臨床科室及醫(yī)師臨床用血評價、考核、公示管理制度

1、臨床科室及醫(yī)師臨床用血評價、考核、公示管理制度醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法第三十條指出：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立科室和醫(yī)師臨床用血評價及公示制度。將臨床用血情況納入科室和醫(yī)務(wù)人員個人工作考核指標(biāo)體系。為了進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院臨床用血的管理，促進(jìn)更加科學(xué)、安全、合理的臨床用血，特制訂本制度。一、臨床用血評價制度 臨床用血的評價主要包括用血合理性的評價和輸血后療效的評價。醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（征求意見稿）第二十八條明確提出：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立臨床用血醫(yī)學(xué)文書管理制度。醫(yī)師應(yīng)當(dāng)將患者輸血適應(yīng)癥的評估、輸血過程和輸血后療效評價情況記入病歷；臨床輸血治療知情同意書、輸血記錄單隨病歷保存。1、用血合理性的評價：主要是看是

2、否嚴(yán)格按照輸血適應(yīng)證進(jìn)行輸血。輸血適應(yīng)證應(yīng)嚴(yán)格按照臨床輸血技術(shù)規(guī)范的要求制定。2、輸血后療效的評價：主要是指在輸血后，醫(yī)師要給予輸血治療后療效評價，看患者輸血后較輸血前有無療效或有無輸血不良反應(yīng)的發(fā)生。如有輸血不良反應(yīng)發(fā)生，應(yīng)嚴(yán)格按照輸血不良反應(yīng)處理程序進(jìn)行。3、評價方法與內(nèi)容制定臨床用血專項檢查制度，將檢查結(jié)果在全院通報，并由醫(yī)院制定相應(yīng)的獎懲措施，以嚴(yán)格加強(qiáng)臨床用血的管理、促進(jìn)臨床科學(xué)、合理、安全的用血。（1）檢查人員：由醫(yī)務(wù)科組織成立臨床用血專項檢查小組；（2）檢查方法：每季度檢查一次，抽取輸血病歷至少30份；（3）檢查內(nèi)容包括以下幾方面：臨床輸血申請單的填寫是否規(guī)范； 輸血前是否有免疫

3、學(xué)檢查； 輸血前患者是否簽寫輸血治療同意書； 是否有相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，是否有臨床輸血指征； 大量用血是否有審批； 是否有患者輸血適應(yīng)癥的評估、輸血過程和輸血后療效評價情況。（4）科室評價臨床科室每月對醫(yī)師合理用血情況進(jìn)行評價、總 結(jié)、分析，并將醫(yī)師合理用血評價結(jié)果用于個人業(yè)績考核與用血權(quán)限的認(rèn)定管理。 （5）輸血科評價醫(yī)務(wù)部授權(quán)輸血科每月對醫(yī)師合理用血情況進(jìn)行評價、總結(jié)、分析，并將評價結(jié)果報送醫(yī)務(wù)。 （6）醫(yī)務(wù)部評價根據(jù)報送材料和抽查，醫(yī)務(wù)部每季度對臨床科室及醫(yī)師合理用血情況進(jìn)行評價、總結(jié)、分析，并將評價結(jié)果用于科室質(zhì)量管理評定和醫(yī)師用血權(quán)限的認(rèn)定管理。 三、公示與管理 以上檢查結(jié)果將在全院醫(yī)療

4、質(zhì)量、安全督查簡報公示，并按醫(yī)院用血獎懲措施進(jìn)行處理，措施如下： 1、對于1個月出現(xiàn)用血不合理情況的醫(yī)師，給予批評教育，督促其認(rèn)真學(xué)習(xí)相關(guān)知識。 2、連續(xù)2個月出現(xiàn)用血不合理情況的醫(yī)師，給予用血權(quán)限降一級處理，醫(yī)務(wù)部將給予批評教育，組織其學(xué)習(xí)相關(guān)知識并進(jìn)行考核，考核合格后若連續(xù)3月內(nèi)未出現(xiàn)用血不合理情況，再恢復(fù)其用血權(quán)限。 3、連續(xù)3個月出現(xiàn)用血不合理情況或未按照用血規(guī)定用血，違反用血技術(shù)操作規(guī)范的醫(yī)師取消用血資格，醫(yī)務(wù)部將給予批評教育，醫(yī)師做自我批評報告，組織其學(xué)習(xí)相關(guān)知識并進(jìn)行考核，考核合格后若6月內(nèi)未出現(xiàn)用血不合理情況，再恢復(fù)其用血權(quán)限。 評價結(jié)果將作為科室質(zhì)量管理評定和醫(yī)師個人用血權(quán)限

5、認(rèn)定的重要指標(biāo)，以便更好提升臨床用血的科學(xué)管理，促進(jìn)臨床合理、安全、有效用血。 四、對臨床用血和輸血科管理工作的相關(guān)質(zhì)量評價指標(biāo)（一）輸血科的質(zhì)量控制評價目標(biāo)1、血液內(nèi)外包裝驗(yàn)收合格率 100%2、各種血液的入、出庫記錄完整率 100%3、供、受血者血型復(fù)查率 100%4、血型鑒定和交叉配血實(shí)驗(yàn)正確率 100%5、血液發(fā)出準(zhǔn)確率 100%6、血液在有效期內(nèi)使用率 100%7、貯血冰箱的溫度記錄、超溫報警和每周消毒記錄完好率 100%8、全血、成分血貯存溫度合格率 100%9、血型定型試劑質(zhì)檢合格率 100%10、各種耗材及試劑在有效期內(nèi)使用率100%11、血標(biāo)本驗(yàn)收、交接、登記差錯為 012、

6、ABO血型及RhD血型鑒定差錯為 013、輸血反應(yīng)調(diào)查表返回率 100%14、室內(nèi)質(zhì)控完成率 100%15、室間質(zhì)評合格率 100%。（二）臨床輸血相關(guān)科室的質(zhì)量評價控制目標(biāo)1、用血審批率 100%2、臨床輸血申請單填寫完整率 100%3、輸血治療同意書簽署率 100%4、輸血前檢查記錄完整率 100%5、輸血記錄完整率 100%6、患者輸血不良反應(yīng)回報單回收率 100%7、醫(yī)護(hù)人員取血、驗(yàn)收、交接、核對、準(zhǔn)確率100%8、輸血指征適應(yīng)率 97%9、全血、成分血預(yù)約單差錯率 010、輸血告之同意率 100%11、輸血記錄完整率 100%12、成分血使用率(三級醫(yī)院90%,二級醫(yī)院85%)五、附件:縣人民醫(yī)院臨床用血評價記錄患者姓名性別年齡科別床號住院號臨床診斷經(jīng)治醫(yī)師用血日期輸血成分及數(shù)量申請單填寫是還規(guī)范是（ ） 否（ ）申請是還分級審核是（ ） 否（ ）同意書是否已簽署是（ ） 否（ ）大量用血是否審批有（ ） 無（ ）輸血前傳染病檢查有（ ） 無（ ）輸血添加藥物有（ ） 無（ ）輸血指征：實(shí)驗(yàn)室檢測結(jié)果：Hb g/l、 Hct 、PLT u/L、Fib g/L、APTT 秒。其他輸血指征：輸