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文檔簡(jiǎn)介

1、醫(yī)療保險(xiǎn)職工生育保險(xiǎn)知識(shí)一、醫(yī)療保險(xiǎn)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)城鄉(xiāng)居民住院基本醫(yī)療保險(xiǎn)居民門(mén)診基本醫(yī)療保險(xiǎn)保險(xiǎn)費(fèi)職工醫(yī)保居民住院醫(yī)保繳費(fèi)基數(shù)上年度市在崗職工月平均工資80%730元/年在職職工單位繳費(fèi)基數(shù)5.6%/月1.本市戶籍居民。區(qū)、鎮(zhèn)(街道)財(cái)政472元/年,居民個(gè)人258元/年;特殊群體全部由財(cái)政或慈善基金負(fù)擔(dān)。2.異地務(wù)工人員的子女,全部由個(gè)人承擔(dān)。個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)2%/月靈活就業(yè)人員個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)7.6%/月職工醫(yī)保個(gè)人賬戶以繳費(fèi)基數(shù)的一定比例按月劃入: 1. 在職職工(含靈活就業(yè)人員):2.8%。 2. 退休人員:3%。享受條件職工醫(yī)保居民住院醫(yī)保1. 在職職工自辦理參保手續(xù)之日起連續(xù)參保繳

2、費(fèi)滿90天后開(kāi)始享受;2. 退休人員滿25年(本地10年)醫(yī)保年限的。1. 年度申報(bào)的,不設(shè)等待期;2. 中途參保的,等待期90天納入醫(yī)保核報(bào)范圍藥品目錄 廣東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄。分甲類、乙類藥品。診療項(xiàng)目 檢查、化驗(yàn)、治療、醫(yī)用材料醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn) 生活服務(wù)設(shè)施。床位45元/天基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇職工醫(yī)保居民住院醫(yī)保醫(yī)院級(jí)別在職退休/住院起付標(biāo)準(zhǔn)(元/次)一級(jí)400300400二級(jí)600500600三級(jí)120010001200住院(含家庭病床)報(bào)銷比例(%)一級(jí)9810090二級(jí)909375三級(jí)858552惡性腫瘤、心腦疾病手術(shù)治療以及肝、腎和骨髓移植住院的基金支付90%

3、惡性腫瘤、心腦疾病手術(shù)治療以及肝、腎和骨髓移植住院的,報(bào)銷比例增加10個(gè)百分點(diǎn)(一級(jí)醫(yī)院除外)門(mén)診特定病種報(bào)銷比例(%)758070惡性腫瘤(放療、化療、熱療)、慢性腎功能不全透析、器官移植術(shù)后抗排斥治療、造血干細(xì)胞移植后(抗宿主病及感染的治療)、丙肝-聚乙二醇干擾素治療及血友?。蜃又委煟┌?0%比例支付至限額標(biāo)準(zhǔn)生育待遇在領(lǐng)失業(yè)待遇、傷殘退休、靈活就業(yè)的人員)的女性參保人,一次性生育醫(yī)療補(bǔ)貼:陰式分娩3000元、剖宮產(chǎn)及雙胎以上妊娠分娩5000元一次性生育醫(yī)療補(bǔ)貼。陰式分娩1000元,剖宮產(chǎn)及雙胎以上妊娠分娩1500元年度累計(jì)最高支付限額30萬(wàn)元/年度。20萬(wàn)元/年度。大病保險(xiǎn)待遇支付

4、范圍一個(gè)社保年度內(nèi),納入大病保險(xiǎn)保障范圍個(gè)人自付部分的醫(yī)療費(fèi)用納入大病保險(xiǎn)保障范圍(1)在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)院發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付醫(yī)療費(fèi)用,按100%納入(2)經(jīng)市內(nèi)二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)院轉(zhuǎn)診并經(jīng)社保機(jī)構(gòu)核準(zhǔn),到市外定點(diǎn)醫(yī)院發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付醫(yī)療費(fèi)用,按100%納入(3)經(jīng)社保機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)到市外定點(diǎn)醫(yī)院發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付醫(yī)療費(fèi)用,按70%納入(4)經(jīng)社保機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)到市外非定點(diǎn)醫(yī)院發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付醫(yī)療費(fèi)用,按50%納入(5)未經(jīng)社保機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)自行到市外醫(yī)院住院的,大病保險(xiǎn)資金不予賠付支付比例(%)累計(jì)超過(guò)2萬(wàn)元(含)至5萬(wàn)元的部分60累計(jì)超過(guò)5萬(wàn)元(含)至10萬(wàn)元的部分70累計(jì)超過(guò)10萬(wàn)元(含)以上的部分8

