抗生素治療原則課件

1、 抗生素治療原則 什么是抗生素 嚴(yán)格意義上講，抗生素就是在非常低濃度下對所有的生命物質(zhì)有抑制和殺滅作用的藥物?？股氐淖饔镁褪菤绺腥疚覀兊奈⑸铮康氖前巡≡w殺滅，控制疾病，以最終治療疾病.抗生素對病菌的作用原理 干擾細(xì)菌的細(xì)胞壁的合成，使細(xì)菌因缺乏完整的細(xì)胞壁，抵擋不了水份的侵入，發(fā)生膨脹、破裂而死亡使細(xì)菌的細(xì)胞膜發(fā)生損傷，細(xì)菌因內(nèi)部物質(zhì)流失而死亡。能阻礙細(xì)菌的蛋白質(zhì)合成，使細(xì)菌的繁殖終止。是通過改變細(xì)菌內(nèi)部的代謝，影響它的脫氧核糖核酸的合成，使細(xì)菌（還有腫瘤細(xì)胞）不能重新復(fù)制新的細(xì)胞物質(zhì)而死亡?？股胤诸愅ǔＪ前纯咕姆秶诸惪垢锾m氏陽性細(xì)菌抗生素抗革蘭氏陰性細(xì)菌抗生素廣譜抗生素，廣譜

2、抗生素對革蘭氏陽性與陰性細(xì)菌都有抗菌作用；此外，將某些專一抑制或殺滅霉菌的抗生素，列為抗真菌類抗生素。 抗生素的臨床選擇首先要掌握抗生素的抗菌譜 根據(jù)致病菌的敏感度選擇抗生素根據(jù)感染疾患的規(guī)律及其嚴(yán)重程度選擇抗生素,重癥深部感染選擇抗菌作用強(qiáng)，血與組織濃度均較高的抗生素 抗菌藥物的藥動學(xué)特點(diǎn)吸收過程口服吸收完全的抗生素有氯霉素、氯潔霉素、氯林可霉素、頭孢唑啉、阿莫西林、利福平等；青霉素類易被胃酸破壞；氨基甙類、頭孢菌素類的大多數(shù)品種、萬古霉素，口服吸收甚少。近年一些新的長效口服抗生素如新型頭孢霉素、新大環(huán)內(nèi)酯類；還有第4代喹諾酮類：妥舒沙星、斯帕沙星、左氟沙星等抗菌譜廣、活性強(qiáng)、組織滲透性好的

3、品種上市抗菌藥物的藥動學(xué)特點(diǎn)分布氯潔霉素、潔霉素、林可霉素、磷霉素、氟喹諾酮類中的某些品種在骨組織中可達(dá)較高濃度。有些藥物對血腦屏障的穿透性好，在腦膜炎癥時(shí)腦脊液藥物濃度可達(dá)血液濃度的50100，如氯霉素、磺胺嘧啶、青霉素、氨芐青霉素、異煙肼、5-氟胞嘧碇、甲硝唑等均屬此類；抗菌藥物可穿透血胎盤屏障進(jìn)入胎兒體內(nèi)，透過胎盤較多的抗菌藥物有氨芐青霉素、氯霉素、呋喃妥因、青霉素G、磺胺類、四環(huán)素類。妊娠期盡量避免應(yīng)用氨基甙類抗生素，因?yàn)榭蓳p及胎兒第八對顱神經(jīng)，發(fā)生先天性耳聾，四環(huán)素類可致乳齒及骨骼受損抗菌藥物的藥動學(xué)特點(diǎn)代謝多數(shù)抗菌藥物可在體內(nèi)代謝，如氯霉素在肝內(nèi)與葡萄糖醛酸結(jié)合失去抗菌活性；頭孢噻

4、肟在體內(nèi)代謝生成去乙酰頭孢噻肟與藥物原形共同存在于體內(nèi)，去乙酰頭孢噻肟亦具抗菌活性 抗生素的使用原則 3、病毒性或估計(jì)為病毒性感染的疾病不用抗生素(抗生素對各種病毒性感染并無療效，咽峽炎、上呼吸道感染者90%以上由病毒所引起 4、皮膚、粘膜局部盡量避免應(yīng)用抗生素,因用后易發(fā)生過敏反應(yīng)且易導(dǎo)致耐藥菌的產(chǎn)生。抗生素的使用原則 6.嚴(yán)重?zé)齻?，在植皮前?yīng)用青霉素G消滅創(chuàng)面的溶血性鏈球菌感染?；虬磩?chuàng)面細(xì)菌和藥敏結(jié)果采用適當(dāng)?shù)目股胤乐箶⊙Y的發(fā)生。 7慢性支氣管炎及支氣擴(kuò)張癥患者，可在冬季預(yù)防性應(yīng)用抗生素（限于門診）。 8顱腦術(shù)前1天應(yīng)用抗生素，可預(yù)防感染。合理使用抗生素的三要素 選藥 抗生素治療的基

5、本原則是要有針對性 、 根 據(jù)致病菌的敏感度選擇抗生素、根據(jù)感染疾患的規(guī)律及其嚴(yán)重程度選擇作用強(qiáng)、血 與組織濃度較高的抗生素 用量 應(yīng)注意足量、按時(shí) 用法 抗生素使用方法正確與否，直接影響 療效。不同的抗生素的吸收程度和速率亦不相同，一般口服12h，肌注后0.51h藥物吸收入血，血藥濃度達(dá)高峰 濫用抗生素必須堅(jiān)決制止我國是世界上濫用抗生素最為嚴(yán)重的國家之一。世界衛(wèi)生組織推薦的抗生素醫(yī)院使用率為30%?？墒?，近五年在我國醫(yī)院中抗生素的使用率均保持在67%到82%之間 。濫用抗生素必須堅(jiān)決制止濫用抗生素的危害最主要的是促進(jìn)細(xì)菌耐藥性的增強(qiáng)，這導(dǎo)致臨床上出現(xiàn)應(yīng)用高級抗生素耐藥性更強(qiáng)再用更高級的抗生素

6、的惡性循環(huán)。 抗生素治療基本原則(一)根據(jù)感染病原菌種類及細(xì)菌藥敏結(jié)果選用抗 菌藥 不同種類病原菌所致感染抗菌藥物的選用各異， 同類病原菌的不同菌株對抗菌藥的敏感程度亦可相差懸殊。因此當(dāng)臨床診斷為細(xì)菌性感染時(shí)，盡早留取相應(yīng)標(biāo)本送細(xì)菌學(xué)檢查，以期明確病原菌，并可按細(xì)菌藥敏結(jié)果選擇用藥。 抗生素治療基本原則(三)按照病人的病理、生理狀態(tài)特點(diǎn)用藥 老年人、新生兒、孕婦、乳婦各具有不同的生理特點(diǎn)肝功能減退、腎功能不全、心力衰竭等基礎(chǔ)疾病的感 染病人又具有不同的病理基礎(chǔ)上述情況均可直接影 響抗南藥物的體內(nèi)過程，如藥物的吸收、分布、排泄 和代謝過程。例如高齡病人的有效腎單位明顯減少， 腎功能減退，應(yīng)用主要

7、經(jīng)腎排泄的青霉素類、頭孢菌 素類藥物時(shí)需減量應(yīng)用，腎毒性抗生素亦應(yīng)盡量避免應(yīng)用。 抗生素治療基本原則(四)抗菌藥物在以下情況的應(yīng)用要嚴(yán)加控制或盡量避免 抗菌藥物的預(yù)防應(yīng)用要有明確指征，如用于防止1- 2種特定的細(xì)菌感染，?？捎行В缙谕乐苟喾N細(xì)菌，甚或所有細(xì)菌引起的感染，則結(jié)果往往適 得其反，不僅未能預(yù)防感染的發(fā)生，反使高度耐藥細(xì)菌感染發(fā)生機(jī)會增多;局部用抗菌藥物應(yīng)盡量避免，以免助長細(xì)菌耐藥性的發(fā)生，并易引起過敏反應(yīng) ;病毒性感染及不明原因的發(fā)熱，除并發(fā)細(xì)菌感 染者外，均不宜應(yīng)用抗菌藥物; 抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用要有指征，一般情況下并不需聯(lián)合用藥。 抗菌藥物的治療性應(yīng)用葡萄球菌屬金葡菌仍為常見

