休克完美版講稿

1、關(guān)于休克完美版第一張，PPT共五十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第一節(jié) 概 論 第二張，PPT共五十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 目前認(rèn)為“休克是機(jī)體有效循環(huán)血量減少、組織灌流不足，細(xì)胞代謝紊亂和功能受損的病理過(guò)程，它是一個(gè)由多種病因引起的綜合癥”。 現(xiàn)代觀點(diǎn)將休克視為一個(gè)序貫性事件：一種從亞臨床狀況的灌注不足到多器官功能障礙綜合征（MODS）或器官功能衰竭（MOF）的連鎖的病理綜合癥狀。第三張，PPT共五十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月休克的分類(lèi) 低血容量性休克感染性休克心源性休克神經(jīng)性休克過(guò)敏性休克 第四張，PPT共五十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月正常血液循環(huán)休克的發(fā)病機(jī)制血容量充足心泵功能正常血管容

2、量正常第五張，PPT共五十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月血容量 心泵功能障礙血管容量 休克第六張，PPT共五十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月一、病 理 生 理 有效循環(huán)血容量銳減及組織灌注不足，產(chǎn)生炎癥介質(zhì)是各類(lèi)休克共同的病理生理基礎(chǔ) 第七張，PPT共五十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月休克微循環(huán)模式圖-1第八張，PPT共五十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月（一）微循環(huán)的變化1-微循環(huán)收縮期 小血管和微血管的平滑肌收縮 毛細(xì)血管前括約肌收縮 毛細(xì)血管后括約肌相對(duì)開(kāi)放 動(dòng)靜脈短路和直捷通道開(kāi)放 毛細(xì)血管血流 血管外液體入管內(nèi) 靜脈回心 血量尚可保持 維持血壓基本不變結(jié)果：周?chē)M織處于低灌注、缺氧狀態(tài)，但重要生命器官

3、的功能影響相對(duì)較小。第九張，PPT共五十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月休克微循環(huán)模式圖-2第十張，PPT共五十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月（一）微循環(huán)的變化2-微循環(huán)擴(kuò)張期 微動(dòng)脈、毛細(xì)血管前括約肌舒張 大量血流滯留 循環(huán)血量下降 毛細(xì)血管后小靜脈收縮 毛細(xì)血管網(wǎng)靜水壓 水、小分子物質(zhì)外滲 毛細(xì)血管周?chē)蚀?細(xì)胞分泌組織胺增多 血液濃縮 血壓下降 心排量降低 回心血量降低毛細(xì)血管網(wǎng)大量開(kāi)放毛細(xì)血管容積增大組織缺氧第十一張，PPT共五十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月（一）微循環(huán)的變化3-微循環(huán)衰竭期微循環(huán)內(nèi)滯留血液粘稠度升高、酸性升高 紅細(xì)胞、血小板凝集微血栓形成細(xì)胞、器官損害 酸性水解酶細(xì)胞缺氧嚴(yán)重DI

4、C 各種激肽 嚴(yán)重出血傾向凝血因子消耗增多第十二張，PPT共五十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月（二）代謝變化 無(wú)氧酵解增加導(dǎo)致1.乳酸增加2.能量生成減少 細(xì)胞膜上離子泵的功能障礙 溶酶體膜破裂 線粒體膜發(fā)生損傷第十三張，PPT共五十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月（三）炎性介質(zhì)的釋放腫瘤壞死因子（TNF）和白介素激肽、緩激肽 組胺、5-羥色胺花生四烯酸代謝產(chǎn)物其它：補(bǔ)體碎片、血小板活化因子（PAF）、一氧化氮、氧自由基；等第十四張，PPT共五十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 (四)內(nèi)臟器官的繼發(fā)性損害 肺 肺內(nèi)皮C水腫肺泡上皮細(xì)胞受損 微血栓、缺氧 肺表面活性物質(zhì)減少 肺泡萎縮 肺不張腎 腎缺血血管緊張素

