COPD病例分析講稿

1、關(guān)于COPD病例分析第一張，PPT共一百一十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月病例患者，男性，70歲。有重度吸煙史，吸煙指數(shù)2040，已戒煙5年。反復(fù)咳嗽咳痰20余年，活動(dòng)后心累氣促10余年，再發(fā)加重伴發(fā)熱1周。體檢：T38.2,R22次/分，P90次/分，Bp130/85 mmHg 神志清楚，精神萎靡，呼吸促，半臥位，口唇紫紺，頸軟，頸靜脈充盈，桶狀胸，兩肺呼吸音減低，可聞及粗濕羅音，心率90，律不齊，可聞及早搏，1分鐘約6次，未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛。雙下肢輕度壓陷性水腫。輔助檢查：胸片示慢性支氣管炎，肺氣腫征；肺功能示：FEV145%,FEV1/FVC50。第二張，PPT共一百一十頁(yè)，創(chuàng)作

2、于2022年6月診斷？慢性阻塞性肺疾病急性加重期（重度） 慢性肺源性心臟病 第三張，PPT共一百一十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月診斷依據(jù)？病史、體征 肺功能FEV145%,FEV1/FVC50第四張，PPT共一百一十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月COPD的定義什么是COPD? COPD是一種具有氣流受限特征的可以預(yù)防和治療的疾病，氣流受限不完全可逆、呈進(jìn)行性發(fā)展，與肺部對(duì)香煙煙霧等有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)。COPD主要累及肺臟，但也可引起全身(或稱肺外)的不良效應(yīng)。第五張，PPT共一百一十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月COPD的定義 肺功能檢查對(duì)確定氣流受限有重要意義。在吸入支氣管舒張劑后，第一秒

3、用力呼氣容積(FEV1)用力肺活量(FVC)70表明存在氣流受限，并且不能完全逆轉(zhuǎn)。慢性咳嗽、咳痰常先于氣流受限許多年存在；但不是所有有咳嗽、咳痰癥狀的患者均會(huì)發(fā)展為COPD。部分患者可僅有不可逆氣流受限改變而無慢性咳嗽、咳痰癥狀。第六張，PPT共一百一十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月COPD的危險(xiǎn)因素營(yíng)養(yǎng)感染社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀態(tài)基 因肺臟生長(zhǎng)與發(fā)育第七張，PPT共一百一十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月COPD發(fā)病機(jī)制 氣道炎癥 氧化應(yīng)激 蛋白酶/抗蛋白酶失衡第八張，PPT共一百一十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月病理生理炎癥 氣流受限小氣道疾病 氣道炎癥 氣道重建肺實(shí)質(zhì)破壞 肺泡牽拉作用消失 彈性回縮力下降第九張，PP

4、T共一百一十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月病理生理 不可逆因素 氣道纖維化性狹窄肺泡破壞使彈性回縮力減弱 肺泡支撐破壞使小氣道關(guān)閉 可逆因素支氣管內(nèi)炎癥細(xì)胞的聚集、 粘液的分泌和血漿滲出物中央和外周氣道平滑肌的收縮運(yùn)動(dòng)時(shí)肺動(dòng)態(tài)充氣過度氣流受限的不完全可逆第十張，PPT共一百一十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月臨床表現(xiàn)1病史特征：(1)吸煙史：長(zhǎng)期大量吸煙史。(2)職業(yè)性、環(huán)境有害物質(zhì)接觸史：(3)家族史：COPD 家族聚集傾向。(4)發(fā)病年齡及好發(fā)季節(jié)：中年發(fā)病，好發(fā) 于秋冬寒冷季節(jié)，反復(fù)呼吸道感染及急性加重史。隨病情進(jìn)展，急性加重愈漸頻繁。(5)慢性肺原性心臟病史：出現(xiàn)低氧血癥和(或)高碳酸血癥，并發(fā)慢性

5、肺原性心臟病和右心衰竭。第十一張，PPT共一百一十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月臨床表現(xiàn)2癥狀：(1)慢性咳嗽：首發(fā)癥狀。初起咳嗽呈間歇性，早晨較重，后早晚或整日均有咳嗽，但夜間咳嗽并不明顯。少數(shù)病例咳嗽不伴咳痰。少數(shù)病例雖有明顯氣流受限、但無咳嗽癥狀。(2)咳痰：咳嗽后通?？壬倭筐ひ盒蕴?，部分患者在清晨較多；合并感染時(shí)痰量增多，常有膿性痰第十二張，PPT共一百一十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月臨床表現(xiàn)(3)氣短或呼吸困難： 標(biāo)志性癥狀，焦慮不安的主要原因，早期于勞力時(shí)出現(xiàn)，后漸加重，日?；顒?dòng)甚至休息時(shí)也感氣短。 (4)喘息和胸悶： 不是特異性癥狀。部分患者，特別是重度患者有喘息；胸部緊悶感通常于勞力后發(fā)

