全院質控指標

1、全院質控指標二級綜合醫(yī)院醫(yī)療質量與安全管理控制指標一、評審細則中所涉及指標.醫(yī)院病床與工作人員比1：1.3-1.4 ;衛(wèi)技人員比 例 0.88、床護比0.4 ;護士占衛(wèi)技人員總人數 50%以 上；手術室護士與手術臺之比3:1 ;衛(wèi)技人員占全院總人數80%以上。.平均住院日w 10天。.保持適宜的床位使用率 w 93%。.全院工程技術人員占衛(wèi)生技術人員總數的比例不低于0.5%。.應急預案與流程員工知曉率達到 95% o6,繼續(xù)醫(yī)學教育學分完成率90%。.急診科固定的急診醫(yī)師不少于在崗醫(yī)師的50% ,醫(yī)師梯隊結構合理；急診科固定的急診護士不少于在崗護士的60% ；急診科護士長由 具備主管護 師及以

2、上任職資格和5年以上急診臨床護理工作經驗的護士擔任。8,內科、外科、婦產科、兒科專業(yè)、藥學、醫(yī)學 影 像、臨床檢驗、輸血部門、醫(yī)療器械部門及保障等部門能提供“ 24小時X 7天”連貫不間 斷的 急診服務。.有對急診留觀時間原則上不超過 72小時的要求。.急診人員設備操作與技能考核合格率大于70%(85% 95% ;急救設備完好率100%.醫(yī)囑、處方合格率95% o.術前準備制度落實執(zhí)行率95%手術標記執(zhí)行 率95%手術核查手術風險評估執(zhí)行率 95%.手衛(wèi)生依從性60% (70% 95% ;手術科 室、重點 部門洗手方法正確率100% ,職能部門洗手方法正 確率90% (95%。.特殊藥品存放區(qū)

3、域、標識和儲存方法相關規(guī)定，符合率95%對包裝相似、聽似、看似 藥品、一品 多規(guī)或多劑型藥物的存放有明晰的“警示標識”，符合率90%在病區(qū)儲存高濃度電 解質、易混淆(聽似、看似卜一品多 規(guī)或多劑型藥 品，必須做到專柜加鎖，有高危 藥品的標識，做到 全院統(tǒng)一 “警示標識二符合率95%.所有處方或用藥醫(yī)囑在轉抄和執(zhí)行時有嚴格的核對程序，并有轉抄和執(zhí)行者簽字；正確執(zhí)行核對程序90% (95%。.高?；颊呷朐簳r跌倒、墜床的風險評估率 90% (95% );患者跌倒、墜床等意外事件 報告、處置流程知曉率90% ;有可能發(fā)生“跌倒、墜 床等”意外事件的高風險患者入院時評 估率80%(95% )；高危患者入

4、院時壓瘡的風險評估率 95%。.有醫(yī)療安全(不良)事件的報告制度與流程，多種途經便于醫(yī)務人員報告。每百張開放床位年報告10件(15件、20件)；醫(yī)護人員對 不良事件 報告制度的知曉率 95%重大醫(yī)療 過失行為和醫(yī)療 事故報告率100%。.員工對患者安全目標的知曉率 90%.落實培訓及考核計劃，在崗人員參加“三基” 訓覆蓋率95% ;在崗人員參加“三基”考 核合格 率95%。.有針對共性及各科室專業(yè)特點制定相關教 育與培訓的課程內容，對重點科室、重點崗位、重點人群的培訓率大于70% (85%、95% )。.有事實說明，應用質量管理技能開展質量管理與改進活動的臨床科室大于 40% (60% )。.

