病歷醫(yī)療缺陷的分度及種類

1、 病歷醫(yī)療缺陷的分度及種類一、 分度標(biāo)準(zhǔn)臨床病歷的醫(yī)療缺陷根據(jù)其對患者形成的負(fù)面影響，可分為重、 中、輕三度。1、重度：嚴(yán)重影響到療效，直接導(dǎo)致患者重要組織器官損傷， 器官功能障礙，甚至直接導(dǎo)致病人殘廢、死亡的嚴(yán)重后果；或違反醫(yī) 療衛(wèi)生法律法規(guī)、部門規(guī)章、診療常規(guī)造成嚴(yán)重后果者。2、中度：影響及時(shí)診斷或治療，延長療程者；或違反醫(yī)療操作規(guī) 程，導(dǎo)致患者組織器官功能的可愈性損傷， 增加患者痛苦的不良后果； 或者遺漏重要醫(yī)療記錄，存在潛在的醫(yī)療安全或醫(yī)療糾紛隱患者。3、輕度：雖存在醫(yī)療缺陷，但對患者不造成負(fù)面影響；或僅增 加患者輕微痛苦，但不遺留不良后果者。二、 種類及分度判定標(biāo)準(zhǔn)臨床病例（案）的醫(yī)

2、療缺陷包括：病歷書寫、診斷、治療、手術(shù) 與麻醉、搶救、護(hù)理及其他方面的缺陷。（一）病 歷缺陷重度：1、病史、體格檢查、病程記錄錯(cuò)誤或遺漏重要記述，直接導(dǎo)致誤診 或誤治，或延誤搶救造成重度后果者。2、主管醫(yī)師對住院或留觀病例未及時(shí)記錄病情演變、治療的詳細(xì)情況，導(dǎo)致重度后果者3 、上級醫(yī)師查房或會(huì)診提出的指導(dǎo)性診療意見，在 24 小時(shí)內(nèi)無醫(yī) 囑執(zhí)行，又無不執(zhí)行理由的記錄，造成重度后果者。4、缺、漏影響診療的重要記錄資料，或未能在病歷書寫規(guī)范中 明確規(guī)定的時(shí)限內(nèi)完成各類醫(yī)療記錄，造成重度后果者。5、涂改、損毀、添加、篡改醫(yī)療資料，造成病歷資料不真實(shí)者。中度：6、病歷（案）出現(xiàn)上述 2-4 項(xiàng)的缺陷，

3、但未導(dǎo)致嚴(yán)重后果者。7 、主治醫(yī)師在患者入院 48 小時(shí)內(nèi)，未對入院記錄中的病史、體征、診斷存在的遺漏、錯(cuò)誤進(jìn)行補(bǔ)充、修改并無簽名者。8、入院記錄缺藥物過敏史、輸血史、傳染病史者。9、首次病志記錄中缺有說服力的診斷依據(jù)； C、D 型病例缺有分析的 鑒別診斷；缺具體的診療計(jì)劃者。10 、病志記錄未能真實(shí)反映病情演變；病情變化時(shí)未能及時(shí)下病危； 缺臨床操作記錄；缺重要醫(yī)技檢查報(bào)告結(jié)果及其臨床意義分析；缺新補(bǔ) 充診斷的明確依據(jù)或原診斷修改意見，缺所采取的診療措施及效果分析； 缺重要醫(yī)囑的補(bǔ)充更改理由；發(fā)生上述的一項(xiàng)者。11、疑難病例討論中未真實(shí)記錄會(huì)診醫(yī)師對患者的診療分析及下一步 診療指導(dǎo)性意見；主

4、持者資格不符者。12 、新患者入院 48 小時(shí)內(nèi)缺主治醫(yī)師查房記錄；在查房記錄中缺對 診斷分析、鑒別診斷和治療計(jì)劃的指導(dǎo)意見者。13、住院或爭論留診留觀患者的病程記錄未能真實(shí)反映三級醫(yī)師查房 情況；上級醫(yī)師查房缺診斷分析或指導(dǎo)性治療意見者。14 、科室間非急診會(huì)診，會(huì)診醫(yī)師未能在 48 小時(shí)內(nèi)完成者；申請會(huì)診的醫(yī)師在會(huì)診后 24 小時(shí)內(nèi)未執(zhí)行會(huì)診醫(yī)囑者（應(yīng)說明理由）15、有化驗(yàn)或特殊檢查的醫(yī)囑，但缺該化驗(yàn)或特殊檢查結(jié)果回報(bào)者。16、缺病情告知書；在進(jìn)行有關(guān)醫(yī)療活動(dòng)（如特殊檢查、特殊治療、 手術(shù)、實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療等）和侵入性操作前缺患者知情同意書法定人簽 字者；簽字者不符合病歷書寫規(guī)范規(guī)定 的法定

