可防可治的肺動(dòng)脈高壓-慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓

1、“可防可治”的肺動(dòng)脈高壓慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓肺動(dòng)脈高壓的患病率英國(guó)為97100萬，女/男比為1.8,美國(guó)年齡標(biāo)準(zhǔn) 化的死亡率為(4.512.3) /10萬。肺動(dòng)脈高壓有五大類，而其中第 四大類慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓( Chronic ThromboembolicPulmonary Hypertension,CTEPH尤其需要關(guān)注，因?yàn)檫@是一類可以預(yù) 防、可以治愈的肺動(dòng)脈高壓，也是唯一類可能不需要通過肺移植而獲 治愈的肺動(dòng)脈高壓(Eur Heart J,2016,37(1):67-119.。CTEPH以肺動(dòng)脈血栓機(jī)化、肺血管重構(gòu)致血管狹窄或閉塞，肺動(dòng)脈 壓力進(jìn)行性升高，最終導(dǎo)致右心功能衰竭

2、為特征的一類疾病(肺血栓栓塞癥診治與預(yù)防指南，中華醫(yī)學(xué)雜志，2018,98 (14):1060-1088)。 急性肺栓塞(APTE與CTEPH關(guān)系密切。國(guó)際前瞻性隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn) APTE2年癥狀性CTEPHM積發(fā)病率為3.8% (95%CI 1.1-6.5)我國(guó)的 研究也發(fā)現(xiàn)APTE后3年CTEPH1積發(fā)病率為1.7%(95%CI,0.7-2.7%) 而在 CTEPH中約有 74.8%具有 APTE病史(N Engl J Med 2004;350:2257-64.Circulation2011;124:1973 1981.J ThoracDis.2015;7:1927-38.Eur Respir

3、 Rev 2017;26:160112 在 CTEPK病中 血栓不溶、機(jī)化是始動(dòng)因素，繼而產(chǎn)生肺血管重構(gòu)，導(dǎo)致管腔出現(xiàn)機(jī) 械的狹窄或梗阻，最終產(chǎn)生肺動(dòng)脈高壓。因此，在某種程度上可以說 CTEPH APTEF重的慢性并發(fā)癥。反言之，如果對(duì)APTE做到及時(shí)診 斷、及時(shí)治療、長(zhǎng)期管理則可有效地減少 APTE后CTEPH勺出現(xiàn)，這其中對(duì)APTE進(jìn)行充分、有效地抗凝治療，是預(yù)防或減少血栓機(jī)化、 有效預(yù)防或減少CTEPH勺關(guān)鍵。CTEPH勺病理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致血管狹窄、阻塞的有機(jī)化的血栓，還 有重構(gòu)的血管壁。因此，對(duì)于CTEPHt者單純抗凝只能預(yù)防新的血栓 形成，并不能去除機(jī)化血栓，更無法改變血管重構(gòu)，溶

4、栓對(duì)于機(jī)化的 血栓同樣無濟(jì)于事也不具有適應(yīng)證，只有通過手術(shù)清除機(jī)化血栓與增 厚的血管內(nèi)膜，才有可能從根本上解決了引起肺動(dòng)脈高壓的機(jī)械梗 阻。這種手術(shù)就是現(xiàn)在國(guó)內(nèi)外專家普遍認(rèn)同的、用于CTEPHt者的、首選治療方案肺動(dòng)脈血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)（PulmonaryEndarterectomy,PEA。目前對(duì)于CTEPH勺治療已基本形成以 PEA手術(shù) 為主，以藥物治療、球囊擴(kuò)張成形術(shù)為輔的綜合策略（見圖1）。image.png圖 1 CTEPH臺(tái)療策略（弓I 自 Eur Respir Rev 2015; 24: 263 271 ）CTEPH Di*noiiiContinwE Ufelnf AnLicQBul

5、.aliwi*Operability Assessment by CTEPH TeamNanMopenabkOperableFe-ms-tcinC symptiMTiatjIt pidmonarv h ype-rtemlonRvwiwiM 1 0臼即期 事 Apwi4td carterTarictedi zdlcai tiwrigvCunWIcF lune 川口*If|.LTPEA手術(shù)流程大致包括：正中開胸、體外循環(huán)、深低溫、分段停循環(huán)、建立平面、血栓內(nèi)膜剝脫（圖 2）。手術(shù)難度大，如何保證其最終的 成功，已不僅僅是外科范疇的臨床問題，這涉及術(shù)前評(píng)估、術(shù)中操作、 術(shù)后管理等方方面面，是一個(gè)多學(xué)