5、隨機抽查住院病歷及手術登記文件與實際授技名單符合率95%。.對符合進入臨床路徑標準的患者達到入組率不低于80% ,入組完成率不低于 70%。.甲級病歷率90% ,無丙級病歷。.新生兒科醫(yī)師人數與床位數之比應當為0.3 : 1以上；由具有3年以上新生兒專業(yè)工作經驗 并具備兒科副高以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師擔任負責人；護士人數與床位數之比應當為0.6 : 1以上；由具備主管護師以上 專業(yè)技術職務任職資格 且有2年以上新生兒護理工作經驗的護士擔任負責 人。.手術醫(yī)師資格分級授權管理制度與規(guī)范性文件，手術醫(yī)師知曉100%醫(yī)院有手術醫(yī)師能力評價與再 授權的制度與程序，手術醫(yī)師知曉100%.知情同意書

6、簽署規(guī)范，內容完整，合格率100%。. I類切口（手術時間w 2小時）手術，預防 性抗菌藥 使用比例w 30% 。.手術主刀醫(yī)師在術后24小時內完成手術記 錄（特殊情況下，由一助書寫，主刀簽名）；手術記錄和病程記錄及時、完整，合格率 100% O術后首次 病程記錄在術后即刻書寫完 成。.腫瘤手術切除組織送檢率100% ；手術離體組織送 檢率100%.麻醉醫(yī)師資格分級授權管理、制度，麻醉醫(yī) 師知 曉100% ;麻醉醫(yī)師人數與手術臺比例2 : 1 ；手術室護士人數與手術臺比例 2.5 : 1 ;每張 手術臺配備一名麻醉住院醫(yī)師及一名 主治及以上的 麻醉醫(yī)師。.麻醉前病情評估與討論的病歷記錄完整性1

7、00% ；知情同意書內容完整性100% ；麻醉師參加手術安全核查并簽字達 100% ；麻醉單及相關 記錄真實、準確、完整，符合規(guī)范，合 格率 100% 。.相關人員對職業(yè)防護和職業(yè)暴露處置知曉率95% ；全體工作人員傳染病防治知識與技能考核合格率95%、傳染病處置流程知曉率 95%.中醫(yī)臨床科室病床使用率85%，病房中醫(yī) 治療 率70% ,甲級病案率90%。.康復治療記錄真實、準確、完整，病歷記錄合格率100% ；康復治療有效率90%、年技術差錯率w 1%、病歷和診療記錄書寫合格率 90%、住院患者康復功能評定率 98%、設備完 好率90%、平均住院日w 30天。.藥學專業(yè)技術人員數量不得少于

8、醫(yī)院衛(wèi)生專業(yè)技術人員總數的8%.采購抗菌藥物品種原則上控制在35種土15% ;定期對藥庫、調劑室藥品質量進行抽檢，合格率達99.8% ;庫房發(fā)出藥品質量合格率 100%。.醫(yī)師開具處方、應按照處方管理辦法的 要求 執(zhí)行，不合理處方 w 1%、處方藥品通用 名使用率 達95%。每月至少抽查100張門急 診處方（其中 自費處方20張）和30份出院病歷進行點評。.有特定藥物或特定疾病的藥物使用情況專項點評，每個月組織對25%的具有抗菌藥物 處方權的醫(yī) 師所開具的處方、醫(yī)囑進行點評，每名醫(yī)師不少于50份處方、醫(yī)囑。.調劑處方流程合理，按有關規(guī)定做到“四查 十對”。調劑過程有第二人核對，獨立值班時 雙簽

9、字核對。調劑室年出門差錯率 w 0.01%。.抗菌藥物品種原則上不超過 35種；1?抗菌藥物品種選擇和使用療程控制基本合理(4項達標2項)：(1)住院患者抗菌藥物使用率不超過 60% o(2)門診患者抗菌藥物處方比例不超過 20%。(3)急診患者抗菌藥物處方比例不超過 40% o(4)抗菌藥物使用強度力爭控制在每百人天40DDDS 以下。2,明文規(guī)定住院患者手術預防使用抗菌藥物品種選擇和使用時間控制。3.I類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例不超. 50% :(1)住院患者手術預防使用抗菌藥物時間控制在術前30分鐘至2小時(剖宮產手術除外)。(2) I類切口手術患者預防使用抗菌藥物時間不超過24

