2022年醫(yī)療新技術(shù)安全管理等級(jí)醫(yī)院全套

1、醫(yī)療新技術(shù)安全管理關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療新技術(shù)管理和醫(yī)療技術(shù)安全保障的通知 為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療新技術(shù)項(xiàng)目管理，規(guī)范醫(yī)療行為，合理、合法地開展新技術(shù)業(yè)務(wù)，促進(jìn)我院科學(xué)技術(shù)XX康、持續(xù)發(fā)展，同時(shí)為確保醫(yī)療技術(shù)安全，降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，減少技術(shù)損害，我院根據(jù)實(shí)際情況制定了新技術(shù)新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管理制度、醫(yī)療技術(shù)安全保障方案等相關(guān)系列管理文件，望各單位在申請(qǐng)及開展新技術(shù)項(xiàng)目的過(guò)程中，按照規(guī)定的要求和程序認(rèn)真落實(shí)，遵照?qǐng)?zhí)行。 附：新技術(shù)新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管理制度 新技術(shù)新業(yè)務(wù)管理制度 新技術(shù)全程追蹤管理評(píng)價(jià)辦法 醫(yī)療新技術(shù)建檔制度 診療項(xiàng)目終止、評(píng)估與重新開展制度 醫(yī)療技術(shù)安全保障方案 醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警實(shí)施方案 醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案

2、XXXXXXX醫(yī)院 2010年10月8日新技術(shù)新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度一、新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的概念 凡是近年來(lái)在國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)領(lǐng)域具有發(fā)展趨勢(shì)的新項(xiàng)目 (即通過(guò)新手段取得的新成果 )本院尚未開展過(guò)的項(xiàng)目和尚未使用的臨床醫(yī)療、護(hù)理新手段，稱為新技術(shù)、新業(yè)務(wù)。 二、新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的分級(jí) 對(duì)開展的新項(xiàng)目實(shí)行分級(jí)管理，按項(xiàng)目的科學(xué)性、先進(jìn)性、實(shí)用性、安全性分為國(guó)家級(jí)、省級(jí)、院級(jí)。 （一）國(guó)家級(jí) 具有國(guó)際先進(jìn)水平的新成果，在國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域里尚未開展的項(xiàng)目和尚未使用的醫(yī)療、護(hù)理新業(yè)務(wù)。 （二）省級(jí) 具有國(guó)內(nèi)先進(jìn)水平的新成果，在省內(nèi)尚未開展的新項(xiàng)目和尚未使用的醫(yī)療、護(hù)理新業(yè)務(wù)。 （三）院級(jí) 具有省內(nèi)先進(jìn)水平，在本市及本院尚未開

3、展的新項(xiàng)目和尚未使用的醫(yī)療、護(hù)理新業(yè)務(wù)。 三、新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入的必備條件 （一）擬開展的新技術(shù)、新項(xiàng)目應(yīng)符合國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)和各項(xiàng)規(guī)章制度。 （二）擬開展的新項(xiàng)目應(yīng)具有科學(xué)性、有效性、安全性、創(chuàng)新性和效益性。 （三）擬開展的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)所使用的醫(yī)療儀器須有醫(yī)療儀器生產(chǎn)企業(yè)許可證、醫(yī)療儀器經(jīng)營(yíng)企業(yè)許可證、醫(yī)療儀器產(chǎn)品注冊(cè)證和產(chǎn)品合格證，并提供加蓋本企業(yè)印章的復(fù)印件備查；使用資質(zhì)證件不齊的醫(yī)療儀器開展新項(xiàng)目，一律拒絕進(jìn)入。 （四）擬開展的新項(xiàng)目所使用的藥品須有藥品生產(chǎn)許可證、藥品經(jīng)營(yíng)許可證和產(chǎn)品合格證，進(jìn)口藥品須有進(jìn)口許可證，并提供加蓋本企業(yè)印章的復(fù)印件備查；使用資質(zhì)證件不齊的藥品開展新項(xiàng)目，

4、一律不準(zhǔn)進(jìn)入。 四、新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的準(zhǔn)入程序 （一）申報(bào) 申報(bào)者應(yīng)具有中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職稱的本院臨床、醫(yī)技、護(hù)理人員，須認(rèn)真填寫XXXXXXX醫(yī)院新技術(shù)新業(yè)務(wù)申請(qǐng)書（附表-1），經(jīng)本科討論審核，科主任簽署意見后報(bào)送醫(yī)務(wù)科。 （二）審核 醫(yī)務(wù)科對(duì)新業(yè)務(wù)、新技術(shù)項(xiàng)目申報(bào)書進(jìn)行審核合格后，報(bào)請(qǐng)醫(yī)院技術(shù)委員會(huì)審核、評(píng)估，經(jīng)充分論證并同意準(zhǔn)人后，報(bào)請(qǐng)?jiān)洪L(zhǎng)審批。 （三）審批 擬開展的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)報(bào)院長(zhǎng)和上級(jí)有關(guān)部門審批后，由財(cái)務(wù)科負(fù)責(zé)向縣物價(jià)部門申報(bào)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，批準(zhǔn)后方可實(shí)施；醫(yī)保報(bào)銷與否，由醫(yī)保辦上報(bào)上級(jí)醫(yī)保部門審批。 五、可行性論證的主要內(nèi)容 包括新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的來(lái)源，國(guó)內(nèi)外開展本項(xiàng)目的現(xiàn)狀，開展的目

5、的、內(nèi)容、方法、質(zhì)量指標(biāo)，保障條件及經(jīng)費(fèi)，預(yù)期結(jié)果與效益等。 六、監(jiān)察措施 （一）新技術(shù)、新業(yè)務(wù)經(jīng)審批后必須按計(jì)劃實(shí)施，凡增加或撤銷項(xiàng)目需經(jīng)技術(shù)委員會(huì)審核同意，報(bào)院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后方可進(jìn)行。 （二）醫(yī)務(wù)科每半年對(duì)開展的新項(xiàng)目例行檢查 1次，項(xiàng)目負(fù)責(zé)人每半年向醫(yī)務(wù)科書面報(bào)告新項(xiàng)目的實(shí)施情況。 （三）對(duì)不能按期完成的新項(xiàng)目，項(xiàng)目申請(qǐng)人須向技術(shù)季員會(huì)詳細(xì)說(shuō)明原因。技術(shù)委員會(huì)有權(quán)根據(jù)具體情況，對(duì)項(xiàng)目申請(qǐng)人提出質(zhì)疑批評(píng)或處罰意見。 （四）新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準(zhǔn)人實(shí)施后，應(yīng)將有關(guān)技術(shù)資料妥善保存好；新項(xiàng)目驗(yàn)收后，應(yīng)將技術(shù)總結(jié)、論文復(fù)印件交醫(yī)務(wù)科存檔備案。 附表-1XXXXXXX醫(yī)院新業(yè)務(wù)、新技術(shù)項(xiàng)目申報(bào)書 XXXXX

