2022醫(yī)學(xué)課件凝血病2011.06.10

1、 教學(xué)查房產(chǎn)后大出血、凝血病 遵義醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科 馬興龍第一頁(yè)，共四十四頁(yè)。病例特點(diǎn)ICU 18床 1、2、3、4、第二頁(yè)，共四十四頁(yè)。目前診斷及依據(jù)1、產(chǎn)后大出血 ?2、凝血病 ?第三頁(yè)，共四十四頁(yè)。大出血失血量2500ml，占血容量50% 嚴(yán)重休克可導(dǎo)致亡，失血量2000ml，占血容量40%，安靜時(shí)中心靜脈壓 下降、心輸出量及血壓下降等失血量1500ml，占血容量30%，臥位時(shí)少病癥, 體位性低血壓失血量1000ml，占血容量20%安靜時(shí)無(wú)病癥, 運(yùn)動(dòng)后有病癥失血量500 ml，占血容量10% 無(wú)病癥第四頁(yè)，共四十四頁(yè)。產(chǎn)后大出血 定義： “產(chǎn)后大出血是指胎兒娩出后，經(jīng)陰道

2、生產(chǎn)的產(chǎn)婦出血超過(guò)500毫升，或經(jīng)剖腹生產(chǎn)的產(chǎn)婦出血超過(guò)1000毫升。第五頁(yè)，共四十四頁(yè)。產(chǎn)后大出血 檢查引起出血的原因，采取針對(duì)性措施。1、子宮收縮無(wú)力2、精神過(guò)于緊張3、胎盤滯留4、分娩過(guò)程中產(chǎn)道撕裂5、凝血功能障礙6、產(chǎn)科的彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)7、其他第六頁(yè)，共四十四頁(yè)。凝血病定義：繼發(fā)于嚴(yán)重病癥的獲得性的凝血功能紊亂被統(tǒng)稱為凝血病包括：稀釋性凝血病 功能性凝血病 消耗性凝血病 不包括： 血友病等原發(fā)性血液系統(tǒng)疾病第七頁(yè)，共四十四頁(yè)。血液成分(1) 血漿 92% 水 8%蛋白 包括凝血因子(2) 紅細(xì)胞 使血液呈紅色 攜帶氧(3) 白細(xì)胞 免疫功能 產(chǎn)生抗體(4) 血小板 血管損傷

3、后幫助止血第八頁(yè)，共四十四頁(yè)。十二種凝血因子及特點(diǎn)纖維蛋白原抗血友病因子凝血酶原血漿凝血激酶組織因子Stuart-prower因子Ca2+血漿凝血激酶前質(zhì)前加速素接觸因子前轉(zhuǎn)變素纖維蛋白穩(wěn)定因子VitKVitKVitKVitK第九頁(yè)，共四十四頁(yè)。止血過(guò)程：1. 血管收縮 血管變窄 目的是減少血液流向受損區(qū)域2. 血小板堆積 血小板快速流向創(chuàng)傷處 粘附在血管壁上 凝血因子促進(jìn)血小板堆積3. 纖維蛋白凝塊形成 在血小板堆上形成緊密的纖維蛋白網(wǎng) 通過(guò)凝血因子的交互作用形成纖維蛋白, 該作用類似“多米諾骨牌第十頁(yè)，共四十四頁(yè)。稀釋性凝血病 因血小板及其他凝血因子稀釋性的減少引起的凝血功能障礙稱之為稀釋

4、性凝血障礙。 易發(fā)生在臨床上大出血的病人單純大量輸注紅細(xì)胞或非血液制品，而無(wú)視及時(shí)補(bǔ)充血漿、血小板及其他凝血因子的時(shí)候，往往會(huì)造成凝血功能障礙。第十一頁(yè)，共四十四頁(yè)。功能性凝血病 由低溫和酸中毒導(dǎo)致的凝血障礙 重癥患者的低體溫可見(jiàn)于嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克、亞低溫治療、持續(xù)血濾或復(fù)蘇輸入大量低溫液體等情況。有報(bào)告稱，嚴(yán)重創(chuàng)傷患者低體溫的發(fā)生率為21%。第十二頁(yè)，共四十四頁(yè)。功能性凝血病的發(fā)生機(jī)制在低溫條件下，花生四烯酸代謝的脂氧化酶和環(huán)氧化酶途徑受干擾，導(dǎo)致血小板釋放血栓素減少而致血管收縮無(wú)力； 低溫還使蛋白激酶C的活性降低而影響血小板聚集和黏附； 由于低體溫使絲氨酸酶的活性減弱，造成凝血因子的級(jí)聯(lián)反響