10、小時。.接受限制使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率不低于40% (50% );接受特殊使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使 用前微生物送檢率不低于60% (80% )。.有根據醫(yī)療機構藥事管理規(guī)定，至少配 設1名臨床專職藥師，有工作制度和崗位職責。.隨機抽查處方與醫(yī)囑結果簽發(fā)醫(yī)師與授權管理名單保持一致95%。.臨床藥師按有關規(guī)定參與臨床藥物治療相關工作的時間85%。.明確急診檢驗報告時間，臨檢項目 w 30分鐘出 報告，生化、免疫項目 w 2小時出報告。.實驗室建立化學危險品的管理制度，相關人 員對 制度和預案的知曉率95%。.明確規(guī)定“特殊項目”清單，特殊項目的

11、檢 測， 原則上不應超過2周時間；提供預約檢測。1?臨檢常規(guī)項目w 3 (分鐘出報告。.?；?、角疫常規(guī)項目 wi個工作日出報告。.微生物常規(guī)項目 W4個工作日。.時限符合率90%. 檢驗報告合格率95% ,標本合格率95%.病理診斷常規(guī)診斷報告準確率95% (97%、99% );病理診斷報告在5個工作日內發(fā)出85% （90%、95% ）;病理報告書內 容與格 式書寫合格率90% （100% ）;病理報告單簽字與 授權文件符合率100%。.病理標本交接制度與流程相關人員知曉率 95% ,并有效執(zhí)行。.影像部門設備運行完好率在 95%以上；大型X線 設備檢查陽性率50% , CT檢查陽性 率60%

12、。.輸血科和臨床醫(yī)護人員對輸血相關制度知曉率95% ,并嚴格履職.有用血申報登記、血液入出庫管理、血液核 對、血液貯存及相容性檢測的制度，服務項目經衛(wèi)生行政部門核準：（1）血液的出入庫記 錄完整率為 100%（ 2）供、受血者血型復查率為100% （3）血液有效期內使用率為 100%（4）用血的申請單、發(fā)血單、輸血記錄格式規(guī)范、書寫規(guī)范、信息記錄完整。（5）臨床 用全血或 紅細胞超過10U履行報批手續(xù)，需經 輸血科（血 庫）醫(yī)師會診，由科主任簽名后報 醫(yī)務科批準（急 診用血除外）。.臨床輸血記錄合格率和保存完整率為.受血者輸血前按照相關規(guī)定對經血液傳播病原體100%的檢查達100%.按照衛(wèi)生行

13、政部門的規(guī)定，有對準備輸血的患者進行檢查血型及感染篩查(肝功能、乙肝五項、 HCV、HIV、梅毒抗體)規(guī)定，該規(guī) 定執(zhí)行率100%。.輸血治療知情同意書簽署率100%。.醫(yī)務人員于衛(wèi)生知識知曉率 100% ,隨機抽查醫(yī) 務人員手衛(wèi)生依從性80% ,洗手方法正確率 80% 。.相關人員對醫(yī)院感染暴發(fā)報告流程和處置預案知曉率達到100%。醫(yī)院感染現患率 w 10 %( 8)。法定 傳染病報告率100%。.住院病歷記錄的預防性抗生素使用醫(yī)囑符合規(guī)定85%。.滅菌效果監(jiān)測滅菌合格率 100%.血透室至少有2名執(zhí)業(yè)醫(yī)師，其中至少有1名具 有腎臟病學中級以上專業(yè)技術職務任職資格。每臺血液透析機至少配備0.

