老年患者圍手術(shù)期多學(xué)科管理協(xié)和共識(shí)主要內(nèi)容

1、老年患者圍手術(shù)期多學(xué)科管理協(xié)和共識(shí)主要內(nèi)容我國已進(jìn)入老齡化社會(huì)，老年患者進(jìn)行手術(shù)的情況更加普遍，如腫瘤、骸 部骨折、嚴(yán)重骨關(guān)節(jié)炎、膽囊手術(shù)等。老年患者由于衰老(Ageing )、共 病(同時(shí)患有 2 種慢性病,Multiple Chronic Conditions, MCC )、衰弱 (Frailty )等多方面問題，使得手術(shù)發(fā)生不良事件的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。因此，老年人是否需要手術(shù)，如何降低圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)、減少并發(fā)癥、處理老年問題、 維護(hù)術(shù)后功能狀態(tài)，是需要重點(diǎn)關(guān)注的問題。當(dāng)前，外科手術(shù)已經(jīng)開展為一個(gè)多學(xué)科協(xié)作的臨床實(shí)踐，如加強(qiáng)康復(fù)外科 (Enhanced Recovery After Surgery

2、, ERAS )工作模式。2016 年的中 國ERAS圍手術(shù)期管理專家共識(shí)從多學(xué)科角度對(duì)外科手術(shù)進(jìn)行優(yōu)化【1】。美國老年醫(yī)學(xué)會(huì)(American Geriatrics Society , AGS )和美國外科醫(yī)生協(xié)會(huì)(American College of Surgeons ,ACS )在 2012 年聯(lián)合公布了 老 年手術(shù)患者最正確術(shù)前評(píng)估專家指導(dǎo)意見【2】，并在2015年更新為老 年患者圍手術(shù)期管理指南【3】，指南指出，老年人具有更多的老年問 題/老年綜合征(Geriatric Problems/Geriatric Syndromes )及較大個(gè)體 差異，需要包括手術(shù)科室、老年醫(yī)學(xué)科、麻醉

3、科、內(nèi)科、康復(fù)科、營養(yǎng)科、 藥劑科等組成跨學(xué)科團(tuán)隊(duì)(Interdisciplinary Geriatric Team ),進(jìn)行綜 合評(píng)估和全人、個(gè)體化、連續(xù)性的管理【4】。基于該指南，中華醫(yī)學(xué)會(huì) 老年醫(yī)學(xué)分會(huì)于2015年公布了老年患者術(shù)前評(píng)估中國專家建議【5】。為了更好地達(dá)成共識(shí)，略去難以執(zhí)行的條目，明確團(tuán)隊(duì)內(nèi)部的流程和責(zé)任 外科手術(shù)的條件下，優(yōu)先使用區(qū)域麻醉技術(shù)（包括椎管內(nèi)麻醉、周圍神經(jīng) 阻滯等）11 o對(duì)于術(shù)前應(yīng)用抗凝治療的患者，如果沒有時(shí)間進(jìn)行抗凝 治療替代轉(zhuǎn)化，可以優(yōu)選周圍神經(jīng)阻滯麻醉。如果選擇全身麻醉，全靜脈 麻醉在術(shù)后認(rèn)知功能的保護(hù)方面可能具有潛在優(yōu)勢。對(duì)于下肢骨折老年患 者，為減

4、輕擺放手術(shù)體位過程中患者的不適，可提前實(shí)施周圍神經(jīng)阻滯減 輕疼痛（如髓筋膜間隙阻滯等）。圍術(shù)期鎮(zhèn)痛團(tuán)隊(duì)成員均應(yīng)了解患者鎮(zhèn)痛的方式及用藥，并監(jiān)測疼痛情況。老年患者 對(duì)于阿片類藥物較敏感，其認(rèn)知功能、血流動(dòng)力學(xué)、呼吸系統(tǒng)容易受到影 響，因此，使用原那么是：降低起始劑量，滴定增量，采用最低有效劑量來 控制疼痛，并同時(shí)制定排便計(jì)劃預(yù)防便秘。老年患者術(shù)后過度鎮(zhèn)靜容易 導(dǎo)致肺部并發(fā)癥、誘發(fā)請(qǐng)妄、延遲康復(fù)，應(yīng)盡量防止使用巴比妥類、苯二 氮卓類、肌松劑及有催眠效果的藥物；對(duì)于適合患者，采用局部用藥可以 防止全身用藥的不良反響12。控制惡心嘔吐術(shù)后惡心嘔吐（postoperative nausea and vo

