鞍山新能實業(yè)公司“4.9”高處墜落事故

1、4 月 19 日深夜，在國電電力大連開發(fā)區(qū)熱電廠承擔(dān)鍋爐清灰作業(yè)的鞍山新能實業(yè)有 限公司的 1 名工人，在爐膛清灰作業(yè)時，因違規(guī)翻越作業(yè)平臺，墜入沒有進(jìn)行安全防護(hù)的冷灰斗內(nèi)摔傷致死。（一）基本情況事故涉及單位情況（ 1）國電電力大連開發(fā)區(qū)熱電廠 （以下簡稱開發(fā)區(qū)電廠） ，公司類型為國有控股，主要經(jīng)營范圍為電力、熱力生產(chǎn)銷售。鞍山新能實業(yè)有限公司 （以下簡稱鞍山新能公司） ，屬開發(fā)區(qū)電廠的外協(xié)單位，具有國家電力監(jiān)管委員會頒發(fā)的承裝（修、試）電力設(shè)施許可證。體系認(rèn)證情況（ 1）開發(fā)區(qū)電廠于 2015 年 11 月 10 日，通過了中國電力聯(lián)合會職業(yè)健康安全管理 體系認(rèn)證（有效期 3 年）。鞍山新能

2、公司于 2013 年 9 月 30 日，取得環(huán)通認(rèn)證中心有限公司頒發(fā)的職業(yè)健康安全管理體系認(rèn)證證書，有效期至 2016 年 9 月 29 日。檢修工程概況2016年3月22日，開發(fā)區(qū)電廠與鞍山新能公司簽訂工程合同書，將2#機(jī)組C修鍋爐部分工程發(fā)包給鞍山新能公司。 4 月 17 日簽訂了安全管理協(xié)議，明確了雙方的權(quán)力及義務(wù)。該工程于 4 月 18 日開始施工，本次發(fā)生事故的作業(yè)內(nèi)容為水冷壁及其附屬系統(tǒng)檢修中的清理水冷壁管子外壁積灰和焦渣。鞍山新能公司授權(quán)曹海濤為開發(fā)區(qū)電廠2#a組C修鍋爐部分工程項目負(fù)責(zé)人，全權(quán)負(fù)責(zé)項目合同的簽訂、施工、安全、保運及后期等所有事宜。曹海濤雇傭 40 余人進(jìn)行該工程

3、檢修作業(yè)，聘用郝強(qiáng)為該工程現(xiàn)場負(fù)責(zé)人，負(fù)責(zé)現(xiàn)場施工進(jìn)度、作業(yè)人員安排、安全文明施工等工作。（二）事故發(fā)生經(jīng)過及救援情況2016 年 4 月 19 日 23 時 05 分左右，作業(yè)人員單永和盛旭光（死者）兩人一同從5層平臺（ 50 米高）人孔進(jìn)入爐膛內(nèi)進(jìn)行清灰作業(yè)，單永負(fù)責(zé)用壓縮空氣管將灰塵從末級再熱器吹到爐膛內(nèi)，盛旭光負(fù)責(zé)用手電照亮 （爐膛內(nèi)有兩處照明燈，末級再熱器狹窄的地方需要用手電照亮） ， 23 時 20 分左右單永發(fā)現(xiàn)手電沒亮了，問盛旭光“怎么回事”，盛旭光說“去取手電”，不一會兒單永聽到“嘭”的一聲，立即到人孔處確認(rèn)沒有人出來后，隨后開始呼喚盛旭光名字，未得到回應(yīng)。零時45 分左右，

4、搜救人員在鍋爐底部5米高的冷灰斗處找到了盛旭光。 2時 44分左右， 120 急救車將盛旭光送到中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院大連醫(yī)院， 2 時 55 分左右，盛旭光經(jīng)搶救無效死亡。（三）事故發(fā)生的原因和性質(zhì)經(jīng)事故調(diào)查組現(xiàn)場勘察、專家技術(shù)分析、詢問事故有關(guān)人員并調(diào)閱相關(guān)資料，認(rèn)定造成此次事故發(fā)生的原因如下：直接原因盛旭光安全意識淡薄，違規(guī)翻越安全防護(hù)欄桿，試圖撿拾掉落在水冷壁斜坡上的手電，身背安全帶但未進(jìn)行拴掛，致使發(fā)生高處墜落，是導(dǎo)致事故發(fā)生的直接原因，也是主要原因。間接原因鞍山新能公司安全生產(chǎn)管理工作存在漏洞，未對現(xiàn)場作業(yè)人員進(jìn)行安全教育培 訓(xùn)；對夜班作業(yè)安全生產(chǎn)管理不力，未能根據(jù)施工特點安排專

5、人開展夜班作業(yè)現(xiàn)場 的安全檢查，沒有及時發(fā)現(xiàn)并制止作業(yè)人員的違章行為；未將作業(yè)場所的危險因素及防范措施告知作業(yè)人員，是導(dǎo)致事故發(fā)生的重要間接原因。開發(fā)區(qū)電廠檢修部有關(guān)人員對鞍山新能公司鍋爐檢修作業(yè)沒有進(jìn)行有效監(jiān)督，對現(xiàn)場檢修作業(yè)的安全檢查不夠，沒有及時發(fā)現(xiàn)并制止作業(yè)人員的違章行為；對作業(yè)人員的二級、三級安全教育學(xué)時不足，且安全教育針對性不強(qiáng)，也是導(dǎo)致事故發(fā)生的間接原因。事故性質(zhì)經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，鞍山新能實業(yè)有限公司“ 4.19”高處墜落事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。（四）對事故有關(guān)責(zé)任單位和人員的處理意見根據(jù)安全生產(chǎn)法的相關(guān)規(guī)定，市安監(jiān)局對負(fù)有主要責(zé)任的鞍山新能公司，開發(fā)區(qū)電廠和鞍山新能公司等5 名事

6、故相關(guān)責(zé)任人做出了處罰。（五）事故防范和整改措施事故發(fā)生后，市安監(jiān)局提出了如下防范事故重復(fù)發(fā)生的措施：鞍山新能公司：一是要認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，加強(qiáng)現(xiàn)場安全監(jiān)督檢查，對存在的事故隱患及時排查并監(jiān)督整改，加強(qiáng)從業(yè)人員安全技能培訓(xùn)，提高從業(yè)人員安全素質(zhì)和安全意識，切實減少人的不安全行為，有效防范各類事故發(fā)生；二是要向從業(yè)人員如實告知作業(yè)場所和工作崗位存在的危險因素、防范措施以及事故應(yīng)急措施；三是要將事故情況向環(huán)通認(rèn)證中心有限公司通報，由其進(jìn)行體系認(rèn)證工作復(fù)審，做到持續(xù)改進(jìn)，實現(xiàn)本質(zhì)安全。開發(fā)區(qū)電廠：一是要在全廠范圍內(nèi)，迅速組織開展一次全面的安全隱患排查活動，進(jìn)一步加強(qiáng)對外協(xié)單位檢維修工作的安全管理，尤其要加強(qiáng)對新入廠外協(xié)作業(yè)人員的三級安全教育，教育內(nèi)容要有針對性，要強(qiáng)化作業(yè)人員的危險辨識和避險常識教育，加強(qiáng)現(xiàn)場監(jiān)