6、XX醫(yī)院新業(yè)務(wù)新技術(shù)項(xiàng)目申報(bào)書申報(bào)醫(yī)師申報(bào)科室申報(bào)科室負(fù)責(zé)人申報(bào)時(shí)間申報(bào)項(xiàng)目項(xiàng)目期限項(xiàng)目承擔(dān)人預(yù)期效果評(píng)價(jià)申報(bào)項(xiàng)目有無(wú)病人極其家屬知情同意簽字（有或否）本院申報(bào)項(xiàng)目所采用的操作規(guī)范、技術(shù)力量和醫(yī)師資格（申報(bào)醫(yī)師填寫）： 申報(bào)醫(yī)師簽名： 201 年 月 日本院開展申報(bào)項(xiàng)目已經(jīng)具備的相關(guān)條件（申報(bào)醫(yī)師填寫）： 申報(bào)醫(yī)師簽名： 201 年 月 日申請(qǐng)科室討論意見（可另附書面綜述或報(bào)告）： 科主任簽名： 201 年 月 日醫(yī)務(wù)科審核意見：醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)人簽名： 20 年 月 日院內(nèi)技術(shù)審批委員會(huì)意見：院長(zhǎng)或被授權(quán)的分管院長(zhǎng)簽名： 20 年 月 日衛(wèi)生行政主管部門意見：業(yè)務(wù)部門主管領(lǐng)導(dǎo)簽名： 20 年 月

7、日財(cái)務(wù)科核準(zhǔn)收費(fèi)或向縣物價(jià)部門申報(bào)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)情況： 財(cái)務(wù)科負(fù)責(zé)人簽名： 20 年 月 日新業(yè)務(wù)、新技術(shù)開展后的追蹤情況：醫(yī)師簽名： 20 年 月 日 新技術(shù)、新業(yè)務(wù)管理制度新技術(shù)、新業(yè)務(wù)是醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展的產(chǎn)物。為更好地、更安全地應(yīng)用于臨床，制定以下規(guī)章制度。 一、集體討論制度 （一）新技術(shù)、新項(xiàng)目提出后，為保證其安全有效地應(yīng)用于臨床，在開展新技術(shù)、新項(xiàng)目之前，有 關(guān)醫(yī)師應(yīng)廣泛查閱國(guó)內(nèi)外相關(guān)著作及文獻(xiàn)，并收集、整理，寫出書面綜述或報(bào)告 (附相關(guān)資料 )，制定各種意外情況應(yīng)急預(yù)案，并提交科主任進(jìn)行全科集體討論。 （二） 全科討論由科主任主持。參與人員應(yīng)包括科室大部分正 (副 )主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院

8、醫(yī)師，充分發(fā)表意見，進(jìn)行認(rèn)真討論，并對(duì)討論內(nèi)容應(yīng)有詳細(xì)書面記錄，其結(jié)果由開展項(xiàng)目負(fù)責(zé)人寫出書面報(bào)告，討論結(jié)果以書面形式提交醫(yī)務(wù)科。 二、報(bào)批程序 經(jīng)全科人員討論同意后，應(yīng)詳細(xì)填寫新業(yè)務(wù)、新技術(shù)項(xiàng)目申報(bào)書 (見附表 )，并附報(bào)告及相關(guān)資料送醫(yī)務(wù)科；醫(yī)務(wù)科對(duì)新業(yè)務(wù)、新技術(shù)項(xiàng)目申報(bào)書進(jìn)行審核合格后，報(bào)請(qǐng)?jiān)杭夹g(shù)委員會(huì)審核、評(píng)估，經(jīng)論證同意后，報(bào)請(qǐng)?jiān)洪L(zhǎng)審批。院長(zhǎng)審批后，由經(jīng)財(cái)務(wù)科負(fù)責(zé)向市物價(jià)部門申報(bào)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，批準(zhǔn)后方可實(shí)施。 三、知情同意程序 為對(duì)患者的生命安全負(fù)責(zé)，尊重患者的知情同意權(quán)，實(shí)行新技術(shù)、新業(yè)務(wù)開展患者 (家屬 )知情同意制度。 在開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)前，醫(yī)師應(yīng)向患者或其委托人詳細(xì)交待病情，重

9、點(diǎn)交代新技術(shù)、新療法給患者帶來(lái)的好處和可能存在的問(wèn)題，尊重患者及委托人意見，并在有關(guān)開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)患者知情同意書上簽字后方可實(shí)施。 四、療效的分析評(píng)價(jià)程序 對(duì)于新技術(shù)、新療法，一經(jīng)開展即應(yīng)完善對(duì)療效的評(píng)價(jià)分析，不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，改正不足，使其更加完善。 （一）認(rèn)真記錄病歷資料，隨訪觀察療效。 （二）定期總結(jié)病歷，與常規(guī)操作進(jìn)行比較。 （三）檢索文獻(xiàn)、查閱資料，與其他醫(yī)院進(jìn)行比較。 （四）寫出報(bào)告或文章。 （五）開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)患者安全應(yīng)急辦法。 擬開展的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)因技術(shù)復(fù)雜、操作難度大等原因，開展過(guò)程中可能出現(xiàn)事先難以預(yù)料的情況。一旦發(fā)生緊急意外情況，立即啟動(dòng)醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案應(yīng)急處理

10、，經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)經(jīng)治醫(yī)師采取補(bǔ)救后仍難以處理時(shí)，即刻 向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告，若上級(jí)醫(yī)師處理不了時(shí)，則迅速上報(bào)科主任，必要時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)科或院領(lǐng)導(dǎo)。 得到指示后，還應(yīng)向患者或家屬告知情況，征得患者或家屬的同意并簽署知情同意書后，方能繼續(xù)進(jìn)行治療。治療緊急意外情況所需設(shè)施，由經(jīng)治醫(yī)師或其委派本院醫(yī)師負(fù)責(zé)聯(lián)系以滿足診療要求。經(jīng)治醫(yī)師對(duì)緊急意外情況后出現(xiàn)的病情變化、診療方案、上級(jí)醫(yī)師意見及診療情況應(yīng)及時(shí)記錄，同時(shí)必須堅(jiān)守崗位，不得擅自離開，至患者病情穩(wěn)定為止。 新技術(shù)全程追蹤管理評(píng)價(jià)辦法一、目的 為了加強(qiáng)新技術(shù)管理，確保醫(yī)療質(zhì)量，促進(jìn)技術(shù)發(fā)展，最大限度降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，制定本辦法。 二、新技術(shù)范圍 本辦法所指的新技術(shù)是指本