6、生，與呼吸費(fèi)力、肋間肌等容性收縮有關(guān)。第十三張，PPT共一百一十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月臨床表現(xiàn)(5)全身性癥狀：COPD 伴有全身性癥狀，體重下降、食欲減退、外周肌肉萎縮和功能障礙、精神抑郁和(或)焦慮等。合并感染時(shí)咳血痰或咯血。第十四張，PPT共一百一十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月臨床表現(xiàn)3體征：早期體征不明顯。疾病進(jìn)展后體征(1)視診及觸診：胸廓形態(tài)異常：胸部過度膨脹、前后徑增大、腹上角增寬及腹部膨凸等；呼吸變淺，頻率增快，輔助呼吸肌如斜角肌及胸鎖乳突肌參加呼吸，重癥可見胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)；縮唇呼吸；前傾坐位；低氧血癥者出現(xiàn)粘膜及皮膚紫紺，右心衰竭者下肢水腫、肝臟增大。 第十五張，PPT共一百一十

7、頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月臨床表現(xiàn) (2) 叩診： 肺過度充氣使心濁音界縮小，肺肝界降低,肺叩診呈過度清音。 (3) 聽診： 兩肺呼吸音可減低，呼氣相延長(zhǎng),平靜呼吸時(shí)可聞干性啰音，兩肺底或其他肺野可聞濕啰音；心音遙遠(yuǎn)，劍突部心音較清晰響亮。第十六張，PPT共一百一十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月COPD的診斷暴露于危險(xiǎn)因子煙草職業(yè)室內(nèi)/室外污染肺功能測(cè)定癥狀咳嗽咳痰呼吸困難第十七張，PPT共一百一十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月COPD的診斷 肺功能檢查是 COPD 診斷與評(píng)估的金標(biāo)準(zhǔn) 特點(diǎn)：標(biāo)準(zhǔn)化，可重復(fù)和較客觀FEV1（第一秒用力呼氣容積）/FVC（用力肺活量） 70%，F(xiàn)EV1 均為使用支氣管擴(kuò)張劑后

8、，說明氣流受阻，并不完全可逆。第十八張，PPT共一百一十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月COPD的診斷 *哮喘、無氣流限制的慢性支氣管炎、肺氣腫不屬于COPD *不是所有咳嗽、咳痰癥狀患者均會(huì)發(fā)展為COPD *已知病因或具有特異病理改變的并有氣流受限疾病，如肺結(jié)核、囊性纖維化、DPB、閉塞性細(xì)支氣管炎不屬于 COPD第十九張，PPT共一百一十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月COPD嚴(yán)重程度分級(jí)COPD嚴(yán)重度分級(jí)是基于氣流受限的程度，目前分為4級(jí)。氣流受限是診斷COPD的主要指標(biāo)，也反映了病理改變的嚴(yán)重度。FEVl下降與氣流受限有很好的相關(guān)性，F(xiàn)EVl的變化是嚴(yán)重度分級(jí)的主要依據(jù)。結(jié)合臨床癥狀及合并癥的程度 第

9、二十張，PPT共一百一十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月疾病嚴(yán)重程度分期特征I：輕度COPDFEV1/FVC 70 %FEV1 80%預(yù)計(jì)值 II：中度COPDFEV1/FVC 70%50% FEV1 80%預(yù)計(jì)值 III：重度COPDFEV1/FVC 70%30% FEV1 50%預(yù)計(jì)值 IV：非常嚴(yán)重COPDFEV1/FVC 70%FEV1 30%預(yù)計(jì)值COPD嚴(yán)重程度分級(jí)第二十一張，PPT共一百一十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月COPD嚴(yán)重程度分級(jí)I級(jí)：輕度COPD，特征為輕度氣流受限（FEV1/FVC70% 但FEV180% 預(yù)計(jì)值），通?？砂橛谢虿话橛锌人?、咳痰。此時(shí)，患者本人未不認(rèn)識(shí)到自己的肺功

10、能是異常的。II級(jí)：中度COPD，特征為氣流受限進(jìn)一步惡化（50% FEV180% 預(yù)計(jì)值）并伴有癥狀的進(jìn)展和氣短，運(yùn)動(dòng)后氣短更為明顯。此時(shí)，由于呼吸困難或疾病的加重，患者常常會(huì)去醫(yī)院就診。第二十二張，PPT共一百一十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月COPD嚴(yán)重程度分級(jí)III 級(jí)：重度COPD，特征為氣流受限更進(jìn)一步惡化（30%FEV150% 預(yù)計(jì)值），氣短加劇，反復(fù)出現(xiàn)急性加重，影響患者的生活質(zhì)量。IV 級(jí)：極重度COPD，特征為嚴(yán)重的氣流受限（FEV130% 預(yù)計(jì)值）或者合并有慢性呼吸衰竭?；颊叩纳钯|(zhì)量明顯下降，如果出現(xiàn)急性加重則可能有生命危險(xiǎn)。第二十三張，PPT共一百一十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6

