膿毒癥早期預(yù)防和阻斷專家共識(shí)解讀

1、膿毒癥早期預(yù)防和阻斷專家共識(shí)解讀膿毒癥早期預(yù)防和阻斷專家共識(shí)解讀第1頁(yè)定義膿毒癥(sepsis)是感染引發(fā)宿主反應(yīng)失調(diào),造成危及生命器官功效損害癥候群,是一個(gè)高病死率臨床綜合征。感染是引發(fā)膿毒癥最初源頭,而從感染發(fā)展到膿毒癥是一個(gè)復(fù)雜病理生理過(guò)程,其中包含病原體侵入、細(xì)胞因子釋放、毛細(xì)血管滲漏、微循環(huán)功效障礙等,最終造成器官代謝紊亂和功效衰竭。Sepsis3.0膿毒癥診療標(biāo)準(zhǔn)：感染+SOFA評(píng)分2分膿毒癥早期預(yù)防和阻斷專家共識(shí)解讀第2頁(yè)急診科與膿毒癥膿毒癥有一定發(fā)病率和較高病死率,相關(guān)膿毒癥診療和治療自21世紀(jì)以來(lái)一直是急診醫(yī)學(xué)、重癥醫(yī)學(xué)、感染病學(xué),甚至外科學(xué)等領(lǐng)域研究熱點(diǎn)話題。膿毒癥教授先后

2、提出了膿毒癥診療1.0、2.0和3.0版本,也先后提出了諸如“拯救膿毒癥行動(dòng)”、“早期目標(biāo)導(dǎo)向治療(early goal-directed therapy,EGDT)”、“集束化治療”等理念和“限制性通氣”、“最正確PEEP”、“保護(hù)性肺通氣”等方法。然而,20年過(guò)去了,膿毒癥發(fā)生率和病死率并未顯著降低?；诩痹\醫(yī)學(xué)專業(yè)特點(diǎn),年,中國(guó)急診教授提出開(kāi)展“中國(guó)預(yù)防膿毒癥行動(dòng)(Preventing Sepsis Campaign in China,PSCC)”,主張對(duì)膿毒癥要做到“早預(yù)防、早發(fā)覺(jué)、早干預(yù),降低膿毒癥發(fā)生率和病死率”“三早兩降”方針,提出了“膿毒癥前狀態(tài)”和膿毒癥“未病先防,既病防傳”

3、防治理念。將預(yù)防膿毒癥發(fā)生和阻斷膿毒癥進(jìn)展作為行動(dòng)關(guān)鍵節(jié)點(diǎn),把切斷感染發(fā)展成為器官功效衰竭中間步驟,做好圍膿毒癥期感染控制、炎癥調(diào)控、內(nèi)皮細(xì)胞保護(hù)劑凝血調(diào)整作為切入點(diǎn)。因?yàn)閲?yán)重感染患者往往首診于急診科,故從急診開(kāi)始采取辦法預(yù)防膿毒癥發(fā)生不但主要,而且可行,能夠?qū)崿F(xiàn)真正有效EGDT。膿毒癥早期預(yù)防和阻斷專家共識(shí)解讀第3頁(yè)急診膿毒癥預(yù)防膿毒癥早期預(yù)防和阻斷專家共識(shí)解讀第4頁(yè)1-急性感染患者識(shí)別感染性疾病是急診科最常見(jiàn)疾病,是膿毒癥發(fā)生前提。及時(shí)確定急性感染患者,并給予合理治療是預(yù)防膿毒癥行動(dòng)第1個(gè)步驟。因?yàn)楦腥拘约膊”憩F(xiàn)多樣性,判斷患者是否存在感染也成為急診科醫(yī)生第一難題。1.全身表現(xiàn)體溫改變白細(xì)