5、miting , PONV ）的高危 因素為女性、使用阿片類藥、吸入麻醉藥、既往PONV、麻醉超過60min、 暈動(dòng)病史、不吸煙；不包括年齡。很多止吐藥物可能造成不良反響，如胃復(fù)安可能造成錐體外系副反響增加跌倒風(fēng)險(xiǎn)；東食假設(shè)堿、異丙嗪等有抗膽堿能效能的藥物可以誘發(fā)澹妄，老年人應(yīng)慎用。體溫保護(hù)術(shù)中低體溫可以導(dǎo)致患者術(shù)后傷口感染發(fā)生率增加、傷口愈合延遲、圍術(shù) 期出血量顯著增加、心血管事件增加、術(shù)后患者蘇醒延遲、遠(yuǎn)期腫瘤復(fù)發(fā) 率升高等風(fēng)險(xiǎn)，老年患者由于體溫調(diào)節(jié)功能的嚴(yán)重減退，術(shù)中極易發(fā)生低 體溫，術(shù)中體溫監(jiān)測應(yīng)成為常規(guī)監(jiān)測。通過保溫毯、熱風(fēng)機(jī)、液體加溫儀 等設(shè)備，維持術(shù)中的最低體溫不低于36O處理術(shù)

6、后問題的術(shù)中措施對(duì)于術(shù)后很有可能發(fā)生營養(yǎng)問題的患者、以及需要安寧療護(hù)的患者，可以 考慮在術(shù)中采取放置PEG/J管路、術(shù)中造瘦等相應(yīng)干預(yù)措施。.術(shù)后管理在術(shù)前及術(shù)中需要預(yù)防處理的問題在術(shù)后同樣適用，術(shù)后管理?xiàng)l目見表6。 康復(fù)科介入的積極早期康復(fù)和周全的轉(zhuǎn)診醫(yī)療，有助于促進(jìn)功能康復(fù)，讓 患者盡可能恢復(fù)到術(shù)前的狀態(tài)是團(tuán)隊(duì)的目標(biāo)。表6.術(shù)后管理?xiàng)l目*口是否采取了預(yù)防澹妄措施？二是否有效控制痛疼？是否有過度鎮(zhèn)靜情況？口肺部并發(fā)癥是否采取預(yù)防措施？是否有體征變化？二是否有跌倒、墜床高風(fēng)險(xiǎn)？是否采取預(yù)防措施?口營養(yǎng)是否充足？需要高熱量和高蛋白攝入。二是否有管路限制了患者活動(dòng)？是否還需要尿管？是否還需要靜脈輸

7、液？口是否需要康復(fù)鍛煉的指導(dǎo)？口盡早安排出院事宜，保證醫(yī)療連續(xù)性。#對(duì)于衰弱、復(fù)雜共病、高齡老年患者,可采取老年醫(yī)學(xué)團(tuán)隊(duì)協(xié)助手術(shù)科室共管模式。#服務(wù)于全院的移動(dòng)轉(zhuǎn)診小組（以護(hù)士社工為主）協(xié)助。預(yù)防肺部并發(fā)癥注意肺部體征、吞咽情況，抬高床頭，早期坐起、下地活動(dòng)42跌倒與墜床老年患者術(shù)后其功能狀態(tài)常較術(shù)前變差，加之醫(yī)院陌生的環(huán)境，容易發(fā)生 跌倒；因而老年患者在術(shù)后早期下地活動(dòng)時(shí)，應(yīng)注意看護(hù)、預(yù)防跌倒和墜 床。注意觀察患者神志和意識(shí)狀態(tài)，是否有容量缺乏、低血壓，是否需要 頻繁如廁，是否行動(dòng)不便或有步態(tài)異常,是否使用了中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥物, 是否有視力障礙等。術(shù)后營養(yǎng)老年患者術(shù)后往往不能恢復(fù)正常進(jìn)食，常需