8、病原菌，近年來 凝固酶陰性葡萄球菌(表皮葡萄球菌等)所致感染，尤其是血流感染呈上升趨勢。目前葡萄球菌產(chǎn)酶株已占臨床分離葡萄球菌的95 % - 100%，該類菌對青霉素呈現(xiàn)耐藥。甲氧西林(或苯唑西林)耐藥葡萄球菌 ( MR-S)亦呈增多趨勢，可占葡萄球菌的30% - 60%甚或更高，且呈多重耐藥。抗菌藥物的治療性應(yīng)用由于對青霉素敏感的葡萄球菌菌株甚少，除藥敏結(jié)果顯示系青霉素敏感株可使用青霉素外，治療 葡萄球菌感染時(shí)已不宜選用青霉素作為經(jīng)驗(yàn)治療藥物。甲氧西林敏感葡萄球菌(MS-S)感染宜選用耐酶青霉素類，如苯唑西林、氯唑西林以及第一、二代頭孢菌素類等。青霉素過敏者，除曾有過敏性休克史或其他 嚴(yán)重反

9、應(yīng)史者外，亦可慎用第一代頭孢菌素，此外亦可選用克林霉素、紅霉素等。抗菌藥物的治療性應(yīng)用鏈球菌屬A 組溶血性鏈球菌所致急性咽炎、急性扁桃體炎、蜂窩織炎(丹毒)、猩紅熱等; B組溶血性鏈球菌所致呼吸道感染、新生兒敗血癥、腦膜炎; 草綠色鏈球菌所致心內(nèi)膜炎等的治療仍以青霉素為首選，此外根據(jù)病情也可選用阿莫西林、第一、二代頭孢菌素等。對青霉素過敏的輕癥患者。可改為紅霉素等大環(huán)內(nèi)酯類作為替代選用藥物?？咕幬锏闹委熜詰?yīng)用肺炎鏈球菌對青霉素耐藥現(xiàn)象目前已在全球許多國家或地區(qū)成為嚴(yán)重問題，耐藥率達(dá)5% -40% 不等。國內(nèi)1996-1997年“對青霉素中度敏感或低度耐藥株( PISP)和青霉素高度耐藥株 (

10、 PRSP)的分離率僅分別為10% -14%和0 -2.5 % ， 但至2001 - 2002年問來自小兒多中心資料顯示PISP和PRSP的分離率已分別達(dá)35% - 49%和 2% -10%?？咕幬锏闹委熜詰?yīng)用在成人中耐藥菌則較小兒為少見。因此當(dāng) 前治療肺炎鏈球菌感染時(shí)青霉素仍作為首選藥物。PISP所致感染時(shí)加大青霉素治療量仍可有效，也可選用頭孢菌素類等其他-內(nèi)酰胺類。PRSP所致感染時(shí)可根據(jù)病情應(yīng)用萬古霉素或去甲萬古霉素，替代選用藥物有頭孢曲松、頭孢吡肟等第三、四代頭孢菌素類、泰能?？咕幬锏闹委熜詰?yīng)用(二)需氧革蘭陰性菌感染的抗菌藥選用 l、嗜血桿菌屬 有流感嗜血桿菌、杜氏嗜血菌等，可應(yīng)

11、用氨芐西林、如系產(chǎn)酶菌株則可選用阿莫西林/克拉維酸或氨芐西林/舒巴坦。亦可選用第二、三代頭孢菌素，必要時(shí)也可選用氯霉素?？咕幬锏闹委熜詰?yīng)用 2、奈瑟球菌屬 (1)腦膜炎奈瑟球菌:青霉素為首選，磺胺類、 氯霉素、頭孢夫辛、頭孢曲松等為替代選用藥物; (2)淋病奈瑟球菌:不產(chǎn)酶株首選青霉素，產(chǎn)酶株宜選頭孢曲松，替代選用藥物有氟喹諾酮類、大觀霉素等。抗菌藥物的治療性應(yīng)用 3、軍團(tuán)菌屬 首選紅霉素等大環(huán)內(nèi)酯類，也聯(lián)合利福平、氟喹諾酮類替代?？咕幬锏闹委熜詰?yīng)用 4、腸桿菌科細(xì)菌 主要包 括大腸埃希氏菌、肺炎克雷伯菌等克雷伯菌屬、陰溝腸桿菌變形菌屬、沙雷菌屬、 擰檬酸菌屬、沙門菌屬和志賀菌屬等。近年來

12、耐藥現(xiàn)象嚴(yán)重，常為醫(yī)院內(nèi)流行菌株且多重耐藥?？咕幬锏闹委熜詰?yīng)用在未獲藥敏結(jié)果前根據(jù)感染情況選用的藥物有:第二、三、四代頭孢菌素類、哌拉西林、氨芐西林等廣譜青霉素類。其他如單環(huán)類的氨曲南。碳青霉烯類的亞膠培南/西司他丁、美羅培南、帕厄培南。-內(nèi)酰胺類抗生素與-內(nèi)酰胺類酶抑制劑，如氨芐西林/舒巴坦、阿莫兩林/克拉維酸、哌拉西林/三唑巴坦、替卡西林/克拉維酸、頭飽哌酮/舒巴坦等。慶大霉素、阿米卡星、 異帕米星等氨基糖甙類。環(huán)丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星、諾氟沙星等藥物?？咕幬锏闹委熜詰?yīng)用細(xì)菌產(chǎn)-內(nèi)酰胺酶是導(dǎo)致腸桿菌對-內(nèi)酰胺類抗生素耐藥的主要原因。其中超廣譜酶(ESBLs)和染色體介導(dǎo)的 Amp

13、C酶是重要的耐藥酶。腸桿前科細(xì)菌中約有10% 40%產(chǎn)ESBLs，主要見于肺炎克雷伯菌等克雷伯菌屬， 其次為大腸埃希菌。部分腸桿菌屬細(xì)菌產(chǎn)AmpC酶。產(chǎn) ESBLs的腸桿菌科細(xì)菌對青霉素類、頭孢菌素類(包括 第三代孢菌素)、氨曲南等-內(nèi)酰胺類呈現(xiàn)耐藥。抗菌藥物的治療性應(yīng)用應(yīng)依據(jù)病原選用抗菌藥產(chǎn)ESBLs者可根據(jù)藥敏結(jié)果選用-內(nèi)酰胺抗生素類與-內(nèi)酰胺酶抑制劑合劑、碳青霉烯類、 頭霉素類等，產(chǎn)AmpC酶者，第四代頭孢菌素以及碳青霉烯類等為首選藥物。上述產(chǎn)酶株根據(jù)細(xì)菌藥敏結(jié)果選用氟喹諾酮類、氨基糖甙類等。 非產(chǎn)ESBLs、AmpC酶菌株耐藥程度較產(chǎn)酶株為低，可根據(jù)藥敏選用廣譜青霉素類、頭孢菌素類等，

14、-內(nèi)酰胺類抗生素及其他類敏感抗菌藥?？咕幬锏闹委熜詰?yīng)用5、假單胞菌屬 銅綠假單胞菌及其他假單胞菌屬細(xì)菌耐藥性均高。哌拉西林、頭孢哌酮、頭孢他叮、頭孢吡肟、環(huán)丙沙星等為首選藥物，嚴(yán)重感染者上述 藥物常需與氨基糖甙類聯(lián)合應(yīng)用。根據(jù)藥敏選用 -內(nèi)酰胺類及酶抑制劑合劑或碳青霉烯類抗生素。需要注意的是近年來銅綠假單胞菌對亞胺培南的耐藥率呈上升趨勢。 抗菌藥物的治療性應(yīng)用 6.不動桿菌屬 鮑曼不動桿菌等耐藥程度高，氨基糖甙類、氟喹諾酮類、氨芐西林/舒巴坦、碳青霉烯類為可選藥物。 抗菌藥物的治療性應(yīng)用7.嗜麥芽窄食單胞菌 具耐藥程度高，可根據(jù)藥敏選用下列藥物中對該菌呈現(xiàn)敏感者: SMZ/TMP、替卡西林/

15、克拉維酸、頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/三唑巴坦、氟喹諾酮類和氯霉素等。 抗菌藥物的治療性應(yīng)用(三)厭氧菌 1.革蘭陰性菌 擬桿菌屬、梭桿菌屬、費(fèi)氏球菌屬等，其中脆弱擬桿菌為重要病原菌。根據(jù)病情宜選 用甲硝唑，也可選用克林霉素、頭孢西丁、氯霉素等。 脆弱擬桿菌與需氧革蘭陰性桿菌混合感染的重癥感染亦可選用碳青霉烯類或-內(nèi)酰胺類與酶抑制劑和合劑?？咕幬锏闹委熜詰?yīng)用 2.革蘭陽性菌 消化球菌、消化鏈球菌等，宜選用青霉素，亦可選用克林霉素等。 抗菌藥物的治療性應(yīng)用 (四)衣原體屬、支原體屬 肺炎衣原體及沙眼衣原體宜選紅霉素及其他大環(huán)內(nèi)酣類、多西環(huán)素、氟喹諾酮類。肺炎支原體也可選用多西環(huán)素、氟喹諾酮類。