5、 腎小球動(dòng)脈痙攣 腎血流 腎血管上皮變性壞死急性腎衰少尿、無(wú)尿第十五張，PPT共五十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 心： 冠狀動(dòng)脈血流 酸中毒 心肌缺氧受損心功能衰竭 高血鉀 心肌血管微血栓形成心肌局灶性壞死 肝： 血流肝細(xì)胞缺血、缺氧血液淤滯 肝功衰竭 肝血竇微血栓形成肝小葉中心壞死第十六張，PPT共五十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 腦： 低血壓腦血灌注 毛細(xì)血管周?chē)z質(zhì) 細(xì)胞腫脹、血管通透性 血漿外滲腦 水腫、顱內(nèi)高壓。 胃腸道： 應(yīng)激性潰瘍；細(xì)菌或其毒素腸壁移位；多器 官功能不全綜合征。第十七張，PPT共五十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月二、臨床表現(xiàn) 可分為休克代償期和休克抑制期，或稱(chēng)休克早期或休

6、克期。 第十八張，PPT共五十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月休克代償期的臨床表現(xiàn)致休克的病因交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮兒茶酚胺分泌CNS高級(jí)部位興奮煩躁不安汗腺分泌增加出汗腹腔內(nèi)臟、皮膚等小血管收縮，內(nèi)臟缺血尿量減少肛溫降低皮膚缺血臉色蒼白四肢冰冷心率加快心收縮力加強(qiáng)脈搏細(xì)速脈壓減少第十九張，PPT共五十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 休克抑制期臨床表現(xiàn)微循環(huán)淤血回心血量腦缺血神志淡漠昏迷心輸出量BP腎血流量少尿、無(wú)尿腎淤血皮膚淤血皮膚紫紺，出現(xiàn)花紋第二十張，PPT共五十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月三、診 斷 關(guān)鍵是早期診斷、早期治療。病史：嚴(yán)重?fù)p傷、大量出血、重度感染以 及過(guò)敏病人和有心臟病史者。癥狀和

7、體征：出汗、興奮、心率加快、脈 壓差小或尿少；神志淡漠、反應(yīng)遲 鈍、皮膚蒼白、呼吸淺快、收縮壓 降至90mmHg以下第二十一張，PPT共五十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月四、休克的監(jiān)測(cè)(一)一般監(jiān)測(cè) 1精神狀態(tài) 2皮膚溫度、色澤 3血壓 4脈率（休克指數(shù)） 5尿量 第二十二張，PPT共五十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月(二)特殊監(jiān)測(cè)1中心靜脈壓(CVP) 代表了右心房或者胸腔段 腔靜脈內(nèi)壓力的變化。 CVP的正常值為5-10cmH20，當(dāng)CVP20cmH20時(shí)，表示存在充血性心力衰竭。第二十三張，PPT共五十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月2肺毛細(xì)血管楔壓(PCWP) 反映肺靜脈、左心房和左心室壓 正常值為

8、6-15mmHg PCWP低于正常值反映血容量不足;增高常見(jiàn)于肺循環(huán)阻力增高如肺水腫第二十四張，PPT共五十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月3心排出量（CO）和心臟指數(shù)（CI） CO是心率和每搏排出量的乘積， 正常值為46Lmin； 單位體表面積上的心排出量稱(chēng)心臟指數(shù)(CI)， 正常值為2.53.5L(Min.m2) 混合靜脈血氧飽和度 0.75第二十五張，PPT共五十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月4動(dòng)脈血?dú)夥治?動(dòng)脈血乳酸鹽測(cè)定 11.5mmol/L6DIC的檢測(cè) 第二十六張，PPT共五十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第二十七張，PPT共五十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 原則：去除病因 恢復(fù)有效循環(huán)血量 糾