11、月FEV1 %分級(jí)的優(yōu)缺點(diǎn)優(yōu)勢(shì)不足簡(jiǎn)單，客觀不能反映COPD的系統(tǒng)性損害可操作性、可重復(fù)性好與患者呼吸困難相關(guān)性差反映COPD對(duì)肺通氣功能的損害變化與患者健康狀況相關(guān)性差其變化率可反映病情的進(jìn)展前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，呼吸困難程度及生活質(zhì)量評(píng)分更能準(zhǔn)確預(yù)測(cè)患者預(yù)后與患者預(yù)后相關(guān)第二十四張，PPT共一百一十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月COPD嚴(yán)重程度分級(jí)* FEV1預(yù)計(jì)值對(duì)反映COPD嚴(yán)重程度、健康狀況及病死率有用;* 但 FEV1并不能完全反映COPD復(fù)雜的嚴(yán)重情況;* 除 FEV1以外，已證明體重指數(shù)（BMI）和呼吸困難分級(jí)在預(yù)測(cè)COPD生存率等方面有意義。第二十五張，PPT共一百一十頁(yè)，創(chuàng)作于2022

12、年6月COPD嚴(yán)重程度分級(jí)FEV1：反映氣流阻塞（obstruction）的指標(biāo)，呼吸困難（Dyspnea）分級(jí)：作為癥狀的指標(biāo)，BMI（體重指數(shù)）：作為反映營(yíng)養(yǎng)狀況的指標(biāo)，6分鐘步行距離：運(yùn)動(dòng)耐力（exercise）的指標(biāo)，四方面綜合起來建立一個(gè)多因素分級(jí)系統(tǒng)（BODE）?？筛娴谋菷EV1更好的反映COPD預(yù)后的標(biāo)準(zhǔn)。 第二十六張，PPT共一百一十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月B 體塊指數(shù)（Body Mass Index）BMI 體重 /（身高）2 體重（Kg） 身高（m）BMI 2121第三十一張，PPT共一百一十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月COPD分期 COPD 急性加重期是指患者出現(xiàn)超越日常

13、狀況的持續(xù)惡化，并需改變基礎(chǔ) COPD的常規(guī)用藥者，通常在疾病過程中，患者短期內(nèi)咳嗽、咳痰、氣短和(或)喘息加重，痰量增多，呈膿性或黏膿性，可伴發(fā)熱等炎癥明顯加重的表現(xiàn)。 第三十二張，PPT共一百一十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月COPD分期 穩(wěn)定期則指患者咳嗽、咳痰、氣短等癥狀穩(wěn)定或癥狀輕微。第三十三張，PPT共一百一十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月鑒別診斷第三十四張，PPT共一百一十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月COPD與慢性支氣管炎、肺氣腫的聯(lián)系與區(qū)別慢性支氣管炎是指在除外慢性咳嗽的其他已知原因后，患者每年咳嗽、咳痰3個(gè)月以上，并連續(xù)2年者 。肺氣腫則指肺部終末細(xì)支氣管遠(yuǎn)端氣腔出現(xiàn)異常持久的擴(kuò)張，并伴有肺

14、泡壁和細(xì)支氣管的破壞而無明顯的肺纖維化。 第三十五張，PPT共一百一十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月COPD與慢性支氣管炎、肺氣腫的聯(lián)系與區(qū)別有不完全可逆氣流受限慢性支氣管炎肺氣腫COPD慢性支氣管炎肺氣腫無不完全可逆氣流受限無不完全可逆氣流受限COPDCOPD第三十六張，PPT共一百一十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月COPD與支氣管哮喘聯(lián)系與區(qū)別 雖然哮喘與 COPD都是慢性氣道炎癥性疾病，但二者的發(fā)病機(jī)制不同，臨床表現(xiàn)以及對(duì)治療的反應(yīng)性也有明顯差異。大多數(shù)哮喘患者的氣流受限具有顯著的可逆性，是其不同于 COPD的一個(gè)關(guān)鍵特征；但是，部分哮喘患者隨著病程延長(zhǎng)，可出現(xiàn)較明顯的氣道重塑，導(dǎo)致氣流受限的可逆性

15、明顯減小，臨床很難與COPD相鑒別。 COPD和哮喘可以發(fā)生于同一位患者；而且，由于二者都是常見病、多發(fā)病，這種概率并不低。第三十七張，PPT共一百一十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月需要進(jìn)行哪些檢查？第三十八張，PPT共一百一十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月實(shí)驗(yàn)室檢查及其他監(jiān)測(cè)指標(biāo)1肺功能檢查：判斷氣流受限的客觀指標(biāo)，重復(fù)性好，對(duì)診斷、嚴(yán)重度評(píng)價(jià)、疾病進(jìn)展、預(yù)后及治療反應(yīng)等均有重要意義。 氣流受限程度判斷： （1）FEVl （2）FEVlFVC之比 (FEVlFVC%)的降低值。第三十九張，PPT共一百一十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月實(shí)驗(yàn)室檢查及其他監(jiān)測(cè)指標(biāo)FEVlFVC%是一項(xiàng)敏感指標(biāo)，可檢出輕度氣流受限。

16、FEVl占預(yù)計(jì)值的百分比是中、重度氣流受限的良好指標(biāo)，變異性小，易操作，為COPD肺功能檢查的基本項(xiàng)目。吸入支氣管擴(kuò)張劑后FEVlFVC70，可確定為不能完全可逆的氣流受限。第四十張，PPT共一百一十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月實(shí)驗(yàn)室檢查及其他監(jiān)測(cè)指標(biāo)2胸部X線檢查：目的：確定肺部并發(fā)癥及與其他疾病(如肺間 質(zhì)纖維化、肺結(jié)核等)鑒別。早期胸片：無明顯變化，后期胸片：肺紋理增多、紊亂等非特征性改變；第四十一張，PPT共一百一十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 主要 X 線征： 肺過度充氣： 肺容積增大，胸腔前后徑增長(zhǎng)，肋骨走向變平，肺野透亮度增高，橫膈位置低平，心臟懸垂狹長(zhǎng)，肺門血管紋理呈殘根狀，肺野外周血