11、院醫(yī)療、醫(yī)技、護(hù)理、藥學(xué)等專業(yè)從未開展過(guò)的技術(shù)項(xiàng)目，包括下列內(nèi)容： （一）使用新試劑的診斷項(xiàng)目； （二）使用二、三類醫(yī)療器械的診斷和治療項(xiàng)目； （三）創(chuàng)傷性的診斷和治療項(xiàng)目； （四）生物基因診斷和治療項(xiàng)目； （五）使用產(chǎn)生高能射線設(shè)備的診斷和治療項(xiàng)目； （六）組織、器官移植技術(shù)項(xiàng)目； （七）其他可能對(duì)人體XX康產(chǎn)生重大影響的新技術(shù)項(xiàng)目。 三、準(zhǔn)入管理 立項(xiàng)開展的新技術(shù)必須通過(guò)本院技術(shù)委員會(huì)或新技術(shù)評(píng)估小組集體評(píng)估，達(dá)到下列要求： （一）該技術(shù)項(xiàng)目符合國(guó)家技術(shù)準(zhǔn)入管理規(guī)定； （二）本院人員資質(zhì)、設(shè)備條件等亦符合準(zhǔn)入規(guī)定； （三）需要另行注冊(cè)的符合登記注冊(cè)要求。 四、優(yōu)化實(shí)施條件，完善應(yīng)用能力 （

12、一）完善設(shè)備、藥品、試劑、場(chǎng)地等綜合配套條件； （二）專項(xiàng)培訓(xùn)配套人才； （三）制定培訓(xùn)技術(shù)操作規(guī)程，達(dá)到熟練掌握； （四）制定并培訓(xùn)管理制度和崗位職責(zé)：明確協(xié)作關(guān)系； （五）制定并培訓(xùn)質(zhì)量與安全保障措施； （六）建立技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警實(shí)施和技術(shù)損害處置方案； （七）引進(jìn)、推廣、協(xié)作開展的新技術(shù)項(xiàng)目，必須認(rèn)真學(xué)習(xí)原始資料，熟練掌握其技術(shù)原理、適應(yīng)證、禁忌證、操作要求、療效和不良反應(yīng)及其處理對(duì)策等全面情況，并爭(zhēng)取主創(chuàng)單位提供技術(shù)指導(dǎo)；對(duì)協(xié)作開展的科研和新技術(shù)項(xiàng)目，還應(yīng)當(dāng)與對(duì)方簽定協(xié)議，明確各自的責(zé)任、義務(wù)、知識(shí)產(chǎn)權(quán)和利益分配等有關(guān)事宜。 （八）開展市場(chǎng)調(diào)查，做好輿論宣傳，擴(kuò)大病人來(lái)源。 五、加強(qiáng)應(yīng)用管

13、理，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全 （一）認(rèn)真執(zhí)行法律法規(guī)、規(guī)章制度，嚴(yán)格遵守操作規(guī)程；充分尊重病人的知情權(quán)、選擇權(quán)、隱私權(quán)，特別注意病人的安全保障； （二）嚴(yán)格遵守醫(yī)療和科研道德規(guī)范，注意新技術(shù)可能引起的社會(huì)倫理道德反應(yīng)，及時(shí)加以正確的疏導(dǎo)； （三）密切觀察并規(guī)范記錄各種原始資料，注意積累該項(xiàng)技術(shù)的適應(yīng)范圍、應(yīng)用效果、質(zhì)量、安全、并發(fā)癥、不良反應(yīng)等方面經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，并不斷進(jìn)行總結(jié)和改進(jìn)； （四）定期進(jìn)行衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)分析，總結(jié)新技術(shù)項(xiàng)目的社會(huì)價(jià)值； （五）職能部門定期（每季度一次）監(jiān)督檢查，及時(shí)反饋改進(jìn)，對(duì)改進(jìn)情況追蹤檢查； （六）定期（每年或每半年一次）進(jìn)行評(píng)價(jià)，對(duì)該項(xiàng)新技術(shù)的應(yīng)用價(jià)值、應(yīng)用能力、臨

14、床療效、綜合效益、不良反應(yīng)、倫理道德、經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)等方面進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，對(duì)存在的缺陷采取有力措施及時(shí)改進(jìn)； （七）認(rèn)真執(zhí)行技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警實(shí)施方案，及時(shí)采取措施，消除安全隱患，降低技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，防止技術(shù)損害和醫(yī)療事故發(fā)生； （八）認(rèn)真執(zhí)行技術(shù)損害處置方案，客觀、公正、積極、穩(wěn)妥、及時(shí)處理技術(shù)損害； （九）新技術(shù)項(xiàng)目評(píng)估應(yīng)注意安全性、有效性、經(jīng)濟(jì)學(xué)特性、適應(yīng)社會(huì)倫理性、先進(jìn)性、新穎性、實(shí)用性和可操作性。其中安全性包括適應(yīng)證、禁忌證、副作用、注意事項(xiàng)、設(shè)備條件及運(yùn)行是否正常、是否做過(guò)預(yù)實(shí)驗(yàn)、項(xiàng)目負(fù)責(zé)人和組成人員技術(shù)掌握是否熟練、出現(xiàn)問(wèn)題緊急處理預(yù)案等。 所開展的新技術(shù)出現(xiàn)下列情況時(shí)，按照本院診療技術(shù)終止、評(píng)估與

15、重新開展制度規(guī)定，經(jīng)醫(yī)院評(píng)估小組專家集體評(píng)估認(rèn)定后，停開該項(xiàng)新技術(shù)項(xiàng)目： 1 、技術(shù)項(xiàng)目本身實(shí)際應(yīng)用效果不確切； 2 、發(fā)生與該項(xiàng)技術(shù)本身直接相關(guān)的嚴(yán)重不良后果； 3 、技術(shù)項(xiàng)目本身存在醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患； 4 、技術(shù)項(xiàng)目本身存在倫理道德缺陷； 5 、本院人員、設(shè)備等主要技術(shù)保障條件發(fā)生改變或出現(xiàn)困難，短時(shí)間內(nèi)又難以解決，致使該技術(shù)項(xiàng)目無(wú)法正常開展。 上述缺陷消除或條件具備后，經(jīng)過(guò)評(píng)估認(rèn)定方可重新開展。 （十）完善記錄，建立XX全新技術(shù)檔案。按照新技術(shù)建檔制度對(duì)新技術(shù)的技術(shù)原理、實(shí)施方法、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、操作要求、所需設(shè)備、藥品、試劑、場(chǎng)所等條件，運(yùn)行情況、評(píng)估、中止與重開記錄，患者例數(shù)、病情、并發(fā)