9、正微循環(huán)障礙 增進(jìn)心臟功能 恢復(fù)正常代謝 五、休克的治療第二十八張，PPT共五十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月（一）一般緊急治療積極處理原發(fā)病：制動(dòng)、止血保證呼吸道通暢V形體位建立靜脈通路維持血壓吸氧、保溫第二十九張，PPT共五十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月（二）補(bǔ)充血容量 補(bǔ)充已喪失量+擴(kuò)大的毛細(xì)血管床容量 根據(jù)監(jiān)測(cè)指標(biāo)，調(diào)節(jié)輸液量和速度 補(bǔ)液原則: 先晶后膠 先鹽后糖 見(jiàn)尿補(bǔ)鉀第三十張，PPT共五十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月（三）積極處理原發(fā)病盡快恢復(fù)有效循環(huán)血量后，及時(shí)手術(shù)有的情況下，應(yīng)抗體克的同時(shí)進(jìn)行手術(shù)第三十一張，PPT共五十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月（四）糾正酸喊平衡失調(diào) 一般情況下不主

10、張常規(guī)使用堿性藥物重度休克合并酸中毒經(jīng)擴(kuò)容治療不滿(mǎn)意時(shí)，可使用堿性藥物第三十二張，PPT共五十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月（五）血管活性藥物的應(yīng)用血容量已基本補(bǔ)足但循環(huán)狀態(tài)仍未好轉(zhuǎn)時(shí)可使用血管活性藥物第三十三張，PPT共五十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月1血管收縮劑去甲腎上腺素間羥胺多巴胺多巴酚丁胺異丙基腎上腺素第三十四張，PPT共五十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月2血管擴(kuò)張劑a受體阻滯劑 抗膽堿能藥物硝普鈉第三十五張，PPT共五十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月3強(qiáng)心藥1 包括興奮和 腎上腺素能受體兼有強(qiáng)心功能的藥物：多巴胺、多巴酚丁胺、強(qiáng)心甙。輸液量已充分但動(dòng)脈壓仍低而其中心靜脈壓顯示已達(dá)15cmH20以

11、上時(shí)，可經(jīng)靜脈注射西地蘭行快速洋地黃化(0.8mg/d)，首次劑量0.4mg緩慢靜脈注射，有效時(shí)可再給維持量。第三十六張，PPT共五十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 休克時(shí)血管活性藥物的應(yīng)用主要目的是解除外周血管的痙攣以及提高心肌收縮力，所以常選用的是在已充分補(bǔ)充血容量的前提下使用血管舒張劑；在緊急情況下可使用血管收縮劑，但時(shí)間不應(yīng)過(guò)長(zhǎng)。 可聯(lián)合用藥，即保留了血管收縮劑的正性肌力作用，又用血管舒張劑抵消了其收縮血管的作用。3強(qiáng)心藥2第三十七張，PPT共五十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月（六）治療DIC改善微循環(huán) 高凝期可用肝素抗凝，繼發(fā)纖溶亢進(jìn)期可使用抗纖溶藥如氨甲苯酸、氨基己酸，抗血小板粘附和聚集的

12、阿司匹林、潘生丁和低分子右旋糖酐。第三十八張，PPT共五十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月（七）皮質(zhì)類(lèi)固醇和其他藥物應(yīng)用激素的作用ATP其他類(lèi)藥物第三十九張，PPT共五十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第二節(jié) 低血容量性休克第四十張，PPT共五十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月一、失血性休克迅速失血超過(guò)全身總血量的20時(shí)， 即出現(xiàn)休克病因除大量失血外還包括體液的喪失第四十一張，PPT共五十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月（一）補(bǔ)充血容量1、估計(jì)失血量2、補(bǔ)液種類(lèi) 等滲鹽水或平衡鹽 a、45分鐘內(nèi)輸1000-2000ml，血壓恢復(fù)正常 并維持，出血已止，出血量小。 b、紅細(xì)胞壓積30%，仍可輸液，不必輸血第四十二張，P