4、胞改變2.感染生化標(biāo)志物CRP：感染后2h開(kāi)始升高。CRP半衰期為18h,當(dāng)感染得到控制后可在12d內(nèi)快速下降。PCT：PCT水平與細(xì)菌感染嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，感染后1248h到達(dá)峰值IL-6：炎癥反應(yīng)過(guò)程中起著關(guān)鍵調(diào)整功效。其濃度與患者疾病損傷程度一致SAA：血清淀粉樣蛋白，由肝臟合成。病毒和細(xì)菌感染時(shí)均升高。HBP：肝素結(jié)合蛋白，由中性粒細(xì)胞釋放，且其診療膿毒癥準(zhǔn)確率大于其它細(xì)胞因子，尤其是在嚴(yán)重細(xì)菌感染早期、快速診療方面有主要價(jià)值。3.局部癥狀體征膿毒癥早期預(yù)防和阻斷專家共識(shí)解讀第5頁(yè)1-急性感染患者識(shí)別感染性疾病是急診科最常見(jiàn)疾病,是膿毒癥發(fā)生前提。及時(shí)確定急性感染患者,并給予合理治療是

5、預(yù)防膿毒癥行動(dòng)第1個(gè)步驟。因?yàn)楦腥拘约膊”憩F(xiàn)多樣性,判斷患者是否存在感染也成為急診科醫(yī)生第一難題。臨床表現(xiàn)：有急性(72h之內(nèi))發(fā)燒或低體溫;白細(xì)胞總數(shù)增高或降低;CRP、IL-6升高;PCT、SAA 及HBP升高;有明確或可疑感染部位。確定感染:以上項(xiàng)中有2項(xiàng)加有明確結(jié)果,能夠幫助確定病原體類型,或加 有明確表現(xiàn)能夠幫助確定感染部位。疑似感染:以上項(xiàng)中有1項(xiàng)加無(wú)確定性結(jié)果,或加有可疑感染部位。膿毒癥早期預(yù)防和阻斷專家共識(shí)解讀第6頁(yè)2-膿毒癥高危人群篩選1.膿毒癥易感人群A.基因檢測(cè)作為膿毒癥生物標(biāo)志物敏感度和特異度均高于PCTB. 年紀(jì)、基礎(chǔ)疾病、營(yíng)養(yǎng)不良及免疫低下等也是膿毒癥發(fā)生主要原因。

6、2.易引發(fā)膿毒癥病原類型及感染部位a.病原體：細(xì)菌（多數(shù)為G-菌），病毒，真菌b.感染部位：腹部是引發(fā)膿毒癥最常見(jiàn)感染部位，其次是肺部，泌尿道感染總而言之,急性感染患者發(fā)生膿毒癥高危原因包含:高齡、營(yíng)養(yǎng)不良;腹腔、肺部和泌尿道感染;惡性腫瘤、免疫抑制、呼吸功效障礙和心血管功效障礙等基礎(chǔ)疾病等。在急診臨床這類高危人群需要給予高度重視,經(jīng)過(guò)觀察臨床表現(xiàn),篩查生物標(biāo)志物,及早進(jìn)行防范。膿毒癥早期預(yù)防和阻斷專家共識(shí)解讀第7頁(yè)3-膿毒癥診療與臨床疑似1.膿毒癥診療:Sepsis3.0提出當(dāng)患者到達(dá)“感染+SOFA 評(píng)分2分”能夠診療膿毒癥。SOFA 評(píng)分是經(jīng)過(guò)測(cè)定主要器官功效損害程度對(duì)患者進(jìn)行預(yù)后判斷評(píng)

