原發(fā)性高血壓病人的護(hù)理

1、第五節(jié)原發(fā)性高血壓病人的護(hù)理高血壓是以體循環(huán)動脈血壓增高為主要表現(xiàn)的臨床綜合征，是多種心血管疾病的危險因素， 并影響心、腦、腎等重要器官，甚至造成其功能衰竭的疾病。發(fā)病率高、危害性大，是心血管疾 病死亡的主要原因之一。目前，我國采用國際統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)：收縮壓A140mmH矯口(或)舒張壓R90mmH和診斷為高血壓。絕大多數(shù)高血壓病人原因不明，稱之為原發(fā)性高血壓， 又稱高血壓病，占高血壓發(fā)病率90%以上；另有不足 5%病人，血壓升高是某些疾病的一種表現(xiàn)，有明確而獨(dú)立的原因，稱繼發(fā)性高 血壓。繼發(fā)性高血壓以腎性高血壓最常見，可由急、慢性腎小球腎炎，腎動脈狹窄，多囊腎等引 起，其次為內(nèi)分泌性，見于嗜銘細(xì)

2、胞瘤、原發(fā)性醛固酮增多癥等。不同地區(qū)、不同種族高血壓的 發(fā)病率不同，50年代以來我國進(jìn)行的 3次普查結(jié)果顯示，高血壓患病率呈明顯上升趨勢。流行病學(xué)調(diào)查還顯示，在我國城市發(fā)病率高于農(nóng)村，北方高于南方，并隨著年齡的增加而增高。血壓的調(diào)節(jié)是個復(fù)雜的過程，主要取決于心排血量和外周阻力，凡是影響心排血量和外周血 管阻力的因素都能影響血壓。原發(fā)性高血壓的病因和發(fā)病機(jī)制尚未完全明了，目前多認(rèn)為在一定 的遺傳背景下，由于多種后天環(huán)境因素作用使正常血壓調(diào)節(jié)機(jī)制發(fā)生障礙，而導(dǎo)致血壓升高。 精神神經(jīng)學(xué)說：在外因刺激下致大腦皮質(zhì)興奮與抑制平衡失調(diào)，交感神經(jīng)活動增強(qiáng)，引起全身小 動脈痙攣，血管阻力升高。腎素血管緊張素系

3、統(tǒng)(RAS):由于動脈痙攣，腎素分泌增加，將肝內(nèi)產(chǎn)生的血管緊張素原水解為血管緊張素I(AT1),再經(jīng)血管緊張素轉(zhuǎn)化酶(ACE)的作用轉(zhuǎn)化為血管緊張素n (AT2),其有強(qiáng)烈的收縮血管作用；近年發(fā)現(xiàn)組織中的RAS自成系統(tǒng)，對高血壓的形成可能有重要作用；另一方面血管緊張素又刺激腎上腺皮質(zhì)球狀帶，使醛固酮分泌增加，致鈉 水潴留、血容量增加，血壓進(jìn)一步升高。胰島素抵抗：部分病人胰島素水平明顯增高，可使腎 對鈉再吸收增加和交感神經(jīng)活性升高，而使血壓升高；且同時有糖尿病、肥胖等。在發(fā)病機(jī)制中 占重要地位。鈉攝入過多學(xué)說：流行病學(xué)調(diào)查和臨床觀察顯示，鹽的攝人與高血壓的發(fā)生關(guān)系 密切，尤其是遺傳性鈉運(yùn)轉(zhuǎn)缺陷的

4、病人；某些影響鈉排出的因子，如心鈉素等也可能參與高血壓 的形成。其他因素：肥胖，吸煙，過量飲酒，低鈣、低鉀和低動物蛋白膳食，久坐少動的生活 方式等。原發(fā)性高血壓的治療目標(biāo)：降低血壓至正常范圍，防止和減少心腦血管及腎臟并發(fā)癥，降低 病死率和致殘率。治療方法包括兩大類。.非藥物治療包括限制鈉鹽攝入，減輕體重，適量運(yùn)動，心理調(diào)適，限制或戒除煙酒。適 用于各級高血壓病人。1級高血壓如無糖尿病、靶器官損害的病人應(yīng)以此為主要治療。.藥物治療藥物降壓應(yīng)緩慢平穩(wěn)，一旦使用，則需長期、甚至終身服用。目前推薦6類藥物：利尿劑：如氫氯曝嗪、味塞米、螺內(nèi)酯、氨苯蝶咤、阿米洛利等。3受體阻滯劑：如普蔡洛爾、美托洛爾每次