5、被抑制，因此繼發(fā)凝血受到影響。 酸中毒使凝血過(guò)程酶觸反響，需要的酸堿環(huán)境發(fā)生改變，從而導(dǎo)致凝血功能受到損害。第十三頁(yè)，共四十四頁(yè)。消耗性凝血病DIC 2001年國(guó)際血栓止血學(xué)會(huì)DIC專業(yè)委員會(huì)將DIC重新定義為：DIC是不同原因所造成的，以血管內(nèi)凝血激活并喪失局限性為特征的獲得性的綜合征。它來(lái)自或引發(fā)微血管損傷，嚴(yán)重時(shí)將導(dǎo)致器官衰竭。 第十四頁(yè)，共四十四頁(yè)。凝血病的診斷病史 對(duì)經(jīng)歷大容量復(fù)蘇卻沒(méi)有給予足夠的凝血物質(zhì)，以及合并休克、低溫、嚴(yán)重酸中毒的重癥患者，如果發(fā)生出血傾向，應(yīng)考慮發(fā)生稀釋性凝血病或功能性凝血病的可能。第十五頁(yè)，共四十四頁(yè)。稀釋性凝血病的臨床特點(diǎn)1、有失血史，有大量單純輸紅細(xì)胞

6、或晶膠體液史2、術(shù)中經(jīng)充分止血后，切口仍有滲血，且無(wú)凝血塊；術(shù)后滲血不止或引流管出血不止。3、血小板、纖維蛋白原減少，伴有凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)第十六頁(yè)，共四十四頁(yè)。凝血病的診斷病史 而在產(chǎn)科急癥、sepsis等病例那么應(yīng)高度警惕消耗性凝血病的發(fā)生，特別是有短暫高凝的經(jīng)歷，同時(shí)伴有進(jìn)展急劇的休克、全身炎癥反響和器官衰竭等表現(xiàn)的患者。第十七頁(yè)，共四十四頁(yè)。凝血病的診斷臨床表現(xiàn) 出血傾向：如傷口出血不止、已停止出血的傷口再度出血、小的針孔滲血，甚至無(wú)明顯誘因出現(xiàn)皮下大片淤斑，而此時(shí)的凝血病實(shí)際已經(jīng)比較嚴(yán)重。消耗性凝血病早期可能有高凝表現(xiàn)，但不容易被發(fā)現(xiàn)，嚴(yán)重者往往合并難以糾正的休克和器官衰竭。第十八頁(yè)，

7、共四十四頁(yè)。實(shí)驗(yàn)室檢查血小板計(jì)數(shù)： 正常對(duì)照參考值100300109/L，稀釋性凝血病和消耗性凝血病均顯示血小板計(jì)數(shù)降低，而功能性凝血病可以正常。第十九頁(yè)，共四十四頁(yè)。實(shí)驗(yàn)室檢查出血時(shí)間BT：主要決定于血小板數(shù)量也與血管收縮功能有關(guān)。血小板計(jì)數(shù)100109/L可以導(dǎo)致BT延長(zhǎng)。但在由低溫和酸中毒導(dǎo)致的功能性凝血病，雖然BT延長(zhǎng)，血小板計(jì)數(shù)可以正常。BT縮短見(jiàn)于高凝早期。由于方法不一，試驗(yàn)受干擾因素較多，以及敏感性和特異性較差，故試驗(yàn)價(jià)值有限。第二十頁(yè)，共四十四頁(yè)。實(shí)驗(yàn)室檢查活化凝血時(shí)間ACT：為內(nèi)源性凝血途徑狀態(tài)的篩選試驗(yàn)，較試管法敏感，延長(zhǎng)見(jiàn)于凝血因子減少及抗凝物質(zhì)如肝素、雙香豆素或纖溶產(chǎn)物

