糖尿病現(xiàn)代常用藥物治療

1、關(guān)于糖尿病現(xiàn)代常用藥物治療第一張，PPT共三十六頁，創(chuàng)作于2022年6月常用口服抗糖尿病藥物的分類促進胰島B細胞分泌胰島素的制劑： 磺脲類降糖藥（SUs） 餐時血糖調(diào)節(jié)劑（瑞格列奈、那格列奈）促進外周組織增加葡萄糖利用的藥物: 雙胍類（二甲雙胍）抑制腸道葡萄糖吸收的藥物: -糖苷酶抑制劑胰島素增敏劑（TZDs）： 噻唑烷二酮類，雙胍類第二張，PPT共三十六頁，創(chuàng)作于2022年6月胰島素促泌劑 通過作用于胰島B細胞膜受體，促使胰島素釋放，從而產(chǎn)生降糖效果SU 臨床使用已有數(shù)十年的歷史，種類較多。SU是目前臨床上用于治療2型糖尿病的主要藥物之一。餐時血糖調(diào)節(jié)劑 新型降糖藥-那格列奈、瑞格列奈第三張

2、，PPT共三十六頁，創(chuàng)作于2022年6月 藥 名mg/片用量mg每日服藥次數(shù)半衰期小時作用時間甲磺丁脲50015002-3328 6-8格列本脲2.52.5-101-31016-24格列齊特40，8080-1601-3101212-24格列吡嗪2.5，55-201-377-24格列喹酮3060-1201-3128-10格列美脲1，2，31-615924常用的磺脲類藥物第四張，PPT共三十六頁，創(chuàng)作于2022年6月磺脲類藥物的降糖機制 胰腺內(nèi)作用機制： 促使細胞敏感的鉀離子（+）通道關(guān)閉，是刺激胰腺細胞釋放胰島素的主要機制；胰腺外作用機制： 增加外周葡萄糖利用，第1、2代可能繼發(fā)于葡萄糖毒性作用

3、的改善。第三代亞莫利可增加胰島素敏感性。 第五張，PPT共三十六頁，創(chuàng)作于2022年6月磺脲類藥物適應(yīng)癥可作為非肥胖2型糖尿病的一線用藥；老年患者或以餐后血糖升高為主者宜選用短效類，如格列吡嗪、格列喹酮；輕中度腎功能不全患者可選用格列喹酮；病程較長，空腹血糖較高的2型糖尿病患者可選用中長效類藥物（如格列本脲、格列美脲、格列齊特、格列吡嗪控釋片）。FPG13.9mmol/L、有較好的胰島功能、新診斷糖尿病、胰島細胞抗體(ICA)或谷氨酸脫羧酶抗體(GADA)陰性的糖尿病患者對磺脲藥物反應(yīng)良好 第六張，PPT共三十六頁，創(chuàng)作于2022年6月磺脲類藥物使用方法適用于2型糖尿病病人，非肥胖者首選小劑量

4、起步餐前服用（餐前半小時）劑量隨血糖變化調(diào)整可與雙胍類、糖苷酶抑制劑、噻唑烷二酮類、胰島素合用第七張，PPT共三十六頁，創(chuàng)作于2022年6月禁忌癥1型糖尿病患者；妊娠糖尿病或其他特殊類型糖尿?。?型糖尿病患者有嚴重肝腎功能異常者；對磺脲類降糖藥物過敏者；在發(fā)生糖尿病急性合并癥如糖尿病酮癥酸中毒時，或并有嚴重慢性合并癥者；在有應(yīng)激情況下，如有嚴重創(chuàng)傷、大手術(shù)、嚴重感染等。 第八張，PPT共三十六頁，創(chuàng)作于2022年6月副作用低血糖：增加藥物低血糖事件的主要因素有高齡，飲酒，肝腎疾病，多種藥物相互作用。體重增加 其他不良反應(yīng) ：惡心，嘔吐，膽汁淤積性黃疸，肝功能異常，白細胞減少，粒細胞缺乏，貧血，