14、4名護士；至少有1名技師。 血液透析室設輅4個以上透析單元，血液透析機符 合國家要求。.血透器采用半自動復用流程，低通量血液透析器復用次數應不超過5次，高通量血液透析 器復用次數不超過10次。采用自動復用流程，低通量血液透析器推薦復用次數不超過10次，高通量血液透析器推薦復用次數不超過20次.血液透析室有質量管理方面基礎數據：(1)血液透析機臺數/專職醫(yī)師/專職護士。(2)年度血液透析(簡稱“血透”)總例數。(3)年度血透治療總例次(普通血透、高通量 血液透析、血液透析濾過、血液濾過、單純超濾例次)。(4)年度維持血透患者透析1年內死亡率。(5)年度血透中嚴重(可能嚴重危及患者生命)并發(fā)癥發(fā)生

15、例次。(6)年度可復用透析器復用率與平均復用次數。(7)年度血透患者乙肝病毒表面抗原或 E抗原 轉陽 病例數。(8)年度血透患者丙肝病毒抗體轉陽病例數。(9)年度維持性血透患者的死亡例數、血透轉 腹透例數、血透轉腎移植例數(10)年度血管通路類別：動靜脈內痿、中心靜 脈血透導管、動靜脈直接穿刺、其他血管通路例次。(11) 年度血壓控制(透析間期血壓90/60 ?150/90mmHg)例數。(12)年度平均每名患者透析時間例數。(13)年度患者主觀舒適度評價。(14)年度腹膜透析例次。.病案首頁診斷填寫完整，主要診斷的正確率達到100%。.配置病案管理人員滿足工作需要，形成梯隊，非相關專業(yè)的人員

16、50%。有3年病案存 放的 發(fā)展空間。. A.患者出院后，住院病歷在 7個工作日之內 回歸 病案科達90%。B.患者出院后，住院病 歷在3個工 作日之內回歸病案科達90% o C.患者出院后，住院 病歷在2個工作日之內回歸 病案科達95% ,在7 個工作日內回歸病案科100%。.新員工崗前培訓和住院醫(yī)師三基訓練覆蓋率95% ,病歷書寫考核合格率95% o.院科落實整改措施，持續(xù)改進病歷質量，年 度住 院病案總檢查數占總住院病案數70% ,病歷甲級率90% ,無丙級病歷。.“住院病歷首頁”各項信息的正確率90%（95%、98% ）。.護士每年離職率w 10%。每位護士平均負責病人 數w 10人。

17、.根據護理工作量、患者病情和床位使用率（加床情況），合理配置護理人力，可動態(tài)達到以下標準：（1）臨床一線護士占全院護士 總數的比例 95% （2）全院病區(qū)護士與實際 開放床位比不低 于0.4: 1。（3） ICU護士與床位數之比達到2.5? 3:1。（4）手術室護士 與手術床之比不低于3:1。（5）母嬰同室、 新生兒護士與床位數之比不低于 1:0.6。（ 6） NICU、PICU護士與床位數之比達到1.5?1。.對優(yōu)質護理服務的目標和內涵，相關管理人員知曉率80%,護士知曉率100% ； 6.優(yōu)質護理服務病 房覆蓋率50%。.根據手術量及工作需要，配備護士、輔助工 作人 員和設備技術人員：手術

18、護士與手術間之比不低于3:1 ;手術室工作經歷2年以內護士 數占總 數W 20% ;手術室護土長具備主管護師及以上專業(yè) 技術職務任職資格和5年及以上手術室工作經驗。.擇期手術手術安全核查制度實際執(zhí)行率 100%。.新生兒室實施責任制護理。1名護士負責w 6名 普通患者或w 3名重癥患者。100%使用腕帶識別新 生兒身份。.對制度的執(zhí)行有監(jiān)管，感染控制制度與手衛(wèi)生的執(zhí)行率85% (90%、100% ),記錄存在問題與缺 陷。.員工對崗位相關的常用法律法規(guī)知曉率90%(95% )。.各部門和員工對相關規(guī)章制度和崗位職責知曉率90%。.醫(yī)院的宗旨、愿景與目標及功能與任務員工知曉率80%。.全院衛(wèi)生技