16、 抗菌藥物的治療性應(yīng)用 (五)放線菌屬、諾卡菌屬 屬宜選氨芐西林或青霉素，亦可選用多西環(huán)素、紅霉素等。諾卡菌屬宜選SMZ/TMP，也可選用阿米卡星等。 如何聯(lián)用抗生素 兩種以上的抗生素聯(lián)合起來使用，這叫做“抗生素的聯(lián)合用藥”，可以出現(xiàn)以下幾種情況： 相加作用：兩種抗生素聯(lián)用時(shí)的效果等于分別使用兩種抗生素效果之和；無關(guān)作用：兩種抗生素聯(lián)用的效果，僅相當(dāng)于其中一種具有較強(qiáng)作用的抗生素的效果； 拮抗作用：兩種抗生素聯(lián)用時(shí)的效果反而小于它們分別使用時(shí)的效果之和。 抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用 兩藥聯(lián)合后有明顯協(xié)同作用，作用明顯較任一單藥為強(qiáng) 延緩細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生 擴(kuò)大抗菌譜 聯(lián)合用藥指征中性粒細(xì)胞減少癥病人發(fā)熱

17、單一抗菌藥物不能控制的混合感染單一抗菌藥難以控制的嚴(yán)重感染，如感染性心 內(nèi)膜炎，需聯(lián)合用兩種具協(xié)同抗菌作用的藥物，以達(dá)到強(qiáng)大的殺菌作用。長程治療時(shí)病原菌易產(chǎn)生耐藥性者，如抗結(jié)核治療、抗真菌治療等聯(lián)合用藥 聯(lián)合用藥一般二聯(lián)即可，特殊情況如結(jié)核病等則有指征多聯(lián)用藥。如青霉素類或頭孢菌素類及其他-內(nèi)酰胺類與氨基糖甙類的聯(lián)合最常用，因上述兩類藥物的聯(lián)合具有明顯的協(xié)同抗菌作用，可提高療效?？咕幬镌谔厥馇闆r下的應(yīng)用 感染性疾病病人具有不同的生理、病理狀況抗感染藥物應(yīng)用于不同情況的病人時(shí)，必須根據(jù)藥物體內(nèi)過程的特點(diǎn)制定相應(yīng)的給藥方案， 包括老年人、新生兒、孕婦和乳婦感染病人治療藥物的體內(nèi)過程特點(diǎn)以及病理情

18、況下， 包括肝、腎功能損害時(shí)抗感染藥物(主要是抗菌藥物) 的合理應(yīng)用?？咕幬镌诶夏旮腥静∪酥械膽?yīng)用 老年人體內(nèi)各組成成分和臟器功能均有較大變化， 除脂肪組織增多外，旦他各方面，如重要臟器(肝、 腎、腦等)的血流量、全身水含量、血漿白蛋白、腎功能等均見減少或減退?？咕幬镉糜诶夏耆藭r(shí)，受 上述變化的影響，其體內(nèi)過程亦相應(yīng)發(fā)生變化，以對抗菌藥經(jīng)腎清除過程的影響為最大。 (一)抗菌藥物在老年人體內(nèi)過程的變化 1.對清除過程的影響: 由于腎臟是大多數(shù)抗前藥 物的主要排泄途徑，老年人有效腎血流量明顯減少， 65 歲者的腎血流量為年輕者的40% - 50%，致腎小球?yàn)V過率明顯降低，老年病人對 一些主耍經(jīng)

19、腎排泄的抗前藥物清除減慢，體內(nèi)半哀期延長，血濃度增高，不良反應(yīng)增多?？咕幬镌诶夏耆梭w內(nèi)過程的變化青霉素類、頭孢菌素類、其他-內(nèi)酰胺類的多數(shù)品種、氨基糖甙類、 萬古(去甲萬古)霉素等主要自腎清除正常治療量 用于高齡病人時(shí)藥物可能在體內(nèi)有一定積蓄，導(dǎo)致血藥濃度升高，并可出現(xiàn)毒性反應(yīng)因此需根據(jù)其腎功能減退情況減量用藥，腎功能的測定以內(nèi)生肌酣清除率為可靠，血肌酣值的測定結(jié)果僅在一定也圍內(nèi)具參考價(jià)值?？咕幬镌诶夏耆梭w內(nèi)過程的變化2.對吸收過程的影響:老年人胃腸道血流量減少， 胃粘膜萎縮、胃腸蠕動減弱，可使口服藥物吸收減少老年人的肌肉萎縮，局部血流量減少可影響肌注給藥的吸收但年齡變化對吸收影響程度尚不

20、明確 抗菌藥物在老年人體內(nèi)過程的變化3.抗菌藥物的分布過程在老年人中尚未發(fā)現(xiàn)規(guī)律性變化。 抗菌藥物在老年人體內(nèi)過程的變化4.代謝過程:隨著年齡增長，肝血流量減少，一些經(jīng)肝臟排泄的藥物清除減慢，但對 藥物代謝的影響有待進(jìn)一步研究。肝功能損害時(shí)抗菌藥物應(yīng)用大致分兩類與劑量了有關(guān)的可預(yù)測損害特異性反應(yīng)，難以預(yù)測引起肝功能損害機(jī)制對肝的直接毒性如四環(huán)素、兩性霉素B、INH對酶的結(jié)合位置的競爭，如利福平可在肝內(nèi)與膽紅素競爭酶的結(jié)合位置.而引起高膽紅素血癥過敏反應(yīng)，如紅霉素酯化物、克林霉素等所致肝病變中常有嗜酸性細(xì)胞的浸潤，提示有過敏因素的參與 肝功能損害時(shí)抗菌藥物應(yīng)用四環(huán)素、土霉素可致嚴(yán)重肝脂肪變性，肝

21、功能損害時(shí)應(yīng)避免應(yīng)用;氯霉素在肝病病人應(yīng)用時(shí)，肝內(nèi)代謝受損，致未代謝氯霉素血濃度增高致血液系統(tǒng)毒性反應(yīng)，故應(yīng)盡量避免應(yīng)用于肝病病人;紅霉素醋化物亦有肝毒性，克林霉素排泄在肝病時(shí)受損，半哀期明顯延長，前者應(yīng)避免使用，后者可減量慎用;異煙脅和利福平在肝病時(shí)宜盡量避免應(yīng)用，尤其需避免兩者的聯(lián)合應(yīng)用。肝功能損害時(shí)抗菌藥物應(yīng)用兩性霉素B嚴(yán)重肝病時(shí)禁忌，因其可致血清氨基轉(zhuǎn)移酶升高及發(fā)生黃疸。氟胞嘧啶亦應(yīng)避免，但確有指征應(yīng)用時(shí)并非絕對禁忌。青霉素類、頭孢菌素類無明顯肝毒性，在肝、腎功能同時(shí)減退者需減量應(yīng)用。氨基糖甙類、萬古(去甲萬古)霉素、多粘菌素 主要均自腎排泄，肝病時(shí)可按正常量使用。 腎功能損害時(shí)抗菌藥

22、物的應(yīng)用腎功能減退者常易罹患感染，應(yīng)用抗菌藥機(jī)會增多，一些抗菌藥具腎毒性，或主要排泄途徑為腎臟，因此該類病人感染時(shí)不僅需選擇低腎毒性抗菌藥，而且常需調(diào)整給藥劑量。 腎功能減退時(shí)抗菌藥物的選用1.抗菌藥物維持原治療量或劑量略減 主要包括 經(jīng)肝膽系統(tǒng)排泄或代謝的大環(huán)內(nèi)酯類(紅霉素、白霉素、麥迪霉素、交沙霉素、阿奇霉素、克拉霉素等) ， 利福平、多西環(huán)素等，部分青霉素類和頭孢菌素類由肝腎兩途徑清除者亦屬此類 。 腎功能減退時(shí)抗菌藥物的選用腎功能輕度損害時(shí) 某些青霉素類，如氨芐西林、 苯唑西林、哌拉西林，以及大部分或部分由肝膽系統(tǒng)排泄的頭孢哌酮、頭孢曲松等，均可以原治療量應(yīng)用; 在腎功能中度以上損害時(shí)

23、則需減量，氯霉素和兩性霉素B雖在腎功能減退時(shí)血清半衰期僅輕度延長，但由于該兩藥物分別有明顯的血液系統(tǒng)和腎毒性等嚴(yán)重不良反應(yīng)，因此必須權(quán)衡利弊后，方可減量慎用腎功能減退時(shí)抗菌藥物的選用2.劑量需適當(dāng)減量者此類藥物無明顯腎毒性或僅有輕度腎毒性，但由于藥物主要自腎清除，在腎功 能減退時(shí)藥物即可在體內(nèi)積聚，血半衰期顯著延長， 因此需根據(jù)腎功能減退程度減少劑量或延長給藥間期。 主要自腎排泄的青霉素類、頭孢菌素類及其他-內(nèi)酰胺類均屬此類情況。如青霉素、頭孢唑琳、頭孢呋辛、 頭孢他啶、頭孢唑肟、氨曲南、亞胺培南等。氧氟沙星、左氧氟沙星等氟喹諾酮類亦屬此類藥物。腎功能減退時(shí)抗菌藥物的選用腎功能中度以上減退者，