5、血小板減少，皮疹對心血管系統(tǒng)的可能影響 ：影響缺血預(yù)適應(yīng)第九張，PPT共三十六頁，創(chuàng)作于2022年6月SUR1/Kir 6.2胰島細胞SUR2A/Kir 6.2心臟SUR2B/Kir 6.2血管平滑肌From Lebovitz HE. Diabetes Rev. 1999;7:139-153.Ashcroft FM, Gribble FM. Diabetologia. 1999;42:903-919.磺脲類受體存在的部位第十張，PPT共三十六頁，創(chuàng)作于2022年6月 缺血性預(yù)適應(yīng)是心臟自身保護的一種重要功能 其生理基礎(chǔ)為心肌細胞KATP的激活，通道開放 磺脲類降糖藥的藥理作用為關(guān)閉細胞膜上的K

6、ATP 對心肌細胞亦有關(guān)閉作用，不同的磺脲此種作用有差別：格列本脲抑制缺血預(yù)適應(yīng)，而格列美脲無不良影響 糖尿病患者伴缺血性心臟病者應(yīng)選擇對細胞選擇性高、較少影響心臟缺血性預(yù)適應(yīng)的品種第十一張，PPT共三十六頁，創(chuàng)作于2022年6月餐時血糖調(diào)節(jié)劑 Repaglinide 瑞格列奈（諾和龍，孚來迪)Nateglinide 那格列奈（唐力)第十二張，PPT共三十六頁，創(chuàng)作于2022年6月作用機制與SU類似，作用位點也是胰島細胞膜的KATP，通過與SUR1的結(jié)合導(dǎo)致Kir6.2關(guān)閉，最終導(dǎo)致細胞的胞吐作用，促進胰島素的分泌與SUR1的結(jié)合部位與SU不同，結(jié)合和解離速度更快、作用時間更短，藥物吸收速度更

7、快恢復(fù)餐后早期胰島素分泌時相的作用更顯著、更符合生理需求、控制餐后血糖的效果更好、發(fā)生低血糖的機會更低。 第十三張，PPT共三十六頁，創(chuàng)作于2022年6月適應(yīng)癥 正常體重2型糖尿病患者尤其以餐后血糖升高為主者；不能使用二甲雙胍或胰島素增敏劑的肥胖或超重患者；不能固定進食時間的患者。 第十四張，PPT共三十六頁，創(chuàng)作于2022年6月用法及用量 “進餐服藥，不進餐不服藥”，采用靈活的給藥方式；它可以單獨使用，也可與除SU外的其它口服降糖藥或胰島素合用。初始劑量為0.5mg，最大單劑量為每次主餐前4mg，每日總的最大劑量為不超過16mg。老年患者或有輕度腎功能損害的患者不需調(diào)整劑量。第十五張，PPT

8、共三十六頁，創(chuàng)作于2022年6月副作用 耐受性良好，對血脂代謝無不良影響；僅少數(shù)患者有輕度的副作用，頭昏、頭痛、上呼吸道感染、乏力、震顫、食欲增加，低血糖?？稍黾芋w重；低血糖發(fā)生率較SU低，且多在白天發(fā)生，而SU則趨于晚上發(fā)生。 第十六張，PPT共三十六頁，創(chuàng)作于2022年6月抑制肝葡萄糖生成的藥物雙胍類藥物第十七張，PPT共三十六頁，創(chuàng)作于2022年6月二甲雙胍（Metformin，立克糖，美迪康、格華止）苯乙雙胍（phenformin，降糖靈） 歐美國家已被淘汰，僅少數(shù)亞洲國家在使用（包括中國），價格低廉。第十八張，PPT共三十六頁，創(chuàng)作于2022年6月作用機制 抑制過多的內(nèi)源性肝葡萄糖生