7、分系統(tǒng),多用于ICU病房。通常提議在入住ICU 后24h計(jì)算該評(píng)分,之后每48小時(shí)再行計(jì)算,所以被稱為“序貫”器官衰竭評(píng)定。SOFA 評(píng)分平均值和最高值最能預(yù)測(cè)膿毒癥患者病死率,評(píng)分增加30%,則病死率最少為50%。2.急診疑似膿毒癥患者臨床表現(xiàn):感染或疑似感染患者;qSOFA2;SOFA=1;NEWS評(píng)分46分。急診膿毒癥疑似診療標(biāo)準(zhǔn):項(xiàng)加項(xiàng)中任意一項(xiàng)。膿毒癥早期預(yù)防和阻斷專家共識(shí)解讀第8頁(yè)急診疑似膿毒癥依據(jù)膿毒癥3.0診療標(biāo)準(zhǔn),器官功效損傷成為必定指標(biāo)。但在急診科就診感染患者出現(xiàn)器官功效損害之前,可能表現(xiàn)為有效循環(huán)血容量不足、嚴(yán)重炎癥反應(yīng)等,教授組認(rèn)為能夠定義為“膿毒癥前期”或“疑似膿毒癥

8、”。確定這個(gè)時(shí)期對(duì)PSCC更為主要。急診科醫(yī)生通常依據(jù)臨床資料做出經(jīng)驗(yàn)性診療,并依據(jù)病情評(píng)分將可能發(fā)展為膿毒癥患者進(jìn)行排查。膿毒癥早期預(yù)防和阻斷專家共識(shí)解讀第9頁(yè)感染+SOFA 評(píng)分2分能夠診療膿毒癥。急診疑似膿毒癥： 感染或疑似感染患者+SOFA=1;膿毒癥早期預(yù)防和阻斷專家共識(shí)解讀第10頁(yè)qsofa快速序貫器官衰竭評(píng)分: 快速序貫器官衰竭評(píng)分(qSOFA)是膿毒癥3.0推薦用于可疑膿毒癥篩查工具。 急診疑似膿毒癥：感染或疑似感染患者+qSOFA2膿毒癥早期預(yù)防和阻斷專家共識(shí)解讀第11頁(yè)NEWS 急診疑似膿毒癥：感染或疑似感染患者+NEWS評(píng)分46分。NEWS評(píng)分改良早期預(yù)警評(píng)分(modif

9、iedearlywarningscore,MEWS)、國(guó)家早期預(yù)警評(píng)分(nationalearly warning score,NEWS)和SIRS評(píng)分39-40等早期識(shí)別評(píng)分系統(tǒng)在預(yù)測(cè)非ICU 患者死亡和ICU 轉(zhuǎn)入方面優(yōu)于qSOFA。在急診臨床工作中,反應(yīng)病情改變最敏感指標(biāo)不是呼吸、意識(shí)改變及血壓改變,而是心率(脈搏)改變。由英國(guó)教授提出來(lái)EWS、MEWS和英國(guó)NEWS,是急診醫(yī)學(xué)領(lǐng)域公認(rèn)且更為實(shí)用快速評(píng)價(jià)和病情嚴(yán)重程度分級(jí)工具。NEWS比qSOFA更能全方面地評(píng)定患者危重情況。膿毒癥早期預(yù)防和阻斷專家共識(shí)解讀第12頁(yè)急診疑似膿毒癥診療標(biāo)準(zhǔn)患者臨床表現(xiàn):感染或疑似感染患者;qSOFA2;S

10、OFA=1;NEWS評(píng)分46分。急診膿毒癥臨床疑似診療標(biāo)準(zhǔn):項(xiàng)加項(xiàng)中任意一項(xiàng)。膿毒癥早期預(yù)防和阻斷專家共識(shí)解讀第13頁(yè)4膿毒癥預(yù)防與阻斷1及時(shí)確定高危人群2感染控制 2.1病原微生物檢測(cè) 2.2抗感染治療 2.3去除引發(fā)感染病因3發(fā)覺(jué)及阻斷細(xì)胞因子風(fēng)暴 3.1細(xì)胞因子篩查與SIRS確定 3.2炎癥調(diào)控 3.3免疫調(diào)理4血管內(nèi)皮保護(hù)與凝血調(diào)整 4.1抗凝治療 4.2替換治療5循環(huán)容量支持6器官功效保護(hù) 6.1提升預(yù)防意識(shí) 6.2提升整體觀念 6.3動(dòng)態(tài)評(píng)定 膿毒癥早期預(yù)防和阻斷專家共識(shí)解讀第14頁(yè)4膿毒癥預(yù)防與阻斷1及時(shí)確定高危人群所謂高危人群即膿毒癥易感人群,包含特定基因人群,膿毒癥高發(fā)生率感