24、如應(yīng)用上述藥物未減量時(shí)，會導(dǎo)致不良反應(yīng)發(fā)生青霉素血及腦脊液濃度過高，可致青霉素腦病的發(fā)生氟喹諾酮類、亞胺培南等亦易致嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)如抽撞等的發(fā)生腎功能減退時(shí)抗菌藥物的選用3、劑量必需減少者此類藥物均有明顯腎毒性， 且主要經(jīng)腎排泄。氨基糖甙類、萬古(去甲萬古)霉 素、多粘菌素等均屬此類。通常該類藥物應(yīng)避免用于腎功能減退病人，但在確有指征應(yīng)用時(shí)，也可調(diào)整劑量給藥，應(yīng)在血藥濃度監(jiān)測(TDM)下，據(jù)此減量應(yīng)用，以減少腎、耳、神經(jīng)系統(tǒng)等的毒性反應(yīng)。腎功能減退時(shí)抗菌藥物的選用氨基糖甙類抗生素是腎功能減退時(shí)需調(diào)整給藥方案的主要藥物。藥物在腎功能損害屬輕度的病人亦需減量，因?yàn)?藥物在體內(nèi)的積聚、血藥濃度

25、的升高，均可使耳、腎毒性發(fā)生率明顯增高。血液透析后氨基糖甙類可被大部分清除，腹膜透析后則清除少量，因此在血液透析后追加劑量。 腎功能減退時(shí)抗菌藥物的選用4.腎功能損害時(shí)不宜應(yīng)用者除多西環(huán)素以外的四環(huán)素類應(yīng)用于腎功能減退者可加重氮質(zhì)血癥呋喃類、奈啶酸在體內(nèi)明顯積聚，可產(chǎn)生對神經(jīng)系統(tǒng)的毒性反應(yīng)，腎功能損害時(shí)均不宜應(yīng)用頭孢噻啶腎毒性大，目前臨床已不應(yīng)用此外長效磺膠類、對氨水楊 酸等亦不宜應(yīng)用。 (二)腎功能減退時(shí)給藥方案的調(diào)整 腎功能損害時(shí)，藥物劑量的調(diào)整可以減少劑量或 延長給藥間期前者為給藥間期不變，每次給藥量減 少;后者為每次給藥量不變，而給藥間期延長，但此 方法使血藥濃度波動幅度較大，對嚴(yán)重感

26、染患者可能影響療效以減量法的應(yīng)用更為合宜，或兩者結(jié)合應(yīng) 用無論應(yīng)用上述方法中的任何一種，首次量仍按正常治療量給予 腎功能減退時(shí)給藥方案的調(diào)整給藥方案的調(diào)整可參照以下方法: 1.根據(jù)腎功能試驗(yàn)反映的腎損害程度調(diào)整劑量， 即在腎功能輕、中和重度損害時(shí)，將每日劑量分別減為原正常用量的2/3 -1/2、1/2 -1/5和1/5-1/10。各項(xiàng)腎功能 試驗(yàn)中以內(nèi)生肌苷清除率最具參考價(jià)值。 腎功能減退時(shí)給藥方案的調(diào)整2.根據(jù)內(nèi)生肌苷清除率調(diào)整氨基糖甙類等各類抗生素或抗菌藥的劑量及給藥間期。如缺少內(nèi)生肌苷清除率數(shù)值時(shí)，也可自血肌苷值按下式計(jì)算，但可靠性相對較差。 內(nèi)生肌苷清除率(男)=(140 -年齡) /

27、血肌苷值( mg/dl) *標(biāo)準(zhǔn)體重( kg) /72 ，內(nèi)生肌苷清除率(女) =內(nèi)生肌苷清除率(男) *0. 85 腎功能減退時(shí)給藥方案的調(diào)整3.根據(jù)血藥濃度監(jiān)測結(jié)果制訂個(gè)體化給藥方案對于毒性較大的氨基糖甙類抗生素、萬古霉素、氯霉素等是最為理想的調(diào)整給藥方案的方法。個(gè)體化給藥方案的擬定，可按峰 谷濃度法調(diào)整，此方法簡便易行，但非定量，僅作粗略估計(jì)如按藥代動力學(xué)方法計(jì)算其給藥劑量及間期則較準(zhǔn)確，有條件者應(yīng)采用后一種方法。 腎功能減退時(shí)給藥方案的調(diào)整4.腎功能衰竭者透析治療后抗菌藥物劑量的調(diào)整接受抗菌治療的病人，經(jīng)血液或腹膜透析后，某些抗菌藥物可經(jīng)透析自體內(nèi)清除，致血藥濃度降低，影響療效，此時(shí)需

28、補(bǔ)給劑量，如氨基糖甙類抗生素;某些藥物并不受透析療法影響，或自透析中清除甚少，則不需在透析后補(bǔ)給劑量。 抗菌藥物在新生兒中的應(yīng)用抗菌藥物在新生兒體內(nèi)的吸收、分布、代謝和排 泄不同于成人，也不同于年長兒，其體內(nèi)過程并隨日齡的增長變化迅速因此，在新生兒感染時(shí)，抗菌藥物的應(yīng)用需按照其特點(diǎn)選用，并根據(jù)日齡的變化調(diào)整 給藥劑量及間期，不宜將成人治療量機(jī)械地推算用于新生兒。 新生兒期的生理學(xué)和病理學(xué)特點(diǎn) 1.酶系統(tǒng)不足或缺乏 使某些抗菌藥物體內(nèi)代 謝過程發(fā)生重要變化。以氯霉素為例，其代謝由于葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶的不足而受影響，滅活減少，加以腎 排泄功能又差，致使氯霉素血藥濃度明顯升高，而導(dǎo)致新生兒周圍循環(huán)衰竭

29、即灰嬰綜合征的發(fā)生。新生兒期的生理學(xué)和病理學(xué)特點(diǎn) 2.細(xì)胞外液容積較大 藥物分布在較成人為多的細(xì)胞外液中，其排泄相對緩慢，致半哀期延長。新生兒期的生理學(xué)和病理學(xué)特點(diǎn) 3.腎臟尚未發(fā)育完全 新生兒出生后腎小球?yàn)V過排泄功能尚不完善，致許多經(jīng)腎排出的抗菌藥排泄相對緩慢，消除半衰期長，血濃度增高，早產(chǎn)兒、低體重兒尤為明顯，因此在應(yīng)用青霉素類、頭孢菌素類等主要經(jīng)腎排出的抗菌藥物時(shí)需減量應(yīng)用，氨基糖甙類不宜應(yīng)用，除非有絕對指征，也必須在TDM情況下調(diào)整劑量給藥。 新生兒期的生理學(xué)和病理學(xué)特點(diǎn)4.血漿蛋白與藥物結(jié)合能力弱新生兒血游離藥物濃度可高于成年人或年長兒，游離藥物可進(jìn)入組織中游離磺胺可與膽紅素競爭結(jié)合

30、點(diǎn)，磺胺的親和力高于膽紅素，致使游離膽紅素進(jìn)入血循環(huán)，并沉積在組織中，如沉積于腦組織，即可致核黃疸此在新生兒溶血時(shí)更易發(fā)生，故新生兒不宜應(yīng)用磺胺藥 新生兒期的生理學(xué)和病理學(xué)特點(diǎn)其他(1)新生兒網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)尚未發(fā)育完全，免疫功能低下，白細(xì)胞吞噬功能亦差，淋巴結(jié)局限炎癥能力也不強(qiáng)，因此新生兒易發(fā)生感染(2)新生兒肌肉等組織對化學(xué)性剌激耐受性差,故一般情況下不宜予新生兒肌注給藥新生兒期的生理學(xué)和病理學(xué)特點(diǎn)(3)母乳中抗菌藥可對乳兒發(fā)生影響，如乳汁中濃度高的四環(huán)素類可導(dǎo)致新生兒乳齒損害和黃染(4)氟喹諾酮類抗菌藥可致幼年動物軟骨損害或壞死，人類中雖尚無類似損害發(fā)生，但因新生兒骨骼處于發(fā)育階段，應(yīng)用后有