5、0年度最高支付限額20萬(wàn)元/年度基本醫(yī)療保險(xiǎn)與大病保險(xiǎn)關(guān)系 不納入范圍費(fèi)用自費(fèi)1. 住院總費(fèi)用 納入范圍費(fèi)用 報(bào)銷比例醫(yī)保基金支付2.(納入范圍費(fèi)用起付標(biāo)準(zhǔn)) (1報(bào)銷比例)自付大病保險(xiǎn) 二、居民門(mén)診醫(yī)保藥品范圍:廣東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診統(tǒng)籌用藥范圍 西藥:543種 中成藥:325種 民族藥:10種 兒童用藥:西藥25種、中成藥35種共938種診療項(xiàng)目: 血常規(guī)、尿常規(guī)、糞便常規(guī)、X光透視(胸、腹)、空腹血糖、肝功能兩項(xiàng)、腎功能兩項(xiàng)、陰道分泌物檢查、尿HCG定性(尿妊娠試驗(yàn))、心電圖檢查、陰道灌洗上藥、直接眼底鏡檢查、門(mén)診肌注費(fèi)(除一次性耗材)、靜脈注射費(fèi)(除一次性耗材)、門(mén)診輸液注射費(fèi)(除一次

6、性耗材)、皮下或皮內(nèi)注射、超聲霧化吸入、肛門(mén)鏡檢、肛門(mén)指檢等。報(bào)銷比例 門(mén)診使用報(bào)銷范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用,按定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的級(jí)別報(bào)銷: 一級(jí):75% 二級(jí):60% 門(mén)診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)禪城區(qū):4家社區(qū)服務(wù)中心、16家醫(yī)院一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu): 禪城區(qū)人民醫(yī)院、張槎醫(yī)院、同濟(jì)醫(yī)院、環(huán)市醫(yī)院、向陽(yáng)醫(yī)院、瀾石醫(yī)院、永安醫(yī)院、蘇李秀英醫(yī)院、市皮膚病防治所、南莊鎮(zhèn)(街道)社區(qū)服務(wù)中心(站)、祖廟街道社區(qū)服務(wù)中心(站)、石灣鎮(zhèn)街道社區(qū)服務(wù)中心(站)、張槎街道社區(qū)服務(wù)中心(站)二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu): 市二醫(yī)院、市婦幼保健院、禪城區(qū)中心醫(yī)院、市三醫(yī)院、市四醫(yī)院、市五醫(yī)院、市口腔醫(yī)院。三、職工生育保險(xiǎn)生育保險(xiǎn)待遇:生育醫(yī)療費(fèi)用生育津貼保

7、險(xiǎn)費(fèi)生育保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位按照本單位職工工資總額的0.9%按月繳納,生育保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)最低不低于本市上年度在崗職工月平均工資的75%,最高不高于本市上年度在崗職工月平均工資的300%,職工個(gè)人不繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)。在領(lǐng)失業(yè)金待遇人員、靈活就業(yè)人員、辦理傷殘退休手續(xù)的工傷職工不參保。生育醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)療范圍:省藥品目錄、佛山市職工生育保險(xiǎn)診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍管理暫行辦法等。不設(shè)起付線和報(bào)銷比例。市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)院即時(shí)結(jié)算。享受條件:參保繳費(fèi)達(dá)賬次月1日起懷孕、分娩的醫(yī)療費(fèi)用:產(chǎn)檢、分娩、妊娠合并癥和并發(fā)癥計(jì)劃生育的醫(yī)療費(fèi)用:宮內(nèi)節(jié)育器放置或取出、輸卵管或輸精管結(jié)扎或復(fù)通手術(shù)、人流、引產(chǎn)等其他法律法規(guī)規(guī)定2種