17、管紋理纖細(xì)稀少等。實(shí)驗(yàn)室檢查及其他監(jiān)測(cè)指標(biāo)第四十二張，PPT共一百一十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月實(shí)驗(yàn)室檢查及其他監(jiān)測(cè)指標(biāo) 肺氣腫和肺大泡形成。 COPD 晚期并發(fā)肺動(dòng)脈高壓和肺原性心臟病：右心增大的X線征；肺動(dòng)脈圓錐膨；肺門血管影擴(kuò)大；右下肺動(dòng)脈增寬等。第四十三張，PPT共一百一十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月實(shí)驗(yàn)室檢查及其他監(jiān)測(cè)指標(biāo)3胸部CT檢查：不作為常規(guī)檢查。 HRCT對(duì)辨別小葉中心型或全小葉型肺氣腫及確定肺大皰的大小和數(shù)量有很高的敏感性和特異性， 可預(yù)計(jì)肺大皰切除或外科減容手術(shù)等的效果。第四十四張，PPT共一百一十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月實(shí)驗(yàn)室檢查及其他監(jiān)測(cè)指標(biāo)4血?dú)鈾z查： FEVl40預(yù)計(jì)值

18、時(shí)或呼吸衰竭或右心衰竭者應(yīng)做血?dú)夥治觥?表現(xiàn)為輕、中度低氧血癥。隨疾病進(jìn)展低氧血癥加重，出現(xiàn)高碳酸血癥。 呼吸衰竭的血?dú)庠\斷標(biāo)準(zhǔn)： 靜息狀態(tài)海平面吸空氣時(shí)動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)60 mm Hg伴或不伴動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaC02)50 mm Hg。第四十五張，PPT共一百一十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月實(shí)驗(yàn)室檢查及其他監(jiān)測(cè)指標(biāo)5其他實(shí)驗(yàn)室檢查：低氧血癥：PaO255 mm Hg時(shí)，血紅蛋白及紅 細(xì)胞可增高，紅細(xì)胞壓積55診 斷為紅細(xì)胞增多癥。并發(fā)感染：痰涂片可見大量中性白細(xì)胞，痰培養(yǎng)： 常見為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡 他莫拉菌、肺炎克雷伯桿菌等。第四十六張，PPT共一百一十頁(yè)，創(chuàng)作于202

19、2年6月COPD的治療穩(wěn)定期治療急性加重期治療第四十七張，PPT共一百一十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月COPD穩(wěn)定期的治療治療目的1減輕癥狀，阻止病情發(fā)展。2緩解或阻止肺功能下降。3改善活動(dòng)能力，提高生活質(zhì)量。4降低病死率。第四十八張，PPT共一百一十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月COPD穩(wěn)定期的治療教育藥物治療非藥物治療支氣管擴(kuò)張劑糖皮質(zhì)激素抗生素其它藥物康復(fù)治療氧療通氣支持外科手術(shù)第四十九張，PPT共一百一十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月教育對(duì)于所有的慢性疾病來說，教育都是基本的治療手段 通過教育可以改善患者用藥技巧，提高自身處理疾病的能力，提高生活質(zhì)量讓患者能夠了解COPD疾病的本質(zhì)、疾病進(jìn)展的危險(xiǎn)因素

20、、并獲得合理的治療方案第五十張，PPT共一百一十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月教育的內(nèi)容 督促戒煙 使患者了解有關(guān)COPD及病理生理的知 識(shí) 掌握一般和某些特殊的治療方法 學(xué)會(huì)自我控制病情的技巧，如腹式呼吸和縮 唇呼吸鍛煉等 了解去醫(yī)院就診的時(shí)機(jī) 社區(qū)醫(yī)生定期隨訪管理第五十一張，PPT共一百一十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月教育的形式簡(jiǎn)單的散發(fā)宣傳資料開展有關(guān)COPD知識(shí)的講座專門培訓(xùn)患者掌握特殊技巧的會(huì)議 第五十二張，PPT共一百一十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月COPD藥物治療藥物治療是COPD各種治療方法的基礎(chǔ)藥物治療可以預(yù)防和控制癥狀，降低急性加重的頻率和程度，改善生活質(zhì)量和活動(dòng)耐量，但目前還沒有藥物能

21、夠改變肺功能進(jìn)行性下降這一趨勢(shì)第五十三張，PPT共一百一十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月COPD穩(wěn)定期的整體治療原則由于COPD通常是進(jìn)行性發(fā)展的，因此COPD的治療應(yīng)該是根據(jù)疾病的嚴(yán)重程度，逐步增加治療如果無明顯副作用或病情惡化，應(yīng)在同一水平維持長(zhǎng)期的規(guī)律治療（這與哮喘的升降階梯治療有所不同）不同患者對(duì)治療的反應(yīng)不同，應(yīng)該嚴(yán)密的監(jiān)測(cè)以確保治療目標(biāo)能實(shí)現(xiàn)藥物治療應(yīng)該按一定順序排列，以便根據(jù)疾病的嚴(yán)重程度來選擇合適的治療方案第五十四張，PPT共一百一十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月常用藥物2激動(dòng)劑抗膽堿藥茶堿類糖皮質(zhì)激素其它藥物： 流感疫苗、1抗胰蛋白酶、抗生素、 祛痰藥、抗氧化劑、免疫調(diào)節(jié)劑第五十五張，P