31、發(fā)生不良反應(yīng)的可能，故不可應(yīng)用該類藥物 新生兒感染時(shí)抗菌藥物的應(yīng)用 由于新生兒的生理及病理學(xué)特點(diǎn)，抗菌藥物的應(yīng)用有別于成人和年長兒。此外，新生兒出生后30日內(nèi)體重和器官的成熟與日俱增，藥物在體內(nèi)過程也不斷發(fā)生變化，因此需隨時(shí)按日齡調(diào)整給藥方案。新生兒感染時(shí)抗菌藥物的應(yīng)用新生兒感染常危重，如新生兒易發(fā)生敗血癥和腦膜炎，癥狀不典型，客觀體征亦少見，常易誤診，同此密切觀察病情，并立即送有關(guān)標(biāo)本作細(xì)菌培養(yǎng)至關(guān)重要，在獲培養(yǎng)結(jié)果前，一經(jīng)臨床診斷成立，應(yīng)立即投予抗菌藥經(jīng)驗(yàn)治療，待培養(yǎng)結(jié)果獲知后再作調(diào)整。新生兒感染時(shí)抗菌藥物的應(yīng)用新生兒感染的常見病原菌有金葡菌、B組鏈球菌、大腸埃希菌等?？咕幬镏幸郧嗝顾仡?/p>

32、、頭孢菌素類較為常用.氨基糖甙類、萬古(去甲萬古)霉素則必須在確有指征時(shí)，并在TDM情況下，按個(gè)體化給藥方案治療。氟喹諾酮類、磺胺藥、四環(huán)素類等避免應(yīng)用?？咕幬镌谠袐D和乳婦中的應(yīng)用妊娠期細(xì)菌感染機(jī)會增多，常需進(jìn)行抗菌治療。妊娠期抗菌藥物應(yīng)用需考慮對母體和胎兒兩方面的影響合理用藥?？咕幬镌谠袐D和乳婦中的應(yīng)用 1、吸收過程 影響不明顯，僅口服吸收達(dá)到血藥高峰濃度的時(shí)間略延遲，但最終所達(dá)生物利用度變化不大; 2、分布過程 妊娠期血漿容量增多，血漿蛋白量減少，因此血藥濃度較非妊娠者相對略低; 抗菌藥物在孕婦和乳婦中的應(yīng)用 3、消除過程 妊娠期血流增速，腎血流量、腎小球?yàn)V過率均增加，使主要通過腎清除

33、的青霉素類、頭孢菌素類、氨基糖甙類藥物血濃度可降低，但有妊娠毒血癥者例外。由于分布和消除過程中的變化，妊娠期間用藥劑量宜略高于一般常用量;抗菌藥物在孕婦和乳婦中的應(yīng)用 4、代謝過程 妊娠期間，尤其是妊娠期后期肝臟負(fù)荷增加，原有肝毒性的藥物，或經(jīng)肝代謝者，易致肝害。如四環(huán)素靜滴可發(fā)生化物(無味紅霉素)應(yīng)用于孕婦，肝損害發(fā)生率明顯升高，因此四環(huán)素等物均不宜用于孕婦。 抗菌藥物對胎兒的影響 一些抗菌藥物可穿透血胎盤屏障，自母體進(jìn)入胎兒體內(nèi)，并可對胎兒的生長發(fā)育產(chǎn)生影響，按藥物影響程度的不間，有以下幾種情況: ( 1 )對胎兒有致畸或明顯毒性作用四環(huán)素類，易透過血胎盤屏障進(jìn)入胎兒組織，也可沉積在胎兒全

34、身骨骼， 包括正在形成的乳齒，導(dǎo)致骨骼發(fā)育不良及乳齒黃染、 發(fā)育異常，動物實(shí)驗(yàn)中可致肢體畸形，肝、腎損害及死胎增多?；前匪幱袑?dǎo)致新生兒核黃疸可能甲氧芐啶( TMP)和乙胺嘧啶，均可抑制葉酸代謝，并有致畸可能，不可應(yīng)用。對胎兒有致畸或明顯毒性作用氯霉素透過血胎盤屏障量多，在妊娠后期和圍生期有引致“灰嬰綜合征”的可能，因此在上述時(shí)期內(nèi)不可應(yīng)用。甲硝唑和利福平對動物分別有致突變和致畸作用，妊娠早期避免應(yīng)用。金剛烷胺有致畸作用，阿糖腺苷有致突變和致癌作用，妊娠期間均不可應(yīng)用。藥物對母體和胎兒有一定毒性或影響 某些抗菌藥物，如確有指征時(shí)也可在充分權(quán)衡利弊后慎用，屬于此類情況者有:氨基糖甙類抗生素，如慶大

35、霉素、奈替米星、阿米卡星等所有氨基糖甙類藥物均有引致胎兒第八對腦神經(jīng)損害的可能，以致出生后發(fā)展為先天性聾啞。如孕婦 必須應(yīng)用該類藥物時(shí)，需同時(shí)進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測，調(diào)整劑量給藥，減少耳、腎毒性發(fā)生的機(jī)會，如孕婦已有腎功能損害，則該類藥物禁用。 藥物對母體和胎兒有一定毒性或影響萬古霉素或去甲萬古霉素也有耳、腎毒性，孕婦如必須應(yīng)用時(shí)，亦需在TDM情況下慎用。喹諾酮類抗菌藥因?qū)τ啄陝游镉袚p害軟骨作用，并作用于細(xì)菌DNA旋轉(zhuǎn)酶，因此妊娠期間應(yīng)避免應(yīng)用。異煙肼易透過血胎盤屏障， 也可引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害，應(yīng)避免用，確有指證時(shí)， 加用維生素B6并慎用。氟胞嘧啶在動物中有致畸作用，人類中雖未發(fā)現(xiàn)，應(yīng)避免用或權(quán)衡

36、利弊后慎用。呋喃妥因可致溶血反應(yīng)，應(yīng)避免應(yīng)用抗菌藥物對胎兒的影響藥物毒性低，對胎兒無明顯影響，也無致畸作用，妊娠期可應(yīng)用的藥物如青霉素類、頭孢菌素類、 其他-內(nèi)酰胺類、大環(huán)內(nèi)酯類(除外酯化物及克拉霉素)、磷霉素等。食品藥品管理局( FDA)根據(jù)藥物在動物和人類研究的結(jié)果對妊娠期間藥物的應(yīng)用分為下列五類: A類:在妊娠婦女中進(jìn)行過研究，無危險(xiǎn)性; B類:動物實(shí)驗(yàn)資料無危險(xiǎn)性，但在人類中研究無足夠的資料，或在動物中有毒性，而人類研究資料未顯示危險(xiǎn)性; 食品藥品管理局( FDA)根據(jù)藥物在動物和人類研究的結(jié)果C類:動物實(shí)驗(yàn)研究有毒性，人類研究資料不充分，但藥物的應(yīng)用可能利大于弊。D類:已證實(shí)對人類的

37、危險(xiǎn)性，但藥物的應(yīng)用仍可能以獲益為主。X類:人類中可致胎兒異常，危險(xiǎn)性大于受益。根據(jù)上述分類B類：青霉素類、青霉素類與-內(nèi)酰胺抑制劑合劑、頭孢菌素類、氨曲南、美羅培南、磷霉素、紅霉素、阿奇霉素、兩性霉素B等C類：氟喹諾酮類藥物、克拉霉素、SMZ/TMP、萬古霉素、氟康唑、伊曲康唑、利福平等。D類：氨基糖甙類抗生素等。X類：奎寧。禁用：乙硫異煙胺。 抗菌藥物在乳婦中的應(yīng)用 乳汁中抗菌藥物對乳兒的影響與下列因素可能有關(guān):藥物分泌至乳汁的量，以及乳兒可自乳汁攝入的量，大多情況下， 母乳中藥物含量不高，僅少數(shù)藥物在乳汁中分泌量超過給乳婦藥量的1%?？咕幬镌谌閶D中的應(yīng)用口服易吸收的磺胺藥，如SMZ和S

38、D、氟喹諾酮類以及INH分泌至乳汁中量較多，在乳汁中濃度約與母體血藥濃度相近，氯霉素、紅霉素亦有相當(dāng)量分泌至乳汁中， 乳汁濃度約為母血濃度的50%?？咕幬镌谌閶D中的應(yīng)用乳兒自乳汁中攝入 SMZ或SD，有發(fā)生核黃疸的可能，具有先天性葡萄糖 6-磷酸脫氫酶缺乏癥的乳兒，尚有導(dǎo)致溶血性貧血的可能。乳兒攝入四環(huán)素量亦多，可致乳齒黃染及牙釉質(zhì)損害抗菌藥物在乳婦中的應(yīng)用哺乳期患者應(yīng)腔免用氨基糖甙類、喹諾酮類、四環(huán)素類、氯霉素、磺胺藥，應(yīng)用其他任何抗菌藥物時(shí)，均宜暫停授乳?？咕幬锏牟涣挤磻?yīng)及防治 抗菌藥物所致的不良反應(yīng)包括毒性反應(yīng)、過敏反應(yīng)、二重感染和細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生，上述各類不良反應(yīng)并不能截然區(qū)分，某