5、、阿替洛爾、比索洛爾、卡維地洛等。鈣通道阻滯劑：如硝苯地平、尼 群地平、氨氯地平、非洛地平、拉西地平等。血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI):卡托普利、依那普利、雷米普利、培味普利等。血管緊張素n受體阻滯劑：氯沙坦、然沙坦、伊貝沙坦等。 a 1受體阻滯劑：哌吵嗪、特拉哇嗪等。上述藥物應(yīng)根據(jù)病人的具體情況選用，合并冠心病者 可選3受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑和ACEI;伴心衰者選 ACEI、利尿劑；對合并糖尿病或腎功能輕度損害者選 ACEI;對脂質(zhì)代謝異常者選 a 1受體阻滯劑。一種藥物未能滿意降壓時可更換另一 種藥物或聯(lián)合用藥，常用的藥物組合：ACEI和利尿劑；ACEI和鈣通道阻滯劑；鈣通道阻滯劑與

6、3受體阻滯劑等。原發(fā)性高血壓是慢性病，發(fā)展緩慢，如能得到合理的治療，一般預(yù)后良好，否則易發(fā)生靶器 官損害。一旦靶器官損害嚴(yán)重或發(fā)生高血壓急癥或有多個危險因素存在，則預(yù)后較差。腦血管病 是最常見的死亡原因，其次是心力衰竭和腎衰竭?！咀o(hù)理評估】（一）健康史應(yīng)了解有無明顯的家族史，注意發(fā)病年齡（40歲以后發(fā)病率明顯增多，尤其是收縮壓增高明顯）、飲食量及鹽和脂類攝人量，是否從事注意力高度集中的職業(yè)，是否長期處于對視覺、聽覺 形成慢性刺激的環(huán)境， 有無長期精神緊張、 憂郁和心理應(yīng)激的情況， 有無煙酒嗜好，是否超重等。（二）身體狀況. 一般表現(xiàn)原發(fā)性高血壓起病隱襲，病程緩慢，早期多無癥狀，或有頭痛、頭暈、

7、心悸、 注意力不集中、煩躁、易怒、失眠、乏力等，癥狀輕重與血壓升高程度未必一致，很多病人于體 檢時方被發(fā)現(xiàn)。血壓早期波動，以后逐漸明顯而持久。體檢時可聽到主動脈瓣區(qū)第2心音亢進(jìn)、收縮期雜音或收縮早期喀喇音，以及頭頸部動脈搏動。.并發(fā)癥（后期表現(xiàn)）隨著病程進(jìn)展，血壓持久增高，可有心、腦、腎等靶器官損害。在我 國以心、腦血管并發(fā)癥最為常見。心：可引起心肌肥厚、擴(kuò)大，發(fā)生心室“重構(gòu)”，稱高血壓心臟病，最終導(dǎo)致充血性心力衰竭；高血壓促進(jìn)動脈粥樣硬化的發(fā)生和發(fā)展，常同時合并有冠心 病，發(fā)生心絞痛、心肌梗死、心律失常等。腦：可并發(fā)多種急性腦血管疾病，如腦出血、短暫 性腦缺血發(fā)作、腦血栓形成，以及腦循環(huán)急性