8、增加；縮短可見(jiàn)于高凝早期；第二十一頁(yè)，共四十四頁(yè)。實(shí)驗(yàn)室檢查 激活的局部凝血活酶時(shí)間APTT： 為反映內(nèi)源性凝血途徑的試驗(yàn)。凝血因子減少或抗凝物質(zhì)增加導(dǎo)致APTT延長(zhǎng)；縮短可見(jiàn)于高凝早期。第二十二頁(yè)，共四十四頁(yè)。實(shí)驗(yàn)室檢查凝血酶原時(shí)間PT： 為反映外源性凝血途徑的試驗(yàn)。凝血因子減少或抗凝物質(zhì)增加可導(dǎo)致上述試驗(yàn)延長(zhǎng)，而高凝那么導(dǎo)致縮短。第二十三頁(yè)，共四十四頁(yè)。實(shí)驗(yàn)室檢查凝血酶時(shí)間TT： 是測(cè)定凝血酶將纖維蛋白原轉(zhuǎn)化為纖維蛋白的時(shí)間。纖維蛋白原含量缺乏100mg/dl或有抗凝物質(zhì)，如肝素、纖維蛋白裂解產(chǎn)物存在下，可使TT延長(zhǎng)；第二十四頁(yè)，共四十四頁(yè)。實(shí)驗(yàn)室檢查纖維蛋白原含量Fig、Fbg： 下降提

9、示消耗增加。由于炎癥反響導(dǎo)致纖維蛋白原增加，故敏感性較低，較嚴(yán)重的消耗方導(dǎo)致其下降，故特異性較好；第二十五頁(yè)，共四十四頁(yè)。實(shí)驗(yàn)室檢查 纖維蛋白原降解產(chǎn)物FDP： FDP包括纖維蛋白原和纖維蛋白降解產(chǎn)物，故對(duì)反映纖溶的特異性較差。第二十六頁(yè)，共四十四頁(yè)。實(shí)驗(yàn)室檢查D-二聚體D-dimmer： 只來(lái)自纖維蛋白降解產(chǎn)物，故對(duì)診斷血栓性疾病和消耗性凝血病等繼發(fā)性纖溶疾病有較高的特異性。原發(fā)性纖溶D-二聚體不會(huì)升高，此對(duì)于鑒別繼發(fā)與原發(fā)性纖溶十分重要。第二十七頁(yè)，共四十四頁(yè)。實(shí)驗(yàn)室檢查血漿魚精蛋白副凝試驗(yàn)3P試驗(yàn)： 高凝產(chǎn)生過(guò)量的纖維蛋白單體，魚精蛋白能夠使纖維蛋白單體聚合成膠狀或條狀物。3P試驗(yàn)可檢出

10、50g/ml的纖維蛋白單體，故具有較高的敏感性。消耗性凝血病的早、中期試驗(yàn)呈陽(yáng)性，但后期可以呈陰性。第二十八頁(yè)，共四十四頁(yè)。實(shí)驗(yàn)室檢查 多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，對(duì)于診斷消耗性凝血病，最重要的檢查應(yīng)該是血小板計(jì)數(shù)和D-二聚體：如果血小板急劇下降伴有D-二聚體大幅度升高，結(jié)合高危因素，消耗性凝血病根本可以確診。反之，如果血小板和D-二聚體正常，幾乎可以排除消耗性凝血病，但代償期除外。 第二十九頁(yè)，共四十四頁(yè)。實(shí)驗(yàn)室檢查用于DIC診斷的常規(guī)檢查對(duì)于早期代償階段的DIC幾乎沒(méi)有價(jià)值，而以下三種大分子標(biāo)記物對(duì)早期診斷DIC卻很有幫助。凝血酶抗凝血酶復(fù)合物TAT凝血酶原片斷12F1+2纖溶酶抗纖溶酶復(fù)合物PAP第三

11、十頁(yè)，共四十四頁(yè)。凝血病的治療 稀釋性凝血病的治療 對(duì)于稀釋性凝血病，在液體復(fù)蘇的同時(shí)應(yīng)補(bǔ)充包括血小板、新鮮凍血漿、冷沉淀等在內(nèi)的凝血物質(zhì)，但對(duì)補(bǔ)充方法及用量并無(wú)一致的看法，多數(shù)屬于經(jīng)驗(yàn)性治療。第三十一頁(yè)，共四十四頁(yè)。血小板輸入時(shí)機(jī) 血小板減少癥是由于血小板生成減少引起時(shí)，血小板計(jì)數(shù)大于100 x 109/L的外科病人很少給予預(yù)防性血小板輸注，但計(jì)數(shù)少于50 109/L時(shí)通常需給予。當(dāng)血小板計(jì)數(shù)在50100 109/L時(shí)，是否輸注取決于出血的危險(xiǎn)性。 血小板功能異?；蛭⒀艹鲅獣r(shí)，不管血小板計(jì)數(shù)是否正常都可輸注血小板。第三十二頁(yè)，共四十四頁(yè)。新鮮冰凍血漿(fresh frozen plasma

