審核規(guī)則摸底考試（一）測(cè)試題

1、審核規(guī)則摸底考試（一）一、單選題（30分）您的姓名： 填空題 *_您的部門(mén)： 單選題 *審核組線下組1、下列哪個(gè)城市的發(fā)票每一聯(lián)均認(rèn)可為原件？（） 單選題 *A、內(nèi)蒙古赤峰市B、吉林省吉林市C、四川省自貢市(正確答案)D、湖北襄陽(yáng)市2、單張門(mén)診發(fā)票金額超（）且無(wú)法確認(rèn)明細(xì)的，需要提供費(fèi)用明細(xì)清單。（） 單選題 *A、1000B、2000C、4000D、5000(正確答案)3、下列哪種情況無(wú)需下發(fā)調(diào)查？（） 單選題 *A、一般性疾病，抵扣免賠額案件(正確答案)B、首次申請(qǐng)理賠，保單生效后7日（含）內(nèi)意外出險(xiǎn)的案件C、本次出險(xiǎn)申請(qǐng)理賠已達(dá)重疾中癥輕癥，存在重疾保單責(zé)任保額一次性給付的D、單次申請(qǐng)醫(yī)

2、療費(fèi)用金額（賬單金額）超過(guò)10萬(wàn)的4、關(guān)于18版長(zhǎng)期醫(yī)療續(xù)保到20版長(zhǎng)期醫(yī)療，下列說(shuō)法錯(cuò)誤的是（） 單選題 *A、免人保健康悠享保個(gè)人醫(yī)療保險(xiǎn)、人保健康金福保質(zhì)子重離子醫(yī)療保險(xiǎn)等待期、健康告知B、人保健康福享如意重大疾病保險(xiǎn)（險(xiǎn)種代碼221502）需重新做健康告知(正確答案)C、免賠額從續(xù)保保單生效開(kāi)始重新計(jì)算，之前已發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不能抵扣續(xù)保保單的免賠額D、人保健康福享如意重大疾病保險(xiǎn)有30天等待期（體現(xiàn)在特別約定中）5、 購(gòu)買(mǎi)終身防癌險(xiǎn)保單客戶，通過(guò)支付寶線上申請(qǐng)外院產(chǎn)生的“惡性腫瘤特定藥品費(fèi)用”理賠，下列做法正確的是（） 單選題 *A、審核缺少處方簽，通知客戶補(bǔ)充B、審核未達(dá)適應(yīng)癥要求，

3、按不符合適應(yīng)癥拒付處理C、直接按“不予受理”處理(正確答案)D、審核符合適應(yīng)癥，但超藥量，再扣除超藥量后，正常賠付6、關(guān)于特需費(fèi)用扣除，下列說(shuō)法錯(cuò)誤的是（） 單選題 *A、住院：入住國(guó)際醫(yī)療部的全部費(fèi)用，全額扣除B、住院：入住普通科室，但住院清單中有“特需床位費(fèi)”，需扣除其超額床位費(fèi)C、門(mén)診：就診特需門(mén)診的費(fèi)用，僅扣除特需掛號(hào)費(fèi)(正確答案)D、門(mén)診：就診特需門(mén)診的費(fèi)用，全額扣除7、下列疾病屬于新長(zhǎng)期醫(yī)療保單（區(qū)分年齡段）違建事項(xiàng)的是（） 單選題 *A、甲狀腺腫塊(正確答案)B、乳房腫塊C、肺結(jié)節(jié)D、腦梗死8、客戶2021.04.20通過(guò)支付寶領(lǐng)取贈(zèng)險(xiǎn)人保健康先行保醫(yī)療保險(xiǎn)（A款），下列說(shuō)法正確