16、癥、劑量、療效、不良反應(yīng)等情況都需認(rèn)真登記或記錄，廣泛積累，記錄在案，及時(shí)整理歸檔。 醫(yī)療新技術(shù)建檔制度一、醫(yī)療新技術(shù)范圍 本辦法所指的醫(yī)療新技術(shù)是指本院醫(yī)療、醫(yī)技、護(hù)理、藥學(xué)等專業(yè)從未開展過(guò)的技術(shù)項(xiàng)目，包括下列內(nèi)容： （一）使用新試劑的診斷項(xiàng)目； （二）使用二、三類醫(yī)療器械的診斷和治療項(xiàng)目； （三）創(chuàng)傷性的診斷和治療項(xiàng)目； （四）生物基因診斷和治療項(xiàng)目； （五）使用產(chǎn)生高能射線設(shè)備的診斷和治療項(xiàng)目； （六）組織、器官移植技術(shù)項(xiàng)目； （七）其他可能對(duì)人體XX康產(chǎn)生重大影響的新技術(shù)項(xiàng)目。 二、醫(yī)療新技術(shù)檔案歸檔內(nèi)容 （一）醫(yī)療新技術(shù)臨床試用準(zhǔn)入申請(qǐng)書，包括： 1 、新技術(shù)項(xiàng)目名稱； 2 、申請(qǐng)單

17、位，技術(shù)負(fù)責(zé)人（技術(shù)職稱、專業(yè)年限），申請(qǐng)時(shí)間； 3 、技術(shù)項(xiàng)目來(lái)源（首創(chuàng)、推廣、引進(jìn)、協(xié)作、承擔(dān)科研任務(wù)、上級(jí)指令等）； 4 、技術(shù)項(xiàng)目適用對(duì)象和范圍； 5 、技術(shù)原理：（包括理論依據(jù)、技術(shù)方法、所采用的設(shè)備器材，以及設(shè)備器材準(zhǔn)入情況）； 6 、技術(shù)的先進(jìn)性、科學(xué)性，在國(guó)內(nèi)外應(yīng)用的時(shí)間、范圍、例數(shù)及獲得相關(guān)監(jiān)督管理部門的準(zhǔn)入情況； 7 、新技術(shù)在本院開展的必要性和可行性（患者需求，社會(huì)價(jià)值，醫(yī)學(xué)價(jià)值，本院總體業(yè)務(wù)量與此項(xiàng)技術(shù)相關(guān)醫(yī)療需求狀況，開展前景等）； 8 、新技術(shù)的安全性、有效性、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)“投入產(chǎn)出”測(cè)算，及其與現(xiàn)有同類技術(shù)的比較（需有相關(guān)的指標(biāo)說(shuō)明，并提供國(guó)內(nèi)外應(yīng)用實(shí)踐的數(shù)據(jù)支撐）

18、； 9 、人員及設(shè)施、設(shè)備條件（包括開展該項(xiàng)技術(shù)的相關(guān)設(shè)施、設(shè)備情況、學(xué)科和人員資質(zhì)條件及與應(yīng)用該項(xiàng)技術(shù)有關(guān)人員的學(xué)習(xí)、培訓(xùn)情況等）； 10 、新技術(shù)應(yīng)用方案（包括技術(shù)的適應(yīng)證、禁忌證、技術(shù)操作規(guī)范、對(duì)可能出現(xiàn)的并發(fā)癥等不良反應(yīng)的防范措施）； 11 、需要醫(yī)院或其他科室支持配合的事項(xiàng)； 12 、科室承諾事項(xiàng)（嚴(yán)格遵守法律法規(guī)、規(guī)章制度、操作規(guī)程和醫(yī)德規(guī)范，以及達(dá)到數(shù)量、質(zhì)量、安全、科研、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)、資料積累、規(guī)范管理等指標(biāo)）。 （二）外來(lái)新技術(shù)項(xiàng)目有關(guān)資料（原著、協(xié)議、合同等） （三）器械、藥品、試劑說(shuō)明書； （四）醫(yī)院技術(shù)評(píng)估小組專家論證報(bào)告（及討論記錄） （五）臨床應(yīng)用資料，包括： 1 、病

19、例登記表（新技術(shù)轉(zhuǎn)為常規(guī)技術(shù)之前）； 2 、新技術(shù)應(yīng)用效果階段性統(tǒng)計(jì)分析（例數(shù)、療效、安全、費(fèi)用、效益、副作用分析對(duì)比，存在的問(wèn)題與改進(jìn)情況等）； 3 、新技術(shù)不良反應(yīng)登記、報(bào)告、處理記錄； 4 、新技術(shù)階段性評(píng)估記錄（包括終止、重新開展記錄）； （六）新技術(shù)改進(jìn)記錄； （七）開展新技術(shù)后研究成果、論文； （八）新技術(shù)轉(zhuǎn)入常規(guī)技術(shù)的有關(guān)資料 包括系統(tǒng)總結(jié)、專家組論證報(bào)告及記錄、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)討論記錄。 三、資料質(zhì)量要求 所有歸檔資料都必須真實(shí)、及時(shí)、完整。 四、資料歸檔程序 （一）申請(qǐng)書、專家組論證資料 新技術(shù)通過(guò)立項(xiàng)批準(zhǔn)開展后，即由醫(yī)務(wù)科存檔； （二）開展新技術(shù)經(jīng)常需要參考的資料 由

20、科室保管使用，最終交由醫(yī)務(wù)科歸入醫(yī)院檔案室； （三）臨床應(yīng)用資料在實(shí)際運(yùn)行中同步產(chǎn)生，由所在技術(shù)科室積累并負(fù)責(zé)臨時(shí)保管，其中定期分析總結(jié)資料每季度產(chǎn)生一次，按時(shí)交醫(yī)務(wù)科審查，做出相應(yīng)處理后歸檔； （四）新技術(shù)轉(zhuǎn)為常規(guī)技術(shù)時(shí)，所有有關(guān)資料由醫(yī)務(wù)科收集齊全移交醫(yī)院檔案室。 五、檔案資料管理要求 （一）檔案資料在技術(shù)科室使用和留存期間，必須明確有人兼職負(fù)責(zé)保管，要建立資料目錄，防止丟失，不得擅自撤換、涂改。醫(yī)務(wù)科、檔案室應(yīng)當(dāng)定期檢查指導(dǎo)； （二）新技術(shù)運(yùn)行中，科室、醫(yī)療質(zhì)量管理部門要合理利用檔案資料，充分運(yùn)用檔案信息，及時(shí)采取有效措施，發(fā)揚(yáng)成績(jī)，彌補(bǔ)缺陷，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全。 診療項(xiàng)目終止、