12、 FFP) 含有所有的凝血因子，特別是第V因子和第因子 美國(guó)病理學(xué)院提出輸注FFP的指征為:大量輸血超過(guò)一倍全身血量并伴有活動(dòng)性出血。第三十三頁(yè)，共四十四頁(yè)。冷沉淀物主要含有F, Fib、血管性血友病因子( F)和纖維聯(lián)結(jié)蛋白(fibronection)及 F。輸注指征是預(yù)防性用于無(wú)出血的圍術(shù)期或圍產(chǎn)期病人，伴有先天性纖維蛋白原缺乏癥或血管性血友病(對(duì)DDAVP治療無(wú)反響)。伴有出血的血管性血友病患者。用于糾正伴有微血管出血的大量輸血病人，纖維蛋白原含量少于0.81.0g/L或來(lái)不及測(cè)時(shí)。第三十四頁(yè)，共四十四頁(yè)。功能性凝血病的治療 對(duì)于低溫引發(fā)的功能性凝血病，要采用復(fù)溫治療，但復(fù)溫方法比較復(fù)雜

13、。一般主張同時(shí)進(jìn)行侵入性如胸、腹腔溫?zé)猁}水灌洗，或溫?zé)嶂脫Q液行持續(xù)動(dòng)-靜脈復(fù)溫等方法和非侵入性如升溫毯快速?gòu)?fù)溫，在體溫升至35以后那么單獨(dú)使用升溫毯緩慢升溫。第三十五頁(yè)，共四十四頁(yè)。功能性凝血病的治療 糾正酸中毒是治療酸中毒引發(fā)的凝血病的主要措施。 對(duì)于PHa7.20的血液，臨時(shí)和有限地使用碳酸氫鈉是必要的，但不宜過(guò)度依賴堿性藥物，也不宜用堿性藥物將PHa提升至正常。 由于代謝性酸中毒往往是休克或低灌注的反映，故積極的復(fù)蘇治療是糾正酸中毒的根本治療，應(yīng)通過(guò)改善循環(huán)糾正酸中毒。第三十六頁(yè)，共四十四頁(yè)。消耗性凝血病DIC的治療 1去除引發(fā)DIC的誘因是最根本和有效的治療，即使病情已經(jīng)十分嚴(yán)重，也不

14、應(yīng)該放棄用外科方法去除病灶的努力； 2輸注血小板、新鮮冰凍血漿、冷沉淀、凝血酶原復(fù)合物、纖維蛋白原等被消耗的凝血物質(zhì)，但這些補(bǔ)充治療應(yīng)該在抗凝治療開始后進(jìn)行；第三十七頁(yè)，共四十四頁(yè)。消耗性凝血病DIC的治療3抗凝治療。迄今，肝素仍是抗凝藥物的首選，原那么是早用、療程足。 近年來(lái)有使用低分子肝素取代普通肝素的趨勢(shì)。第三十八頁(yè)，共四十四頁(yè)。消耗性凝血病DIC的治療4肝素可以靜脈或皮下，連續(xù)或間斷給藥。據(jù)稱皮下途徑給藥出血風(fēng)險(xiǎn)較低，使用靜脈途徑時(shí)推薦連續(xù)給藥； 5使用肝素期間，應(yīng)常規(guī)監(jiān)測(cè)APTT，以按照維持其在正常對(duì)照的1.52.5倍的標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整肝素劑量，但使用低分子肝素可以不進(jìn)行APTT監(jiān)測(cè)；第三十

15、九頁(yè)，共四十四頁(yè)。消耗性凝血病DIC的治療6對(duì)于血小板30109/L以及合并出血傾向的患者是否仍可進(jìn)行抗凝治療存在不同意見(jiàn)。抗凝治療的惟一絕對(duì)禁忌癥是顱內(nèi)出血和尚未控制的威脅生命的大出血。第四十頁(yè)，共四十四頁(yè)。消耗性凝血病DIC的治療7雖然DIC存在纖溶活潑的證據(jù)，但不主張進(jìn)行抗纖溶的治療，因?yàn)榕c大量產(chǎn)生的纖維蛋白血栓相比，患者的纖溶能力實(shí)際上缺乏； 8嚴(yán)重的DIC往往同時(shí)伴有嚴(yán)重的休克和器官衰竭，故對(duì)休克和器官衰竭的治療也是DIC治療的組成局部。 9應(yīng)每8小時(shí)復(fù)測(cè)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，評(píng)估療效并調(diào)整治療方案。第四十一頁(yè)，共四十四頁(yè)。思考題1、大量輸血的并發(fā)癥？2、血小板下降常見(jiàn)于什么疾?。康谒氖?yè)，共四十四頁(yè)。