4、的是（） 單選題 *A、客戶可預(yù)約投保“長(zhǎng)期醫(yī)療險(xiǎn)”，需要重新進(jìn)行健康告知B、贈(zèng)險(xiǎn)中已理賠抵扣免賠2800元，可以用于抵扣預(yù)約投保的“長(zhǎng)期醫(yī)療險(xiǎn)”免賠額C、客戶領(lǐng)取贈(zèng)險(xiǎn)時(shí)不需要進(jìn)行健康告知D、預(yù)約投保的“長(zhǎng)期醫(yī)療險(xiǎn)”算是“續(xù)?！保瑹o(wú)等待期(正確答案)9、客戶以有醫(yī)保身份投保終身防癌險(xiǎn)，在二級(jí)公立醫(yī)院住院，但該醫(yī)院不屬于保單條款醫(yī)院清單中所列醫(yī)院，產(chǎn)生合理金額2萬(wàn)，無(wú)社保報(bào)銷(xiāo)，第三方賠付5000元，該客戶賠付金額是（） 單選題 *A、15000B、9000(正確答案)C、8100D、1350010、12月30日晚上螞蟻會(huì)發(fā)布補(bǔ)充告知新產(chǎn)品，通過(guò)理賠系統(tǒng)推送補(bǔ)充告知狀態(tài)至螞蟻端,關(guān)于補(bǔ)充告知，以下

5、說(shuō)法正確的是（） 單選題A 、2018中端醫(yī)療產(chǎn)品續(xù)保升級(jí)至好醫(yī)保長(zhǎng)期醫(yī)療2020款，保前子宮肌瘤違建，可推送補(bǔ)充告知B 、客戶做過(guò)特需及赴日醫(yī)療險(xiǎn)種加購(gòu)的，保前子宮肌瘤，可推送補(bǔ)充告知。C、支持好醫(yī)保.長(zhǎng)期醫(yī)療2018款保單推送補(bǔ)充告知D 、客戶在螞蟻端已續(xù)保，但保司核心未查到續(xù)保保單的，不允許推送補(bǔ)充告知。(正確答案)二、多選題。（50分）1、若客戶已提供其他完整資料，僅缺少出院記錄，但已提供診斷證明，下列哪種情況下無(wú)需要求客戶補(bǔ)充出院記錄。（） *A、已調(diào)查，非陽(yáng)性的(正確答案)B、既往有3級(jí)以上次相同疾病賠付記錄，本次就診病歷無(wú)其他異常診斷且申請(qǐng)金額小于5萬(wàn)的(正確答案)C、已達(dá)調(diào)查條

6、件的(正確答案)D、短期內(nèi)（6個(gè)月內(nèi)）出險(xiǎn)客戶2、長(zhǎng)期醫(yī)療險(xiǎn)保單常見(jiàn)的責(zé)任免除包括哪些？（） *A、被保險(xiǎn)人患精神和行為障礙，以ICD10為準(zhǔn)(正確答案)B、被保險(xiǎn)人患有遺傳性疾病、先天性畸形、變形或染色體異常(正確答案)C、被保險(xiǎn)人接受矯形、視力矯正手術(shù)、美容、變性手術(shù)、牙科治療、牙科保健及非意外傷害事故所致的整容手術(shù)(正確答案)D、被保險(xiǎn)人從事潛水、滑水、滑雪、滑冰、滑翔翼、熱氣球、跳傘、攀巖等高風(fēng)險(xiǎn)運(yùn)動(dòng)(正確答案)3、關(guān)于免賠額下列說(shuō)法正確的是（） *A、住院期間確診重疾，其前7后30的門(mén)診費(fèi)用均以重疾標(biāo)準(zhǔn)賠付(正確答案)B、兩次住院時(shí)間不超過(guò)7天的，后一次住院確診重疾，中間的門(mén)診歸于后