8、障礙所致的高血壓腦病等。腎：由于進(jìn)行性腎硬 化，出現(xiàn)蛋白尿及腎功能損害。.高血壓急癥指在短期（數(shù)小時至數(shù)日）內(nèi)血壓急劇增高，并伴有心、腦、腎等損害的危急 狀態(tài)。惡性高血壓：多見于中、青年，發(fā)病急驟，血壓顯著升高（舒張壓維持在130140mmHg或更高），有頭痛、乏力、視力減退、眼底出血、滲出、視神經(jīng)乳頭水腫，可在短期內(nèi)出現(xiàn)心、 腦、腎的嚴(yán)重?fù)p害，死亡原因常是腎衰竭。高血壓危象：在高血壓病程中，由于全身小動脈的 暫時陛強(qiáng)烈痙攣，周圍血管阻力明顯增加， 致血壓急驟上升，以收縮壓升高為主，出現(xiàn)劇烈頭痛、 煩躁、氣急、胸悶、視力模糊等，并常伴有交感神經(jīng)功能亢進(jìn)癥狀，甚至有心絞痛、肺水腫等。高血壓腦病：

9、病程中血壓突然或明顯升高，發(fā)生急性腦循環(huán)功能障礙，引起腦水腫，顱內(nèi)壓增 高，出現(xiàn)一系列神經(jīng)癥狀，如劇烈頭痛、嘔吐、神志改變，或有暫時性偏癱、失語、偏身感覺障 礙、視神經(jīng)乳頭水腫等。.高血壓分類和危險度分層（1）高血壓分類：血壓增高達(dá)到高血壓標(biāo)準(zhǔn)，并除外繼發(fā)性高血壓者，即可診斷原發(fā)性高血 壓。1999年世界衛(wèi)生組織和國際高血壓學(xué)會 （WHb ISH）提出了新的高血壓分類標(biāo)準(zhǔn) （見書表3- 2）,我國現(xiàn)已采用。（2）高血壓危險度分層：血壓的高低并不能完全決定高血壓病人病情的嚴(yán)重程度和預(yù)后，應(yīng) 結(jié)合病人的心血管疾病危險因素及合并的靶器官損害進(jìn)行危險度分層。危險因素包括：吸煙、高脂血癥、糖尿病、年齡

10、60歲、男性或絕經(jīng)期后女性、心血管病家 族史。靶器官損害及合并的臨床疾病包括：心臟疾?。ㄗ笮氖曳蚀?、心絞痛、心肌梗死、既往曾接受冠狀動脈旁路手術(shù)、心力衰竭 ）、腦血管疾?。X卒中或短暫性腦缺血發(fā)作 ）、腎臟疾?。ǖ鞍?尿或血肌酊升高）、周圍動脈疾病、高血壓視網(wǎng)膜病變（大于或等于出級）。危險度分層：低度危險組：高血壓1級，不伴有上列危險因素。 治療以改善生活方式為主， 如6個月后無效，再給藥物治療。中度危險組：高血壓 1級伴12個危險因素或高血壓 2級 不伴有或伴有不超過 2個危險因素者。治療除改善生活方式外，給予藥物治療。高度危險組：高血壓l2級伴至少3個危險因素者，必須藥物治療。極高危險組：

11、高血壓3級或高血壓1 2級伴靶器官損害及相關(guān)的臨床疾病者（包括糖尿?。?，必須盡快給予強(qiáng)化治療。（三）心理社會資料病人常有情緒不穩(wěn)定，煩躁、情感脆弱的性格特點(diǎn)。發(fā)病后容易緊張、焦慮。當(dāng)癥狀加重， 影響工作和生活，尤其是治療不當(dāng)或治療效果不佳時，易出現(xiàn)煩躁、抑郁、失眠。有心、腦、腎 后期并發(fā)癥者，會郁郁寡歡、喪失信心，甚至出現(xiàn)恐懼心理。（四）實(shí)驗(yàn)室及其他檢查. X線胸片動脈可迂曲、擴(kuò)張或左心室增大。.心電圖可有左室肥大、缺血性改變或心律失常。.超聲心動圖左室肥厚、增大，舒縮功能障礙。.動態(tài)血壓監(jiān)測記錄 24小時動態(tài)血壓可測定白晝和夜間各時間段血壓的平均值，能較敏感、客觀地反映實(shí)際血壓水平。對診斷“

