類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎

1、關(guān)于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎第一張，PPT共五十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第二張，PPT共五十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月概論以慢性破壞性關(guān)節(jié)病變?yōu)樘卣麟p手、腕、膝、踝和足關(guān)節(jié)對(duì)稱性多關(guān)節(jié)炎，可致關(guān)節(jié)畸形有多種自身抗體，全身性自身免疫性疾病關(guān)節(jié)外表現(xiàn)：發(fā)熱、貧血、結(jié)節(jié)、淋巴結(jié)腫大第三張，PPT共五十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月病因遺傳易感因素：HLA-DR感染：細(xì)菌（TB）病毒（EBV、CMV、HnV、HIV等）自身免疫耐受的破壞雌激素升高，雄激素降低環(huán)境、外傷、精神刺激、吸煙等第四張，PPT共五十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月遺傳因素與RA有血緣關(guān)系者發(fā)病率高（3倍以上）單卵雙生患病一致率30%，異卵雙生患病

2、一致率7%易感基因：HLA-DR4、HLA-DRB1等位基因（在第三高可變區(qū)7074位共同氨基酸序列）第五張，PPT共五十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月感染因素細(xì)菌：結(jié)核菌65KD熱休克蛋白與人軟骨膠原、蛋白多糖抗原成分相似，細(xì)菌和人熱休克蛋白有同源序列病毒：EBV抗原與II型膠原有同源序列，HLA-DR4的第三高變區(qū)與EBV糖蛋白部分序列相同第六張，PPT共五十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第七張，PPT共五十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月發(fā)病機(jī)制在易感基因基礎(chǔ)上，外來抗原作為觸發(fā)因子，誘發(fā)自身免疫反應(yīng)導(dǎo)致疾病發(fā)生包括抗原提呈細(xì)胞提呈抗原、T細(xì)胞活化、自身抗體產(chǎn)生、細(xì)胞因子釋放等系列反應(yīng)血管炎、滑膜炎、

3、軟骨及骨破壞第八張，PPT共五十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第九張，PPT共五十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第十張，PPT共五十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月病理血管增生和炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，導(dǎo)致軟骨、骨破壞 滑膜炎 血管翳血管炎類風(fēng)濕結(jié)節(jié)第十一張，PPT共五十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月滑膜炎-基本病變?cè)缙冢夯の⒀茏兓ü芮婚]塞、內(nèi)皮細(xì)胞腫脹）中期：滑膜細(xì)胞增生、滑膜增厚，滑膜下大量T淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，形成濾泡后期：血管增生，成纖維細(xì)胞增生形成肉芽組織向軟骨延伸形成血管翳，分布于滑膜和軟骨、骨交界處，侵蝕和破壞軟骨和骨組織第十二張，PPT共五十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月血管炎發(fā)生于任何組織，侵犯中小動(dòng)脈（肢

4、體、周圍神經(jīng)、內(nèi)臟）和/或靜脈病檢：管壁淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，纖維素沉著血管內(nèi)膜增生，管壁增厚，管腔狹窄、閉塞第十三張，PPT共五十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月類風(fēng)濕結(jié)節(jié)隆突部及受壓部位皮下、關(guān)節(jié)伸側(cè)中心為纖維素樣壞死區(qū)周圍為增生的成纖維細(xì)胞外層?xùn)艡跇臃派錉钆帕械木奘杉?xì)胞第十四張，PPT共五十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月臨床表現(xiàn)關(guān)節(jié)： 疼痛及壓痛 腫脹 晨僵 關(guān)節(jié)畸形 骨質(zhì)疏松 第十五張，PPT共五十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第十六張，PPT共五十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月骶髂關(guān)節(jié)髖關(guān)節(jié)顳下頜關(guān)節(jié)頸關(guān)節(jié)胸鎖關(guān)節(jié)肩關(guān)節(jié)肘關(guān)節(jié)腕關(guān)節(jié)掌指關(guān)節(jié)近端指間關(guān)節(jié)膝關(guān)節(jié)跖趾關(guān)節(jié)踝關(guān)節(jié)跟距關(guān)節(jié)掌趾關(guān)節(jié)早期常累及的關(guān)節(jié)晚期受