7、一次住院前7天門(mén)診，不扣免賠(正確答案)C、悠優(yōu)保保單等待期過(guò)后確診重大疾病，無(wú)需抵扣免賠D、按就診時(shí)間順序扣除免賠額(正確答案)4、關(guān)于外購(gòu)藥、外購(gòu)材料的賠付，下列說(shuō)法正確的是（） *A、非住院期間的外購(gòu)藥，需要判斷是否屬于住院前后門(mén)診責(zé)任期限內(nèi)（前7后30）或特殊門(mén)診責(zé)任，不屬于的不予賠付(正確答案)B、病歷、處方或外購(gòu)藥證明、醫(yī)囑單寫(xiě)明了外購(gòu)日期、外購(gòu)原因、所需劑量的，予以認(rèn)可(正確答案)C、有主治醫(yī)生開(kāi)具外購(gòu)證明的外購(gòu)手術(shù)材料或器械，可以賠付D、有社保身份投保，住院費(fèi)用未經(jīng)醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)，住院期間（含出入院當(dāng)日）的外購(gòu)藥可按100%賠付5、關(guān)于特殊門(mén)診費(fèi)用賠付范圍，下列說(shuō)法正確的是（） *A

8、、特殊門(mén)診治療前所需進(jìn)行的相關(guān)檢查，予以認(rèn)可正常賠付(正確答案)B、特殊門(mén)診治療結(jié)束后期復(fù)查，予以認(rèn)可正常賠付C、特殊門(mén)診治療期間治療相關(guān)并發(fā)癥的費(fèi)用（例如嘔吐），予以認(rèn)可正常賠付D、特殊門(mén)診治療期間的相關(guān)檢查和治療，予以認(rèn)可正常賠付(正確答案)6、關(guān)于賠付比例，下列說(shuō)法正確的是（） *A、客戶以有社保身份投保，但未達(dá)起付線或超限額導(dǎo)致無(wú)法使用社保卡結(jié)算，且能提供結(jié)算單（即使統(tǒng)籌結(jié)算金額為0）或其他相關(guān)證明，可按100%賠付(正確答案)B、正方防衛(wèi)、被人毆打、交通事故引起的治療費(fèi)用，可按100%賠付(正確答案)C、如既往已有理賠，且已按60%賠付的（默認(rèn)看上一個(gè)案件），延續(xù)60%比例賠付，既往

9、已按100%賠付的和新申請(qǐng)理賠案件均按100%比例賠付(正確答案)D、年度保單內(nèi)賠付金額已超25萬(wàn)元的，如既往有理賠已按100%賠付的則繼續(xù)按100%賠付7、關(guān)于等待期拒付的原則，下列說(shuō)法正確的是（） *A、舊長(zhǎng)期醫(yī)療，若等待期已經(jīng)確診某個(gè)疾病，本次因?yàn)橥患膊【驮\，雖然不屬于前后門(mén)診、門(mén)診手術(shù)、特殊門(mén)診、住院，也應(yīng)該按等待期出險(xiǎn)拒付處理(正確答案)B、對(duì)于被保險(xiǎn)人在先行保保險(xiǎn)等待期內(nèi)非因意外傷害罹患本合同所約定的重度疾病中列明的任意一種或者多種疾病的，保險(xiǎn)人不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任，本合同終止。但已預(yù)約投保生效的“好醫(yī)保長(zhǎng)期醫(yī)療”保障計(jì)劃，可繼續(xù)有效。C、客戶于2019-01-01投保人保健康悠樂(lè)保癌

10、癥醫(yī)療保險(xiǎn)（2018款），等待期內(nèi)出現(xiàn)的與惡性腫瘤相關(guān)的癥狀或體征，等待期內(nèi)接受相關(guān)檢查且在等待期后確診為同一種惡性腫瘤的，可以主張等待期拒付終止保險(xiǎn)合同D、對(duì)于新長(zhǎng)期醫(yī)療（悠享保）保單客戶，若保單已進(jìn)行如實(shí)告知并且相關(guān)疾?。ú皇鼙Ｕ希┑臈l件承保。例如：客戶告知甲狀腺結(jié)節(jié)，保單特約：“除外甲狀腺疾病引起的治療（不包括甲狀腺髓樣癌、未分化癌、發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的乳頭狀癌、發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的濾泡狀癌）”，但客戶等待期確診甲狀腺乳頭狀癌（未轉(zhuǎn)移）， 因已做相關(guān)疾病特約除外責(zé)任，按除外責(zé)任拒付，保單繼續(xù)有效處理。(正確答案)8、關(guān)于解約標(biāo)準(zhǔn)，下列說(shuō)法正確的是（） *A 、糖尿病違?。罕Ｇ皺z查餐后血糖7.0mmo