12、白大衣高血壓”（即在診所內(nèi)血壓升高，而在診所外血壓正常）、發(fā)作性高血壓和低血壓、了解血壓的變異性和晝夜節(jié)律、指導(dǎo)治療和判斷預(yù)后都有一定的 價值。目前采用以下參照標(biāo)準(zhǔn)：正常24小時平均血壓值130/80mmHg白晝均值135/85mmHg夜間均值125/75mmHg夜間血壓均值比白晝降低 10%。.生化檢查血膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白及血糖可增高，高密度脂蛋白降低。后期 可有肌酊、尿素氮增高。評估重點(diǎn)：家族史、生活方式、職業(yè)及工作環(huán)境等；何時確診為高血壓及血壓值，是否 有或曾有頭痛、頭暈等癥狀，癥狀的出現(xiàn)有無誘因，是否服藥及藥名、劑量、效果，有無靶器官 損害等?！咀o(hù)理診斷及合作性問題】.疼痛

13、：頭痛與血壓升高及顱內(nèi)壓升高有關(guān)。.焦慮與血壓高使日常生活受影響及治療效果不理想有關(guān)。.有受傷的危險與血壓過高或降壓過度有關(guān)。.營養(yǎng)失調(diào)：高于機(jī)體需要量與攝人熱量過多、缺少運(yùn)動有關(guān)。.潛在并發(fā)癥：高血壓急癥、心功能不全、急性腦血管病、視網(wǎng)膜病變、腎功能不全。【護(hù)理目標(biāo)】.頭痛減輕或消失。.焦慮減輕或消失。.血壓維持在正常水平，未發(fā)生意外傷害。.能建立良好的生活方式，合理膳食。【護(hù)理措施】. 一般護(hù)理合理安排休息和工作：充分的休息和睡眠，可以使身心松弛，血壓下降，避 免高血壓急癥的發(fā)生。病室保持安靜，光線柔和；避免精神刺激、情緒激動，減少失眠；給病人 安排輕工作，避免突擊性的工作和過度勞累，血壓

14、增高時臥床休息。飲食：改善飲食結(jié)構(gòu)，平 衡飲食?？刂瓶偀崃?，少食脂肪及動物內(nèi)臟，多食蔬菜、水果、豆類、牛奶，適當(dāng)補(bǔ)充動物蛋白 質(zhì)，以魚類為主，保證食物中有足夠的鉀、鈣、鎂，食鹽量控制在每日6g左右，限酒、戒煙。保持大便通暢：用力排便會增加動脈血壓和心肌耗氧量，血壓驟升可致腦血管意外，心肌耗氧 量增加可誘發(fā)心絞痛、心肌梗死，所以要保持大便通暢，養(yǎng)成定時大便的習(xí)慣，適當(dāng)增加蔬菜、 水果、高纖維食物的攝入，適量運(yùn)動，按摩腹部，增加腸蠕動，必要時給予大便軟化劑或緩瀉劑 或灌腸。老年病人血管調(diào)節(jié)反應(yīng)差，蹲便時間過長后突然站起可發(fā)生腦缺血而暈倒、甚至猝死，故應(yīng)指導(dǎo)采用坐便。.運(yùn)動護(hù)理運(yùn)動可減輕肥胖，輔助降

15、壓，改善臟器功能、提高活動耐力，減輕胰島素抵抗， 改善心理狀態(tài)。運(yùn)動要適量適度，持之以恒，循序漸進(jìn)。提倡有氧運(yùn)動，強(qiáng)度低、有節(jié)奏、不中 斷、持續(xù)時間長，常見的運(yùn)動方式包括步行、慢跑、游泳、騎車、打太極拳、跳健身舞、做健身 操等。運(yùn)動中病人的心率要達(dá)到“有效心率范圍”，即（220 年齡）X 60%80%,或運(yùn)動到病人年齡+心率=170為宜（如55歲的人運(yùn)動到心率 115次/分）。每次30分鐘左右。避免競技性、力 量性運(yùn)動，以避免損傷和引起嚴(yán)重心、腦血管并發(fā)癥。運(yùn)動中如出現(xiàn)心慌、氣促、頭暈、極度疲 乏，應(yīng)立即停止。.心理護(hù)理緊張、抑郁、情緒激動及精神創(chuàng)傷可使交感神經(jīng)興奮，腎上腺素分泌增強(qiáng)，血 壓升