5、人者。17 、住院患者死亡后 7 日內(nèi)缺死亡討論記錄者；記錄中缺死亡原因 分析、最后診斷、經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)者；死亡時(shí)間記錄不一致者。輕度：18、病歷首頁填寫缺項(xiàng)或錯(cuò)誤者。19、醫(yī)技檢查結(jié)果回報(bào)單未按規(guī)定疊瓦式粘貼；或未在其頂端注明日 期、項(xiàng)目、結(jié)果者。20 、計(jì)量單位不規(guī)范。21、字跡潦草、污損而難以辨認(rèn)；醫(yī)學(xué)術(shù)語使用不當(dāng)。（二）診斷缺陷重度：22、主要疾病診斷錯(cuò)誤，直接導(dǎo)致重度后果者。23、患者病情惡化，下級醫(yī)師未及時(shí)報(bào)告，上級醫(yī)師未及時(shí)指導(dǎo)或及 時(shí)組織必要會(huì)診，直接導(dǎo)致重度后果者。24、實(shí)施侵入性的診斷操作失誤或違反操作規(guī)程檢查；醫(yī)技部門出 現(xiàn)錯(cuò)報(bào)、錯(cuò)查、漏報(bào)，導(dǎo)致重度后果者。25、丟失或未送、遲

6、送各種重要標(biāo)本導(dǎo)致延誤診斷，直接造成嚴(yán)重后 果者。中度：26、主要疾病診斷依據(jù)不充分，導(dǎo)致診斷不確切者。27、不按操作規(guī)程施行侵入性診斷操作，導(dǎo)致中度后果者。28、對各種檢查結(jié)果未結(jié)合臨床病情進(jìn)行分析，以協(xié)助診斷、指導(dǎo)治 療者；檢查結(jié)果有異常而未及時(shí)處理者；醫(yī)技檢查結(jié)果與臨床病情明顯 不符，又未及時(shí)復(fù)查確定者。29、住院患者缺血、尿、糞三大常規(guī)的及時(shí)報(bào)告；輸血前缺乙肝、 丙肝、梅毒、艾滋病四項(xiàng)之一的實(shí)驗(yàn)室檢查； 72 小時(shí)內(nèi)缺有關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢 查結(jié)果回報(bào)；病理檢查在 7 日內(nèi)缺結(jié)果回報(bào)者。30、遺漏合并癥、并發(fā)癥，影響主要疾病療效者。31、醫(yī)技部門錯(cuò)查、錯(cuò)報(bào)、漏報(bào)，影響治療者。輕度：32、病案首頁

7、主次診斷排列不妥或疾病診斷名稱不符合 ICD-10 規(guī)范者。33、遺漏次要診斷，但不影響治療者。（三）治療缺陷重度：34、實(shí)施治療（包括藥物性、侵入性及各類非侵入性治療）措施錯(cuò) 誤，直接導(dǎo)致重度后果者。35、主要疾病及其嚴(yán)重并發(fā)癥診斷清楚，但未及時(shí)制定治療方案， 或?qū)嵤┲委煷胧苯訉?dǎo)致重度后果者。36、違反藥物使用原則，無指征使用藥物或其他各類治療，造成重 度后果者。37、違反毒、麻藥品管理與使用法則；濫用毒、麻藥品導(dǎo)致患者成 癮者。38、治療措施不當(dāng)，影響療效或延長療程者。39、主要疾病確診后 24 小時(shí)內(nèi)缺治療方案； 缺針對性的治療處理醫(yī) 囑；缺治療終結(jié)時(shí)療效分析的記錄。40、未及時(shí)發(fā)現(xiàn)