8、要短期腸外營養(yǎng)或經(jīng)腸內(nèi)營養(yǎng) 置管喂養(yǎng)過渡。強(qiáng)調(diào)術(shù)后早期0NSo對(duì)于心、腎功能不全的老年患者應(yīng) 注意監(jiān)測出入量和體重變化。住院期間無法改善營養(yǎng)狀況者（消化道腫瘤、 腦血管及腦神經(jīng)病變影響進(jìn)食功能、急診手術(shù)及衰弱的老年患者），術(shù)后 早期腸內(nèi)營養(yǎng)及出院轉(zhuǎn)診家庭腸內(nèi)營養(yǎng)有助于長期獲益。功能狀況鼓勵(lì)患者早期下床、早期進(jìn)行康復(fù)活動(dòng)，防止因尿管、靜脈輸液管、監(jiān)護(hù) 等醫(yī)療行為造成約束制動(dòng)。如果難以早期下地活動(dòng)，可進(jìn)行床上肢體功能 訓(xùn)練，以盡量維持軀體功能?？烧?qǐng)團(tuán)隊(duì)中康復(fù)科醫(yī)師和軀體治療師督導(dǎo)術(shù) 后康復(fù)鍛煉。出院后醫(yī)療連續(xù)性老年患者在術(shù)后的較長一段時(shí)間內(nèi)可處于脆弱狀態(tài)，也稱出院后綜合征。 在此期間容易發(fā)生各種不

9、良事件，如跌倒、感染、慢性病急性加重、營養(yǎng) 不良、功能下降等，因而需要連續(xù)性醫(yī)護(hù)、康復(fù)、營養(yǎng)等全人管理，使術(shù) 后功能康復(fù)到達(dá)最正確、防止再住院。出院時(shí)，應(yīng)交給患方保存詳細(xì)的出院 小結(jié)，與后續(xù)負(fù)責(zé)的醫(yī)務(wù)人員直接溝通、告知考前須知；對(duì)于患者及照料 者進(jìn)行必要的宣教，包括詳細(xì)告知用藥、需要觀察的病癥、安排復(fù)診、以 及康復(fù)、營養(yǎng)等方面的干預(yù)。.團(tuán)隊(duì) 適合老年患者的圍手術(shù)期的工作模式是多學(xué)科整合團(tuán)隊(duì)共同管理的工作 模式。對(duì)于急診手術(shù)患者，可以是多科會(huì)診或多科共管，為盡快手術(shù)創(chuàng) 造條件。對(duì)于擇期手術(shù)患者，可以是在住院后由老年科/內(nèi)科、麻醉科等 先行評(píng)估，再外科手術(shù)；對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)患者也可以先看麻醉科及老年

10、科 的術(shù)前聯(lián)合評(píng)估門診，得到更早干預(yù)。對(duì)于術(shù)后住院患者那么可以團(tuán)隊(duì)會(huì) 診或共管。高質(zhì)量團(tuán)隊(duì)工作的關(guān)鍵是共同目標(biāo)和團(tuán)隊(duì)成員相對(duì)固定、團(tuán)隊(duì) 內(nèi)部有效溝通?？傊夏昊颊呤中g(shù)治療的目標(biāo)不只是治療某疾病，應(yīng)從全人考慮其功能 狀態(tài)、預(yù)期壽命，做出讓患者最大獲益的決策。通過分工明確的多學(xué)科合 作，進(jìn)行綜合術(shù)前評(píng)估及圍術(shù)期管理，目的是最大程度的降低手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn), 減少可能的并發(fā)癥，促進(jìn)老年患者的康復(fù)，同時(shí)也有助于提高醫(yī)療的質(zhì)量 和效率，防止不必要的檢查、縮短住院時(shí)間。（參考文獻(xiàn)：略）歸屬，北京協(xié)和醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科、麻醉科聯(lián)合相關(guān)手術(shù)科室和ICU ,依據(jù)既往麻醉科術(shù)前評(píng)估門診及老年科對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)老年患者術(shù)前評(píng)估會(huì)診4