5、影響的關(guān)節(jié)通常侵犯的關(guān)節(jié)第十七張，PPT共五十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第十八張，PPT共五十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第十九張，PPT共五十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第二十張，PPT共五十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第二十一張，PPT共五十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月類風(fēng)濕結(jié)節(jié)血管炎：肢端潰瘍，神經(jīng)病變，眼炎心臟：心包炎，心內(nèi)膜炎，心肌炎胸膜和肺：纖維化，胸膜炎腎損害神經(jīng)系統(tǒng)損害淋巴結(jié)腫大淀粉樣變、干燥征 關(guān)節(jié)外表現(xiàn)第二十二張，PPT共五十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第二十三張，PPT共五十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第二十四張，PPT共五十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月類風(fēng)濕特殊類型成人STILL病F

6、elty綜合征：脾大，WBC減少RS3PE：腫脹，RF（-），滑膜炎反復(fù)性風(fēng)濕癥第二十五張，PPT共五十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第二十六張，PPT共五十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月輔助檢查自身抗體：RF、AKA、APF、CCP急性時(shí)相反應(yīng)物：CRP、ESR血液學(xué)異常：PLT影像學(xué)改變關(guān)節(jié)液關(guān)節(jié)鏡第二十七張，PPT共五十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第二十八張，PPT共五十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月診斷標(biāo)準(zhǔn)(ARA，1987）晨僵關(guān)節(jié)及其周圍僵硬感至少持續(xù)1小時(shí)(病程6周)3個(gè)或3個(gè)區(qū)域以上關(guān)節(jié)部位的關(guān)節(jié)炎 醫(yī)生觀察到下列14個(gè)區(qū)域(左側(cè)或右側(cè)的PIPJ、MCPJ、腕、肘、膝、踝及跖趾關(guān)節(jié))中累及3

7、個(gè)，且同時(shí)軟組織腫脹或積液(不是單純骨隆起)(病程6周)手關(guān)節(jié)炎腕、掌指或近端指間關(guān)節(jié)炎中，至少有一個(gè)關(guān)節(jié)腫脹(病程6周)對(duì)稱性關(guān)節(jié)炎 兩側(cè)關(guān)節(jié)同時(shí)受累(雙側(cè)近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)及跖趾關(guān)節(jié)受累時(shí)，不一定絕對(duì)對(duì)稱)(病程6周)類風(fēng)濕結(jié)節(jié) 醫(yī)生觀察到在骨突部位，伸肌表面或關(guān)節(jié)周圍有皮下結(jié)節(jié)類風(fēng)濕因子陽(yáng)性 任何檢測(cè)方法證明血清類風(fēng)濕因子含量異常，正常人群中的陽(yáng)性率小于5% 放射學(xué)改變 包括骨質(zhì)侵蝕或受累關(guān)節(jié)及其鄰近部位有明確的骨質(zhì)脫鈣第二十九張，PPT共五十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月RA早期診斷的自身抗體1956年 RF1964年 APF 1979年 AKA1989年 抗RA33抗體1998年 A

8、FA（抗filaggrin抗體）2000年 抗CCP（抗環(huán)瓜氨酸肽抗體）第三十張，PPT共五十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月128例早期RA的APF、AKA、抗Sa和抗RA33測(cè)定兩種抗體陽(yáng)性對(duì)RA診斷特異性95%三種抗體陽(yáng)性對(duì)RA診斷特異性100%第三十一張，PPT共五十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月診斷要點(diǎn)X線檢查疾病初應(yīng)攝包括腕關(guān)節(jié)的雙手相，雙足相，胸片或其他受累關(guān)節(jié)的X線相X線早期表現(xiàn)為關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹，關(guān)節(jié)附近輕度骨質(zhì)疏松，繼之出現(xiàn)關(guān)節(jié)間隙狹窄，關(guān)節(jié)破壞，關(guān)節(jié)脫位或融合根據(jù)關(guān)節(jié)破壞程度將X線改變分為期第三十二張，PPT共五十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第三十三張，PPT共五十九頁(yè)，創(chuàng)作于20

9、22年6月第三十四張，PPT共五十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月診斷和鑒別診斷OAASRet APASLE第三十五張，PPT共五十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第三十六張，PPT共五十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月骨關(guān)節(jié)炎OA第三十七張，PPT共五十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月銀屑病關(guān)節(jié)炎第三十八張，PPT共五十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第三十九張，PPT共五十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第四十張，PPT共五十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第四十一張，PPT共五十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第四十二張，PPT共五十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第四十三張，PPT共五十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月治療NSAIDDMARDs