11、染部位、病原體感染人群。對(duì)老年、營(yíng)養(yǎng)不良、有基礎(chǔ)病或免疫低下患者,應(yīng)該盡快確定其感染部位及可能病原體;對(duì)嚴(yán)重肺部感染、腹腔感染及泌尿系統(tǒng)感染患者,應(yīng)該及時(shí)進(jìn)行細(xì)胞因子篩查。急診科任何感染患者都應(yīng)該及時(shí)進(jìn)行疑似膿毒癥評(píng)定,對(duì)SOFA=1分、qSOFA2分,或NEWS評(píng)分為46分患者應(yīng)該進(jìn)行重點(diǎn)關(guān)注,采取膿毒癥阻斷辦法,并提議每2小時(shí)進(jìn)行重復(fù)評(píng)分。膿毒癥早期預(yù)防和阻斷專家共識(shí)解讀第15頁(yè)4膿毒癥預(yù)防與阻斷2感染控制 2.1病原微生物檢測(cè)引發(fā)急性感染病原體包含細(xì)菌、病毒、真菌、支原體或衣原體、寄生蟲(chóng)等,但造成膿毒癥病原體主要為細(xì)菌、病毒和真菌。盡快確定病原體,并采取針對(duì)性抗微生物治療是治療感染性疾病

12、重點(diǎn)。傳統(tǒng)微生物培養(yǎng)存在耗時(shí)長(zhǎng)、覆蓋面窄缺點(diǎn),急性感染更需要病原學(xué)快速檢測(cè)體系。針對(duì)常見(jiàn)細(xì)菌、病毒等病原學(xué),當(dāng)前已經(jīng)有快速檢測(cè)方法包含:肺炎鏈球菌尿抗原檢測(cè)、軍團(tuán)菌尿抗原檢測(cè)、GXpert艱難梭菌檢測(cè)以及Filmarray/羅氏Cobas/luminex等推出多重病原檢測(cè)平臺(tái)等細(xì)菌檢測(cè)方法;真菌熒光染色、六胺銀染色耶氏肺孢子菌檢測(cè)等真菌檢測(cè)方法,新型隱球菌抗原檢測(cè)、G 試驗(yàn)、GM 試驗(yàn)、曲霉IgG、IgE等真菌檢測(cè)方法;抗原和核酸檢測(cè),各種病毒Realtime-PCR檢測(cè)等病毒檢測(cè)方法等。當(dāng)前,二代測(cè)序技術(shù)不停成熟并用于臨床,可覆蓋上千種病原體,最大程度地防止了漏檢,已成為病原學(xué)診療有力伎倆4

13、3。膿毒癥早期預(yù)防和阻斷專家共識(shí)解讀第16頁(yè)4膿毒癥預(yù)防與阻斷2感染控制 2.2抗感染治療即使病毒、細(xì)菌、真菌等都有引發(fā)膿毒癥可能性,但在臨床上依然以細(xì)菌和病毒引發(fā)膿毒癥為多?？股剡x擇以覆蓋可疑病原體以及在可能感染部位濃度較高抗生素為宜。同時(shí),需要考慮患者年紀(jì)、免疫狀態(tài)、過(guò)敏反應(yīng)等特殊情況。在急診科抗感染治療中,咱們既要考慮覆蓋病原體,控制感染,又要考慮防止抗生素濫用造成耐藥菌增加。另外,抗感染治療要及時(shí),嚴(yán)重感染在診療1h內(nèi)開(kāi)始抗感染治療,輕癥感染在診療后4h內(nèi)使用抗生素,而且提議在使用抗生素前采集病原學(xué)標(biāo)本。膿毒癥早期預(yù)防和阻斷專家共識(shí)解讀第17頁(yè)膿毒癥早期預(yù)防和阻斷專家共識(shí)解讀第18頁(yè)