11、年的 實(shí)際工作體會(huì)，參考上述指南，共同撰寫了本共識(shí)。擬通過簡要易行的條 目，使團(tuán)隊(duì)成員能夠快速掌握老年患者圍手術(shù)期管理的相關(guān)內(nèi)容并用于臨 床工作。制定手術(shù)目標(biāo)及決策從全人考慮。不只看是否能夠治療某個(gè)疾病、近期預(yù)后，更要考量患者的 預(yù)期生存期、有無共??；是否獲益要看遠(yuǎn)期結(jié)局，是否延長了患者的健康 預(yù)期壽命、可以維持患者術(shù)前的功能狀態(tài)，防止手術(shù)帶來生活依賴和生活 質(zhì)量下降。手術(shù)治療需要在評(píng)估問題（表1）并客觀詳實(shí)告知患方之后， 由醫(yī)患雙方共同決策。手術(shù)不良結(jié)局的高風(fēng)險(xiǎn)因素有認(rèn)知功能損害、軀體 功能依賴、營養(yǎng)不良及衰弱。如果考慮手術(shù)與治療目標(biāo)一致，那么繼續(xù)進(jìn)行 后續(xù)的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與管理。表1.手術(shù)決

12、策時(shí)需要考慮的問題清單二患者手術(shù)后有無可能喪失局部/全部3區(qū)體功能?二是否可能需要長期住院或他人長期照料？為此醫(yī)院、患者及家屬是否有準(zhǔn)備？二如果不手術(shù)，對(duì)于患者健康的影響有多大？口患者是否知道自己的病情？是否表達(dá)過希望/不希望得到什么樣的治療？二如果患者已經(jīng)知曉病情,本人是否愿意接受手術(shù)？二手術(shù)所能到達(dá)的效果是否與患者/患者家屬的預(yù)期相一致？2 .術(shù)前評(píng)估及管理國際上常常將老年綜合評(píng)估(comprehensive geriatric assessment , CGA )用于老年患者的術(shù)前評(píng)估，目的是發(fā)現(xiàn)潛在風(fēng)險(xiǎn)，通過積極干預(yù)來 規(guī)避或降低風(fēng)險(xiǎn)。值得提及的是，盡管老年患者常有MCC,對(duì)于穩(wěn)定的

13、慢病是不需要額外檢查干預(yù)的，術(shù)前要做的是“最正確化，而非徹底”糾 正各種MCC;如穩(wěn)定的冠心病、慢性代償性心力衰竭、控制良好的心 房纖顫、慢性腎功能不全等，通過病史、病癥、簡單檢查即可了解疾病情 況，不需要再做過多的檢查和干預(yù)。特殊的術(shù)前檢查，只有當(dāng)該檢查結(jié)果 有助于鑒別診斷或者可能會(huì)對(duì)圍手術(shù)期的治療策略有影響時(shí)，才需要考慮。 老年手術(shù)患者最正確術(shù)前評(píng)估條目及責(zé)任者見表2,后續(xù)需要團(tuán)隊(duì)的有效干 預(yù)及再評(píng)估。表2.老年手術(shù)患者最正確術(shù)前評(píng)估清單在詳細(xì)的病史和體格檢查之外，還應(yīng)包括以下評(píng)估 :一口認(rèn)知能力*口抑郁口是否已經(jīng)有澹妄？是否有術(shù)后澹妄的風(fēng)險(xiǎn)因素？ *口營養(yǎng)狀況，如有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn),應(yīng)在術(shù)前干預(yù)

14、#功能狀態(tài)和跌倒史*口衰弱:準(zhǔn)確、詳細(xì)的用藥記錄,進(jìn)行適當(dāng)?shù)膰g(shù)期調(diào)整，監(jiān)測多重用藥# 口是否需要預(yù)防血栓？ #口是否需要預(yù)防感染？ #口術(shù)前是否需要控制疼痛？ #口術(shù)前的容量是否缺乏？ #ZJ內(nèi)科問題的處理是否日生到達(dá)最正確？ *二是否需要術(shù)前的康復(fù)指導(dǎo)*認(rèn)知能力(cognitive function )很多老年患者在手術(shù)前可能已經(jīng)有認(rèn)知功能下降卻未被識(shí)別，術(shù)后更容易 出現(xiàn)術(shù)后澹妄?？稍儐柤覍?，采用Mini-Cog或MMSE等篩查工具。對(duì) 于有認(rèn)知功能下降者應(yīng)采取預(yù)防遣妄措施，并向家屬說明。沒那么精致 的日常抑郁（depression ）很多老年患者處于抑郁狀態(tài)，可以導(dǎo)致焦慮、失眠、營養(yǎng)缺乏