39、些不良反應(yīng)產(chǎn)生的機(jī)制主要為毒性反應(yīng)，但也可有過敏因素在內(nèi)。 毒性反應(yīng) 對腎臟的損害氨基糖甙類、多粘菌素類、萬古霉素、兩性霉素B 均可導(dǎo)致不同程度的腎臟損害。 早期表現(xiàn)為蛋白尿、管型尿，繼之出現(xiàn)血尿、少尿及氮質(zhì)血癥。發(fā)現(xiàn)腎損害后，及時(shí)停藥大多可逆?；前匪幙芍卵蚣敖Y(jié)晶尿，應(yīng)用上述藥物時(shí)，應(yīng)定期隨訪尿常規(guī)、血肌苷、 血尿素氮等腎功能生化檢查，一旦出現(xiàn)異常，可根據(jù)情況減量或停用。 毒性反應(yīng)對肝臟的損害致肝損害的藥物有四環(huán)素類、紅霉素酯化物、利福平、磺胺藥、INH、氟胞嘧啶、等，原有肝病的人不宜應(yīng)用上述藥物。青霉素類、頭孢菌素類等亦可引起一過性血清氨基轉(zhuǎn)移酶升高，停藥后一般迅速恢復(fù)，并不需特殊處理。

40、毒性反應(yīng)對胃腸道的毒性反應(yīng) 各類抗菌藥物，尤其口服給藥者均由于化學(xué)藥物本身刺激作用引起惡心嘔吐、腹痛、腹瀉、腹脹等消道反應(yīng)。 毒性反應(yīng)對神經(jīng)系統(tǒng)毒性反應(yīng)藥物對中樞神經(jīng)系統(tǒng)和周圍神經(jīng)系統(tǒng)均可有毒性反應(yīng)。青素類和頭孢菌素類如在腦脊液中濃度過高時(shí)可引起昏迷、抽搐、肌陣攣、幻覺、局限性癲癇樣表現(xiàn)。氨基糖甙類如慶大霉素、卡那霉素、鏈霉素、阿米卡星等均可損及第八對腦神經(jīng)，導(dǎo)致聽力或前庭功能損害。氨基糖甙類抗生 素對神經(jīng)肌肉接頭部位有阻滯作用，當(dāng)該類藥物大量放置于體腔內(nèi)，或過快靜脈給藥時(shí)可致呼吸驟停。毒性反應(yīng)多粘菌素類偶可致呼吸抑制。氯霉素、普魯卡因青霉素可致精神癥狀發(fā)生。氟喹諾酮類可引起興奮、失眠等， 腎

41、功能不全、原有癲癇史病人應(yīng)用氟喹諾酮類藥物時(shí)尚可發(fā)生抽搐、幻覺等嚴(yán)重反應(yīng)。亞胺培南在上述病人中亦有發(fā)生類似神經(jīng)精神系統(tǒng)反應(yīng)的可能。INH可致周圍神經(jīng)炎。 毒性反應(yīng)對造血系統(tǒng)的損害 氯霉素、磺胺藥、半合成青霉素類、頭孢菌素類有可能引起周圍血象中白細(xì)胞和血小板減少氯霉素所致者為多，嚴(yán)重者可致再生障礙性貧血發(fā)生。應(yīng)嚴(yán)密隨訪周圍血象檢查。某些抗菌藥物可致凝血機(jī)制異?；蛞蚱渌蛞鸪鲅獌A向，如頭孢孟多、拉氧頭孢、頭孢哌酮以及廣譜青霉素類應(yīng)用時(shí)均有可能發(fā)生出血傾向。 毒性反應(yīng)對心血管系統(tǒng)的損害早產(chǎn)兒、新生兒接受過量氯霉素時(shí)可產(chǎn)生周圍循環(huán)哀竭(灰嬰綜合征) ;大劑量林可霉素靜滴時(shí)可引起暈厥、血壓下降，偶有

42、心跳、 呼吸停止;兩性霉素B靜滴時(shí)偶可致心室顫動發(fā)生。某些氟喹諾酮類藥物可引起QT間隙延長并偶可發(fā)生嚴(yán)重的心律紊亂。毒性反應(yīng)骨關(guān)節(jié)損害 四環(huán)素類可致牙齒黃染、牙釉質(zhì)發(fā)育不全及骨骼生長抑制，所有氟喹諾酮類藥物可致幼年動物軟骨損害，在人類中偶可發(fā)生關(guān)節(jié)疼痛及肌鍵炎癥，嚴(yán)重者可發(fā)生肌鍵斷裂、因此上述兩類藥物均不宜在小兒、孕婦、乳婦中應(yīng)用。 過敏反應(yīng) 抗菌藥物可作為半抗原，與體內(nèi)蛋白質(zhì)結(jié)合成全抗原，在體內(nèi)產(chǎn)生特異性抗體，當(dāng)再次接觸該藥時(shí)，即可由于抗原抗體相互作用發(fā)生過敏反應(yīng)。過敏反應(yīng)過敏性休克青霉素所致者最為多見。多發(fā)生在肌注者，皮膚試驗(yàn)時(shí)亦可引起，約70%發(fā)生在注射后5分鐘內(nèi)，表現(xiàn)為胸悶、呼吸困難、

43、血壓下降，嚴(yán)重者昏迷、抽搐、大小便失禁，部分病人尚可出現(xiàn)皮疹。過敏性休克一旦發(fā)生，可危及生命，需立即就地?fù)尵龋?注射腎上腺素、抗組胺藥及腎上腺皮質(zhì)激素，并予輸氧。鏈霉素所致過敏性休克亦較多見， 頭孢菌素類、慶大霉素、四環(huán)素、氯霉素、紅霉素等 偶可引起。 過敏反應(yīng)藥疹及藥物熱多見于青霉素、鏈霉素、氨芐西林、頭孢菌素類及磺胺藥等。藥物熱可與藥疹同時(shí)出現(xiàn)，也可單獨(dú)發(fā)生。 過敏反應(yīng)光敏反應(yīng)也有稱為光毒性者。服藥期間在暴露部位出現(xiàn)皮炎氟喹諾酮類中洛美沙星、培氟沙星等多見。四環(huán)素類抗生素亦可發(fā)生青霉素類、頭孢菌素類、氨基糖甙類、氯霉素等也偶可發(fā)生。 過敏反應(yīng)血管神經(jīng)性水腫多由青霉素所致，偶見于四環(huán)素類、鏈

44、霉素、氯霉素、紅霉素等。如水腫累及呼吸道或腦部時(shí)常危及生命。 過敏反應(yīng)血清病型反應(yīng) 臨床表現(xiàn)與血清病相同，多見于青霉素應(yīng)用者。 二重感染 在長期使用廣譜抗菌藥物病人中多見，人體內(nèi)正常菌群的平衡狀態(tài)受到影響，敏感菌生長被抑制，耐藥菌大量繁殖，發(fā)生菌群交替現(xiàn)象。如機(jī)體免疫功能又受損，優(yōu)勢菌就可致感染發(fā)生，此即為二重感染。二重感染二重感染的常見病原菌有念珠菌屬等真菌、葡萄球菌屬、假單胞菌屬等可引起消化道、肺部、尿路感染、敗血癥等抗菌藥物應(yīng)用后常易發(fā)生腹瀉二重感染在應(yīng)用主要自肝膽系統(tǒng)排出的藥物，如頭孢哌酮、頭孢曲松等時(shí)尤易發(fā)生在抗菌藥相關(guān)腹瀉中部分病例的發(fā)病與艱難梭菌產(chǎn)生的外毒素有關(guān)，治療可予甲硝唑，

45、無效時(shí)亦可用去甲萬古霉素(或萬古霉素) 口服 二重感染二重感染的病原菌常為耐藥菌，多數(shù)病人有嚴(yán)重原發(fā)疾病，以致治療困難因此有指征地使用廣譜抗菌藥，是減少二重感染發(fā)生的重要措施其他不良反應(yīng)1.維生素缺乏癥 廣譜抗生素的應(yīng)用可抑制腸道正常菌群，抑制了維生素B 、K等的合成，可出現(xiàn)口腔 粘膜疹、舌炎、陰道炎、肛門刺激征等。其他不良反應(yīng)2.致畸皮致突變作用 某些抗感染藥物在動物中有致畸或致突變作用。如金剛烷胺、阿糖胞苷、利福平等，在孕婦、乳婦中不宜同用。不良反應(yīng)注意事項(xiàng)臨床應(yīng)密切觀察，盡早發(fā)現(xiàn)，及時(shí)停藥，并予相應(yīng)處理詳細(xì)詢問過敏史對過敏反應(yīng)的預(yù)防尤為重要，凡對青霉素類過敏的病人不宜再次選用此類藥物，包