14、4膿毒癥預(yù)防與阻斷2感染控制 2.3去除引發(fā)感染病因?qū)τ谟忻鞔_感染灶創(chuàng)傷感染、化膿性膽囊炎、腹腔感 染、泌尿系結(jié)石梗阻合并感染等,單純抗生素治療經(jīng)常難以控制奏效,必須結(jié)合感染部位局部處理,包含引流、清創(chuàng)、手術(shù)切除等。及時(shí)采取干預(yù)辦法,也是預(yù)防膿毒癥發(fā)生一個(gè)主要步驟。膿毒癥早期預(yù)防和阻斷專家共識(shí)解讀第19頁(yè)4膿毒癥預(yù)防與阻斷3發(fā)覺(jué)及阻斷細(xì)胞因子風(fēng)暴感染引發(fā)局部炎癥反應(yīng)可促進(jìn)新生組織置換損傷組織,起到使已發(fā)生損傷弱化作用,但當(dāng)過(guò)分炎癥反應(yīng)出現(xiàn),則有可能引發(fā)SIRS,并造成膿毒癥發(fā)生。所以,及時(shí)發(fā)覺(jué)細(xì)胞因子風(fēng)暴并適時(shí)、適量地調(diào)控炎癥反應(yīng)對(duì)預(yù)防膿毒癥發(fā)生有主要意義,而且是預(yù)防膿毒癥關(guān)鍵。3.1細(xì)胞因子

15、篩查與SIRS確定3.2炎癥調(diào)控3.3免疫調(diào)理膿毒癥早期預(yù)防和阻斷專家共識(shí)解讀第20頁(yè)4膿毒癥預(yù)防與阻斷3發(fā)覺(jué)及阻斷細(xì)胞因子風(fēng)暴 3.1細(xì)胞因子篩查與SIRS確定對(duì)膿毒癥高?；颊咭约翱梢沙霈F(xiàn)全身炎癥反應(yīng)患者,應(yīng)該進(jìn)行細(xì)胞因子篩查,以確定SIRS狀態(tài)。當(dāng)前開(kāi)啟和促進(jìn)細(xì)胞因子風(fēng)暴因子并不明確,很多細(xì)胞因子都參加到膿毒癥反應(yīng)之中。眾多研究認(rèn)為主要參加SIRS和代償性抗炎反應(yīng)綜合征(compensatory anti-inflammatory response syndrome,CARS)因子包含:TNF-、IL-1、IL-6、IL-12、MIF、sCD74、HMGB-1, 抗炎細(xì)胞因子包含:IL-4

16、、IL-10、IL-35、IL-37、TGF-、IL-13 等。當(dāng)促炎因子顯著升高或出現(xiàn)炎癥反應(yīng)失衡時(shí),即應(yīng)該開(kāi)始炎癥調(diào)控。所以,對(duì)于膿毒癥高危感染患者,應(yīng)該定時(shí)進(jìn)行細(xì)胞因子監(jiān)測(cè)(24h重復(fù)),及時(shí)發(fā)覺(jué)可疑膿毒癥患者。當(dāng)前醫(yī)院普遍檢測(cè)細(xì)胞因子是IL-6。作為IL一個(gè)細(xì)胞因子,IL-6主要刺激參加免疫反應(yīng)細(xì)胞增殖、分化并在機(jī)體抗感染免疫反應(yīng)中起主要作用。當(dāng)炎癥反應(yīng)發(fā)生后,IL-6血清濃度升高早于其它生物標(biāo)志物,濃度升高之后誘導(dǎo)PCT和CRP生成。膿毒癥早期預(yù)防和阻斷專家共識(shí)解讀第21頁(yè)4膿毒癥預(yù)防與阻斷3發(fā)覺(jué)及阻斷細(xì)胞因子風(fēng)暴 3.2炎癥調(diào)控當(dāng)檢測(cè)發(fā)覺(jué)細(xì)胞因子顯著升高,或炎癥失衡感染患者時(shí),應(yīng)該