6、科合作的團(tuán)隊(duì)工作，涉及呼吸與危 重癥醫(yī)學(xué)科、心血管外科、麻醉科、體外循環(huán)學(xué)科、心臟內(nèi)科、放射 影像科、超聲醫(yī)學(xué)科等。image.png圖2肺動(dòng)脈血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)示意圖(Ann Thorac Surg 2003;76:1457-1464)術(shù)前需要由有經(jīng)驗(yàn)的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)組織呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科、心血管外科、放射影像科、超聲醫(yī)學(xué)科等來綜合評(píng)判其手術(shù)可行性、預(yù)期獲益； 同時(shí)與麻醉科、體外循環(huán)學(xué)科協(xié)商術(shù)中可能遇到的問題； 并全面評(píng)估 患者的健康狀況，明確其手術(shù)耐受性，必要時(shí)于術(shù)前對(duì)相關(guān)合并疾病 進(jìn)行處理；還要與術(shù)后管理的重癥醫(yī)學(xué)科協(xié)商術(shù)后的生命支持、并發(fā)癥處理等。術(shù)前第一次評(píng)估被認(rèn)為不適合進(jìn)行 PEA手術(shù)，應(yīng)

7、當(dāng)由手術(shù)經(jīng)驗(yàn)更為豐 富的團(tuán)隊(duì)進(jìn)行二次評(píng)估，以得出當(dāng)時(shí)疾病狀態(tài)下是否適合手術(shù)。 需要 強(qiáng)調(diào)的是隨著時(shí)間的推移、疾病的變化，原來不能手術(shù)的患者有可能 在某個(gè)階段具備手術(shù)可能，因此，手術(shù)可行性評(píng)估應(yīng)是動(dòng)態(tài)的，也就 是患者在疾病的不同階段都應(yīng)該進(jìn)行。PEA手術(shù)的可行性評(píng)估主要包括以下幾個(gè)方面：1、慢性血栓：肺栓塞患者，經(jīng)過充分抗凝治療3月后，血栓仍然存在；2、心功能不全：WHO功能分級(jí)II-IV級(jí)；3、肺動(dòng)脈高壓：平均肺動(dòng)脈壓力（mPAB 25 mmHg,肺細(xì)小動(dòng)脈 楔壓（PAWB 300 dyn.s/cm5;5、血栓部分與預(yù)期獲益性：術(shù)前影像評(píng)估以明確血栓栓塞程度與血流動(dòng)力學(xué)（mPAP PVR等）是

8、否匹配，有助于明確 PEA術(shù)后的預(yù)期 臨床獲益，匹配越高、預(yù)期獲益越大，手術(shù)價(jià)值越大；一般認(rèn)為，如 果術(shù)前預(yù)測(cè)手術(shù)可使 PVR下降50%,術(shù)后效果好；預(yù)測(cè)手術(shù)后 PVR 下降1000 dyn.s/cm5勺患者，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)明顯增加；但無 PVR CO或 PAP的手術(shù)禁忌界值，即使 PVR1500 dyn.s/cm5如評(píng)估手術(shù)可去除 大部分病灶，術(shù)后PVR可顯著下降，則手術(shù)效果仍較滿意；b）合并嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾?。汉喜@著的肺功能異常（終末期）為手術(shù)禁忌；嚴(yán)重左心功能不全為手術(shù)禁忌；嚴(yán)重肝腎功能不全為手術(shù)禁忌， 但如為右心衰繼發(fā)者，不是禁忌證；合并惡性腫瘤且預(yù)期壽命有限者, 或其他無法體會(huì)到術(shù)后功能改善的患者，通常不建議手術(shù)；c）年齡：不是禁忌，75歲風(fēng)險(xiǎn)增加。術(shù)中，需要心血管外科、麻醉科、體外循環(huán)學(xué)科甚至影像科進(jìn)行高效 地合作，在保證安全的前提下進(jìn)行血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)。術(shù)后管理主要由危重癥醫(yī)學(xué)科承擔(dān)，但仍需要呼吸科、心血管外科、 超聲科、放