22、PT共一百一十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月COPD藥物治療的新策略口服與吸入：首選吸入短效與長(zhǎng)效：推薦長(zhǎng)效 規(guī)律使用單用與聯(lián)合：主張聯(lián)合用藥全身用藥與霧化吸入糖皮質(zhì)激素： 以霧化吸入為好不能以支氣管舒張?jiān)囼?yàn)預(yù)示治療效果不能僅依FEV1改善判斷治療效果第五十六張，PPT共一百一十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月支氣管舒張劑支氣管舒張劑可以松弛支氣管平滑肌，改善肺的排空，減少肺動(dòng)態(tài)充氣過度，緩解氣流受限，提高生活質(zhì)量。是控制COPD癥狀的主要治療措施（A類證據(jù)）但支氣管舒張劑不能使所有患者的FEV1得到改善，不會(huì)改變疾病的預(yù)后（B類證據(jù)）短期按需應(yīng)用可緩解癥狀，長(zhǎng)期規(guī)律應(yīng)用可預(yù)防和減輕癥狀，增加運(yùn)動(dòng)耐量第五十

23、七張，PPT共一百一十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月支氣管舒張劑2激動(dòng)劑抗膽堿藥茶堿類療效好，副作用少吸入口服與口服相比，吸入劑副作用少,因此多首選吸入治療如何選擇？or第五十八張，PPT共一百一十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月支氣管舒張劑短效長(zhǎng)效吸入長(zhǎng)效支氣管舒張劑更為方便，而且效果更好，但費(fèi)用高（A類證據(jù)）單獨(dú)用藥聯(lián)合用藥與只單獨(dú)增加一種藥物的劑量相比，聯(lián)合用藥可以改善療效，減少副作用第五十九張，PPT共一百一十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月“支氣管擴(kuò)張劑”指南的變更定期用短效支氣管舒張劑較為便宜，但不如長(zhǎng)效制劑方便規(guī)律使用2激動(dòng)劑可能會(huì)出現(xiàn)受體密度下調(diào)，導(dǎo)致效應(yīng)減低規(guī)律應(yīng)用長(zhǎng)效支氣管舒張劑，不僅更方便，而

24、且效果更好（A類證據(jù)） 對(duì)于II-IV級(jí)患者，如按需使用短效制劑仍無法控制癥狀，推薦規(guī)律應(yīng)用長(zhǎng)效支氣管舒張劑規(guī)律使用2激動(dòng)劑不會(huì)出現(xiàn)效應(yīng)減低（A類證據(jù)）觀點(diǎn)的改變1997年我國(guó)指南2006年GOLD第六十張，PPT共一百一十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月“支氣管擴(kuò)張劑”指南的變更支氣管擴(kuò)張劑是控制COPD癥狀的最主要治療措施短期、按需應(yīng)用可緩解癥狀長(zhǎng)期規(guī)律應(yīng)用可預(yù)防和減輕癥狀及急性發(fā)作2006年GOLD2007年我國(guó)呼吸學(xué)會(huì)第六十一張，PPT共一百一十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月2受體激動(dòng)劑藥理作用機(jī)制 通過激動(dòng)氣道的2受體，激活腺苷酸環(huán)化酶，使細(xì)胞內(nèi)的環(huán)磷腺苷（cAMP）含量增加，游離鈣離子減少，從而

25、松弛支氣管平滑肌第六十二張，PPT共一百一十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月短效2受體激動(dòng)劑沙丁胺醇、特布他林常作為“救急”藥物，按需使用數(shù)分鐘，1530min達(dá)高峰46小時(shí)12噴(100g/噴),不超過812噴/24h肌肉震顫、心動(dòng)過速氣霧劑、片劑名 稱在COPD中的應(yīng)用起效時(shí)間 藥效持續(xù)時(shí)間 如何使用 有何副作用 現(xiàn)有劑型第六十三張，PPT共一百一十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月長(zhǎng)效2受體激動(dòng)劑福莫特羅規(guī)律使用，藥效不會(huì)減低（A類證據(jù)）35分鐘12小時(shí)以上4.59g,每日2次干粉劑名 稱在COPD中的應(yīng)用起效時(shí)間 藥效持續(xù)時(shí)間 如何使用 現(xiàn)有的劑型第六十四張，PPT共一百一十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月使用