21、評(píng)估與重新開展制度一、目的 為了加強(qiáng)技術(shù)管理，確保全院診療項(xiàng)目和各類診療措施安全有效，最大限度地提高醫(yī)療質(zhì)量，降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，制定本制度。 二、對(duì)象 本院正式注冊(cè)并已正常開展的診療項(xiàng)目，因技術(shù)項(xiàng)目本身應(yīng)用效果不確切或存在醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患、發(fā)生與技術(shù)項(xiàng)目本身直接相關(guān)的嚴(yán)重不良后果，或存在社會(huì)倫理道德缺陷，或本院因人員、設(shè)備等主要技術(shù)保障條件出現(xiàn)困難，短時(shí)間內(nèi)又難以解決，致使該技術(shù)項(xiàng)目無(wú)法正常開展時(shí)，執(zhí)行本制度。 衛(wèi)生行政機(jī)關(guān)通知淘汰的診療項(xiàng)目不在此列。 三、運(yùn)行程序 （一）診療項(xiàng)目終止。診療項(xiàng)目需要終止或中止時(shí)，一般情況下，首先由項(xiàng)目所屬科室向醫(yī)務(wù)科書面提出終止報(bào)告，說(shuō)明情況，申明理由，提出建議

22、；醫(yī)務(wù)科召集醫(yī)院評(píng)估小組集體討論認(rèn)定后，由醫(yī)務(wù)科書面通知科室終止該項(xiàng)目的開展。對(duì)于問(wèn)題比較明確、有可能影響醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)患安全的診療項(xiàng)目，必要時(shí)可以簡(jiǎn)化程序，由院長(zhǎng)或主管副院長(zhǎng)或醫(yī)務(wù)科長(zhǎng)口頭通知停開，并需記錄在案；科室或?qū)I(yè)技術(shù)人員發(fā)現(xiàn)診療項(xiàng)目存在缺陷嚴(yán)重影響醫(yī)療質(zhì)量或醫(yī)患安全時(shí)，緊急情況下應(yīng)當(dāng)立即停止操作，報(bào)告科主任，或直接報(bào)告醫(yī)務(wù)科做出相應(yīng)處理。 （二）評(píng)估與重開。對(duì)于終止或停開的診療項(xiàng)目，條件具備后，由醫(yī)務(wù)科或項(xiàng)目所屬科室提出重開意見，經(jīng)醫(yī)院評(píng)估小組集體討論通過(guò)后，由醫(yī)務(wù)科書面通知所屬科室重新開展。 （三）全院已經(jīng)開展的診療項(xiàng)目，未經(jīng)履行上述程序，操作崗位不得任意終止；已經(jīng)終止的診療項(xiàng)目，

23、未履行評(píng)估與重開認(rèn)定程序，操作崗位不得擅自重新開展。 四、評(píng)估組織與評(píng)估職責(zé) （一）評(píng)估小組 由醫(yī)務(wù)科從相關(guān)臨床醫(yī)療、醫(yī)技、藥學(xué)、護(hù)理專業(yè)學(xué)科帶頭人和設(shè)備、管理人員中抽選組成，必要時(shí)抽取醫(yī)療保險(xiǎn)、財(cái)務(wù)、安全方面負(fù)責(zé)人參加，每次評(píng)估會(huì)議成員不少于 7人。評(píng)估會(huì)議由主管副院長(zhǎng)或醫(yī)務(wù)科長(zhǎng)主持。 （二）評(píng)估職責(zé) 依據(jù)法律法規(guī)和規(guī)章制度，從確保醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)患安全出發(fā)，認(rèn)真分析所評(píng)診療項(xiàng)目，全面權(quán)衡全院設(shè)施條件，認(rèn)真進(jìn)行評(píng)估討論，對(duì)下列事項(xiàng)提出明確意見： 1 、認(rèn)定所評(píng)項(xiàng)目是否終止，并明確相應(yīng)理由； 2 、對(duì)于認(rèn)定終止、待機(jī)復(fù)開的項(xiàng)目，提出恢復(fù)準(zhǔn)備工作的意見和要求，經(jīng)院長(zhǎng)辦公會(huì)討論后安排執(zhí)行。 3 、對(duì)于

24、未認(rèn)定終止的項(xiàng)目，提出確保質(zhì)量和安全的改進(jìn)意見和要求。 4 、全院各科診療項(xiàng)目的終止、完善、重開準(zhǔn)備、重新開展均須認(rèn)真按照醫(yī)院評(píng)估小組的意見執(zhí)行。 五、資料記錄 科室報(bào)告、評(píng)估會(huì)議記錄、項(xiàng)目終止與重新開展通知等相關(guān)資料應(yīng)當(dāng)齊全，由醫(yī)務(wù)科保存，按年度移交醫(yī)院檔案室保管。 醫(yī)療技術(shù)安全保障方案為了在診療過(guò)程中確保就醫(yī)患者的人身安全和醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)安全 ,制定本方案。 一、安全教育。 由醫(yī)務(wù)科組織，每季度一次，以法律法規(guī)、規(guī)章制度、操作規(guī)程、院內(nèi)外安全事故案例為重點(diǎn)，開展全員醫(yī)療服務(wù)安全教育，強(qiáng)化全員醫(yī)療服務(wù)安全意識(shí)。新職工上崗前，由勞人科、醫(yī)務(wù)科組織進(jìn)行崗前安全培訓(xùn)。 二、XX全安全制度，加強(qiáng)安全