17、盡早進(jìn)行炎癥調(diào)控,使體內(nèi)炎癥反應(yīng)恢復(fù)穩(wěn)定平衡狀態(tài)。糖皮質(zhì)激素 : 大多數(shù)研究認(rèn)為使用糖皮質(zhì)激素適應(yīng)證是膿毒性休克。在無(wú)連續(xù)休克、死亡風(fēng)險(xiǎn)較低膿毒癥患者,并未發(fā)覺(jué)糖皮質(zhì)激素能夠降低膿毒癥病死率。當(dāng)前已經(jīng)有足夠臨床試驗(yàn)證據(jù)支持糖皮質(zhì)激素能夠調(diào)整膿毒癥患者固有免疫,促進(jìn)炎癥反應(yīng)和器官衰竭問(wèn)題處理。不過(guò)主要問(wèn)題在于,在沒(méi)有針對(duì)SIRS相關(guān)檢測(cè)伎倆情況下,咱們無(wú)法明確使用激素時(shí)機(jī)。非激素類抗炎藥品:文件顯示烏司他丁對(duì)調(diào)整細(xì)胞因子有明確作用。烏司他丁是一個(gè)能抑制各種蛋白水解酶活力糖蛋白,是蛋白酶抑制劑,對(duì)胰蛋白酶等各種酶有抑制作用,含有穩(wěn)定溶酶體膜,抑制溶酶體酶釋放,抑制心肌抑制因子(MDF)產(chǎn)生,去除氧

18、自由基及抑制細(xì)胞因子釋放作用。在細(xì)胞因子升高早期,使用低劑量烏司他丁能夠起到對(duì)細(xì)胞因子調(diào)控作用。而在細(xì)胞因子失控階段,促炎細(xì)胞和抗炎細(xì)胞因子失去平衡,對(duì)器官功效造成損傷。采取大劑量烏司他丁能夠顯著阻止患者膿毒癥相關(guān)指標(biāo)進(jìn)展。膿毒癥早期預(yù)防和阻斷專家共識(shí)解讀第22頁(yè)4膿毒癥預(yù)防與阻斷3發(fā)覺(jué)及阻斷細(xì)胞因子風(fēng)暴 3.2炎癥調(diào)控當(dāng)檢測(cè)發(fā)覺(jué)細(xì)胞因子顯著升高,或炎癥失衡感染患者時(shí),應(yīng)該盡早進(jìn)行炎癥調(diào)控,使體內(nèi)炎癥反應(yīng)恢復(fù)穩(wěn)定平衡狀態(tài)。中藥制劑:當(dāng)前很多研究證實(shí)一些中藥單體及復(fù)方制劑能夠經(jīng)過(guò)調(diào)控炎癥及免疫反應(yīng)、抑制血小板聚集、改進(jìn)微循環(huán)等,起到預(yù)防膿毒癥和改進(jìn)膿毒癥患者預(yù)后作用。國(guó)家衛(wèi)生健康委頒布“新型冠狀

19、病毒肺炎診療方案(試行第七版)”也將中藥治療作為主要治療伎倆之一列入方案中,推薦了熱毒寧、血必凈、參附注射液等療效相對(duì)明確藥品?？寡装Y反應(yīng)及調(diào)整免疫紊亂作用52-54。血必凈注射液含有活血化瘀、舒通絡(luò)脈、潰散毒邪功效,經(jīng)過(guò)抑制TNF-、IL-1、IL-6、IL-8、IL-17等促炎因子,抑制晚期炎癥細(xì)胞炎性介質(zhì)特異性抗體：當(dāng)前較成熟是TNF-、IL-1抗體和抗內(nèi)毒素脂多糖(LPS)抗體研究,可經(jīng)過(guò)誘導(dǎo)促炎細(xì)胞因子失活到達(dá)減輕膿毒癥效果;另外,有研究發(fā)覺(jué)己酮可可堿能夠抑制單核-巨噬細(xì)胞與中性粒細(xì)胞活化,從而抑制IL-1、TNF-分泌。但以上方法臨床效果和新型拮抗藥品研究仍需深入才能深入應(yīng)用于臨床