26、2受體激動(dòng)劑注意事項(xiàng)高血壓、心臟病、甲亢患者使用時(shí)要注意不良反應(yīng)：骨骼肌震顫、心動(dòng)過速、心律失常、失眠、頭痛等COPD患者使用可有一過性PaO2下降可發(fā)生低血鉀（尤其在與噻嗪類利尿劑合用時(shí) ）第六十五張，PPT共一百一十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月抗膽堿能藥物作用機(jī)制：正常氣道有一定的膽堿能張力， 使氣道輕微收縮 在COPD，氣道狹窄，同樣程度的膽堿能張力會(huì)導(dǎo)致氣道阻力明顯增加抗膽堿藥通過阻斷乙酰膽堿和M受體的結(jié)合而發(fā)揮效應(yīng)正常 COPD乙酰膽堿迷走神經(jīng)張力增高 抗膽堿能藥 氣道阻力 1 / 半徑4第六十六張，PPT共一百一十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月短效抗膽堿藥異丙托溴銨治療基礎(chǔ)用藥十余分鐘，慢于

27、2激動(dòng)劑3090分鐘達(dá)高峰68小時(shí)，長(zhǎng)于2激動(dòng)劑24噴(20g/噴)，每天34次口干、口苦、口中金屬味，青光眼發(fā)作（少見）非選擇性M-R拮抗劑名 稱在COPD中的應(yīng)用作用機(jī)制起效時(shí)間 藥效持續(xù)時(shí)間 如何使用 有何副作用 現(xiàn)有劑型氣霧劑第六十七張，PPT共一百一十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月長(zhǎng)效抗膽堿藥規(guī)律應(yīng)用長(zhǎng)效抗膽堿藥可以改善生活質(zhì)量，減少COPD急性加重頻率和改善肺康復(fù)訓(xùn)練的效果名 稱在COPD中的應(yīng)用作用機(jī)制藥效持續(xù)時(shí)間 如何使用 噻托溴銨治療基礎(chǔ)用藥24小時(shí)以上18g，每天1次M3-R、M1-R拮抗劑第六十八張，PPT共一百一十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月茶堿類藥物藥理作用機(jī)制減少細(xì)胞內(nèi)環(huán)磷酸

28、腺苷的分解，降低支氣管平滑肌張力抑制炎性介質(zhì)和細(xì)胞因子的釋放興奮呼吸中樞增強(qiáng)膈肌收縮力改善心搏血量，擴(kuò)張全身和肺血管第六十九張，PPT共一百一十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月使用茶堿類藥物注意事項(xiàng)較常見副作用：頭痛、失眠、燒心、惡心、腹痛較嚴(yán)重的副作用：心律失常、癲癇大發(fā)作茶堿的治療劑量和中毒劑量相近，并且受其它很多因素影響。因此需要監(jiān)測(cè)血漿茶堿濃度：安全濃度6-15ug/ml5g/ml，有治療作用15g/ml，副作用明顯增加第七十張，PPT共一百一十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月影響茶堿代謝的因素老年人持續(xù)發(fā)熱心功能不全肝功能損害大環(huán)內(nèi)酯類、氟喹諾酮類、西咪替丁、口服避孕藥等藥物血藥濃度 吸煙、飲酒抗驚

29、厥藥、利福平等血藥濃度 第七十一張，PPT共一百一十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月支氣管舒張劑的聯(lián)合應(yīng)用聯(lián)合應(yīng)用：不同藥理機(jī)制和不同作用時(shí)間增加支氣管舒張的程度減少藥物副作用與各自單用相比，聯(lián)合應(yīng)用短效2激動(dòng)劑和抗膽堿藥可使FEV1獲得更大、更持久的改善 ( A類證據(jù)）第七十二張，PPT共一百一十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月糖皮質(zhì)激素氣道炎癥COPD哮喘糖皮質(zhì)激素一線用藥療效肯定療效不甚理想抗炎藥物第七十三張，PPT共一百一十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月糖皮質(zhì)激素總體評(píng)價(jià)糖皮質(zhì)激素在COPD治療中的作用不像在哮喘治療中那么重要糖皮質(zhì)激素在COPD穩(wěn)定期的應(yīng)用僅限于部分有適應(yīng)癥的患者 第七十四張，PPT共一百

30、一十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月口服糖皮質(zhì)激素對(duì)于穩(wěn)定期COPD患者，各指南均不推薦長(zhǎng)期口服糖皮質(zhì)激素治療( A類證據(jù)）療效尚無定論副作用多（尤其是激素性肌病 ）對(duì)于COPD患者，目前不推薦常規(guī)進(jìn)行短期（2周）口服糖皮質(zhì)激素試驗(yàn)性治療，來判斷患者對(duì)長(zhǎng)期吸入糖皮質(zhì)激素的效果第七十五張，PPT共一百一十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月吸入糖皮質(zhì)激素穩(wěn)定期COPD患者吸入激素的適應(yīng)證僅適合于FEV150%預(yù)計(jì)值（III級(jí)和IV級(jí)）并且有臨床癥狀以及反復(fù)加重的患者（A類證據(jù)）第七十六張，PPT共一百一十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月吸入糖皮質(zhì)激素評(píng)價(jià)對(duì)有適應(yīng)證的患者，長(zhǎng)期吸入激素可以減少急性加重的頻率，改善生活質(zhì)量（A