8、待遇: 生育醫(yī)療費(fèi)用和生育津貼3類人群:?jiǎn)挝宦毠ぃ荷t(yī)療費(fèi)用和生育津貼失業(yè)人員、靈活就業(yè)人員、辦理傷殘退休手續(xù)的工傷職工:不參保(但參職工醫(yī)保);職工醫(yī)保生育醫(yī)療費(fèi)3000元/5000元(佛府200764號(hào)),職工醫(yī)保基金支付;不享受生育津貼參保職工未就業(yè)配偶:無(wú)參保;按居民醫(yī)保生育補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)1000元/1500元(佛府辦2009151號(hào)),生育基金支付;不享受生育津貼3個(gè)時(shí)期(單位職工):生育醫(yī)療費(fèi)用分3個(gè)時(shí)期不同標(biāo)準(zhǔn)支付:追溯期:2011年7月-2012年12月 生育醫(yī)療3000/5000元過(guò)渡期:2013年1月-3月 分娩3000/5000元;孕16周以上流產(chǎn)/終止妊娠,報(bào)生育醫(yī)療(零星

9、報(bào)銷);合并癥、并發(fā)癥,按醫(yī)保報(bào)銷執(zhí)行期:2013年4月起生育津貼享受條件:參保達(dá)賬、累計(jì)滿12個(gè)月假期天數(shù):分娩:產(chǎn)假98天,難產(chǎn)加15天(2012年4月28日前分娩的,生育產(chǎn)假為90天,難產(chǎn)增加30天);多胞胎的,每多1胎加15天流產(chǎn)(引產(chǎn)):4個(gè)月的流產(chǎn)15天;4個(gè)月的42天計(jì)劃生育手術(shù):宮內(nèi)節(jié)育器放置3天、取出1天;皮下埋植劑放置術(shù)3天、取出術(shù)3天;輸卵管結(jié)扎21天;輸精管結(jié)扎7天。同時(shí)兩種手術(shù)的,合并計(jì)算。生育津貼計(jì)算方法:生育津貼基數(shù)21.75假期內(nèi)“工作日”天數(shù),其中: 基數(shù):用人單位上年度職工月平均工資。 追溯期的基數(shù):2472元 假期內(nèi)“工作日”天數(shù):假期天數(shù)除以7,商數(shù)乘以

10、5再加余數(shù)(余數(shù)大于5時(shí)取5)。例子: 某女職工在2013年7月剖宮產(chǎn)一嬰兒,其單位上年度職工月平均工資為3000元。則生育津貼待遇計(jì)算如下: 產(chǎn)假天數(shù):98(正常產(chǎn)假)+15(難產(chǎn)假)113(天) 生育假期周數(shù):113716余1 生育津貼金額:300021.75(165+1)11172.41(元)生育保險(xiǎn)待遇人群參保狀態(tài)生育保險(xiǎn)待遇追溯期過(guò)渡期執(zhí)行期醫(yī)療費(fèi)津貼醫(yī)療費(fèi)津貼醫(yī)療費(fèi)津貼職工參生育3000或5000元1.分娩3000或5000元2.16周及以上流產(chǎn)的:按生育醫(yī)療報(bào)銷3.合并癥、并發(fā)癥:按職工醫(yī)保報(bào)銷按生育醫(yī)療報(bào)銷靈活、失業(yè)、工傷不參生育,參醫(yī)保3000或5000元X3000或5000

11、元X3000或5000元X非就業(yè)配偶均無(wú)參1000或1500元X1000或1500元X1000或1500元X四、醫(yī)保就醫(yī)管理在市內(nèi)或市外聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)院住院入院三個(gè)工作日內(nèi),時(shí)持本人身份證到醫(yī)院出入院處辦理入院登記手續(xù)(在領(lǐng)失業(yè)待遇人員尚須提供佛山市失業(yè)保險(xiǎn)待遇核發(fā)證)。出院時(shí)持本人身份證、入院登記表到出入院處辦理醫(yī)保結(jié)算手續(xù)。屬于個(gè)人自付的費(fèi)用,由個(gè)人直接與醫(yī)院結(jié)算;屬于醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的費(fèi)用,由社保局與醫(yī)院結(jié)算。出院時(shí)因個(gè)人原因未在醫(yī)院辦理醫(yī)保結(jié)算的,由參保人自負(fù),醫(yī)院和社保局不再辦理。參保人意外傷害住院填寫(xiě)佛山市參保人特殊情況就醫(yī)審核表提供材料:屬交通事故的,需提供交警部門(mén)的相關(guān)證明材料