9、成是二甲雙胍降低血糖的主要機制，是改善肝臟對胰島素的抵抗，抑制糖異生的結(jié)果。改善周圍組織（骨骼肌、脂肪組織）對胰島素的敏感性，增加對葡萄糖的攝取和利用；減輕體重：可減少內(nèi)臟和體內(nèi)總的脂肪含量，主要是抑制食欲、減少能量攝取的結(jié)果其他：增加腸道利用葡萄糖、抑制脂肪酸氧化、延緩葡萄糖的吸收、改善血脂異常 第十九張，PPT共三十六頁，創(chuàng)作于2022年6月適應(yīng)癥2型糖尿病病人一線用藥，肥胖者首選對糖耐量異常的病人非常有效，有預(yù)防作用在非肥胖型2型糖尿病患者與磺脲類藥聯(lián)用以增強降糖效應(yīng)1型糖尿病患者與胰島素聯(lián)用，可加強胰島素作用，減少胰島素劑量；在不穩(wěn)定型（脆型）糖尿病患者中應(yīng)用，可使血糖波動性下降，有利

10、于血糖的控制 第二十張，PPT共三十六頁，創(chuàng)作于2022年6月用法和用量初始劑量為每日三次，每次250mg。治療3-5天后空腹血糖開始下降，1至2周調(diào)整劑量。每日劑量1500mg可獲得最大降糖療效的80%-85%。國內(nèi)推薦最大劑量不超過每日2000mg，國外常用至每日2550mg（850mg，每日三次）、最大劑量每日3000mg。 第二十一張，PPT共三十六頁，創(chuàng)作于2022年6月二甲雙胍禁忌癥糖尿病酮癥酸中毒，需用胰島素治療； 嚴重肝?。ㄈ绺斡不?、腎功能不全、慢性嚴重肺部疾病、心力衰竭、貧血、缺氧、酗酒；感染、手術(shù)等應(yīng)激情況。妊娠期婦女；年齡65歲；進食過少的患者。有乳酸酸中毒史，明顯的視

11、網(wǎng)膜病。由于抑制線粒體的氧化還原能力，二甲雙胍不適用于線粒體糖尿病患者。第二十二張，PPT共三十六頁，創(chuàng)作于2022年6月減少碳水化合物吸收的藥物糖苷酶抑制劑阿卡波糖（拜糖蘋，卡博平） 主要抑制-淀粉酶，作用于大分子多糖的消化過程；伏格波糖（倍欣） 選擇性抑制雙糖水解酶（麥芽糖酶、蔗糖酶） 米格列醇：同上第二十三張，PPT共三十六頁，創(chuàng)作于2022年6月作用機制 可逆性（競爭性）抑制小腸上皮細胞刷狀緣的-糖苷酶，延緩其將淀粉、寡糖、雙糖分解為葡萄糖，從而減慢葡萄糖的吸收速度，使餐后血糖高峰低平，降低餐后血糖。作用部位在小腸上段，持續(xù)約4-6小時。對葡萄糖的吸收過程沒有影響。對空腹血糖無直接作用

12、，但可通過降低餐后高血糖、減輕葡萄糖的毒性作用，改善胰島素抵抗而輕度降低空腹血糖 第二十四張，PPT共三十六頁，創(chuàng)作于2022年6月適應(yīng)癥空腹血糖在6.1-7.8mmolL-1 、餐后血糖升高為主的患者，是單獨使用AGI的最佳適應(yīng)癥空腹、餐后血糖均升高的患者，可與其它口服降糖藥或胰島素合用治療糖耐量異常，可延緩或減少T2D的發(fā)生 第二十五張，PPT共三十六頁，創(chuàng)作于2022年6月用法及用量小劑量開始，逐漸加量可減少副作用。開始劑量25mg，每天一到二次，2-4周增加25mg，直至血糖良好控制或到最大劑量。一般最大劑量每天為300毫克。必須與第一口飯同時嚼碎服下。第二十六張，PPT共三十六頁，創(chuàng)