31、類證據(jù)） ，降低各種原因所致的死亡率。但突然中斷吸入激素治療在一些患者會(huì)導(dǎo)致急性加重長(zhǎng)期規(guī)律吸入激素不能改善COPD患者肺功能的進(jìn)行性下降第七十七張，PPT共一百一十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月吸入糖皮質(zhì)激素有關(guān)吸入激素的劑量-反應(yīng)關(guān)系以及長(zhǎng)期使用的安全性問題還不清楚。在目前所有的臨床研究中都選用的是中-大劑量吸入激素TORCH研究：TOwards a Revolution in COPD Health，針對(duì)COPD患者健康的革命 常用的吸入糖皮質(zhì)激素及其劑量換算第七十八張，PPT共一百一十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月聯(lián)合吸入糖皮質(zhì)激素 2激動(dòng)劑聯(lián)合吸入激素和2激動(dòng)劑比各自單用效果更好 （A類證據(jù)）目

32、前已經(jīng)有布地奈德/福莫特羅、氟替卡松/沙美特羅兩種聯(lián)合劑型第七十九張，PPT共一百一十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月激素與2受體激動(dòng)劑之間的相互作用2-受體 激素促進(jìn)2-受體合成及表達(dá)激素受體激素抗炎作用 2-激動(dòng)劑增強(qiáng)激素受體核移位（預(yù)激活）2-受體激動(dòng)劑支氣管擴(kuò)張作用第八十張，PPT共一百一十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月使用糖皮質(zhì)激素注意事項(xiàng)局部副作用：聲音嘶啞咽喉部不適全身副作用骨骼骨密度減低骨折眼白內(nèi)障青光眼皮膚變薄瘀斑腎上腺抑制別忘了用藥后漱口口咽部霉菌感染第八十一張，PPT共一百一十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 IV級(jí): 極重度 III級(jí): 重度 II級(jí): 中度 I級(jí): 輕度FEV1/FVC 7

33、0% 50% FEV1 80% predictedFEV1/FVC 70% 30% FEV1 50% predictedFEV1/FVC 70% FEV1 30% predictedor FEV1 50% predicted 伴有慢性呼吸衰竭規(guī) 律 使 用 一 種 或 多 種 長(zhǎng) 效 支 氣 管 擴(kuò) 張 劑康 復(fù) 治 療反復(fù)急性發(fā)作，可吸入糖皮質(zhì)激素如有慢性呼吸衰竭,可長(zhǎng)期氧療 考慮手術(shù)治療 積 極 控 制 危 險(xiǎn) 因 素; 流 感 疫 苗 按 需 應(yīng) 用 短 效 支 氣 管 擴(kuò) 張 劑 FEV1/FVC 80% predicted根據(jù)疾病的嚴(yán)重程度選擇治療方案第八十二張，PPT共一百一十頁(yè)，

34、創(chuàng)作于2022年6月其它藥物治療疫苗 祛痰藥（粘液溶解劑） 抗氧化劑 免疫調(diào)節(jié)劑 鎮(zhèn)咳藥 抗生素中藥 第八十三張，PPT共一百一十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月疫苗流感疫苗可以減輕COPD的嚴(yán)重程度和降低死亡率（A類證據(jù)） ?？擅磕杲o予1次（秋季）或2次（秋、冬季）推薦使用含有殺死的或活的、無活性的病毒疫苗，應(yīng)每年根據(jù)預(yù)測(cè)的病毒種類制備。這對(duì)老年COPD患者更有效第八十四張，PPT共一百一十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月祛痰藥（粘液溶解劑）常用藥物有：鹽酸氨溴索、乙酰半胱氨酸誤區(qū)：長(zhǎng)期應(yīng)用祛痰藥真的有利于氣道引流通暢嗎？研究顯示：除少數(shù)痰液粘稠的患者獲效外，總的來說效果并非十分確切在目前研究基礎(chǔ)上，對(duì)CO

35、PD穩(wěn)定期患者，不推薦常規(guī)應(yīng)用祛痰藥（D類證據(jù)） 第八十五張，PPT共一百一十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月抗氧化劑COPD氣道炎癥使氧化負(fù)荷加重，促使COPD的病理生理變化研究顯示，使用抗氧化劑，如N-乙酰半胱氨酸，可以降低COPD反復(fù)加重頻率，因此推薦該藥可用于反復(fù)發(fā)生急性加重的患者（B類證據(jù)）第八十六張，PPT共一百一十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月免疫調(diào)節(jié)劑免疫調(diào)節(jié)劑對(duì)降低COPD急性加重嚴(yán)重程度、減少急性加重頻率可能具有一定的作用但其長(zhǎng)期效果尚未得到證實(shí)，因此目前尚不推薦作為常規(guī)使用 第八十七張，PPT共一百一十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月鎮(zhèn)咳藥對(duì)于COPD來說，咳嗽有時(shí)是件很麻煩的事誤區(qū)：COPD

36、患者應(yīng)該長(zhǎng)期使用鎮(zhèn)咳藥嗎？咳嗽具有明顯的保護(hù)性作用因此，在COPD穩(wěn)定期，不推薦常規(guī)應(yīng)用鎮(zhèn)咳藥（D類證據(jù)） 第八十八張，PPT共一百一十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月抗生素研究證實(shí)，長(zhǎng)期應(yīng)用抗生素對(duì)預(yù)防COPD的急性加重沒有效果基于目前的資料，除了用于治療COPD感染性加重以及其它明確細(xì)菌性感染，在COPD穩(wěn)定期，不推薦常規(guī)應(yīng)用抗生素治療（A類證據(jù)） 第八十九張，PPT共一百一十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月非藥物治療康復(fù)治療 氧療通氣支持 外科治療第九十張，PPT共一百一十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月康復(fù)治療各階段COPD患者均可從康復(fù)治療中獲益， 有效的肺康復(fù)治療計(jì)劃的最短時(shí)間為6周 改善活動(dòng)耐量（A類證