25、管理。 醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)針對(duì)存在的安全問(wèn)題，不斷修訂、完善、細(xì)化規(guī)章制度，并組織制定防范非醫(yī)療因素引起的意外傷害事件的措施及保護(hù)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全的措施；質(zhì)量管理部門要堅(jiān)持“嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)作風(fēng)”，按照質(zhì)量和安全考核細(xì)則，對(duì)全院各部門醫(yī)療衛(wèi)生安全服務(wù)情況認(rèn)真進(jìn)行監(jiān)督、評(píng)價(jià)、反饋，督促改進(jìn)。 醫(yī)務(wù)科牽頭每季度進(jìn)行一次醫(yī)療質(zhì)量和安全形勢(shì)分析，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)整改，努力減少醫(yī)療安全隱患；定期檢查醫(yī)療事故防范預(yù)案執(zhí)行情況；及時(shí)分析、處理、通報(bào)重大醫(yī)療過(guò)失行為、醫(yī)療事故和醫(yī)療糾紛。 三、加強(qiáng)設(shè)備管理，保證設(shè)備安全。 全院診療設(shè)備符合上級(jí)有關(guān)設(shè)備準(zhǔn)入管理規(guī)定；認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療設(shè)備、設(shè)施保養(yǎng)和維修制度；提

26、供 24小時(shí)維修服務(wù)，保證在用醫(yī)療設(shè)備、設(shè)施經(jīng)常處于安全、正常狀態(tài)，以確保病人的診療和搶救。 加強(qiáng)基礎(chǔ)安全管理，確保設(shè)備安全運(yùn)轉(zhuǎn)，防止漏電、漏氣、漏水等意外事件發(fā)生；雙路供電系統(tǒng)運(yùn)轉(zhuǎn)正常并自備發(fā)電配送能力，保證手術(shù)室、導(dǎo)管室、產(chǎn)房、重癥監(jiān)護(hù)病房、急診科、血液透析室、檢驗(yàn)科等重點(diǎn)部位的用電、用水、用氧和照明需要；要確保消防通道暢通，無(wú)障礙，消防設(shè)備齊全，標(biāo)志醒目，專人管理，設(shè)有消防預(yù)警系統(tǒng)；防范火災(zāi)事故的應(yīng)急預(yù)案XX全，全員知曉，并定期演練。 四、加強(qiáng)要害部位安全管理。 嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)用放射性物質(zhì)、劇毒試劑等危險(xiǎn)物品的安全管理制度，建立并完善處理放射事故等意外事件的預(yù)案；對(duì)放射科、檢驗(yàn)科、高壓氧艙、

27、核醫(yī)學(xué)科、氧氣供應(yīng)室、危險(xiǎn)品倉(cāng)庫(kù)、配電室、壓力容器及電梯等重要部位加強(qiáng)安全管理，分別明確安全負(fù)責(zé)人及安全職責(zé)，定期進(jìn)行安全檢查。 嚴(yán)格依據(jù)醫(yī)療廢物及污水處理有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，確保污水排放達(dá)標(biāo)率 98%。 五、加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入和應(yīng)用管理。 （一）認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入、應(yīng)用、監(jiān)督、評(píng)價(jià)制度，并完善醫(yī)療技術(shù)意外處置預(yù)案和醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，定期檢查、督導(dǎo)及落實(shí)。 （二）杜絕應(yīng)用未經(jīng)批準(zhǔn)或安全性、有效性未經(jīng)臨床實(shí)踐證明的醫(yī)療技術(shù)。 （三）審核與新開展的醫(yī)療技術(shù)或項(xiàng)目相適應(yīng)的人員資質(zhì)、技術(shù)水平、設(shè)備與設(shè)施等綜合配套條件，確保醫(yī)患雙方安全。 （四）建立XX全相應(yīng)的技術(shù)應(yīng)用管理制度，加強(qiáng)技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警管理，對(duì)新

28、開展的醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、費(fèi)用等情況進(jìn)行全程追蹤管理和評(píng)價(jià)。認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)終止、評(píng)估和重新開展制度，條件欠缺時(shí)決不冒險(xiǎn)實(shí)施。 （五）經(jīng)過(guò)合法程序，實(shí)施新開展的、帶試驗(yàn)性質(zhì)的和處于臨床探索中的醫(yī)療技術(shù)，必須符合倫理道德規(guī)范，充分尊重病人的知情權(quán)和選擇權(quán)，要先行X密討論，制度安全措施，確?；颊叩陌踩?。 六、加強(qiáng)技術(shù)人員資質(zhì)和準(zhǔn)入管理，并做好員工安全防護(hù)工作。 （一）全院所有專業(yè)技術(shù)崗位執(zhí)業(yè)人員都必須具備相應(yīng)的合法資質(zhì)和有效證件，杜絕非專業(yè)人員上崗執(zhí)業(yè)。 （二）加強(qiáng)手術(shù)分級(jí)管理和手術(shù)人員手術(shù)等級(jí)資質(zhì)評(píng)價(jià)和管理，禁止不具備規(guī)定條件的人員越級(jí)獨(dú)立實(shí)施手術(shù)和進(jìn)行診療操作。 （三）嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家有關(guān)

29、勞動(dòng)保護(hù)的法律法規(guī)，建立XX全并認(rèn)真落實(shí)員工在醫(yī)療過(guò)程中遭受感染（含化學(xué)、放射以及銳器損傷等各類損傷）后的處理程序與整改措施；定期對(duì)員工進(jìn)行勞動(dòng)保護(hù)法律法規(guī)的宣傳教育并進(jìn)行相應(yīng)的考核，定期為員工進(jìn)行體檢并建立員工XX康檔案。 七、加強(qiáng)進(jìn)修、實(shí)習(xí)人員管理。 對(duì)于進(jìn)修、實(shí)習(xí)人員，要按照進(jìn)修實(shí)習(xí)計(jì)劃認(rèn)真帶教，嚴(yán)格考核；對(duì)實(shí)習(xí)人員和未經(jīng)考核批準(zhǔn)獨(dú)立工作的進(jìn)修人員，禁止獨(dú)立實(shí)施診療操作，禁止獨(dú)立值班和從事各種診療活動(dòng)，禁止獨(dú)立書寫醫(yī)療文件和出具醫(yī)學(xué)證明。 八、加強(qiáng)藥品器材準(zhǔn)入和質(zhì)量管理。 藥品、器材、試劑堅(jiān)持從正規(guī)渠道招標(biāo)采購(gòu)，符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和準(zhǔn)入要求，杜絕假冒偽劣和過(guò)期失效產(chǎn)品。 九、嚴(yán)格遵守診療技術(shù)操