46、括皮膚試驗(yàn)亦不宜進(jìn)行有磺胺藥或其他藥物所致藥疹等病史者， 需在病史或病歷卡顯著部位標(biāo)明，并禁用該類藥物 各類抗感染藥物簡介 -內(nèi)酰胺類抗生素 各類-內(nèi)酰胺類抗生素的抗菌譜、抗菌作用各不相同對支原體、衣原體等非典型病原均無抗微生物活性均具殺菌作用，對人體重要臟器的毒性低微，則為其共同之處-內(nèi)酰胺類抗生素細(xì)菌對該類藥物耐藥的主要機(jī)制系產(chǎn)生-內(nèi)酰胺酶 近年來細(xì)菌對-內(nèi)酰胺類抗生素耐藥性的增長-內(nèi)酰胺酶抑制劑與-內(nèi)酰胺類抗生素的復(fù)方制劑相繼問世，為治療產(chǎn)酶的所致感染起了重要作用-內(nèi)酰胺類抗生素-內(nèi)酰胺類抗生素另一共同點(diǎn)是均屬時(shí)間依賴性抗生素由于該類藥物中 (除個(gè)別品種外) ，消除半衰期均短，缺乏抗生素

47、后效應(yīng)(PAE)或PAE很短，因此臨床應(yīng)用中需一日多次給藥，使藥物濃度超過該藥對細(xì)菌最低抑菌濃度 (MIC)的時(shí)間（T），即T MIC盡可能長，此不僅能保證臨床療效，且對細(xì)菌的清除，減少耐藥的的產(chǎn)生起重要作用 青霉素類按照其抗菌作用可分為以下幾種類 型: 對需氧革氣陽性菌具抗菌作用的青霉素G、 青霉素V 耐青霉素酶、對產(chǎn)酶葡萄球菌具抗菌活性的耐酶青霉素類，如苯唑西林抗菌譜擴(kuò)大至某些革氣陰性菌(不包括銅綠假單胞菌)的廣譜青霉素類，如氨芐西林對銅綠假單胞菌抗菌作用的青霉素類，如哌拉西林青霉素青霉素目前仍是細(xì)菌性感染的首選藥物或適宜選用藥物: 溶血性鏈球菌、肺炎鏈球菌(對青霉素敏感者) 所致急性扁桃

48、體炎和咽炎、中耳炎、肺炎、猩紅熱、 丹毒、產(chǎn)褥熱、敗血癥、腦膜炎等草綠色鏈球菌和腸球菌心內(nèi)膜炎、梭狀芽孢桿菌所致的破傷風(fēng)、氣性壞疽、炭疽，白喉，也用于流行性腦脊髓膜炎、李斯特菌感染、梅毒、淋病、雅司、回歸熱、鼠咬熱、鉤端螺旋體病、放線菌病等。 青霉素青霉素中介株( PISP)所致感染，仍可加大青霉素劑量應(yīng)用，但為高度耐藥株( PRSP)時(shí)，則不宜再選用青霉素產(chǎn)青霉素酶的淋病奈瑟球菌(PPNG)亦呈增長趨勢，因此已知由PPNG所致感染時(shí)亦不宜選用青霉素金葡菌等葡萄球菌屬細(xì)菌中90% -100%產(chǎn)青霉素酶，對青霉素耐藥，因此青霉素已不宜作為確診 或高度懷疑為葡萄球菌感染的選用藥物，應(yīng)選用耐酶青霉素

49、類 耐青霉素酶青霉素類 用于產(chǎn)青霉素酶，對青霉素呈現(xiàn)耐藥而對耐酶青霉素類呈現(xiàn)敏感的金葡菌屬細(xì)菌感染，主要品種有甲氧西林、苯唑西林、氯唑西林、奈夫西林等近年來甲氧西林或苯唑西林耐藥的葡萄球菌(MRS，ORS)明顯增多，尤其在 醫(yī)院獲得感染分離率高， MRS所致感染則不宜選用此類藥物 氨基青霉素類 主要有氨芐西林和阿莫西林 該類藥物對革蘭陽性球菌和桿菌(包括厭氧菌)的作用與青霉素基本相同， 但氨芐西林對糞腸球菌的作用較青霉素略強(qiáng)氨基青霉素類抗菌譜較青霉素?cái)U(kuò)大， 對革蘭陰性菌流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、百日咳桿 菌、布氏桿菌、部分腸桿菌科細(xì)菌，如奇異變形桿菌、 沙門菌屬、志賀菌屬、大腸埃希菌也具抗菌作

50、用抗銅綠假單胞菌青霉素類包括哌拉西林、阿洛西林、美洛西林、替卡內(nèi)林等用于銅綠假單胞菌、大腸埃希菌、變形桿菌等革氣陰性菌敏感菌株所致敗血癥、呼吸道、尿路、膽道、腹腔、盆腔、皮膚軟組織等感染目前大腸埃希菌等腸桿菌科細(xì)菌對該類藥物耐藥率亦高達(dá)50%以上，銅 綠假單胞菌對哌拉西林耐藥者約30%，同此宜根據(jù)藥敏結(jié)果選用 頭孢菌素類 根據(jù)藥物研制開發(fā)時(shí)間、抗菌譜、 抗菌作用、對-內(nèi)酰胺酶的穩(wěn)定性及藥用作用特點(diǎn)等分為第一、二、三、四代頭孢菌素類。 第一代頭孢菌素類對青霉素酶穩(wěn)定，為多數(shù)革蘭陰性菌產(chǎn)生的-內(nèi)酰胺酶所水解，對金葡菌等葡萄球菌屬呈現(xiàn)耐藥對需氧革氣陰性桿菌作用差，對其產(chǎn)生的-內(nèi)酰胺酶不穩(wěn)定該類藥物有

51、程度不等的腎毒性，并不易透過血腦屏障目前常用注射品種有頭孢唑林、頭孢噻吩第二代頭孢菌素類品種有頭孢呋辛、頭孢替安、頭孢孟多、頭孢尼西和頭孢西丁等透過血腦屏障較第一代頭孢菌素強(qiáng)對革蘭陰性菌較第一代頭孢菌素強(qiáng)，對革蘭陽性菌與第一代頭孢菌素相仿第三代頭孢菌素類 該類藥物常用注射用品種有頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢他啶、頭飽哌酮、頭孢唑肟等，口服者有頭孢克肟、頭孢布烯、頭孢地尼等對需氧革蘭陰性桿菌作用明顯增強(qiáng)對革蘭陽性菌不如第一代頭孢菌素透過血腦屏障較第二代頭孢菌素強(qiáng)第四代頭子包菌素 與第三代頭孢菌素相比，陰溝腸桿菌、產(chǎn)氣腸桿菌等腸桿菌、擰橡酸菌、粘質(zhì)沙雷菌、普魯菲登菌等對其耐藥菌株減少對上述細(xì)菌產(chǎn)生的染

52、色體介導(dǎo)的AmpC酶穩(wěn)定對銅綠假單胞菌亦具抗菌活性，與頭孢他啶相仿。第四代頭孢菌素對葡萄球菌、肺炎鏈球菌(包括青霉素不敏感株P(guān)ISP) 等革蘭陽性球菌作用略強(qiáng)。主要品種有頭孢吡肟 ( cefepime)和頭孢匹羅( cefpirome)。第四代頭但菌素主要用于多重耐藥革蘭陰性桿菌(包括產(chǎn)AmpC酶者) 所致醫(yī)院獲得感染和免疫缺陷者感染，用于PISP所致感染的臨床資料亦在累積中。 碳青霉烯類 有亞胺培南/西司他丁、美羅培南、帕尼培南/倍他米隆，近期在國外上市者有厄他培南( ertapenem )。碳青霉烯類具廣譜抗菌活性，對需氧革蘭陰性菌，如腸桿菌科細(xì)菌具強(qiáng)大抗菌作用，包括產(chǎn)ESBLs和AmpC