37、據(jù)）減輕呼吸困難程度（A類證據(jù)）提高生活質(zhì)量（A類證據(jù)）降低住院率及縮短住院時(shí)間（A類證據(jù)）減少COPD所致的焦慮和抑郁（A類證據(jù)）提高生存率（B類證據(jù)）第九十一張，PPT共一百一十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月康復(fù)治療的內(nèi)容呼吸生理治療營(yíng)養(yǎng)支持教 育幫助患者咳嗽，促進(jìn)分泌物清除縮唇呼吸鍛煉，幫助克服急性呼吸困難等措施體重指數(shù)下降是影響COPD死亡率的一個(gè)獨(dú)立 的危險(xiǎn)因素少食多餐，增加熱卡，要求達(dá)到理想體重同時(shí)避免過高碳水化合物飲食，以免產(chǎn)生過多 CO2 肌肉訓(xùn)練全身性運(yùn)動(dòng)：步行、趴樓、踏車呼吸肌鍛煉：腹式呼吸鍛煉等精神治療第九十二張，PPT共一百一十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月氧療COPD穩(wěn)定期患者進(jìn)

38、行長(zhǎng)期氧療可以改善生存率。并對(duì)血流動(dòng)力學(xué)、運(yùn)動(dòng)能力、肺臟機(jī)械力學(xué)、及精神狀態(tài)均有益處一般經(jīng)鼻導(dǎo)管吸氧，流量12L/min，15h/d長(zhǎng)期氧療主要適用于IV級(jí)COPD患者，具體適應(yīng)征為：PaO255mmHg或SaO288%，有或沒有高碳酸血癥PaO2在55-60mmHg或SaO255%）第九十三張，PPT共一百一十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月通氣支持目前無創(chuàng)通氣在穩(wěn)定期COPD中的應(yīng)用還存在爭(zhēng)議，缺乏足夠的證據(jù)對(duì)COPD合并阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(OSAS)的患者使用無創(chuàng)通氣具有較好的效果對(duì)于明顯CO2潴留（PaCO2 52mmHg）的患者，尤其是夜間存在缺氧的患者，從無創(chuàng)通氣中獲益最大而對(duì)于CO

39、2 潴留不明顯者，盡管其氣流阻塞很嚴(yán)重，但由于夜間低通氣和睡眠障礙發(fā)生的機(jī)率少，并且這類患者呼吸肌疲勞問題不突出，因而無創(chuàng)通氣的效果并不明顯第九十四張，PPT共一百一十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月外科治療肺大皰切除術(shù)肺減容術(shù)（LVRS）肺移植可緩解局部咯血、感染、胸痛等癥狀，使周圍受壓肺組織重新充氣膨脹主要是通過切除部分肺組織，從而減少肺充氣過度，改善呼吸肌做功；還可以增加肺彈性回縮力，改善呼氣流速手術(shù)適應(yīng)癥包括：FEV150mmHg;繼發(fā)肺動(dòng)脈高壓第九十五張，PPT共一百一十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月COPD急性加重期的治療 一些研究認(rèn)為急性發(fā)作時(shí)細(xì)菌負(fù)荷增加近來的研究顯示急性加重最常見菌株為流感

40、嗜血桿菌，肺炎鏈球菌和卡他莫拉氏菌在同一患者感染同一細(xì)菌時(shí)，菌株發(fā)生改變第九十六張，PPT共一百一十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月COPD患者急性加重期病原菌分層組 別病原微生物抗生素I級(jí)及級(jí)COPD急性加重流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、卡他莫拉菌等青霉素、內(nèi)酰胺酶酶抑制劑(阿莫西林克拉維酸)、大環(huán)內(nèi)酯類(阿奇霉素、克拉霉素、羅紅霉素等)、第1代或第2代頭孢菌素(頭孢呋辛、頭孢克洛)、多西環(huán)素、左氧氟沙星等，一般可口服級(jí)及級(jí)COPD急性加重 無銅綠假單孢菌感染危險(xiǎn)因素流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷白菌、大腸桿菌、腸桿菌屬等內(nèi)酰胺酶抑制劑、第二代頭孢菌素(頭孢呋辛)、氟喹諾酮類(左氧氟沙星、莫西沙星、加替沙星)、第三代頭孢菌素(頭孢曲松、頭孢噻肟)等級(jí)及級(jí)COPD急性加重有銅綠假單孢菌感染危險(xiǎn)因素以上細(xì)菌及銅綠假單孢菌第三代頭孢菌素(頭孢他啶)、頭孢哌酮舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦、亞胺培南、美洛培南等，也可聯(lián)合用氨基糖苷類、氟喹諾酮類(環(huán)丙沙星等)第九十七張，PPT共一百一十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月院外治療對(duì)于COPD加重早期，病情