20、。膿毒癥早期預(yù)防和阻斷專家共識(shí)解讀第23頁(yè)4膿毒癥預(yù)防與阻斷3發(fā)覺(jué)及阻斷細(xì)胞因子風(fēng)暴 3.3免疫調(diào)理最近研究認(rèn)為“膿毒癥是炎癥反應(yīng)和免疫抑制共同貫通一直”,而不是以往認(rèn)為先出現(xiàn)促炎反應(yīng),而后出現(xiàn)抗炎反應(yīng)。有大量研究顯示在膿毒癥發(fā)生過(guò)程中存在固有免疫和適應(yīng)性免疫受到抑制現(xiàn)象,這能夠從成熟粒細(xì)胞降低以及成熟百分比下降、單核-巨噬細(xì)胞“內(nèi)毒素耐受”現(xiàn)象、樹(shù)突狀細(xì)胞降低、淋巴細(xì)胞降低等表現(xiàn)出來(lái)。所以及時(shí)對(duì)免疫進(jìn)行調(diào)理是預(yù)防膿毒癥主要步驟之一。當(dāng)前采取方法包含:使用粒細(xì)胞-巨噬細(xì)胞集落因子、干擾素調(diào)整固有免疫反應(yīng),采取胸腺素1、IL-7等調(diào)整適應(yīng)性免疫功效。但對(duì)于免疫調(diào)整劑應(yīng)用時(shí)機(jī)、劑量以及詳細(xì)藥品還未

21、明確,不論對(duì)于膿毒癥預(yù)防還是膿毒癥治療臨床效果都有待深入研究。膿毒癥早期預(yù)防和阻斷專家共識(shí)解讀第24頁(yè)4膿毒癥預(yù)防與阻斷4血管內(nèi)皮保護(hù)與凝血調(diào)整血管內(nèi)皮損傷和微血栓形成造成組織細(xì)胞灌注下降,被認(rèn)為是器官功效障礙直接原因。這種內(nèi)皮細(xì)胞損傷及微血栓形成引發(fā)彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)。引發(fā)DIC機(jī)制包含促凝物質(zhì)上調(diào)、抗凝物質(zhì)下調(diào)以及纖維蛋白溶解機(jī)制受損等。所以及時(shí)監(jiān)控凝血相關(guān)指標(biāo)對(duì)于預(yù)防膿毒癥發(fā)生至關(guān)主要,尤其是PLT 計(jì)數(shù)。另外,血漿D-二聚體(D-dimer)也是臨床常見(jiàn)凝血功效參考指標(biāo),反應(yīng)凝血功效激活狀態(tài)。在DIC不一樣進(jìn)程,其臨床表現(xiàn)不一樣,主要包含出血、器官功效衰竭、休克及微血管病性溶血

22、。在PSCC項(xiàng)目中,教授組認(rèn)為應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注早期高凝現(xiàn)象并給予及時(shí)處理。 4.1抗凝治療 4.2替換治療膿毒癥早期預(yù)防和阻斷專家共識(shí)解讀第25頁(yè)4膿毒癥預(yù)防與阻斷4血管內(nèi)皮保護(hù)與凝血調(diào)整 4.1抗凝治療：膿毒癥伴隨炎癥反應(yīng)經(jīng)過(guò)破壞凝血系統(tǒng),損耗內(nèi)源性抗凝因子,使纖溶活性受到抑制,發(fā)生血栓,從而造成組織發(fā)生缺氧、器官功效受到損傷。臨床采取藥品主要是普通肝素和低分子肝素。 普通肝素:有效抗凝血藥品,其應(yīng)用及劑量因DIC臨床類型、分期不一樣而異。及時(shí)肝素治療,能夠改進(jìn)周?chē)M織灌注,有降低病死率趨勢(shì),但也有可能增加嚴(yán)重出血風(fēng)險(xiǎn),并未被推薦膿毒癥并發(fā)DIC常規(guī)用藥。低分子肝素:低分子肝素作為由普通肝素解聚而