19、術人員年度繼續(xù)醫(yī)學教育達標率90%。.有對員工醫(yī)院價值取向的培訓和教育，員工 知曉率達到90%.圖書室藏書數量符合要求（包括電子圖書）不低于1000冊/百名衛(wèi)技人員。二、部分醫(yī)學常用指標（補充）1、入、出院診斷符合率95%。2、手術前后診斷符合率90 %。3、臨床主要診斷、病理診斷符合率50%。4、首次病程記錄完成 w 8小時。5、主治醫(yī)師首次查房記錄完成 w 48小時。6、搶救記錄在搶救結束后完成 w 6小時。7、死亡討論記錄于患者死亡后完成 w 7天。8、入院記錄、再次或多次入院記錄、出院記錄、 死亡記錄w 24小時。9、重大手術、非計劃再次手術報告率100%病情告知、病危通知、輸血、有創(chuàng)

20、診療、手 術、麻醉等知情同意書執(zhí)行簽署率 100%。手術安全核查表落實并簽字率 100%。急危重癥搶救成功率80 %。危急值報告率100% o治愈好轉率90 % o麻醉死亡率 w 0.02 %。產后出血率V 5% o仃、圍產兒死亡率v 15 %o清潔手術切口甲級愈合率97%。清潔手術切口感染率 w 1.5%o處方藥品通用名使用率95% o每張?zhí)幏介_具藥物 w 5品種。普通處方每張用量w 3日，慢性病處方用量w7日。急診常規(guī)檢驗、心電圖、DR、CT等項目報 告時 間w 30分鐘。普通常規(guī)檢驗、心電圖、DR、CT等項目報 告時 間項目w 2小時。臨床化學室間質評全年平均及格(VIS w 150 )

21、o血液學室間質評全年平均及格(改良偏離指數DIw 2)。細菌室間質評全年鑒定正確率 80%。70急救物品完好率100%。急救設備完好率100%開展成分輸血比例90%。60輸血前體檢率100%。供、受血者血型復查率 100%。平均住院日w 10天。病床使用率w 93%病床周轉次數20次/年。25基礎護理合格率（合格分 85分） 90%。90危重患者護理合格率（合格分 80分）85%。90醫(yī)療器械消毒滅菌合格率100%。全院開放病房床位與病房護士比例1: 0.4。一人一針一管一用一滅菌執(zhí)行率100%。醫(yī)院感染現患率 W 10%。8法定傳染病報告率100%。職工對醫(yī)院管理組織機構和領導工作滿意度 8

22、0 % o患者、醫(yī)師與護理人員對檢驗科服務滿意度 90 % o患者、醫(yī)師與護理人員對醫(yī)學影像部門服務滿意度 A 90 %患者與醫(yī)師、護理人員對藥學部門服務滿意度A90 %患者、醫(yī)師與護理人員對病理科服務滿意度A 85 %患者、醫(yī)務人員對醫(yī)院后勤服務滿意度A90 %已出院患者對醫(yī)療服務滿意度 A 90 %50、藥品收入占（醫(yī)療）總收入比例 w 45%。擇期手術患者術前平均住院日 w 3天掛號、劃價、收費、取藥等服務窗口等候時間w10分鐘輸血適應癥合格率90 %完成政府指令性任務比例100 %MRI檢查陽性率70%尸檢率10%大型設備檢查項目自開具檢查報告申請單到出具檢查結果時間w 48小時超聲自

23、檢查開始到出具結果時間 w 30分鐘急診搶救成功率85%住院病人搶救成功 率80%60、麻醉藥品、第一類精神藥品處方合格率100%第二類精神藥品處方合格率90%61、急會診，會診醫(yī)師10分鐘內到達三、部分評價指標計算方法及說明病床使用率：指”實際占用總床日數”與“實際 開放總床日數”之比病床周轉次數：指“出院人數”與“平均開放床位數”之比平均住院日：指“出院者占用總床日數”與“出 院人數”之比實際開放總床日數：指年內醫(yī)院各科每日夜晚12點鐘開放病床數總和，不論該床是否被患者 占用，都應計 算在內。包括因故（如消毒、小修 理等）暫時停用的 病床，不包括因醫(yī)院病房擴建、大修理或粉刷而停用的病床及臨時增設的病床 實際占用總床日數：指醫(yī)院 各科每日夜晚12點鐘實際占用病床數（即每日夜晚 12