8、或處理藥物的嚴(yán)重毒、副反應(yīng)，導(dǎo)致中度后果者。41、無用藥指征，濫用藥物，導(dǎo)致中度后果者。42、主要并發(fā)癥、合并癥未及時(shí)處理，導(dǎo)致中度后果者。 輕度：43、一般治療處理不當(dāng)，但未影響療效者。（四）手術(shù)、麻醉缺陷重度：44、手術(shù)對象或部位錯(cuò)誤；手術(shù)方式錯(cuò)誤；手術(shù)指征不明確；術(shù)前 準(zhǔn)備不足。上述情況之一直接導(dǎo)致重度后果者。45、麻醉不當(dāng)（適應(yīng)證、藥物選擇、藥物劑量、麻醉方式與操作方 法），直接導(dǎo)致重度后果者。46、手術(shù)中違反操作規(guī)程，直接或間接導(dǎo)致大出血、休克、重要臟 器損傷等重度后果者。47、術(shù)后患者體內(nèi)遺留器械、紗布等異物者。48、殘廢手術(shù)、新開展的手術(shù)或新麻醉方法，缺術(shù)前討論記錄，或 缺科主任

9、審改簽名，或缺主管領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)，造成重度后果者。、非疑難病例延誤診斷，或病情惡化未及時(shí)發(fā)現(xiàn)而錯(cuò)過最佳手術(shù) 時(shí)機(jī)，造成重度后果者。、三類或四類手術(shù)的主刀者不具備湖南省各級綜合醫(yī)院手術(shù)分類及批準(zhǔn)權(quán)限規(guī)范的相應(yīng)職稱，直接導(dǎo)致重度后果者中度：、麻醉藥物劑量使用或麻醉操作不當(dāng)，致使麻醉效果不佳影響手 術(shù)操作，導(dǎo)致延長手術(shù)時(shí)間者。52、非疑難病例未及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，錯(cuò)過最佳手術(shù)時(shí)機(jī)，導(dǎo)致中 度后果者。53、手術(shù)操作不當(dāng)，直接導(dǎo)致組織損傷、異常出血、瘺管或竇道形 成、切口破裂等，經(jīng)處理未影響預(yù)后者。54、術(shù)前缺手術(shù)或麻醉或麻醉的知情同意書及法定人簽名；術(shù)后缺 主刀者的手術(shù)記錄或由第一助手記錄， 但主刀無簽名確認(rèn)

10、； 缺術(shù)后連續(xù) 3 日的病志記錄；手術(shù)記錄關(guān)鍵性內(nèi)容記述還有錯(cuò)漏者。發(fā)生上述的一項(xiàng) 者。55、擇期手術(shù)患者，術(shù)前缺手術(shù)者和麻醉醫(yī)生查看患者的記錄者。56、重要引流管未妥善固定而脫出或過早拔除，影響手術(shù)效果者。57 、重度缺陷中第 48、第 50 款中出現(xiàn)的缺陷，但未造成嚴(yán)重后果 者。輕度；58、I 類切口感染，經(jīng)處理無不良后果者。59、手術(shù)切口縫合層次對合欠佳，延遲愈合者。60、器械使用不當(dāng)，產(chǎn)生輕微影響者。（五）搶救缺陷重度：61、搶救危重患者處理原則錯(cuò)誤或使用藥物錯(cuò)誤，直接導(dǎo)致重度后果者62、患者病情惡化，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)以致錯(cuò)過搶救時(shí)機(jī)，導(dǎo)致重度后果 者。63 、 ICU 、 CCU 、急診科

11、及病室的常規(guī)搶救設(shè)備未保持完好狀態(tài)或 使用不當(dāng)，致貽誤搶救時(shí)機(jī)，導(dǎo)致重度后果者。中度：64、ICU、CCU、急診科及病室的常規(guī)搶救設(shè)備未能及時(shí)運(yùn)轉(zhuǎn)或發(fā)生故障，延誤救治，導(dǎo)致中度后果者。65、患者病情惡化，住院醫(yī)師 6 小時(shí)內(nèi)未報(bào)告上級醫(yī)師，或上級醫(yī) 師無明確搶救或診治指導(dǎo)者。66、搶救記錄未按規(guī)定內(nèi)容書寫；搶救結(jié)束 6 小時(shí)內(nèi)無記錄者。 輕度：67、一般搶救處理不當(dāng)，對病情無明顯影響者。（六）醫(yī)院感染重度：68 、器械、敷料等醫(yī)療物品消毒滅菌不合格，直接導(dǎo)致院內(nèi)交叉感 染者。中度：69、實(shí)施診斷或治療操作，發(fā)生一般性感染；遺漏院內(nèi)感染診斷及 治療，造成中度后果者。輕度：70、遺漏院內(nèi)感染診斷，但未造成不良后果者