23、成抗凝藥品,在用藥后能快速發(fā)揮抗血栓作用,且有研究顯示同時(shí)顯著改進(jìn)血流動(dòng)力學(xué)，有高生物利用度、低出血風(fēng)險(xiǎn)和免疫活性以及半衰期較長(zhǎng)特點(diǎn)。另外,利用低分子肝素治療可能發(fā)生膿毒癥感染患者,可抑制異常凝血功效,降低PLT異常損耗,阻止氧自由基損傷,對(duì)于微循環(huán)改進(jìn)存在顯著作用。在抑制病理性凝血系統(tǒng)激活同時(shí),低分子肝素還能有效降低嚴(yán)重出血發(fā)生。 膿毒癥早期預(yù)防和阻斷專家共識(shí)解讀第26頁(yè)4膿毒癥預(yù)防與阻斷4血管內(nèi)皮保護(hù)與凝血調(diào)整 4.2替換治療：替換治療取決于是否因某種血液成份降低而造成出血或極高出血風(fēng)險(xiǎn)?；颊呷绯霈F(xiàn)以下情況時(shí),可考慮使用血液制品替換治療。對(duì)于活動(dòng)性出血,PLT 需要到達(dá)50109/L以上。

24、其它輸入PLT 指征包含:PLT10109/L而無(wú)顯著出血征象;PLT1.5倍,或纖維蛋白原(FIB)1.5g/L,可靜脈輸注新鮮冷凍血漿1530 mL/kg;因液體負(fù)荷過(guò)多造成DIC患者出血時(shí),可使用濃縮凝血因子。DIC患者血漿FIB最少應(yīng)維持在1.01.5g/L。膿毒癥早期預(yù)防和阻斷專家共識(shí)解讀第27頁(yè)4膿毒癥預(yù)防與阻斷5循環(huán)容量支持“拯救膿毒癥”主要伎倆之一是液體復(fù)蘇,“復(fù)蘇”前提是出現(xiàn)明確有效循環(huán)血量下降或休克。PSCC意在早期預(yù)防和阻斷膿毒癥發(fā)生,所以本共識(shí)關(guān)注點(diǎn)在出現(xiàn)休克之前。早期內(nèi)皮細(xì)胞損傷和毛細(xì)血管滲漏能夠造成隱形容量不足,此時(shí)需要咱們盡快識(shí)別并給予液體補(bǔ)充支持,支持時(shí)機(jī)越早越好。因?yàn)橐后w有效補(bǔ)充既能夠確保組織灌注,也能夠預(yù)防血液高凝狀態(tài)和微血栓形成。要在膿毒癥前期就開(kāi)始早期目標(biāo)導(dǎo)向(EGDT)液體支持,而且要盡快將qSOFA 及NEWS評(píng)分降低。補(bǔ)液量以維持大循環(huán)穩(wěn)定(心率、平均動(dòng)脈壓及中心靜脈壓在正常范圍)以及動(dòng)脈血乳酸正常為標(biāo)準(zhǔn)。膿毒癥早期預(yù)防和阻斷專家共識(shí)解讀第28頁(yè)4膿毒癥預(yù)防與阻斷6器官功效保護(hù)6.1提升預(yù)防意識(shí)從感染到膿毒癥,再?gòu)哪摱景Y早期到臟器功效不全,最終發(fā)展為多臟器功效衰竭是一個(gè)連續(xù)性過(guò)程。急診醫(yī)生需要準(zhǔn)確認(rèn)識(shí)膿毒癥引發(fā)MOD