30、作規(guī)范。 建立XX全并嚴(yán)格遵守各項(xiàng)診療技術(shù)操作規(guī)程和常規(guī)，開展新技術(shù)項(xiàng)目前對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行專項(xiàng)培訓(xùn)，考核達(dá)標(biāo)后方可上崗操作。 十、加強(qiáng)醫(yī)患溝通，尊重患者知情同意權(quán)。 診療過(guò)程中，對(duì)所有門診患者和住院患者都 必須做好溝通工作；對(duì)每一位住院患者，不論病情輕重，入院后都必須履行常規(guī)告知程序，并有患方簽字；進(jìn)行國(guó)務(wù)院醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例規(guī)定的“特殊檢查、特殊治療”前，尤其要認(rèn)真、嚴(yán)密地做好溝通告知工作，并按規(guī)定完善文字記錄。 十一、充分做好各種診療記錄。 嚴(yán)格執(zhí)行病歷書寫基本規(guī)范和處方管理辦法，每一位門診患者，都必須按照規(guī)定要求寫好門診病歷，開好處方；對(duì)每一位住院患者，都必須按照規(guī)定要求寫好住院病歷，完善各

31、種診療記錄；出具任何醫(yī)學(xué)證明，都必須做到真實(shí)、合法、嚴(yán)密、慎重，經(jīng)得起醫(yī)學(xué)鑒定和司法質(zhì)證。書寫任何診療記錄和醫(yī)學(xué)證明都必須文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。如有修改，必須符合規(guī)定，不得以刮、粘、涂、擦等不正當(dāng)方式進(jìn)行修改。 十二、嚴(yán)格遵守醫(yī)德規(guī)范。 每一個(gè)診療服務(wù)環(huán)節(jié)都必須認(rèn)真遵守醫(yī)德規(guī)范，切實(shí)做到令患者滿意，防止患方產(chǎn)生積怨，引發(fā)醫(yī)患糾紛。 醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警實(shí)施方案一、目的 為了及早發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，加強(qiáng)預(yù)警監(jiān)控，防止醫(yī)療事故，確保醫(yī)療安全，制定本制度。 二、范圍 醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)是指醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中存在或出現(xiàn)的可能發(fā)生醫(yī)療失誤或過(guò)失導(dǎo)致病人死亡、傷殘以及軀體組織、生理功能和心理X

32、X康受損等不安全事件的危險(xiǎn)因素，無(wú)論不良后果是否發(fā)生以及患者是否投訴，均屬預(yù)警監(jiān)控范圍。 三、原則 醫(yī)療技術(shù)安全預(yù)警工作要遵守“以病人為中心”的服務(wù)宗旨，以衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)為準(zhǔn)繩，以深挖細(xì)找醫(yī)療質(zhì)量和安全各環(huán)節(jié)存在的安全隱患為主要手段，達(dá)到及時(shí)消除安全隱患并警示責(zé)任人從而確保醫(yī)療安全的目的。 四、要求 醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、職能管理部門、各科室、各級(jí)各類專業(yè)技術(shù)人員，按照崗位職責(zé)和分工，各司其職，各負(fù)其責(zé)，搞好預(yù)警工作。 五、技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警分級(jí) 根據(jù)工作和醫(yī)療活動(dòng)中因失誤造成的醫(yī)療缺陷的性質(zhì)、程度及后果，將技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警分為三級(jí)。 （一）一級(jí)預(yù)警項(xiàng)目 指違反有關(guān)法律、法規(guī)、

33、規(guī)章、操作規(guī)程和常規(guī)，但尚未給患者或醫(yī)院造成損害或招致患者投訴等不良后果的情形。 1 、違反工作紀(jì)律 （ 1）上班或值班時(shí)間擅自離崗、脫崗，班前班中飲酒影響正常工作； （ 2）為患者進(jìn)行診療服務(wù)過(guò)程中，不遵守職業(yè)禮儀，聊天、打手機(jī)； （ 3）違反職業(yè)道德和醫(yī)療保護(hù)原則，不負(fù)責(zé)任地透露或散布有關(guān)患者的情況； （ 4）不負(fù)責(zé)任地任意解釋醫(yī)院規(guī)定和其他科室、其他醫(yī)務(wù)人員的工作，造成患方誤會(huì)或不滿； （ 5）診療工作中違反醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定； （ 6）違反醫(yī)德規(guī)范，以醫(yī)謀私，吃拿卡要，收受紅包。 2 、違反診療規(guī)范 （ 1）違反首診負(fù)責(zé)制有關(guān)規(guī)定； （ 2）危重患者來(lái)診后，未在 3分鐘內(nèi)開始搶救； （

34、3）門急診醫(yī)師對(duì) 3次就診未能確診的患者未安排會(huì)診或請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師復(fù)診； （ 4）門診、急診或住院醫(yī)師會(huì)診時(shí)，未在規(guī)定時(shí)限內(nèi)到達(dá)，或未診查患者，只看病歷進(jìn)行“書面會(huì)診”或“電話會(huì)診”； （ 5）門急醫(yī)師不見病人即開具“住院通知單”； （ 6）病房醫(yī)師不查病人即開寫醫(yī)囑； （ 7）三級(jí)醫(yī)師查房不及時(shí)、不認(rèn)真，記錄、簽名、審簽不規(guī)范、不及時(shí)； （ 8）住院患者病情惡化處理效果不佳時(shí)，未及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診指導(dǎo)； （ 9）疑難病例未及時(shí)提請(qǐng)科內(nèi)、科間或院外會(huì)診； （ 10）對(duì)需要立即執(zhí)行的醫(yī)囑，醫(yī)師未通知護(hù)理人員從而導(dǎo)致執(zhí)行延遲； （ 11）對(duì)危重患者未進(jìn)行床頭交接班，或未按規(guī)定書寫交班記錄； （ 12）

35、臨床醫(yī)師遲報(bào)、漏報(bào)法定傳染病，或發(fā)現(xiàn)疑似病例未就地隔離、按規(guī)定消毒，或未轉(zhuǎn)入傳染病科、隔離病室； （ 13） 麻醉醫(yī)師對(duì)手術(shù)患者術(shù)前未查房，或術(shù)后 24小時(shí)內(nèi)未隨訪； （ 14）手術(shù)科室對(duì)重大手術(shù)未按手術(shù)分級(jí)管理權(quán)限履行報(bào)批手續(xù)； （ 15）手術(shù)醫(yī)師在手術(shù)后未及時(shí)診查患者，患者手術(shù)后 3日內(nèi)無(wú)上級(jí)醫(yī)師查房； （ 16）錯(cuò)發(fā)、漏發(fā)藥品，但未造成不良后果，尚未引起患者投訴； （ 17）因醫(yī)方對(duì)擇期手術(shù)準(zhǔn)備不足，延誤手術(shù)進(jìn)行； （ 18）供應(yīng)或使用過(guò)期失效的滅菌器械或不合格材料，尚未造成良后果； （ 19）護(hù)理環(huán)節(jié)未正確執(zhí)行醫(yī)囑； （ 20）錯(cuò)采標(biāo)本，錯(cuò)貼標(biāo)簽，錯(cuò)用抗凝劑等導(dǎo)致不能正常檢驗(yàn)； （ 2