16、高。因此減少壓力，保持良好的心理狀態(tài)對病人十分重要。了解和熟悉病人的性格特征及有 關(guān)社會心理因素，當(dāng)病人情緒變化時，與病人進(jìn)行治療性接觸，給病人以直接的心理援助；在血 壓控制后，根據(jù)病人的性格特點(diǎn)，結(jié)合疾病的有關(guān)知識，進(jìn)行解釋和心理疏導(dǎo)，提出改變不良性 格的方法。協(xié)助病人訓(xùn)練自我控制能力，避免情緒激動，并能在激動時及時自我調(diào)整情緒，使心 態(tài)平和、輕松、穩(wěn)定，盡可能保持良好適應(yīng)性。.病情觀察最重要的病情觀察內(nèi)容是觀察血壓變化和用藥后的降壓反應(yīng)。同時，應(yīng)注意觀 察有無高血壓急癥和心、腦、腎等靶器官受損的征象，如劇烈頭痛、嘔吐、煩躁，心悸、氣急、 胸悶、心絞痛、肺水腫，視力模糊、神志改變、暫時性偏癱

17、、失語、偏身感覺障礙等；一旦出現(xiàn)， 應(yīng)立即報告醫(yī)生，并配合處理和護(hù)理。.用藥護(hù)理遵醫(yī)囑準(zhǔn)確給藥；告知病人必須堅持長期用藥，即使血壓降至理想水平后， 也應(yīng)服用維持量；叮囑老年病人，服藥期間改變體位要緩慢，以免發(fā)生意外；注意觀察藥物 的副作用（見書表3- 3）。.高血壓急癥的護(hù)理絕對臥床休息，可取半臥位或抬高床頭，安定情緒，避免不良刺激 和不必要活動，避免用力呼吸或用力排便；取得病人配合，連接好心電、血壓、呼吸監(jiān)護(hù)儀。 保持呼吸道通暢，吸氧45L/min。迅速建立靜脈通道， 遵醫(yī)囑使用降壓藥，一般首選硝普鈉， 需現(xiàn)配現(xiàn)用、避光靜脈滴注，每 510分鐘測血壓1次，據(jù)血壓變化隨時調(diào)節(jié)滴速，降壓不宜太

18、快太低，以免發(fā)生腦供血不足和腎血流量下降，如出現(xiàn)心悸、頭痛、出汗、煩躁不安、胸骨后疼 痛，應(yīng)立即停止靜滴。此外，也可舌下含服硝苯地平應(yīng)急降血壓。腦水腫需用甘露醇時，滴速 要快，并防止外滲。嚴(yán)密觀察病情變化，尤其要注意血壓、神志、脈搏、心律、瞳孔、尿量的 改變。對躁動病人進(jìn)行護(hù)理約束，防止墜床；抽搐病人注意防止唇舌咬傷。【護(hù)理評價】.頭痛等癥狀是否減輕，頭頸部動脈搏動及視神經(jīng)乳頭水腫是否消失。.失眠、緊張、易怒等癥狀是否好轉(zhuǎn)，情緒是否穩(wěn)定。.頭暈是否消失，視力模糊、意識改變、感覺及運(yùn)動障礙是否好轉(zhuǎn)，血壓是否逐步降至正 常范圍，有無發(fā)生損傷。.能否建立合理的生活方式，合理攝食、均衡營養(yǎng)，血糖、膽固醇、甘油三酯是否下降， 體重是否逐步恢復(fù)正常?！窘】抵笇?dǎo)】向社區(qū)人群宣傳原發(fā)性高血壓的有關(guān)知識，包括病因、誘因、臨床表現(xiàn)、治療方法等，以提 高對原發(fā)性高血壓的知曉率，進(jìn)而獲得人群中較高的控制率和治療率。讓病人了解原發(fā)性高血壓雖病因不明，難以徹底治愈，但通過調(diào)整生活方式和服用降壓藥物，