15、，增加謔妄 風(fēng)險(xiǎn)，需要干預(yù)。可通過PHQ-2初篩，然后可選擇GDS-15. PHQ-9、 SDS或HAD等抑郁篩查量表進(jìn)行進(jìn)一步評(píng)估。譴妄（delirium ）術(shù)后澹妄與不良預(yù)后有關(guān)，風(fēng)險(xiǎn)因素年齡因素（270歲）；老年問題： 認(rèn)知功能下降/癡呆、疼痛、抑郁、酗酒/戒酒、睡眠剝奪、營養(yǎng)不良、尿 潴留、便秘；疾病相關(guān)：共病、嚴(yán)重疾病、腎功能不全、貧血、低氧、 脫水、電解質(zhì)紊亂；功能障礙：失能、制動(dòng)（導(dǎo)尿管或輸液管、約束帶 等）、視力或聽力損害；藥物因素：多重用藥，特別是精神類藥物（如 苯二氮卓類、抗膽堿能類、抗組胺類藥物）。AGS和中華醫(yī)學(xué)會(huì)老年醫(yī)學(xué) 分會(huì)術(shù)后請(qǐng)妄干預(yù)指南強(qiáng)調(diào)通過跨學(xué)科團(tuán)隊(duì)，采取綜

16、合干預(yù)措施，預(yù)防謔 妄最重要6,7; 上述2種及3種(見2.1-23 )情況共存者(3D s overlap ),可以請(qǐng)老年精神心理?？漆t(yī)師會(huì)診,共同干預(yù)。營養(yǎng)狀態(tài)(nutrition )建議術(shù)前采用NRS 2002篩查營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或者已經(jīng)發(fā)生術(shù)前營 養(yǎng)不良者(NRS20023分)，優(yōu)先考慮口服營養(yǎng)制劑(Oral Nutritional Supplement, ONS ) o注意有無嗆咳及吸入風(fēng)險(xiǎn)，營養(yǎng)干預(yù)的初始階段 應(yīng)警惕再喂養(yǎng)綜合征(Refeeding Syndrome)o對(duì)于營養(yǎng)高風(fēng)險(xiǎn)、老年及 疾病相關(guān)營養(yǎng)不良病人、腹部大手術(shù)病人應(yīng)考慮術(shù)前營養(yǎng)支持2周以上。 ERAS中營養(yǎng)相關(guān)的

17、內(nèi)容見表3。表3. ERAS (營養(yǎng)相關(guān)局部)營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查、營養(yǎng)評(píng)定，營養(yǎng)支持(ONS為主) 手術(shù)日術(shù)前34h 口服葡萄糖鹽水(18% 300ml) 控制輸液量和糖 根據(jù)手術(shù)與患者術(shù)后的處理(化療、長時(shí)間EN、空腸置管) 術(shù)后早期EN ,無需等待腸蠕動(dòng)POD1 EN : 20%目標(biāo)量 假設(shè)耐受，POD2起，每天增加1/4-1/3星,直至全星(100%EN ) 假設(shè)不耐受，POD3起，EN+SPN ,序貫EN注：ERAS Enhanced Recovery After Surgery ONS Oral Nutrition Supplement EN Enteral NutritionPODn P

18、ost Operation Day n ,術(shù)后第n天 SPN Supplemental Parenteral Nutrition功能狀態(tài)和跌倒(physical function and falls ) 老年患者的功能狀態(tài)與其生活自理能力、生活質(zhì)量直接相關(guān)，骨科的手術(shù) 目的多為恢復(fù)或改善功能狀態(tài)。因此，評(píng)估功能狀態(tài)、步態(tài)、判斷跌倒風(fēng) 險(xiǎn),有助于判斷手術(shù)獲益程度，決定術(shù)后的康復(fù)鍛煉方式，采取防跌倒、 防墜床措施。衰弱（frailty ）衰弱反映了老年患者的功能儲(chǔ)藏能力下降、缺乏以對(duì)抗應(yīng)激的狀態(tài)，是健 康曲線由健壯至失能死亡之間的一個(gè)階段。衰弱患者在圍術(shù)期更容易發(fā)生 各種不良事件（如心腦血管意外、