53、酶菌株。對不動桿菌屬、銅綠假單胞菌等非發(fā)酵菌亦具良好抗菌作用。 對嗜麥芽窄食單胞菌、黃桿菌等抗菌作用差。其他-內(nèi)酰胺其他-內(nèi)酰胺類氨曲南 屬單環(huán)-內(nèi)酰胺類，該藥抗菌譜窄。 對需氧革蘭陰性桿菌具強(qiáng)大抗菌作用，對需氧革蘭陽性菌、厭氧菌均無作用，對細(xì)菌產(chǎn)生的大多廣譜-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，對ESBLs不穩(wěn)定。該藥與青霉素類、頭孢菌素類間的交叉過敏反應(yīng)發(fā)生率低。氨曲南可用于對其敏感的需氧革蘭陰性菌所致的重癥感染。 其他-內(nèi)酰胺類頭霉素類頭孢美唑、頭孢西丁、頭孢替坦等均屬此類，除抗菌譜、抗菌活性與第二代頭孢菌素類相仿外，其其臨床適應(yīng)證除與第二代頭孢菌素相仿外，尚對脆弱擬桿菌等厭氧菌具良好抗菌作用。其他-內(nèi)酰胺類

54、氧頭孢烯類拉氧頭孢(Iatamoxef， moxalactam)和氟氧頭孢( flomoxef) 其抗菌譜、抗菌活性與第二代頭孢菌素類大致相仿，但由于對多數(shù)腸桿菌科細(xì)菌、脆弱擬桿菌產(chǎn)生的-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，因此對需氧菌、厭氧菌具良好抗菌作用。對銅綠假單胞菌亦具抗菌活性。用于敏感菌所致下呼吸 道感染、腹腔、盆腔感染、腎孟腎炎等獲良好療效。但可能引起凝血功能障礙在臨床應(yīng)用時(shí)需加以注意。其他-內(nèi)酰胺類 -內(nèi)酰胺酶抑制劑與-內(nèi)酰胺類合劑-內(nèi)酰胺酶抑制劑的介入對產(chǎn)酶菌恢復(fù)其抗菌活性，并擴(kuò)大了抗菌譜，使之對脆弱擬桿菌和產(chǎn)酶金葡菌等活性增強(qiáng)。有氨芐西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉維酸、替卡西林/克拉維酸、哌拉西林/

55、三唑巴坦和頭孢哌酮/舒巴坦。后三種合劑的抗菌譜尚包括銅綠假單胞菌。凡包括舒巴坦的合劑對不動桿菌屬的作用增強(qiáng)大環(huán)內(nèi)酯類 大環(huán)內(nèi)酯類臨床分離的肺炎鏈球菌、溶血性鏈球菌紅霉素耐藥率高達(dá)40% - 60%新大環(huán)內(nèi)酯類阿奇霉素、克拉霉素、羅紅霉素?cái)U(kuò)大了抗菌譜，對流感嗜血桿菌、軍團(tuán)菌、支原體、衣原體、結(jié)核分支桿菌以外的分支桿菌作用加強(qiáng)，擴(kuò)大了臨床應(yīng)用范圍，由于口服吸收完全、消除半哀期長等藥代動力學(xué)特點(diǎn)，使其治療劑量減少， 消化道等不良反應(yīng)也明顯減少，提高耐受性，為序貫治療提供條件。 四環(huán)素類 常見病原菌對其耐藥者多見對骨骼、牙齒、肝、腎等臟器的毒性反應(yīng) 限用于立克次體病、布氏桿菌病、支原體、衣原體感染、霍

56、亂、回歸熱等疾病孕婦及8歲以下小兒不宜應(yīng)用該類藥物。半合成四環(huán)素類多西環(huán)素(強(qiáng)力霉素）口服后吸收完全，敏感病原所致輕癥感染亦可應(yīng)用。氯霉素 對其呈現(xiàn)敏感的沙門菌所致傷寒仍可選用該藥尚對脆弱擬桿菌等厭氧菌具良好抗菌作用也易透過血腦屏障，因此可用于敏感菌所致化膿性腦膜炎、腦膿腫等但需注意血液系統(tǒng)毒性反應(yīng)該藥不宜用于輕癥感染，更不可作為預(yù)防用藥林可霉素類 包括林可霉素和克林霉素對金葡菌、肺炎鏈球菌、溶血性鏈球菌等革蘭陽性球菌具良好抗菌作用，對脆弱擬桿菌等厭氧菌亦具抗菌活性。在骨中濃度高，用于金葡菌骨髓炎，也用于厭氧菌感染。克林霉素血藥濃度高于林可霉素，口服吸收亦完全，林可霉素口服吸收不完全。近年來國

57、內(nèi)肺炎鏈球菌、溶血性鏈球菌、金葡菌對該藥呈現(xiàn)耐藥者增多，耐藥率可達(dá)40% - 50%，部分菌株同時(shí)對紅霉素耐藥。耐藥性的增長影響了該類藥藥物的臨床療效。 氨基糖甙類 對需氧革蘭陰性桿菌有強(qiáng)大殺菌作用為革蘭陰性桿者所致重癥感染的選用藥物也作為葡萄球菌、草綠色鏈球菌、腸球菌所致重癥感染，如心內(nèi)膜炎的聯(lián)合用藥由于氨基糖甙類的腎、耳毒性，不宜作為 一線藥應(yīng)用，也不宜無指征地局部應(yīng)用 目前國內(nèi)有品種中以阿米卡星的抗菌活性相對為高，近年來用于臨床的異帕米星對革蘭陰性桿菌作用同阿米卡星相仿或略高 氨基糖甙類氨基糖甙類藥物按PK/PD原則屬濃度依賴性藥物， 因此l日給藥1次，在一些重癥感染中仍需多次給藥心內(nèi)膜

58、炎時(shí)仍需每8小時(shí)給藥1次 應(yīng)進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(TDM)調(diào)整給藥劑量和間期，以達(dá)到個(gè)體化給藥，保障用藥的安全與療效。孕婦、小兒如有明確指征者用該類藥物時(shí)必須行 TDM，無條件進(jìn)行TDM者，不宜使用該類藥物 多肽類 包括萬古霉素、去甲萬古霉素和替考拉寧等糖肽類及多粘菌素、桿菌肽等多肽類萬古霉素和去甲萬古霉素對甲氧西林耐藥葡萄球菌、腸球菌、草綠色鏈球菌等具強(qiáng)大抗菌作用 用于上述細(xì)菌所致的嚴(yán)重感染，如敗血癥、心內(nèi)膜炎、 肺炎等，常需與磷霉素或利福平聯(lián)合應(yīng)用。腸球菌或草綠色鏈球菌心內(nèi)膜炎時(shí)亦需聯(lián)合用藥。萬古霉素及去甲萬古霉素有腎、耳毒性。多肽類近年來國外出現(xiàn)了對萬古霉素呈現(xiàn)耐藥的腸球 菌(VRE) ，尤

59、以屎腸球菌為多見。嚴(yán)格掌握該類藥物適應(yīng)征是減緩耐藥性增 長的關(guān)鍵。美國及歐洲國家已提出在治療艱難辨梭菌腸炎時(shí)，宜首選甲硝唑口服，萬古霉素口服作為備用，以減少其應(yīng)用后出現(xiàn)VRE的機(jī)會。 多肽類萬古霉素和去甲萬古霉素的靜脈給藥有以下適應(yīng)征: 1.對其敏感的甲氧西林耐藥葡萄球菌所致敗血癥、心內(nèi)膜炎、骨髓炎、肺炎、復(fù)雜性皮膚軟組織感染等。 2.青毒素過敏不能應(yīng)用青霉素類或頭孢菌素類，或經(jīng)上述藥物治療無效的嚴(yán)重葡萄球菌感染者。 3.對青霉素過敏的腸球菌、草綠色鏈球菌心內(nèi)膜炎患者。 4.對青霉素過敏的腸球菌、草綠色鏈球菌心內(nèi)膜炎患者。 5.對青霉素過敏或不過敏的血液透析者發(fā)生葡萄球菌屬所致動靜脈分流感染者

60、。 多肽類替考拉寧( teicoplanin)與萬古霉素抗菌譜大致相仿但溶血性葡萄球和部分表皮葡萄球等凝固酶陰性葡萄球菌的作用較萬古霉素為差。替考拉寧的消除半衰期長達(dá)47 - 100小時(shí)，血清蛋白結(jié)合率達(dá) 90%以上，因此自體內(nèi)清除緩慢，主要自腎排泄。該藥的腎、耳毒性較萬古霉素為少見。 多肽類多粘菌素類由于該類藥物腎毒性和神經(jīng)毒性明 確，目前已很少作為全身用藥，主要做局部應(yīng)用。對腸桿菌科細(xì)菌和銅綠假單胞菌具良好抗菌作用，體內(nèi)主要經(jīng)腎排出。目前全身用藥主要為銅綠假單胞菌嚴(yán)重感染者，現(xiàn)應(yīng)用者多為多粘菌素B。 鏈陽性菌素類 奎奴普丁/ 達(dá)福普丁為該藥的主要品種該合劑體外顯示對大多數(shù)多重耐藥革蘭陽性菌