13、PT共五十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月全血：有攜氧能力、改善貧血和組織缺氧，快速輸 入平衡液不能有效維持血壓時(shí)，則需全血。 全血輸入同時(shí)補(bǔ)充晶體液。 1）補(bǔ)充功能性細(xì)胞外液。 2）降低紅細(xì)胞壓積和纖維蛋白原含量，降低粘 度，改善微循環(huán)。 3）最好采用新鮮血液。血漿：在以喪失血漿為主的休克中的重要作用。第四十三張，PPT共五十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月3.補(bǔ)液后的觀察 一般觀察：心率、血壓、尿量等 中心靜脈壓第四十四張，PPT共五十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月中心靜脈壓與補(bǔ)液的關(guān)系 中心靜脈壓血壓原因處理原則 低低血容量嚴(yán)重不足充分補(bǔ)液 低正常血容量不足適當(dāng)補(bǔ)液 高低心功能不全或血容量相對(duì)過(guò)多強(qiáng)心、

14、糾酸舒張血管 高正常容量血管過(guò)度收縮舒張血管 正常低心功能不全或血容量不足補(bǔ)液試驗(yàn)第四十五張，PPT共五十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月（二）止血在補(bǔ)充血容量的同時(shí)，盡快止血。第四十六張，PPT共五十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月二、損傷性休克 其發(fā)病機(jī)制除血液直接丟失外，還包括炎性腫脹和體液滲出、血管活性物質(zhì)造成的微血管擴(kuò)張和通透性增高、疼痛刺激以及原發(fā)病直接造成第四十七張，PPT共五十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月治 療準(zhǔn)確估計(jì)丟失量疼痛嚴(yán)重者給與鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜劑妥善固定緊急處理危及生命的創(chuàng)傷預(yù)防感染第四十八張，PPT共五十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第三節(jié) 感染性休克第四十九張，PPT共五十八頁(yè)，創(chuàng)作于20

15、22年6月 多繼發(fā)于以釋放內(nèi)毒素的革蘭陰性桿為主的感染，又稱(chēng)為內(nèi)毒素性休克。 全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)第五十張，PPT共五十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月一、原因 膽道感染、絞窄性腸梗阻、大面積燒傷、尿路感染、急性彌漫性腹膜炎、敗血癥。第五十一張，PPT共五十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月二、特點(diǎn)感染和細(xì)菌毒素作用微循環(huán)變化的不同階段常同時(shí)存在微循環(huán)變化和內(nèi)臟繼發(fā)損害比較嚴(yán)重。血液動(dòng)力學(xué)兩種改變 ： 低排高阻（低動(dòng)力型）高排低阻（高動(dòng)力型）第五十二張，PPT共五十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月低排高阻：革蘭氏陰性菌感染常見(jiàn)液體喪失 + 繼發(fā)感染 細(xì)菌內(nèi)毒素血容量欠缺 作用交感神經(jīng)末梢血小板、白細(xì)胞破壞 大量?jī)翰璺影?5羥色胺組織胺緩激肽 周?chē)苁湛s 肺等臟器小血管收縮 阻力增高左心回心血量 排出量 血壓毛細(xì)血管通透性滲 出第五十三張，PPT共五十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月高排低阻：革蘭氏陽(yáng)性菌感染常見(jiàn) 釋放感染灶 擴(kuò)血管物質(zhì) 微循環(huán)擴(kuò)張 阻力、血容量相對(duì)不足 代償 心排量增加第五十四張，PPT共五十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月三、診斷感染性休克的兩種臨床表現(xiàn) 臨床表現(xiàn)冷休克（高阻型）暖休克 神志躁動(dòng)、淡漠或嗜睡清醒 皮膚色澤蒼白、紫紺或花斑樣紫紺淡紅或潮紅 皮膚溫度濕冷或冷汗溫暖、干燥 毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長(zhǎng)1-2秒 脈搏 細(xì)速慢、有力 脈壓（Kpa） 4 尿量（每小時(shí)）3