層離心沉淀或靜置沉淀后取上下兩層間的有形成分涂片染色鏡檢。見到毳毛、鱗狀上間的有形成分涂片染色鏡檢。見到毳毛、鱗狀上皮細(xì)胞或脂肪細(xì)胞可確診羊水栓塞。皮細(xì)胞或脂肪細(xì)胞可確診羊水栓塞。DIC 的診斷指標(biāo)包括的診斷指標(biāo)包括:1.血小板計(jì)數(shù)血小板計(jì)數(shù)10 109 ;2.纖維蛋白原纖維蛋白原150g/ L ;3.凝血酶原時(shí)間凝血酶原時(shí)間15 秒

9、秒; 4.血漿魚精蛋白副凝試驗(yàn)血漿魚精蛋白副凝試驗(yàn)(3P 試驗(yàn)試驗(yàn)) 陽(yáng)性陽(yáng)性;5.纖維蛋白降解產(chǎn)物纖維蛋白降解產(chǎn)物(FDP) 80g/ ml ;6.優(yōu)球蛋白溶解時(shí)間優(yōu)球蛋白溶解時(shí)間120 分鐘。分鐘。 原則：原則：糾正呼吸循環(huán)衰竭，抗糾正呼吸循環(huán)衰竭，抗過(guò)敏，抗休克，防過(guò)敏，抗休克，防DIC，防繼發(fā)纖，防繼發(fā)纖溶，防腎衰。溶，防腎衰。 3、影像學(xué)檢查、影像學(xué)檢查1) X線檢查線檢查: 胸片檢查見到肺栓塞征象有助于診斷本胸片檢查見到肺栓塞征象有助于診斷本病。病。2) CT 檢查檢查: 出現(xiàn)腦栓塞的病例通過(guò)頭顱出現(xiàn)腦栓塞的病例通過(guò)頭顱CT 檢查可檢查可協(xié)助診斷。協(xié)助診斷。4、死亡后診斷、死亡后診

10、斷1) 抽取右心室血液找羊水有形成分。抽取右心室血液找羊水有形成分。2) 尸體解剖尸體解剖,可在肺、腎、心、腦組織的血管中見到可在肺、腎、心、腦組織的血管中見到羊水有形成分栓塞羊水有形成分栓塞,約有約有50 %的病例可在子宮或的病例可在子宮或闊韌帶血管內(nèi)見到羊水有形成闊韌帶血管內(nèi)見到羊水有形成 1 、糾正缺氧、糾正缺氧 面罩給氧或氣管插管加壓給氧。面罩給氧或氣管插管加壓給氧。2、建立靜脈通路，監(jiān)測(cè)中心靜脈壓、肺、建立靜脈通路，監(jiān)測(cè)中心靜脈壓、肺楔壓楔壓 3、抗過(guò)敏、抗過(guò)敏 及早使用大劑量腎上腺皮質(zhì)激素。如地塞米松及早使用大劑量腎上腺皮質(zhì)激素。如地塞米松2040mg 或氫化可的松或氫化可的松30

11、0 500mg 。4 、解除肺動(dòng)脈高壓、解除肺動(dòng)脈高壓1）阿托品）阿托品12mg ,每每1530 分鐘靜脈滴分鐘靜脈滴入入1次次, 至癥狀好轉(zhuǎn)為止至癥狀好轉(zhuǎn)為止 。2）氨茶堿）氨茶堿250mg 稀釋于稀釋于25 %葡萄糖葡萄糖10ml 靜脈緩注。靜脈緩注。1）可疑）可疑DIC：肝素肝素12.5-25mg靜推靜推30-60分鐘分鐘. 潘生丁潘生丁200-400mg.2）DIC診斷明確時(shí)診斷明確時(shí): 肝素肝素25-50 mg靜推靜推30-60分鐘分鐘.補(bǔ)充凝血物質(zhì)補(bǔ)充凝血物質(zhì):新鮮血、血漿、纖維蛋白原，新鮮血、血漿、纖維蛋白原，凝血酶原復(fù)合物凝血酶原復(fù)合物400-800u，血小板。血小板。慎用止血

12、藥物慎用止血藥物 6、抗休克、抗休克 擴(kuò)容可選用低分子右旋糖酐溶液擴(kuò)容可選用低分子右旋糖酐溶液, 每每24 小時(shí)小時(shí)內(nèi)輸入量勿超過(guò)內(nèi)輸入量勿超過(guò)1000mL。對(duì)失血者最好補(bǔ)充。對(duì)失血者最好補(bǔ)充新鮮血。血容量已補(bǔ)足而血壓仍不穩(wěn)定者新鮮血。血容量已補(bǔ)足而血壓仍不穩(wěn)定者, 可可 選用多巴胺選用多巴胺 2040mg靜脈點(diǎn)滴。靜脈點(diǎn)滴。7、糾正酸中毒、糾正酸中毒 首次靜脈點(diǎn)滴首次靜脈點(diǎn)滴5 %碳酸氫鈉碳酸氫鈉100200m1 , 24 小時(shí)后再酌情補(bǔ)充小時(shí)后再酌情補(bǔ)充,最好能根據(jù)血?dú)夥治鲎詈媚芨鶕?jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果補(bǔ)堿。結(jié)果補(bǔ)堿。8、 防治心功能衰竭防治心功能衰竭注意控制輸液量注意控制輸液量,必要時(shí)予毛必要時(shí)予毛花苷丙花苷丙0. 20. 4mg 滴入。滴入。9、防治腎功能衰竭、防治