11、l/L，新長(zhǎng)期醫(yī)療保單可主張違健，其他保單不主張B 、社保調(diào)取的陽(yáng)性證據(jù)，尤其明顯需要持續(xù)治療、服藥的疾病，但無(wú)法獲取投保前的就診記錄，不建議主張違健解約(正確答案)C、 病歷只描述既往高血壓xx年的，但調(diào)查未獲得投保前高血壓就診記錄，或者調(diào)查到投保前最高血壓不超160/100的，則不建議主張違健解約(正確答案)D、2020.10.01（含）之后投保（即2020.10.02（含）之后生效）新長(zhǎng)期醫(yī)療保單客戶，若智能核保查無(wú)相關(guān)疾病的，視同為“通過(guò)智能核保拒絕承?！钡那闆r，解除保險(xiǎn)合同。(正確答案)9、關(guān)于重大疾病確診規(guī)則，下列說(shuō)法正確的是（） *A、病理報(bào)告診斷為交界性腫瘤，但根據(jù)客戶本次的治

12、療方式是有做放化療或靶向治療，可按已達(dá)重疾賠付(正確答案)B、部分疾病的重疾，雖然重疾條件已達(dá)，但是出院沒(méi)有對(duì)應(yīng)的疾病診斷，故不認(rèn)可按重疾處理C、被保險(xiǎn)人所患疾病屬于免責(zé)疾病，同時(shí)又符合條款約定的重大疾病范疇的，不主張免責(zé)拒付，主張按重疾處理，如肝豆?fàn)詈俗?正確答案)D、病理報(bào)告診斷為原位癌伴微浸潤(rùn)，可按達(dá)重疾處理(正確答案)10、下列不可以作為第三方錄入扣除的費(fèi)用是（） *A、醫(yī)?；鹬Ц?正確答案)B、個(gè)人賬戶支付(正確答案)C、工傷保險(xiǎn)支付D、大病補(bǔ)助支付(正確答案)三、判斷題（20分）1、關(guān)于發(fā)票原件（影像件），如客戶本次僅是抵扣免賠，上傳的發(fā)票復(fù)印件也可以認(rèn)可。 判斷題 *對(duì)(正確答

13、案)錯(cuò)2、按照最新下發(fā)的認(rèn)可醫(yī)院清單，我司僅認(rèn)可二級(jí)及二級(jí)以上的公立醫(yī)院。 判斷題 *對(duì)錯(cuò)(正確答案)3、如本次住院發(fā)票是電子發(fā)票，有對(duì)應(yīng)的紙質(zhì)版社保結(jié)算單原件，則需下發(fā)客戶郵寄物理件原件的通知。 判斷題 *對(duì)錯(cuò)(正確答案)4、關(guān)于外購(gòu)藥超適應(yīng)癥的判定問(wèn)題：針對(duì)未明確外購(gòu)藥標(biāo)準(zhǔn)的條款，如客戶能提供條款約定認(rèn)可醫(yī)院主治醫(yī)生開(kāi)具的對(duì)應(yīng)的處方簽，可正常賠付。 判斷題 *對(duì)(正確答案)錯(cuò)5、成人高熱攝氏39度、小兒高熱攝氏38.5度以上 ，可以認(rèn)可急診就診。 判斷題 *對(duì)錯(cuò)(正確答案)6、經(jīng)排查醫(yī)保記錄，獲取鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、或社康中心在門(mén)診確診的心臟疾病、腦部疾病的，也可以主張違健解約。 判斷題 *對(duì)錯(cuò)(正確答案)7、不可抗辯條款不適用1年期且無(wú)保證續(xù)保的產(chǎn)品，如健康金福中端醫(yī)