19、感染、血栓、澹妄等），是手術(shù)不良并 發(fā)癥的首位獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素【8。對(duì)于衰弱老年患者，非急癥擇期手術(shù)是 否有必要進(jìn)行，需充分考慮利弊、交代相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)。需要通過CGA及團(tuán)隊(duì) 干預(yù)，預(yù)防潛在不良事件，保證平安轉(zhuǎn)診（transitional care ） o藥物（medications ）老年患者往往有多重用藥（polypharmacy ,用藥25種），術(shù)前應(yīng)對(duì)全部 用藥進(jìn)行核查，糾正或擇期糾正不合理用藥。規(guī)律服用的心腦血管藥物, 除抗凝、抗血小板藥物外，如無特殊情況，圍術(shù)期一般不需要停用，手術(shù) 當(dāng)日仍可用少量水口服藥物。血栓、感染預(yù)防，疼痛控制相關(guān)?？凭邢鄳?yīng)的常規(guī)或指南，不復(fù)贅述；止痛見下文鎮(zhèn)痛”局部

20、。術(shù)前容量(volume )很多老年患者有動(dòng)脈硬化、狹窄，血壓波動(dòng)大，圍術(shù)期容易發(fā)生缺血事件， 因而在術(shù)前防止低血壓、低血容量尤為重要。ERAS模式中已經(jīng)放寬了術(shù) 前禁食水的時(shí)間限制，但需排除幽門梗阻、糖尿病胃輕癱、吞咽困難或認(rèn) 知障礙等情況。通常術(shù)前2h飲水、果汁、糖鹽水等是平安的，必要時(shí)可 通過臨時(shí)補(bǔ)液來維持術(shù)前血容量。最正確內(nèi)科處理(optimization medicine strategies )心血管系統(tǒng)歐洲心血管病協(xié)會(huì)(European Society of Cardiology , ESC )及美國心 臟病/心臟協(xié)會(huì)(American College of Cardiology

21、/American Heart Association , ACC/AHA )公布的老年患者術(shù)前心臟評(píng)估指南可以作為參 考9,10 o通常通過患者的心臟病史、目前病癥、活動(dòng)耐量即可快速了 解患者的心血管耐受情況，大多不需要額外的檢查(如CTA、超聲心動(dòng)、 心肌核素顯像、頸動(dòng)脈超聲等)。對(duì)于低風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)(不同部位手術(shù)的心血 管風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)見表4【9】)、沒有心臟病史或有心臟病但無病癥的患者，均 不建議進(jìn)行心臟負(fù)荷影像學(xué)或更進(jìn)一步的心臟影像學(xué)檢查。局麻下白內(nèi)障 手術(shù)通常不需要常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查或心肺風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。充分的內(nèi)科治療包括:血壓控制穩(wěn)定；如已經(jīng)服用B受體阻滯劑和他汀 類藥物，應(yīng)持續(xù)服用；對(duì)于冠心病患者，可考慮至少在術(shù)前2天加用0受 體阻滯劑并在術(shù)后持續(xù)使用,以到達(dá)目標(biāo)心率靜息狀態(tài)下60-70bpm ,且 收縮壓應(yīng) lOOmmHg ;心力衰竭患者可考慮術(shù)前加用血管緊張素轉(zhuǎn)換 酶抑制劑類藥物；血管手術(shù)患者可術(shù)前2周加用他汀類藥物【9】。呼吸系統(tǒng)術(shù)后肺部并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)因素有：COPD、健康狀況較差、日常生活不能自 理、心功能不全、肥胖或體重減輕、目前仍在吸煙、澹妄、酗酒、吞咽障 礙等。可采取的預(yù)防措施包括：術(shù)前6w8w戒煙;采用誘導(dǎo)型肺計(jì)量器 進(jìn)行鍛煉，并學(xué)會(huì)呼吸控制和咳嗽的技巧等。腎臟建議采用Cockcroft-Gault/MDRD公式估算肌酊清除率（CrCI ），指導(dǎo)