12、。如: 交通事故責(zé)任認(rèn)定書(shū)、交通事故賠償協(xié)議書(shū)等。屬刑事案件的,需提供公安部門(mén)的相關(guān)證明材料。屬第三方責(zé)任且存在民事訴訟的,報(bào)銷時(shí)需提供法院判決書(shū)。轉(zhuǎn)市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院申請(qǐng)參保人因病情需要轉(zhuǎn)往市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的參保人身份證、佛山市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員轉(zhuǎn)院備案表、病歷等資料。未經(jīng)審核自行轉(zhuǎn)院的,不予報(bào)銷。轉(zhuǎn)往廣州市區(qū)聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)院住院的,可在醫(yī)院現(xiàn)場(chǎng)結(jié)算。 廣東省中醫(yī)院、廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院、暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院(又名廣州華僑醫(yī)院)、廣州市第一人民醫(yī)院、南方醫(yī)院、珠江醫(yī)院、廣東省第二人民醫(yī)院、陸軍總醫(yī)院(廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院)、中國(guó)人民解放軍四二一醫(yī)院、中國(guó)人民武裝警察部隊(duì)廣東省總隊(duì)醫(yī)院、廣州

13、醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院、 廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院、廣東省人民醫(yī)院、中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院、廣州醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院、廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院、中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院。長(zhǎng)住(駐)外地的選定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)長(zhǎng)期異地居住180天(含180天)以上的退休人員;一級(jí)至四級(jí)工傷傷殘職工和單位派駐市外180天(含180天)以上的在職職工;異地居住180天(含180天)以上的參保居民。填寫(xiě)佛山市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員長(zhǎng)駐(?。┊惖鼐歪t(yī)申請(qǐng)表,并根據(jù)實(shí)際情況按要求提供異地居住或工作的證明材料,如戶口本、房產(chǎn)證、養(yǎng)老院證明、單位證明、異地公安部門(mén)、異地居(村)委會(huì)證明等。辦理零星報(bào)銷費(fèi)用先由個(gè)人墊付,并在出院后三個(gè)月

14、內(nèi)辦理報(bào)銷手續(xù)。提供材料: 本人的身份證、代辦人身份證、社會(huì)保障卡(或市內(nèi)開(kāi)戶的中行/農(nóng)行/建行/工行活期存折、借記卡)原件和復(fù)印件; 出院小結(jié)、疾病診斷證明原件; 住院醫(yī)療費(fèi)用收據(jù)原件、住院費(fèi)用明細(xì)清單原件; 佛山市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員轉(zhuǎn)院備案表或佛山市醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)申請(qǐng)表。在領(lǐng)失業(yè)待遇人員尚須提供佛山市失業(yè)保險(xiǎn)待遇核發(fā)證。在廣州市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的參保人需要提供佛山市醫(yī)管辦駐廣州管理服務(wù)處開(kāi)具的佛山市醫(yī)療保險(xiǎn)廣州就醫(yī)人員探訪證明。因系統(tǒng)問(wèn)題等原因造成不能在市內(nèi)聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院現(xiàn)場(chǎng)結(jié)算的,需提供醫(yī)院的佛山市參保職工住院醫(yī)療費(fèi)用非即時(shí)結(jié)算審核表。居民門(mén)診醫(yī)保就醫(yī)結(jié)算參保人憑身份證(社會(huì)保障卡、戶口本)在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)和現(xiàn)場(chǎng)結(jié)算。五、生育保險(xiǎn)就醫(yī)管理參保職工應(yīng)在妊娠16周前到社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理就醫(yī)確認(rèn)手續(xù),選定產(chǎn)前檢查、分娩住院的醫(yī)療機(jī)構(gòu)??稍诒臼卸c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍內(nèi)選擇一家產(chǎn)前檢查和一家分娩住院醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)辦理就醫(yī)確認(rèn)手續(xù)后發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用,按生

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