13、作于2022年6月副作用 常見腹脹不適、腹瀉、胃腸排氣增多等胃腸道副反應(yīng)，可隨治療時間的延長而減弱，大多二周后緩解，極少部患者出現(xiàn)可逆性肝功能異常單獨使用AGI不會引起低血糖。當與其他藥物合用時出現(xiàn)低血糖，只能用葡萄糖口服或靜脈注射，口服其它糖類或淀粉無效。不宜與助消化的淀粉酶、胰酶合用。第二十七張，PPT共三十六頁，創(chuàng)作于2022年6月禁忌癥炎癥性腸病血肌酐大于177mol L-1 （2.0mg/dl）18歲以下妊娠及哺乳者禁用 第二十八張，PPT共三十六頁，創(chuàng)作于2022年6月TZDs是80年代初研制環(huán)格列酮(Ciglitazone)曲格列酮(Troglitazone，TRG)羅格列酮(R

14、osiglitazone，RSG，文迪雅，太羅)吡格列酮(Pioglitazone，PIO，卡司平，歐迪貝) 統(tǒng)稱噻唑烷二酮類，或稱格列酮類(G1itazones)胰島素增敏劑：噻唑烷二酮類（TZDs) 第二十九張，PPT共三十六頁，創(chuàng)作于2022年6月降糖作用 ： PPAR 為一組核轉(zhuǎn)錄因子，包括PPAR-、PPAR-、PPAR。其中PPAR-在肝臟、脂肪和肌肉組織中被發(fā)現(xiàn)。研究表明它是脂肪細胞分化、脂代謝穩(wěn)定和胰島素作用的重要調(diào)控子，它作用于肌肉、脂肪組織的核受體-過氧化物酶體增殖物激活受體（PPAR）后，增加眾多影響糖代謝的相關(guān)基因的轉(zhuǎn)錄和蛋白質(zhì)的合成，最終增加胰島素的作用。非降糖作用：

15、對心血管疾病的各種危險因子均有一定的改善作用，降低血壓、增強心肌功能、改善血管內(nèi)皮細胞功能、增強纖溶活性、抑制血管平滑肌細胞增殖，增加HDL-C和LDL-C濃度、降低血漿游離脂酸(FFA) 、降低尿白蛋白排泄量。作用機制第三十張，PPT共三十六頁，創(chuàng)作于2022年6月噻唑烷二酮類的作用機制噻唑烷二酮類Cusi, 1999脂肪細胞 胰島素敏感性 = 葡萄糖轉(zhuǎn)化 脂肪合成 脂肪分解和FFA排出 脂肪細胞數(shù)目 leptin 和 TNF-a 分泌 (?) 血漿 FFAMuscle肝臟?b-細胞肌肉? 葡萄糖攝取 肝糖產(chǎn)生 胰島素分泌 ?第三十一張，PPT共三十六頁，創(chuàng)作于2022年6月適應(yīng)癥適用于肥胖

16、/超重的T2D患者。TZD單獨使用的療效略遜二甲雙胍和SU，但與其它降糖藥物合用則表現(xiàn)出其獨特的療效。加用TZD可顯著改善SU繼發(fā)失效患者的血糖。與胰島素聯(lián)用治療肥胖的T2D患者時，TZD在進一步降低血糖的同時，減少外源性胰島素的用量。雖然同為促進胰島素作用的藥物，二甲雙胍的主要作用部位是肝臟，而TZD則是骨骼肌，兩者合用顯示良好的效果。 第三十二張，PPT共三十六頁，創(chuàng)作于2022年6月水腫、水潴留和貧血：常見的副作用。體重增加，與水潴留、脂肪含量增加、改善血糖控制有關(guān)。TZD導(dǎo)致體內(nèi)脂肪含量再分布，增加的脂肪主要積聚在皮下TZD的早期產(chǎn)品曲格列酮曾引起致死性的肝損害，故在TZD使用前后應(yīng)定期檢查肝功能。羅格列酮可增加上呼吸道感染的發(fā)生率，匹格列酮升高肌酸激酶，機理不明。副作用第三十三張，PPT共三十六頁，創(chuàng)作于2022年6月慎用或禁用于心功能不全的患