10、：SASP,MTX,HCQ,Gold，D-Pam，ConA,LEFGC生物治療外科治療第四十四張，PPT共五十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月使用糖皮質(zhì)激素的指征類風(fēng)濕血管炎：多發(fā)性神經(jīng)炎，F(xiàn)elty綜合征 類風(fēng)濕肺，漿膜炎過渡治療：小劑量緩解病情。小劑量7.510mg/天可緩解癥狀，減緩關(guān)節(jié)破壞。病情緩解后減量。 經(jīng)正規(guī)慢作用抗風(fēng)濕藥治療無效者局部應(yīng)用 第四十五張，PPT共五十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月免疫及生物治療抗細(xì)胞因子免疫凈化療法第四十六張，PPT共五十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月植物藥雷公藤白芍總苷青藤堿第四十七張，PPT共五十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月12年間, 三個(gè)版本ACR建議所探討

11、的藥物羥氯喹柳氮磺氨吡啶甲氨蝶呤硫唑嘌呤青霉胺金諾芬羥氯喹柳氮磺氨吡啶甲氨蝶呤硫唑嘌呤青霉胺金諾芬來氟米特依那西普英夫利昔酶酚酸酯環(huán)孢素免疫吸附1996 2002 2008羥氯喹來氟米特甲氨喋呤米諾環(huán)素柳氮磺胺吡啶阿貝西普阿達(dá)木依那西普英夫利昔利妥昔Arthritis Rheum 1996;39:713-722.Arthritis Rheum. 2002;46:328-346.Arthritis Rheum( Arthritis Care & Research).2008;59:762-784.第四十八張，PPT共五十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 起始點(diǎn)疾病活動(dòng)度 不良預(yù)后特征 無LEFMTXS

12、SZHCQMIN中或高 MTX+SSZ MTX+SSZ+HCQLEFMTXMTX+HCQSSZ低不良預(yù)后特征 有有無2A病程: 24 個(gè)月非生物DMARD治療第五十一張，PPT共五十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月病程: 6 個(gè)月疾病活動(dòng)度預(yù)后不良的因素低或中, 6個(gè)月高, 3個(gè)月無起始點(diǎn)見非生物DMARDs(6個(gè)月)TNF拮抗劑+MTX費(fèi)用或保險(xiǎn)限制見非生物DMARDs(6個(gè)月)無有有3A高, 36個(gè)月生物制劑DMARDs使用的建議第五十二張，PPT共五十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月疾病活動(dòng)度預(yù)后不良的因素低高起始點(diǎn)見非生物DMARDs(6個(gè)月)TNF拮抗劑無中度有3B病程6個(gè)月，初始MTX單藥治療

13、失敗生物DMARDs使用的建議第五十三張，PPT共五十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 疾病活動(dòng)度不良預(yù)后特征低中或高有起始點(diǎn)見非生物DMARDs(6個(gè)月)無見非生物DMARDs(6個(gè)月)或 TNF拮抗劑阿貝西普或TNF拮抗劑或 利妥昔3C病程6個(gè)月，MTX聯(lián)合或續(xù)以其它DMARDs治療失敗第五十四張，PPT共五十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第五十五張，PPT共五十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月三種TNF拮抗劑均可有效控制早期RA臨床癥狀A(yù)CR療效英夫利昔+MTX阿達(dá)木+MTXCOMET試驗(yàn)：首個(gè)以臨床緩解為 主要終點(diǎn)的臨床試驗(yàn)Emery P, et al. Lancet. 2008.DOI:10.101

14、6/S0140-6736(08)61000-4.Smolen JS, et al. Lancet.2007.370:1861-74.第五十六張，PPT共五十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月三種TNF拮抗劑均可有效抑制RA放射學(xué)進(jìn)展放射學(xué)進(jìn)展預(yù)期放射學(xué)年均進(jìn)展甲氨蝶呤TNF拮抗劑英夫利昔+MTX阿達(dá)木+MTXCOMET試驗(yàn)：首個(gè)以臨床緩解為 主要終點(diǎn)的臨床試驗(yàn)Emery P, et al. Lancet. 2008.DOI:10.1016/S0140-6736(08)61000-4.Smolen JS, et al. Lancet.2007.370:1861-74. 依那西普+MTX(n=246) MTX(n=230)n=196n=135n=