36、1）違反處方管理規(guī)定，藥物適應(yīng)證、禁忌證、劑量、用法、配伍等方面出現(xiàn)錯(cuò)誤，尚未造成不良后果； （ 22）發(fā)生嚴(yán)重工傷、重大事故、成批中毒、傳染病暴發(fā)流行等事件時(shí)，未及時(shí)上報(bào)； （ 23）患者轉(zhuǎn)科治療過(guò)程中，轉(zhuǎn)出科室未提前聯(lián)系妥當(dāng)或轉(zhuǎn)入科室借故拒絕或拖延轉(zhuǎn)入。 3 、醫(yī)療保障缺陷 （ 1）搶救藥品器材質(zhì)量不合格，過(guò)期失效，供應(yīng)、補(bǔ)充、更換不及時(shí)，賬物不符； （ 2）設(shè)備、器材出現(xiàn)故障，維修不及時(shí)影響正常使用； （ 3）醫(yī)技科室對(duì)儀器設(shè)備疏于維護(hù)，違規(guī)操作，導(dǎo)致結(jié)果失真； （ 4）醫(yī)技科室疏于查對(duì)，弄錯(cuò)標(biāo)本、項(xiàng)目或檢查部位； （ 5）遺失檢查檢驗(yàn)標(biāo)本； （ 6）特殊標(biāo)本、病理標(biāo)本保存時(shí)間不符合上級(jí)

37、規(guī)定； （ 7）檢查檢驗(yàn)結(jié)果出現(xiàn)可疑、矛盾資料或意外陽(yáng)性結(jié)果時(shí)，未進(jìn)行復(fù)核、主動(dòng)報(bào)告或未通知臨床科室及時(shí)重查； （ 8）藥劑科未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)處方中用藥不當(dāng)、用法錯(cuò)誤、配伍禁忌、違規(guī)超量等風(fēng)險(xiǎn)； （ 9）調(diào)配中藥處方時(shí)，對(duì)需要先煎、后下、沖服等特殊處理的藥物未單包注明； （ 10）調(diào)配中草藥不使用計(jì)量器具； （ 11）營(yíng)養(yǎng)餐內(nèi)有異物或質(zhì)量、衛(wèi)生達(dá)不到規(guī)定要求； （ 12）劃價(jià)收費(fèi)錯(cuò)誤，導(dǎo)致患方投訴； （ 13）計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)疏于維修和管理，導(dǎo)致運(yùn)行障礙，影響正常作。 4 、診療記錄缺陷 （ 1）門急診醫(yī)師未及時(shí)、規(guī)范書寫門急診病歷； （ 2）門急診病歷、住院病歷中未記錄藥物過(guò)敏史，輸血患者未記錄輸血史

38、； （ 3）未在規(guī)定時(shí)限內(nèi)完成入院記錄、首次病程記錄、日常病篩記錄及規(guī)定應(yīng)當(dāng)記錄的其他資料； （ 4）對(duì)轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院患者，未書寫轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院記錄； （ 5）對(duì)意外死亡病例，當(dāng)日未進(jìn)行討論并報(bào)告醫(yī)務(wù)科或總值班； （ 6）大中型手術(shù)未按手術(shù)分級(jí)管理規(guī)定進(jìn)行術(shù)前討論并完成討論記錄； （ 7）未認(rèn)真履行知情同意手續(xù)，并及時(shí)、規(guī)范、嚴(yán)密地簽訂知情同意文書； （ 8）診療資料記錄不真實(shí)、不完善、不及時(shí)、不規(guī)范，造成安全隱患； （ 9）出具各種虛假診斷證明，或超越專業(yè)權(quán)限出具醫(yī)學(xué)證明； （ 10）各種診療記錄和資料書寫不規(guī)范、字跡潦草、簽名不正規(guī)、越權(quán)簽名或未進(jìn)行審簽； （ 11）以刮、涂、擦等違規(guī)方式修改病歷資

39、料； （ 12）診療科室、病案室保管不X，造成病歷丟失、損壞或被違規(guī)復(fù)制。 （二）二級(jí)預(yù)警項(xiàng)目 1 、因發(fā)生一級(jí)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警引起患方投訴； 2 、一年內(nèi)累計(jì)發(fā)生兩次及兩次以上風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警；3 、由于責(zé)任者的過(guò)失，造成非事故性醫(yī)療缺陷，給醫(yī)院造成經(jīng)濟(jì)損失（經(jīng)協(xié)商、調(diào)解或法院判決），金額低于 2000元人民幣。 （三）三級(jí)預(yù)警項(xiàng)目 1 、一年內(nèi)發(fā)生兩次及兩次以上二級(jí)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警； 2 、由于責(zé)任者的過(guò)失，造成非事故性醫(yī)療缺陷，給醫(yī)院造成經(jīng)濟(jì)損失（經(jīng)協(xié)商、調(diào)解或法院判決），金額超過(guò) 2000元人民幣； 3 、出現(xiàn)醫(yī)療事件釀成醫(yī)療糾紛，雖未認(rèn)定為醫(yī)療事故，但責(zé)任者過(guò)失嚴(yán)重，情節(jié)惡劣，嚴(yán)重?fù)p害了醫(yī)院聲譽(yù)； 4 、發(fā)

40、生嚴(yán)重違反醫(yī)德醫(yī)風(fēng)事件，被上級(jí)通報(bào)或新聞媒體曝光，造成較大的社會(huì)影響。 六、醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警信息來(lái)源 （一）各級(jí)各類查房：醫(yī)師三級(jí)查房、護(hù)理查房、臨床藥師查房、院長(zhǎng)查房、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)查房等； （二）職能管理部門日常檢查、監(jiān)督、考核、評(píng)價(jià)、分析、反饋； （三）各級(jí)各類專業(yè)技術(shù)人員日常工作中的反映和積累； （四）義務(wù)監(jiān)督員提供； （五）職代會(huì)代表提案； （六）衛(wèi)生行政部門和上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)機(jī)關(guān)監(jiān)督檢查提示或通報(bào)； （七）患方反映、投訴、舉報(bào)； （八）醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故啟示等。 七、醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警處置程序 （）立案 1 、自查立案 醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、門診部、臨床科室、醫(yī)技科室、藥劑科及其他有關(guān)部門日常工作中檢查發(fā)現(xiàn)預(yù)警項(xiàng)目?jī)?nèi)容，均有權(quán)利和義務(wù)立案處理。 2 、投訴立案